Metástase cutânea em ponta nasal: primeiro sinal clínico de tumor carcinoide pulmonar

Resumo

Metástases cutâneas são raras e podem ocorrer no contexto de doença metastática conhecida ou ser o primeiro sinal clínico de tumor primário subjacente. Em se tratando de neoplasia carcinoide, determinar se o tumor cutâneo é primário ou secundário e identificar a origem do tumor nos casos metastáticos nem sempre é uma tarefa fácil. Relata‐se caso de metástase cutânea que se apresentou como primeira manifestação clínica de neoplasia carcinoide pulmonar até então desconhecida, com discussão dos achados histopatológicos e imuno‐histoquímicos que possibilitaram diagnóstico adequado da etiologia do tumor. Reforça‐se a importância da familiarização desses achados por dermatologistas e dermatopatologistas.

Introdução

Metástases cutâneas (MC) são um achado clínico raro, com incidência entre 0,7% e 10% dos pacientes com câncer, e representam apenas 2% de todos os tumores cutâneos.¹ Costumam ocorrer em um cenário clínico de doença metastática generalizada conhecida; no entanto, podem ser o primeiro sinal de neoplasia subjacente silenciosa, assim como representar sinal precoce de recorrência de tumor previamente tratado. Por isso, geralmente anunciam prognóstico reservado, e a sobrevida média dos pacientes com doença cutânea metastática é de 7,5 meses.² Relata‐se um caso de paciente com lesão cutânea metastática que se apresentou como primeira manifestação de tumor carcinoide pulmonar.

Relato do caso

Homem, 64 anos de idade, etilista e tabagista desde a adolescência, sem comorbidades prévias, procurou atendimento dermatológico em decorrência do surgimento de uma lesão eritematosa na face, de crescimento progressivo havia sete meses, associada à tosse, hemoptise, dispneia, tosse com hemoptoicos, dispneia, febre vespertina e perda ponderal nos últimos três meses. Ao exame, apresentava tumoração na ponta nasal de superfície lobulada, base infiltrada e intensamente dolorosa ao toque (fig. 1). Não foram evidenciados outros achados ao exame físico.

Figura 1.

Tumoração exofítica, dolorosa e intensamente vascularizada na ponta nasal.

Realizou‐se biopsia da lesão cutânea, cujo estudo histopatológico mostrou derme infiltrada por neoplasia maligna de células epiteliais dispostas em padrão organoide (figs. 2 e 3) e imuno‐histoquímica apresentou reatividade para citoceratina 40, 48, 50 e 50,6 em padrão Golgi, cromogranina A e sinaptofisina (fig. 4) e negatividade para TTF‐1 e CK 20, caracterizando tratar‐se de tumor neuroendócrino. O paciente foi submetido a tomografias computadorizadas de crânio, tórax e abdome total, que evidenciaram extensa massa pulmonar infiltrativa envolvendo o brônquio fonte direito, além de múltiplas lesões sugestivas de metástase cerebral, óssea, hepática e suprarrenal. Realizado exame broncoscópico, porém a biópsia da massa pulmonar foi inviabilizada por causa de sangramento intenso durante o procedimento.

Figura 2.

Derme infiltrada por células neoplásicas dispostas em padrão organoide (Hematoxilina & eosina, 4 × ).

Figura 3.

Células com núcleos arredondados, hipercromáticos, citoplasma eosinofílico, dispostas em padrão organoide (Hematoxilina & eosina, 40 × ).

Figura 4.

Estudo imuno‐histoquímico revelou forte e difusa imunorreatividade para sinaptofisina.

Concluímos tratar‐se de tumor carcinoide pulmonar com MC e metástases sistêmicas. O tumor foi classificado como estágio IV e referenciado ao oncologista, evoluindo a óbito em um mês.

Discussão

As MC resultam da infiltração da pele por células neoplásicas procedentes de tumores malignos à distância e podem se desenvolver por diferentes vias, incluindo disseminação hematológica e linfática, invasão por contiguidade, além de implantação iatrogênica.^1,2 Em geral, as MC se desenvolvem meses a anos depois do diagnóstico do tumor primário; no entanto, em alguns casos (37% em homens e 6% em mulheres) a doença cutânea metastática é diagnosticada antes da neoplasia interna subjacente, especialmente quando a metástase se origina de câncer de pulmão, estômago, ovário e rim.^2,3 O caso aqui relatado pertence a esse raro grupo de pacientes em que a MC foi reconhecida antes do tumor pulmonar primário.

As MC incidem normalmente em indivíduos mais idosos; os sítios cutâneos mais acometidos são a região torácica anterior e abdominal, com raro acometimento da face e do pescoço.^1,3 A frequência das neoplasias que cursam com MC varia de acordo com o gênero e a faixa etária. Nas mulheres, os sítios mais comuns do tumor primário em ordem decrescente são mama, intestino grosso, pulmão e ovário; nos homens adultos, os sítios mais prevalentes seguem a seguinte sequência: pulmão, intestino grosso, cavidade oral e rim; em crianças, eles são neuroblastoma e rabdomiossarcoma.^1,3

Determinar a origem do tumor primário, se desconhecido, pode ser uma tarefa difícil e nem sempre possível. Em se tratando de tumor carcinoide, subtipo histológico apresentado, diferenciar se o tumor cutâneo é primário ou secundário é outro grande desafio para os dermatologistas e dermatopatologistas.⁴ Os tumores carcinoides, também denominados neoplasias neuroendócrinas, são derivados das células enterocromafins e podem acometer vários órgãos, embora sejam mais comumente encontrados no trato gastrintestinal (65%) e trato broncopulmonar (25%).⁵ MC de tumores carcinoides são raras e, quando ocorrem, o brônquio é o sítio primário mais frequente.² Clinicamente, apresentam‐se como nódulos, geralmente múltiplos, eritemato‐violáceos, assintomáticos em sua maioria; no entanto, há relatos de lesões dolorosas e que podem cursar com ulceração.^5,6

A análise histopatológica e a imuno‐histoquímica auxiliam no diagnóstico definitivo da MC carcinoide. Os achados revelam infiltração da derme e às vezes subcutâneo por ninhos e folhetos de células tumorais uniformes, com núcleo ovoide hipercromático e citoplasma escasso, apresentando imunorreatividade para marcadores neuroendócrinos, incluindo cromogranina, sinaptofisina e citoceratinas de baixo peso molecular. As células metastáticas não expressam CK5/6, CK7, CK20 e p63.² Imunoexpressão de TTF‐1 e CDX2 pode ser útil na localização do sítio primário, pois TTF‐1 tem apresentado alta sensibilidade e especificidade nos tumores carcinoides originados no pulmão, enquanto a expressão de CDX2 é altamente específica nos de origem gastrintestinal.²

A diferenciação entre MC carcinoides e tumores neuroendócrinos primários da pele, cujo principal representante é o carcinoma de células de Merkel (CCM), pode também ser feita pelo estudo histopatológico e imuno‐histoquímico. No CCM, o envolvimento do tecido subcutâneo é mais comumente encontrado, além de achados de neoplasia agressiva, como alto índice mitótico, necrose e ulceração, serem mais frequentes. Além disso, o CCM apresenta tipicamente positividade para CK‐20, ao contrário dos tumores carcinoides de origem interna.^5,6

No caso descrito, apesar de o tumor não expressar TTF‐1, pelos demais achados imuno‐histoquímicos e imaginológicos foi possível concluir tratar‐se de carcinoma neuroendócrino cutâneo metastático com origem no pulmão.

Apesar de a MC carcinoide ser rara, ela pode representar a primeira manifestação de um tumor neuroendócrino ainda desconhecido originado em outro órgão. Logo, é valioso ressaltar que o alto índice de suspeição clínica pelo dermatologista e a familiarização dos achados histopatológicos e imuno‐histoquímicos possibilitam o diagnóstico acurado e o pronto encaminhamento do paciente para manejo adequado.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Lara Martins Fiorio: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Lucia Martins Diniz: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Elton Almeida Lucas: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.