Nevos melanocíticos e melanomas da mucosa oral: descrição detalhada de série de casos

Prezado Editor,

Os nevos melanocíticos orais são lesões assintomáticas que podem ser pigmentadas ou não.^1,2 Os melanomas orais são neoplasias malignas extremamente raras³ e também podem ser pigmentados e não pigmentados (amelanóticos),⁴ fato que torna seu diagnóstico clínico desafiador. O presente relato descreve uma série de casos de nevos melanocíticos e melanomas localizados na cavidade oral. Eles foram diagnosticados na histopatologia entre 4.030 biopsias orais realizadas no período de 2002 e 2021. O nevo melanocítico mais frequente foi o nevo azul (46,67%, n = 7), seguido por nevo melanocítico composto (26,67%, n = 4) e nevo melanocítico intramucoso (26,67%, n = 4). Dois homens adultos tiveram diagnóstico de melanoma oral. Os dados clínicos são apresentados na tabela 1, e a tabela 2 mostra as características histopatológicas dos casos selecionados. As características histopatológicas dos nevos e melanomas estão representadas nas figuras 1 e 2. Entre as lesões névicas pigmentadas, houve predileção pelo sexo feminino (80%), acometimento do palato (60%) e do nevo azul como diagnóstico.^1,2 Apenas dois nevos melanocíticos intramucosos estavam localizados no palato. Os nevos melanocíticos orais são diagnosticados, em média, na terceira e quarta décadas de vida.¹ Segundo alguns autores,¹ os nevos azuis são identificados em pacientes idosos, enquanto os nevos compostos ocorrem em pacientes mais jovens, como observado no presente estudo. Em geral, as lesões identificadas apresentavam coloração escura ou preta e o tamanho médio era cerca de 4 mm. É importante observar que duas das lesões identificadas não apresentavam coloração escura, conforme relatado por Buchner et al.;² ambas foram diagnosticadas como nevo melanocítico intramucoso. Nenhum caso de nevo melanocítico juncional foi identificado no presente estudo. Todos os nevos apresentaram simetria,^5,6 característica importante para defini‐los como neoplasias benignas.⁵ Na histopatologia, o revestimento epitelial dos nevos apresentava hiperparaceratose/hiperceratose, que foram observadas em um caso de nevo melanocítico composto e um caso de nevo melanocítico intramucoso, respectivamente. Superfícies papilomatosas/verrucosas acompanhadas de hiperceratose e acantose são características comuns em nevos melanocíticos cutâneos.⁵ Hiperplasia pseudoepiteliomatosa foi observada em apenas dois casos. A melanina foi encontrada especialmente na camada basal do revestimento epitelial dos nevos. Esse é um achado comum, pois a maioria das lesões era preta, exceto dois casos localizados no palato duro e lábio inferior, que eram cobertos por mucosa não pigmentada. Células dendríticas foram observadas apenas em dois nevos melanocíticos, embora a presença de melanócitos dendríticos não seja surpreendente na mucosa oral. O padrão celular dos nevos melanocíticos foi variável, com as células frequentemente dispostas em ninhos ou tecas, provavelmente correspondendo a casos de nevos não azuis. Porém, as células não estavam dispostas em um único padrão, com identificação de mais de um tipo na mesma lesão, achado que pode ser atribuído ao processo de maturação.⁶ A morfologia das células névicas varia dependendo da sua localização, e essa variação tem sido associada ao seu estágio de maturação.^6,7 Frequentemente, foi difícil identificar todos os tipos de células (células do tipo A, tipo B, tipo C) de maneira específica e clara no mesmo caso; entretanto, dois casos de nevo melanocítico intramucoso exibiram todos esses elementos celulares. Em 53,33% (n = 8) dos casos, as células apresentavam formato fusiforme e estavam dispostas em paralelo à superfície, achados típicos de nevo azul. Neurotização foi encontrada em dois casos de nevo melanocítico intramucoso e em um caso de nevo composto. Pseudoinclusões e células gigantes foram identificadas em nevos intramucosos, como descrito anteriormente.⁷ Melanófagos também indicam maturação e foram encontrados em nove dos casos selecionados. Todos os casos foram tratados por excisão cirúrgica e nenhum sinal de recorrência foi detectado.² No entanto, em três casos as lesões não foram removidas completamente. Nenhum dos casos de nevo melanocítico apresentou alterações histopatológicas ou suspeita de malignidade como assimetria. Uma característica importante para definir nevos melanocíticos como neoplasias benignas é sua simetria.⁵ O melanoma é o principal diagnóstico diferencial dessas lesões, embora também deva ser incluída a pigmentação de origem exógena e endógena. Foram identificados apenas dois casos de melanoma invasivo em pacientes do sexo masculino na quinta e sexta décadas de vida, demonstrando que essa neoplasia é muito rara na boca, particularmente o melanoma amelanótico.⁸ Avaliação imuno‐histoquímica com S100 e Melan‐A foi importante para a confirmação diagnóstica e o diagnóstico diferencial. A ausência do pigmento melanina dificulta o diagnóstico de melanoma amelanótico. O plasmocitoma extraósseo foi o principal diagnóstico diferencial no caso 16 (melanoma amelanótico), enquanto a pigmentação no caso 17 sugeriu ser um melanoma, embora as neoplasias neurais possam apresentar pigmentação e também sejam incluídas no diagnóstico diferencial. É importante ressaltar que, no caso 16, o paciente relatou ser HIV positivo. Sabe‐se que o melanoma tem prognóstico desfavorável e pode haver associação com a condição imunológica do indivíduo. Estudos anteriores mostraram o desenvolvimento de melanoma em receptores de transplante, pacientes com linfoma não Hodgkin e pacientes HIV positivos.⁹ Pacientes infectados pelo HIV apresentam alterações imunológicas que podem contribuir para o desenvolvimento de outras lesões malignas, incluindo o aumento da produção de citocinas Th2.¹⁰ Entretanto, mais estudos são necessários para elucidar a existência da relação entre imunossupressão e risco aumentado de desenvolvimento do melanoma. O presente estudo mostrou que nevos melanocíticos e melanomas invasivos da cavidade oral são neoplasias raras. Nenhum dos nevos melanocíticos apresentou alterações que pudessem indicar malignidade. Portanto, ambos os tipos de lesões devem ser incluídos no diagnóstico diferencial de lesões pigmentadas e não pigmentadas da cavidade oral.

Tabela 1.

Dados clínicos dos 17 casos selecionados

Caso	Gênero	Idade (anos)	Diagnóstico	Tamanho (mm)	Hipóteses clínicas	Local afetado	Aparência	Cor	Excisão
1	Feminino	50	Nevo azul	2	Nevo/mácula melanótica	Palato duro	–	Escura	Completa
2	Feminino	41	Nevo azul	–	Nevo/mácula melanótica	Palato duro	Mácula	Preta	Completa
3	Feminino	34	Nevo azul	–	Tatuagem por amálgama	Palato duro	–	Escura	Completa
4	Feminino	29	Nevo azul	3	Nevo azul/melanoma	Palato duro	Mácula	Preta	Completa
5	Feminino	19	Nevo melanocítico composto	–	–	Mucosa da região bucinadora	–	Escura	Completa
6	Feminino	29	Nevo melanocítico intramucoso	–	Fibroma traumático	Palato duro	Nódulo	Não pigmentado	Completa
7	Masculino	40	Nevo melanocítico intramucoso	10	–	Palato duro	Mancha	Preta	Incompleta
8	Feminino	43	Nevo melanocítico intramucoso	2	Mácula melanótica	Mucosa do lábio inferior	Mancha	Preta	Completa
9	Feminino	31	Nevo azul	2	Nevo/mácula melanótica	Palato duro	–	–	Completa
10	Feminino	30	Nevo azul	–	Mácula melanótica	Palato duro	Mácula	–	Incompleta
11	Feminino	14	Nevo melanocítico composto	–	–	Mucosa da região bucinadora	–	Preta	Incompleta
12	Masculino	74	Nevo azul	6	Mácula melanótica/nevo	Palato duro	Mácula	Preta	Completa
13	Feminino	–	Nevo melanocítico intramucoso	4	Hiperplasia fibrosa focal	Lábio inferior	Nódulo	Cor semelhante à mucosa normal	–
14	Masculino	51	Nevo melanocítico composto	–	–	Gengiva	–	–	–
15	Feminino	25	Nevo melanocítico composto	–	–	Lábio superior	–	–	–
16	Masculino	54	Melanoma	30	Granuloma piogênico	Gengiva e mucosa alveolar	Nódulo	Avermelhado/acinzentado	Incompleta
17	Masculino	44	Melanoma	50	Sarcoma de Kaposi	Mucosa do palato	Nódulo	Preto	‐

Tabela 2.

Características histopatológicas dos casos selecionados de nevos melanocíticos

Característica	Nevo azul	Nevo melanocítico intramucoso	Nevo melanocítico composto
Revestimento epitelial
Hiperceratose	0	0	0
Hiperparaceratose	1	1	0
Acantose	6	2	2
Adelgaçamento	0	3	2
Células dendríticas	1	0	1
Superfície papilomatosa/verrucosa	0	0	0
Presença de melanina	1	0	1
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa	0	2	1
Mitoses
Lâmina própria superior	0	1	0
Lâmina própria inferior	0	0	0
Padrão celular
Ninhos	0	3	2
Cordões	0	1	0
Difuso	0	2	2
Outros	4	1	0
Citoplasma
Poligonal	3	2	0
Epitelioide	0	3	2
Fusiforme	7	0	0
Citoplasma claro	0	3	1
Citoplasma pálido	0	0	0
Citoplasma levemente eosinofílico	0	3	2
Citoplasma com melanina	7	2	2
Pleomorfismo	0	1	1
Hipercromasia	0	1	1
Núcleo
Arredondado a oval, com nucléolo proeminente (células névicas tipo A)	0	3	2
Núcleos pequenos e densos, semelhantes a linfócitos (células névicas tipo B)	0	2	2
Núcleo arredondado, oval ou alongado	5	3	0
Pseudoinclusão	0	3	0
Tecido conjuntivo/lâmina própria
Maturação	0	2	2
Fibrose	5	2	1
Neurotização (células tipo C)	0	1	1
Degeneração mucinosa	0	1	0
Células gigantes	0	3	1
Infiltração adiposa	0	0	0
Aspecto angiomatoso	0	1	1
Herniação	0	1	0
Estrutura semelhante a corpúsculo de Meissner	0	0	0
Melanófagos (incontinência pigmentar)	4	2	2
Balonização	0	0	0
Células dendríticas e fusiformes paralelas à superfície	7	0	0
Células dendríticas e fusiformes paralelas à superfície, ao redor de nervos e vasos sanguíneos	1	0	0
Células névicas ao redor de nervos e vasos sanguíneos	0	2	0
Simetria	5	3	1

Figura 1.

Nevos intramucosos e azuis. (A) Edema nodular coberto por mucosa íntegra na região esquerda do palato correspondendo a nevo melanocítico intramucoso. (B) Ninhos de células névicas pigmentadas separadas do revestimento epitelial por membrana basal evidente. Observar células poligonais e epitelioides na região subepitelial e as células profundas semelhantes a linfócitos (Hematoxilina & eosina, barra de escala: 50 μ). C, Nevo azul mostrando células fusiformes anguladas, profundamente assentadas com neurotização, tipo C (Hematoxilina & eosina, barra de escala: 50 μ). D, Nevo azul composto por células fusiformes e dendríticas contendo pigmento melanina acastanhado (Hematoxilina & eosina, barra de escala: 50 μ).

Figura 2.

Melanoma bucal. (A) Proliferação difusa de células plasmocitoides e epitelioides contendo núcleos hipercromáticos e ausência de pigmento melanina (barra de escala: 50 μ). Observar a imunocoloração com Melan‐A (detalhe). (B) Detalhe da imagem anterior mostrando nucléolos e mitoses evidentes, mas não proeminentes (barra de escala: 20 μ). (C) Proliferação difusa de células epitelioides e fusiformes permeadas por pigmento melanina marrom‐escuro (barra de escala: 50 μ). (D) Área mostrando pigmento conglomerado assumindo a forma de células epitelioides e fusiformes (barra de escala: 20 μ).

Suporte financeiro

Este estudo recebeu suporte financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Fundação de Amparo à Pesquisa no Estado da Bahia (FAPESB).

Contribuição dos autores

Izadora Fernanda Veiga De Jesus Costa: Concepção e planejamento do estudo; coleta de dados, ou análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Jean Nunes dos Santos: Concepção e planejamento do estudo; coleta de dados, ou análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Deyla Duarte Carneiro Vilela: Elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Bruno Cunha Pires: Elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Jener Gonçalves de Farias: Elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Valéria Souza Freitas: Elaboração e redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.