Linfoma de células do manto variante blastoide: infiltração cutânea

Resumo

Linfoma de células do manto é linfoma não Hodgkin, de células B, com origem linfonodal ou extranodal, agressivo, com sobrevida média de três a cinco anos. O comprometimento cutâneo é raro, secundário e sinaliza disseminação da neoplasia. Relatamos o caso de paciente do sexo feminino de 69 anos de idade, diagnosticada havia um ano com linfoma cutâneo de células do manto por biópsia de linfonodo e de medula óssea. Estava em vigência do segundo esquema quimioterápico quando apresentou lesões tipo placa infiltrada, nódulos e tumorações no tronco e na raiz da coxa, com histopatológico e imuno‐histoquímica demonstrando a infiltração cutânea da variedade blastoide do linfoma.

Introdução

O linfoma de células do manto (LCM) é linfoma não Hodgkin, de células B, derivado de células internas da zona do manto de folículos linfoides. É tumor agressivo, com sobrevida média de três a cinco anos.¹ Corresponde a 4% dos linfomas diagnosticados nos Estados Unidos e entre 7% a 9% na Europa, com maior incidência em pacientes com mais de 60 anos e no sexo masculino (2:1).^1,2 Apresenta quatro variantes histológicas: de pequenas células, da zona do manto, difusa e variante blástica, ou blastoide – esta última corresponde entre 10% a 30% dos casos de LCM.^2,3 Ocorre primordialmente em linfonodos e órgãos extranodais, como medula óssea e baço. O comprometimento cutâneo é raro, secundário, com ocorrência em cerca de 2% dos casos, e pode ser entendido como sentinela de disseminação do linfoma e mais frequentemente associado às características citológicas de origem blastoide, também apontada como a de pior prognóstico.⁴ Nos poucos casos de acometimento cutâneo descritos na literatura, as lesões mais prevalentes consistiam principalmente de infiltrações subcutâneas, nódulos e tumorações.⁴

Relato do caso

Relatamos o caso de paciente do sexo feminino de 69 anos de idade, diagnosticada havia um ano com linfoma cutâneo de células do manto por biópsia de linfonodo e medula óssea, após queixa de linfonodomegalia dolorosa generalizada associada à perda ponderal, astenia e dores gastrintestinais.

A paciente foi submetida inicialmente ao esquema CHOP alternado com AraC HD, com resposta completa após o sétimo ciclo. Porém, após recidiva diagnosticada no sétimo mês pós‐diagnóstico, houve transição para esquema GEMOX‐FT (gemcitabina e oxaliplatina). No entanto, poucos meses depois, na vigência deste esquema, a paciente apresentou, em sequência, lesões eritematosas, pápulas, nódulos e lesões em placas infiltradas localizadas no tronco e abdome (figs. 1 e 2). Posteriormente, surgiram lesões nódulo‐tumorais na região inguinal (fig. 3), associadas à recorrência com aumento linfonodal difuso, momento em que a Dermatologia foi consultada.

Figura 1.

Linfoma cutâneo de células do manto. Pápulas e placas eritemato‐vinhosas, infiltradas, localizadas no tórax superior.

Figura 2.

Placa infiltrada na região escapular e pápulas e placa infiltrada na mama e região esternal.

Figura 3.

Linfoma cutâneo de células do manto. Nódulos e tumorações eritemato‐acastanhadas na região inguinocrural D.

Ao exame, as lesões em placas infiltradas eram eritematosas, consistentes, e as lesões nódulo‐tumorais eritemato‐acastanhadas, de consistência firme e indolores. A hipótese clínica foi de infiltração cutânea específica pela enfermidade de base, confirmada pós‐biópsia de lesão em placa infiltrada. O exame anatomopatológico correspondente mostrou densa infiltração cutânea da derme e tecido celular subcutâneo por linfócitos de pequeno e médio diâmetro, com núcleos irregulares e acúmulos de células blásticas. O infiltrado poupava a epiderme e mantinha visível zona de Grenz ocupando a derme superficial e papilar (figs. 4 e 5). Na imuno‐histoquímica observaram‐se marcação positiva para CD20, CD5, PAX5 e Ciclina D1, e negativo para CD23, CD30, achados diagnósticos do LCM blastoide com infiltração cutânea (fig. 6). Com a confirmação histológica, o esquema quimioterápico foi novamente modificado para ciclos de ifosfamida, etoposídeo e dexametasona, com remissão inicial do quadro. Porém, aproximadamente dois anos após o diagnóstico, a paciente veio a falecer em consequência da disseminação sistêmica do linfoma.

Figura 4.

Linfoma cutâneo de células do manto. A, Infiltração tumoral na derme por linfócitos de pequeno e médio diâmetro (Hematoxilina & eosina, 40×). B, Maior aumento demonstrando faixa de Grenz isolando o infiltrado da epiderme (Hematoxilina & eosina, 100×).

Figura 5.

Detalhe da infiltração neoplásica com acúmulo de células blastoides, de núcleos grandes, irregulares e citoplasma escasso (Hematoxilina & eosina, 200×).

Figura 6.

Linfoma cutâneo de células do manto. Marcação por imuno‐histoquímica: A, CD20; B, Cliclina D1; e C, PAX5.

Discussão

O LCM está associado à mutação caracterizada por translocação cromossômica t(11:14) (q13 32) do gene CCND1, a qual leva à expressão aberrante da Ciclina D1, que não é tipicamente expressa em linfócitos normais.^2,3 Essa expressão aumentada da proteína Ciclina D1 leva à desregulação do ciclo celular normal, uma vez que a mesma atua como um sinal positivo para a transição da fase G1 para a fase S da divisão celular e um estímulo às células para a proliferação sem controle.

Imunofenotipicamente, o LCM consiste em células tumorais com marcação para CD20+, CD5+, Ciclina D1+, geralmente negativas para CD3, CD10, CD23, CD30 e bcl‐6.^2,3 No estudo anatomopatológico, a morfologia típica é a de células linfoides monomórficas de tamanho pequeno a médio, com contornos nucleares irregulares; na variante blastoide, observa‐se acúmulo de grandes células, de núcleos grandes e citoplasma escasso.^4,5

Clinicamente, o LCM se expressa inicialmente com sintomas B, linfonodomegalia generalizada, infiltração de medula óssea e esplenomegalia – esta última podendo ser de grande repercussão.^1,2 Outros órgãos acometidos são o trato gastrintestinal e, mais raramente, infiltração ocular, do tegumento cutâneo e sistema nervoso central. Laboratorialmente, caracteriza‐se pela presença de pancitopenia ou apresentação leucêmica com extensa leucocitose.^1,2 A variedade blastoide do LCM ocorre em 10% a 30% e está associada a pior prognóstico.²

Em decorrência da baixa frequência de LCM com envolvimento cutâneo, poucos são os casos descritos na literatura. Até o ano de 2015, apenas 25 casos encontravam‐se descritos em relatos na língua inglesa. Baseando‐se nesses dados, as lesões mais prevalentes são tipo nódulo; porém, máculas, placas infiltradas, tumorações e infiltrações subcutâneas também podem estar presentes.^4–6 As localizações mais acometidas são o tronco e a face, seguido dos membros e do couro cabeludo. Deve‐se ressaltar que a presença de lesões cutâneas sinaliza pior prognóstico e pode ser a manifestação de alerta da presença do LCM sistêmico.⁷ LCM primário da pele é de ocorrência extremamente rara e exige ampla e detalhada investigação sistêmica que exclua comprometimento extracutâneo para ser considerado como tal.⁸

Em relação à terapêutica, pela raridade do LCM, não há ensaio clínicos randomizados que informem qual o tratamento mais adequado; na prática clínica, esquemas CHOP ou suas variações são empregadas como tratamento inicial.^9,10 Com essas iniciativas de tratamento são observadas remissões em curto prazo, porém, como no presente caso, seguidas por recidivas e evolução fatal. O rituximabe tem sido proposto como alternativa em monoterapia ou associado a diferentes esquemas. O transplante de medula óssea também deve ser considerado.^9,10

O presente relato ilustra manifestações dermatológicas e histopatológicas de linfoma B, das células do manto, variedade blastoide, raro, agressivo e com lesões cutâneas múltiplas indicativas de disseminação e mal prognóstico.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Mariana Righetto de Ré: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Flávia de Oliveira Valentim: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Mariangela Esther Alencar Marques: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Silvio Alencar Marques: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.