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em alguns casos a qualidade da imagem n&#227;o &#233; boa o suficiente para realizar a TD&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> Se as solicita&#231;&#245;es relacionadas a doen&#231;as benignas da pele aumentarem constantemente ou as imagens n&#227;o forem adequadas para avalia&#231;&#227;o&#44; especialmente quando os recursos para a TD s&#227;o limitados &#40;ou seja&#44; baixo n&#250;mero de teleconsultores&#41;&#44; as consultas de TD podem diminuir&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos um estudo piloto de TD em centro &#250;nico com m&#233;dicos cl&#237;nicos&#8208;gerais &#40;CG&#41; que receberam treinamento espec&#237;fico em dermatologia e TD &#40;aprova&#231;&#227;o do Comit&#234; de &#201;tica n&#176; 114REG2017 &#8211; 09&#47;11&#47;2017&#41;&#46; Foi desenvolvido um aplicativo para celular com um login espec&#237;fico para o site e protegido por senha &#40;ht&#42;tps&#58;&#47;&#47;galliera&#46;telederm&#46;it&#59; e&#8208;derm&#8208;consult GmbH&#44; Graz&#44; &#193;ustria&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quatorze CG receberam um curso de treinamento interativo pessoal pr&#233;&#8208;estudo de 6 horas sobre&#58; a&#41; c&#226;ncer de pele&#44; psor&#237;ase&#44; acne&#59; b&#41; como adquirir imagens digitais padronizadas&#59; c&#41; como acessar os aplicativos e como gerar uma solicita&#231;&#227;o an&#244;nima&#46; Em sua pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria durante fevereiro de 2017 e fevereiro de 2019&#44; os CG participantes inscreveram 231 pacientes &#40;M&#58;F &#61; 124&#58;107&#59; idade de 15&#8208;99 anos&#59; m&#233;dia de idade&#58; 64 anos&#41; com les&#245;es suspeitas para c&#226;ncer de pele&#44; psor&#237;ase grave ou acne grave&#46; Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido&#46; Os CG adquiriram de uma a tr&#234;s fotografias digitais com o aplicativo para telefone celular e geraram uma solicita&#231;&#227;o an&#244;nima&#46; Um teleconsultor atendeu &#224;s solicita&#231;&#245;es de relat&#243;rio de diagn&#243;stico e qualidade de imagem &#40;desfecho prim&#225;rio&#41; e marcou uma consulta para avalia&#231;&#227;o para cada paciente&#46; A avalia&#231;&#227;o &#40;que representou o padr&#227;o ouro do diagn&#243;stico&#41; foi realizada por um dermatologista diferente e n&#227;o pelo teleconsultor&#46; Na consulta dermatol&#243;gica avaliou&#8208;se o segundo desfecho prim&#225;rio&#44; a saber&#44; a adequa&#231;&#227;o dos pedidos &#40;definida como uma consulta que requer interven&#231;&#227;o dermatol&#243;gica&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duzentos e cinquenta e quatro solicita&#231;&#245;es foram geradas &#40;23 pacientes tiveram duas solicita&#231;&#245;es&#41;&#46; Os diagn&#243;sticos pelo dermatologista foram 44&#44;9&#37; de c&#226;ncer de pele n&#227;o melanoma &#40;CPNM&#41; &#8211; 19&#44;3&#37; de carcinoma basocelular &#40;49&#47;254&#41;&#44; 15&#44;4&#37; de carcinoma espinocelular &#40;39&#47;254&#41;&#44; 10&#44;2&#37; de ceratose act&#237;nica &#40;26&#47;254&#41; &#8211;&#59; 22&#44;8&#37; de ceratose seborreica &#40;58&#47;254&#41;&#59; 17&#44;7&#37; de nevos melanoc&#237;ticos at&#237;picos &#40;45&#47;254&#41;&#59; 5&#44;5&#37; de melanoma &#40;14&#47;254&#41;&#59; 3&#44;1&#37; de angiomas &#40;8&#47;254&#41;&#59; 2&#44;8&#37; de acne grave &#40;7&#47;254&#41;&#59; 1&#44;6&#37; de psor&#237;ase grave &#40;4&#47;254&#41;&#59; 0&#44;4&#37; de papulose linfomatoide &#40;1&#47;254&#41;&#59; 0&#44;4&#37; de neurofibroma &#40;1&#47;254&#41;&#59; 0&#44;4&#37; de verruga vulgar &#40;1&#47;254&#41;&#59; e 0&#44;4&#37; de dermatite perioral &#40;1&#47;254&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero de teleconsultas necess&#225;rias para identificar um caso de c&#226;ncer &#40;taxa de detec&#231;&#227;o&#41; foi de 1&#58;2&#44;03 para CPNM e 1&#58;16&#44;5 para melanoma&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A qualidade da imagem foi &#243;tima em 224&#47;254 casos &#40;96&#44;9&#37;&#41;&#44; boa em 3&#47;254 &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#44; suficiente em 2&#47;254 &#40;0&#44;9&#37;&#41; e insuficiente em 2&#47;254 &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#46; O diagn&#243;stico da TD e o exame dermatol&#243;gico mostraram uma concord&#226;ncia com Kappa de Cohen de 0&#44;92&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos que 72&#44;9&#37; das solicita&#231;&#245;es tiveram resultado apropriado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; exigindo uma interven&#231;&#227;o dermatol&#243;gica como&#44; por exemplo&#44; cirurgia para c&#226;ncer de pele&#44; terapias t&#243;picas para ceratose act&#237;nica&#44; avalia&#231;&#227;o dermatosc&#243;pica para verrugas at&#237;picas ou melanoma ou terapias sist&#234;micas para psor&#237;ase ou acne grave&#46; Ao contr&#225;rio&#44; em um estudo anterior de TD em triagem de c&#226;ncer de pele&#44; foi observado que 82&#37; das teleconsultas solicitadas pelos CG foram consideradas inadequadas por sua natureza benigna&#44; 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com uma linha de tend&#234;ncia crescente para ceratose seborreica ao longo de sete anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nossa experi&#234;ncia piloto sugere que o treinamento interativo pessoal em dermatologia e TD espec&#237;fico para m&#233;dicos de aten&#231;&#227;o prim&#225;ria e em pequenos grupos reduz o n&#250;mero de teleconsultas para les&#245;es benignas da pele&#44; enquanto a taxa de detec&#231;&#227;o para c&#226;ncer de pele melhora consistentemente&#44; resultando em diagn&#243;stico precoce de melanoma e CPNM e melhores cuidados para pacientes dermatol&#243;gicos de alta necessidade &#40;ou seja&#44; psor&#237;ase severa ou acne severa&#41;&#46; Considerando tamb&#233;m o aumento da incid&#234;ncia de doen&#231;as dermatol&#243;gicas com o envelhecimento e as dificuldades de acesso &#224;s instala&#231;&#245;es m&#233;dicas&#44; especialmente agora durante a pandemia de COVID&#8208;19&#44; esta abordagem pode apresentar um resultado particularmente interessante para pacientes geri&#225;tricos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Al&#233;m disso&#44; o treinamento em TD tamb&#233;m melhora a qualidade da imagem que assim deixa de ser um ponto fraco da TD&#46; O baixo n&#250;mero de pacientes inscritos e o protocolo de estudo em centro &#250;nico representam limita&#231;&#245;es do nosso estudo&#46; Maiores estudos s&#227;o necess&#225;rios para confirmar nossa hip&#243;tese&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este projeto recebeu suporte financeiro por meio de contribui&#231;&#245;es volunt&#225;rias de Difa Cooper SpA&#44; Almirall SpA and Unifarco SpA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cesare Massone&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sanja Javor&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ilaria Amato&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literartura&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giovanni Biondo&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literartura&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alexandra Maria Giovanna Brunasso&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rainer Hofmann&#8208;Wellenhof&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 96. Núm. 4.
Páginas 514-516 (1 julho 2021)
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Vol. 96. Núm. 4.
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Carta ‐ Investigação
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O treinamento de médicos da atenção primária melhora o desempenho da teledermatologia móvel
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Cesare Massonea,
Autor para correspondência
cesare.massone@galliera.it

Autor para correspondência.
, Sanja Javora, Ilaria Amatob, Giovanni Biondoc, Alexandra Maria Giovanna Brunassoa, Rainer Hofmann‐Wellenhofd
a Unidade de Dermatologia, Galliera Hospital, Gênova, Itália
b University of Palermo, Palermo, Itália
c Istituto Clinico Sant’Ambrogio, Gruppo Ospedaliero San Donato, Milão, Itália
d Departamento de Dermatologia, Medical University of Graz, Graz, Áustria
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Prezado Editor,

Vários estudos nos últimos 20 anos provaram que a teledermatologia (TD) é custo‐efetiva e leva a um diagnóstico e a decisões de tratamento adequados.1 A teledermatologia Store‐And‐Forward (SAF‐TD) parece ser custo‐efetiva quando utilizada como método de triagem.1

Entretanto, também foi relatado que o rastreamento do câncer de pele com base na TD está associado a uma taxa crescente de consultas sobre doenças benignas da pele (p. ex., ceratose seborreica) que não requerem intervenção dermatológica.2,3 Além disso, em alguns casos a qualidade da imagem não é boa o suficiente para realizar a TD.3,4 Se as solicitações relacionadas a doenças benignas da pele aumentarem constantemente ou as imagens não forem adequadas para avaliação, especialmente quando os recursos para a TD são limitados (ou seja, baixo número de teleconsultores), as consultas de TD podem diminuir.

Realizamos um estudo piloto de TD em centro único com médicos clínicos‐gerais (CG) que receberam treinamento específico em dermatologia e TD (aprovação do Comitê de Ética n° 114REG2017 – 09/11/2017). Foi desenvolvido um aplicativo para celular com um login específico para o site e protegido por senha (ht*tps://galliera.telederm.it; e‐derm‐consult GmbH, Graz, Áustria).

Quatorze CG receberam um curso de treinamento interativo pessoal pré‐estudo de 6 horas sobre: a) câncer de pele, psoríase, acne; b) como adquirir imagens digitais padronizadas; c) como acessar os aplicativos e como gerar uma solicitação anônima. Em sua prática clínica diária durante fevereiro de 2017 e fevereiro de 2019, os CG participantes inscreveram 231 pacientes (M:F = 124:107; idade de 15‐99 anos; média de idade: 64 anos) com lesões suspeitas para câncer de pele, psoríase grave ou acne grave. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os CG adquiriram de uma a três fotografias digitais com o aplicativo para telefone celular e geraram uma solicitação anônima. Um teleconsultor atendeu às solicitações de relatório de diagnóstico e qualidade de imagem (desfecho primário) e marcou uma consulta para avaliação para cada paciente. A avaliação (que representou o padrão ouro do diagnóstico) foi realizada por um dermatologista diferente e não pelo teleconsultor. Na consulta dermatológica avaliou‐se o segundo desfecho primário, a saber, a adequação dos pedidos (definida como uma consulta que requer intervenção dermatológica).

Duzentos e cinquenta e quatro solicitações foram geradas (23 pacientes tiveram duas solicitações). Os diagnósticos pelo dermatologista foram 44,9% de câncer de pele não melanoma (CPNM) – 19,3% de carcinoma basocelular (49/254), 15,4% de carcinoma espinocelular (39/254), 10,2% de ceratose actínica (26/254) –; 22,8% de ceratose seborreica (58/254); 17,7% de nevos melanocíticos atípicos (45/254); 5,5% de melanoma (14/254); 3,1% de angiomas (8/254); 2,8% de acne grave (7/254); 1,6% de psoríase grave (4/254); 0,4% de papulose linfomatoide (1/254); 0,4% de neurofibroma (1/254); 0,4% de verruga vulgar (1/254); e 0,4% de dermatite perioral (1/254).

O número de teleconsultas necessárias para identificar um caso de câncer (taxa de detecção) foi de 1:2,03 para CPNM e 1:16,5 para melanoma.

A qualidade da imagem foi ótima em 224/254 casos (96,9%), boa em 3/254 (1,3%), suficiente em 2/254 (0,9%) e insuficiente em 2/254 (0,9%). O diagnóstico da TD e o exame dermatológico mostraram uma concordância com Kappa de Cohen de 0,92.

Observamos que 72,9% das solicitações tiveram resultado apropriado (fig. 1), exigindo uma intervenção dermatológica como, por exemplo, cirurgia para câncer de pele, terapias tópicas para ceratose actínica, avaliação dermatoscópica para verrugas atípicas ou melanoma ou terapias sistêmicas para psoríase ou acne grave. Ao contrário, em um estudo anterior de TD em triagem de câncer de pele, foi observado que 82% das teleconsultas solicitadas pelos CG foram consideradas inadequadas por sua natureza benigna, e a intervenção não foi necessária.3 Além disso, apenas 77% das imagens clínicas eram de excelente qualidade, 19% de moderada e 4% apresentaram baixa qualidade de imagem.3 Consequentemente, apenas 26 casos de câncer de pele (2,6%) foram diagnosticados em 690 pacientes.3 Da mesma maneira, também Moreno‐Ramirez em um estudo transversal de sete anos em 34.553 pacientes relatou que 39,5% das teleconsultas consideraram doenças benignas da pele (23,8% ceratose seborreica, 15,7% outras doenças benignas da pele) e relatou uma taxa de detecção para lesões malignas de 1:8,6 (1:9,6 para CPNM e 1:78,8 para melanoma), com uma linha de tendência crescente para ceratose seborreica ao longo de sete anos.2

Figura 1.

Exemplos de lesões e qualidade de imagem adquiridas com celular e encaminhadas para galliera.telederm.it. (A), Homem de 83 anos de idade, região dorsal: melanoma T1a; (B), homem de 36 anos de idade, região dorsal: melanoma T2b; (C), mulher de 68 anos de idade, flanco esquerdo: melanoma T3b; (D), homem de 72 anos de idade, braço esquerdo: carcinoma basocelular pigmentado.

(0.23MB).

Nossa experiência piloto sugere que o treinamento interativo pessoal em dermatologia e TD específico para médicos de atenção primária e em pequenos grupos reduz o número de teleconsultas para lesões benignas da pele, enquanto a taxa de detecção para câncer de pele melhora consistentemente, resultando em diagnóstico precoce de melanoma e CPNM e melhores cuidados para pacientes dermatológicos de alta necessidade (ou seja, psoríase severa ou acne severa). Considerando também o aumento da incidência de doenças dermatológicas com o envelhecimento e as dificuldades de acesso às instalações médicas, especialmente agora durante a pandemia de COVID‐19, esta abordagem pode apresentar um resultado particularmente interessante para pacientes geriátricos.5,6 Além disso, o treinamento em TD também melhora a qualidade da imagem que assim deixa de ser um ponto fraco da TD. O baixo número de pacientes inscritos e o protocolo de estudo em centro único representam limitações do nosso estudo. Maiores estudos são necessários para confirmar nossa hipótese.

Suporte financeiro

Este projeto recebeu suporte financeiro por meio de contribuições voluntárias de Difa Cooper SpA, Almirall SpA and Unifarco SpA.

Contribuição dos autores

Cesare Massone: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito.

Sanja Javor: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação na orientação da pesquisa; elaboração e redação do manuscrito;

Ilaria Amato: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literartura; elaboração e redação do manuscrito.

Giovanni Biondo: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literartura; elaboração e redação do manuscrito.

Alexandra Maria Giovanna Brunasso: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; análise estatística.

Rainer Hofmann‐Wellenhof: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer e reconhecer o trabalho dos seguintes clínico‐gerais, que ativa e voluntariamente doaram seu tempo para participar deste estudo: Ugo Campora; Lara Zambonini; Pietrino Forfori; Riccardo Maestri; Ilaria Ferrari; Emanuela Zurru; Gianpiero Solinas; Simona Delucchi, Gianlorenzo Bruni, Federica Roncallo, Enrico Rizza, Ivana Ana Acquarone, Luciano Dabove, Silvia Allegretti; Simona Sola (patologistas cirúrgicos; EO Galliera Genova); Luigi Priano (dermatologistas; EO Galliera Genova).

Referências
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[3]
C. Massone, D. Maak, R. Hofmann-Wellenhof, H.P. Soyer, J. Frühauf.
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[5]
P. Pasquali, S. Sonthalia, D. Moreno-Ramirez, P. Sharma, M. Agrawal, S. Gupta, et al.
Teledermatology and its Current Perspective.
Indian Dermatol Online J., 11 (2020), pp. 12-20
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M. Bianchi, A. Santos, E. Cordioli.
Benefits of Teledermatology for Geriatric Patients: Population‐Based Cross‐Sectional Study.
J Med Internet Res., 22 (2020), pp. e16700

Como citar este artigo: Massone C, Javor S, Amato I, Biondo G, Brunasso AMG, Hofmann-Wellenhof R. Training of primary care physicians enhances performance of mobile teledermatology. An Bras Dermatol. 2021;96:514–6.

Trabalho realizado no Galliera Hospital, Gênova, Itália.

Copyright © 2021. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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