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o &#225;caro tem uma predile&#231;&#227;o pela &#225;rea facial&#46; Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> podem ser encontrados na pele normal a uma densidade &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 &#225;caros&#47;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; O diagn&#243;stico de demodicose ou infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> &#233; feito quando surgem sinais&#47;sintomas cl&#237;nicos e quando mais de 5 &#225;caros&#47;cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> est&#227;o presentes ou quando penetram na derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recentemente&#44; estudos que avaliam infesta&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> aumentaram&#46; O papel da demodicose foi investigado em algumas dermatoses faciais e foi relatado que os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> est&#227;o associados a v&#225;rias manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; inclusive pitir&#237;ase folicular&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ros&#225;cea papulopustular e granulomatosa&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> foliculite pustular&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> p&#225;pula inflamat&#243;ria&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> foliculite&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> dermatite seborreica &#40;DS&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> dermatite perioral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> e blefarite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ros&#225;cea&#44; acne vulgar &#40;AV&#41; e DS s&#227;o as tr&#234;s dermatoses inflamat&#243;rias faciais mais comuns&#59; eles afetam a unidade pilosseb&#225;cea e t&#234;m predile&#231;&#227;o pelas &#225;reas faciais ricas em gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> tamb&#233;m s&#227;o encontrados na unidade pilosseb&#225;cea&#44; causam inflama&#231;&#227;o e levam a rea&#231;&#245;es imunol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> O presente estudo foi feito para investigar a associa&#231;&#227;o entre AV&#44; ros&#225;cea&#44; DS e demodicose&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo foi revisado e aprovado pelo comit&#234; de &#233;tica local &#40;protocolo n&#176; 22481095&#8208;020&#8208;1956&#44; data de aprova&#231;&#227;o&#58; 19&#47;09&#47;2018&#41; e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido&#46; O estudo foi feito em conson&#226;ncia com os princ&#237;pios expressos na Declara&#231;&#227;o de Helsinque&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de caso&#8208;controle foi planejado para investigar a rela&#231;&#227;o entre demodicose e dermatoses faciais&#44; como AV&#44; ros&#225;cea e DS&#46; Pacientes com apenas AV papulopustular e apenas ros&#225;cea papulopustular foram inclu&#237;dos&#46; No grupo DS&#44; pacientes com comprometimento da &#225;rea malar&#44; sobrancelhas e&#47;ou &#225;rea do queixo ou bochecha foram inclu&#237;dos no estudo&#46; Todos os diagn&#243;sticos foram feitos com base em exames cl&#237;nicos pelo mesmo dermatologista&#46; Variantes complicadas de cada doen&#231;a foram exclu&#237;das do estudo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo incluiu 127 pacientes &#40;43 com AV&#44; 43 com ros&#225;cea e 41 com DS&#41; e 77 controles saud&#225;veis&#46; O grupo controle foi composto por 77 pessoas saud&#225;veis&#44; estudantes de medicina ou funcion&#225;rios do hospital&#44; pareados por idade e sexo&#44; que n&#227;o tinham doen&#231;a e n&#227;o recebiam tratamento sist&#234;mico ou t&#243;pico&#46; Todos os participantes tinham pele tipo 2 ou 3 de Fitzpatrick&#46; Para cada paciente&#44; foram registrados idade&#44; sexo&#44; diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; sintomas&#44; outras poss&#237;veis dermatoses faciais&#44; tratamento recente para a condi&#231;&#227;o facial e data da consulta&#46; Nenhum dos sujeitos estava sob tratamento t&#243;pico&#44; inclusive hidratantes&#44; nos &#250;ltimos dois meses&#46; Indiv&#237;duos com hist&#243;rico de qualquer tratamento facial ablativo &#40;por exemplo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">peeling</span> e laser&#41; nos seis meses anteriores tamb&#233;m foram exclu&#237;dos&#46; Tamb&#233;m foram exclu&#237;dos pacientes com hist&#243;rico de qualquer doen&#231;a sist&#234;mica&#44; tratamento sist&#234;mico nos seis meses anteriores ao estudo e tabagistas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de demodicose foi avaliada pelo mesmo dermatologista em cada paciente&#46; O exame microsc&#243;pico dos &#225;caros foi feito por bi&#243;psia padronizada da superf&#237;cie da pele &#40;BPSP&#41; com cola de cianoacrilato nos grupos de pacientes e controle&#46; Duas amostras foram coletadas na face para exame de &#225;caros das les&#245;es eritematosas&#47;inflamat&#243;rias da doen&#231;a&#46; Nos controles&#44; as amostras foram coletadas nas bochechas e na &#225;rea frontal&#46; Uma l&#226;mina coberta com cola de cianoacrilato e com um quadrado assinalado na superf&#237;cie foi pressionado contra a superf&#237;cie da pele&#46; Ap&#243;s 30 segundos&#44; a l&#226;mina foi removida e as amostras foram coletadas&#46; A prepara&#231;&#227;o foi examinada sob um microsc&#243;pio &#243;ptico com as objetivas de 40&#215; e 100&#215;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> apresenta o resultado da BPSP&#46; O resultado foi considerado positivo quando havia mais de cinco &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> em uma &#225;rea de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> na BPSP&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> A maioria dos <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> observados por BPSP foi <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; folliculorum</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; brevis</span>&#44; que vive principalmente mais profundamente nas gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#44; raramente &#233; observado nesse m&#233;todo de amostragem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O programa Number Cruncher Statistical System 2007 &#40;NCSS&#59; Kaysville&#44; Utah&#44; EUA&#41; foi usado para a an&#225;lise estat&#237;stica&#46; Os dados descritivos foram expressos como m&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desvio&#8208;padr&#227;o&#44; mediana&#44; frequ&#234;ncia e raz&#227;o&#46; Na an&#225;lise de vari&#225;veis normalmente distribu&#237;das&#44; foi aplicado o teste independente de Shapiro&#8208;Wilks para discernir as diferen&#231;as entre os dois grupos&#46; As diferen&#231;as entre os dois grupos independentes tamb&#233;m foram examinadas com o teste de Kruskal&#8208;Wallis e o teste de Dunn para vari&#225;veis distribu&#237;das normalmente&#46; Para compara&#231;&#227;o das vari&#225;veis qualitativas&#44; foram usados os testes U de Mann&#8208;Whitney&#44; Pearson &#215; 2 e o Bonferroni corrigido &#215; 2 <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span>&#46; Os resultados estavam dentro do intervalo de confian&#231;a de 95&#37;&#44; e valores p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 foram considerados estatisticamente significativos&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos no estudo 204 indiv&#237;duos&#44; inclusive 127 pacientes com dermatose facial e 77 controles saud&#225;veis&#46; Em termos de sexo e idade&#44; n&#227;o foi observada diferen&#231;a significativa entre os pacientes e os controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;05&#41;&#59; 66 dos 127 pacientes &#40;52&#44;0&#37;&#41; apresentaram infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#44; observada em apenas dois dos 77 controles saud&#225;veis &#40;2&#44;6&#37;&#41;&#46; As taxas de infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foram significativamente maiores nos pacientes do que nos controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os grupos de pacientes foram compostos por 43 pacientes com AV&#44; 43 com ros&#225;cea e 41 com DS&#46; As <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tabelas 2 e 3</a> apresentam as compara&#231;&#245;es feitas entre esses grupos e controles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A idade m&#233;dia dos pacientes com ros&#225;cea foi significativamente maior do que nos pacientes com AV&#44; pacientes com DS e controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; A idade m&#233;dia dos pacientes com AV foi significativamente menor do que a os controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao sexo&#44; a propor&#231;&#227;o masculino&#8208;feminino foi significativamente maior no grupo DS em compara&#231;&#227;o com os grupos AV&#44; DS e controle &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foram significativamente maiores no grupo ros&#225;cea do que nos grupos AV&#44; DS e controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024 e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; A infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foi significativamente maior nos grupos AV e DS do que nos controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; N&#227;o foi observada diferen&#231;a entre os grupos AV e DS em termos de demodicose &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;294&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discuss&#227;o</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo demonstrou que a infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> estava associada a AV&#44; ros&#225;cea e DS&#46; A maior incid&#234;ncia de infesta&#231;&#227;o foi observada nos pacientes com ros&#225;cea&#44; seguida por DS e AV&#46; A presen&#231;a de infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foi significativamente maior nos pacientes com ros&#225;cea do que nos pacientes com AV e SD e controles&#44; enquanto a infesta&#231;&#227;o foi significativamente mais comum nos pacientes com AV e SD em compara&#231;&#227;o com os controles&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; folliculorum</span> e <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; brevis</span>&#44; as duas esp&#233;cies de <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#44; s&#227;o costumeiramente encontradas na pele normal de humanos adultos&#44; particularmente nas unidades pilosseb&#225;ceas da face&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; folliculorum</span> reside dentro do fol&#237;culo piloso&#44; enquanto <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; brevis</span> &#233; encontrado predominantemente nas gl&#226;ndulas seb&#225;ceas e meibomianas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> penetram nas c&#233;lulas da pele &#40;particularmente nos queratin&#243;citos que revestem os fol&#237;culos pilosseb&#225;ceos&#41; e ingerem seu conte&#250;do&#46; Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> alimentam&#8208;se do sebo e das prote&#237;nas celulares obtidas pela a&#231;&#227;o da protease contida nas enzimas salivares dos &#225;caros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> Acredita&#8208;se tamb&#233;m que as enzimas lipase do <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> desempenhem um papel na digest&#227;o de bact&#233;rias ou outros micro&#8208;organismos&#44; al&#233;m da digest&#227;o do material lip&#237;dico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> O processo enzim&#225;tico leva &#224; degrada&#231;&#227;o do epit&#233;lio folicular&#44; o que pode resultar em inflama&#231;&#227;o perifolicular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> tamb&#233;m podem causar bloqueio mec&#226;nico da abertura do fol&#237;culo&#46; Al&#233;m disso&#44; acredita&#8208;se que os &#225;caros extrafoliculares possam induzir uma rea&#231;&#227;o granulomatosa do tipo por corpo estranho por meio de seu exoesqueleto quitinoso&#46; Acredita&#8208;se que os &#225;caros moribundos desencadeiem uma resposta imune no hospedeiro&#44; liberem seu conte&#250;do interno e os exoesqueletos quitinosos dos &#225;caros moribundos e em decomposi&#231;&#227;o e causem altera&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a> Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> tamb&#233;m podem suprimir a resposta imune inata dos hospedeiros para garantir sua sobreviv&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Foi demonstrado que o ant&#237;geno Tn&#44; um revestimento de carboidratos que protege c&#233;lulas cancer&#237;genas e parasitas de rea&#231;&#245;es imunologicamente mediadas&#44; &#233; expresso pelos &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> Tamb&#233;m foi demonstrado que os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> afetam a secre&#231;&#227;o de citocinas inflamat&#243;rias&#44; como a express&#227;o de IL&#8208;8 e TNF&#8208;alfa e TLR&#44; por meio da intera&#231;&#227;o com as c&#233;lulas da unidade pilosseb&#225;cea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;28</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A causa dos achados cl&#237;nicos na infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> ainda &#233; desconhecida&#59; entretanto&#44; considera&#8208;se que os mecanismos mencionados acima desempenhem um papel na ocorr&#234;ncia dessa infesta&#231;&#227;o&#46; Embora a demodicose tenha sido demonstrada em v&#225;rias condi&#231;&#245;es da pele&#44; o papel dos &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> em condi&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas ainda &#233; controverso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A AV &#233; uma doen&#231;a multifatorial da unidade pilosseb&#225;cea&#46; Pode ser classificada como acne comed&#244;nica&#44; papulopustular e nodular&#46; Embora a etiologia da AV permane&#231;a desconhecida&#44; andr&#243;genos&#44; aumento da secre&#231;&#227;o seb&#225;cea&#44; hiperceratose do ducto pilosseb&#225;ceo&#44; bloqueio do orif&#237;cio folicular e prolifera&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acne</span> s&#227;o alguns dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da AV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> podem contribuir para o desenvolvimento de les&#245;es de acne por meio do bloqueio folicular&#44; levam &#224; distens&#227;o e hiperqueratose intrafolicular e causam inflama&#231;&#227;o e rea&#231;&#245;es imunol&#243;gicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitos estudos que avaliam a rela&#231;&#227;o entre AV e infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foram feitos recentemente&#46; Positividade para <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foi observada em 11&#44;8&#37; dos 101 pacientes com AV em um estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> e 15&#44;38&#37; dos 78 pacientes com AV em outro estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Outros autores n&#227;o observaram uma associa&#231;&#227;o significativa entre <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> e AV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Em uma metan&#225;lise recente&#44; 48 de 63 artigos demonstraram uma associa&#231;&#227;o positiva entre infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> e AV&#44; enquanto 15 apresentaram achados controversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> No presente estudo&#44; foi observada uma positividade para <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> significativamente maior em pacientes com AV do que em controles saud&#225;veis&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ros&#225;cea &#233; uma doen&#231;a cut&#226;nea inflamat&#243;ria cr&#244;nica comum&#44; observada principalmente em pacientes com mais de 30 anos&#44; com per&#237;odos de remiss&#227;o e exacerba&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> Rubor&#44; eritema&#44; telangiectasia&#44; edema&#44; p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas&#44; altera&#231;&#245;es fimatosas e les&#245;es oculares s&#227;o os sinais da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a> A ros&#225;cea pode ser classificada como ros&#225;cea eritematotelangiect&#225;tica &#40;ETR&#41;&#44; ros&#225;cea papulopustular &#40;PPR&#41;&#44; ros&#225;cea fimatosa&#44; ros&#225;cea ocular e ros&#225;cea granulomatosa de acordo com o sistema de classifica&#231;&#227;o e estadiamento do Comit&#234; de Especialistas da <span class="elsevierStyleItalic">American National Rosacea Society</span> &#40;NRS&#41;&#44; que tamb&#233;m pode ser usado como uma ferramenta de diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> V&#225;rios fatores&#44; inclusive anormalidades na homeostase vascular cut&#226;nea&#44; exposi&#231;&#245;es clim&#225;ticas&#44; degrada&#231;&#227;o da matriz d&#233;rmica&#44; agentes qu&#237;micos e ingeridos&#44; anormalidades das unidades pilosseb&#225;ceas e organismos microbianos&#44; s&#227;o considerados envolvidos na patog&#234;nese&#44; embora a etiologia da ros&#225;cea permane&#231;a incerta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> Recentemente&#44; muitos estudos examinaram a rela&#231;&#227;o entre os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> e a ros&#225;cea e demonstraram principalmente uma correla&#231;&#227;o positiva&#46; Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> podem contribuir para a patog&#234;nese da ros&#225;cea de v&#225;rias maneiras&#46; O bloqueio dos fol&#237;culos pilosos e das gl&#226;ndulas seb&#225;ceas por um n&#250;mero maior de &#225;caros pode resultar em rompimento da barreira cut&#226;nea e danos aos tecidos&#46; Aumentos subsequentes na express&#227;o de TLR&#44; exoesqueletos de quitina e libera&#231;&#227;o do conte&#250;do interno dos &#225;caros&#44; inclusive ant&#237;genos bacterianos&#44; podem desencadear uma rea&#231;&#227;o inflamat&#243;ria e tamb&#233;m resultar em uma resposta imune&#44; seguida de ativa&#231;&#227;o de neutr&#243;filos e macr&#243;fagos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;39&#8211;41</span></a> Em particular&#44; foi relatado que as respostas imunes mediadas por c&#233;lulas T da ros&#225;cea ao <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> desempenham um papel na patog&#234;nese&#46; Os linf&#243;citos T auxiliares&#47;indutores CD4 foram predominantemente observados em granulomas e em infiltrados perifoliculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;42&#8211;44</span></a> Al&#233;m disso&#44; sugere&#8208;se que a imunidade humoral tamb&#233;m desempenhe um papel nas rea&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos cl&#237;nicos revelaram um aumento no n&#250;mero de &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> na pele de pacientes com ros&#225;cea em compara&#231;&#227;o com controles saud&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Foi relatado que a demodicose &#233; maior nas bochechas dos pacientes com RPP do que nos controles com pele saud&#225;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;45&#44;46</span></a> No presente estudo&#44; 34 dos 43 pacientes com ros&#225;cea apresentaram infesta&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#44; o que foi significativamente maior que os pacientes com AV e DS e controles saud&#225;veis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DS&#44; uma dermatose inflamat&#243;ria cr&#244;nica e superficial da pele&#44; &#233; caracterizada por escamas eritematosas&#44; amarelas e oleosas nas &#225;reas da pele ricas em gl&#226;ndulas seb&#225;ceas&#44; inclusive as &#225;reas do couro cabeludo&#44; face&#44; t&#243;rax&#44; costas e de flex&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> O aumento da atividade seb&#225;cea&#44; infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Pityrosporum ovale</span>&#44; drogas&#44; anormalidades imunol&#243;gicas&#44; predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#44; dist&#250;rbios neurol&#243;gicos&#44; estresse emocional&#44; dieta&#44; estilo de vida e fatores ambientais foram identificados como contribuintes na patog&#234;nese da doen&#231;a ou agravantes dos sintomas de DS&#59; entretanto&#44; a etiologia exata da DS permanece desconhecida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;49</span></a> Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> tendem a ser encontrados nas &#225;reas de predile&#231;&#227;o da DS&#46; Os autores acreditam que a inflama&#231;&#227;o induzida por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> tamb&#233;m pode contribuir na patog&#234;nese da DS&#46; Karincaoglu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> observaram quantidade significativamente maior de <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> na pele lesional e n&#227;o lesional de pacientes com DS do que controles saud&#225;veis&#46; Eles tamb&#233;m sugeriram que a pr&#243;pria DS pode ser um fator predisponente &#224; infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#44; mas n&#227;o h&#225; dados que respaldem essa hip&#243;tese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> No presente estudo&#44; tamb&#233;m foi observada uma maior presen&#231;a de infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> em pacientes com DS do que em controles&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo tem algumas limita&#231;&#245;es&#46; Por exemplo&#44; o diagn&#243;stico de infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foi feito sem um sistema de pontua&#231;&#227;o objetivo&#44; o que limita extrapola&#231;&#245;es sobre a associa&#231;&#227;o entre a gravidade da infesta&#231;&#227;o e as dermatoses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; folliculorum</span> &#233; o &#225;caro mais demonstrado pelo BPSP&#44; pois reside dentro dos fol&#237;culos&#44; enquanto <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; brevis</span> vive em camadas mais profundas&#46; A aus&#234;ncia de um exame para detectar <span class="elsevierStyleItalic">D&#46; brevis</span>&#44; que tamb&#233;m pode contribuir na patog&#234;nese das doen&#231;as&#44; &#233; uma limita&#231;&#227;o do estudo&#46; O pequeno tamanho da amostra &#233; outra limita&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclus&#227;o</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda n&#227;o est&#225; claro se a demodicose causa doen&#231;as na pele&#46; Por&#233;m&#44; com base nos achados do presente estudo&#44; pode&#8208;se concluir que ros&#225;cea&#44; AV e DS est&#227;o significativamente associadas &#224; infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#46; A reativa&#231;&#227;o do sistema imunol&#243;gico&#44; a inflama&#231;&#227;o e as altera&#231;&#245;es foliculares causadas pelos &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> podem contribuir para o desenvolvimento dessas doen&#231;as&#46; O BPSP&#44; uma ferramenta pr&#225;tica e facilmente acess&#237;vel&#44; pode ser usada para determinar a presen&#231;a de uma infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#46; Particularmente nos casos resistentes a tratamento&#44; deve&#8208;se considerar uma infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Suporte financeiro</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ezgi Akta&#351; Karabay&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asl&#305; Aksu &#199;erman&#58; An&#225;lise estat&#237;stica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflitos de interesse</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamentos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> s&#227;o encontrados na pele de muitos indiv&#237;duos saud&#225;veis&#46; Considera&#8208;se que a presen&#231;a dos &#225;caros <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> em grande quantidade desempenha um papel patog&#234;nico&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Investigar a associa&#231;&#227;o entre a infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> e as tr&#234;s dermatoses faciais mais comuns&#58; acne vulgar&#44; ros&#225;cea e dermatite seborreica&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudo prospectivo observacional de caso&#8208;controle que incluiu 127 pacientes &#40;43 com acne vulgar&#44; 43 com ros&#225;cea e 41 com dermatite seborreica e 77 controles saud&#225;veis&#41;&#46; A presen&#231;a de demodicose foi avaliada por bi&#243;psia padronizada da superf&#237;cie da pele nos grupos paciente e controle&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em termos de sexo e idade&#44; n&#227;o foi encontrada diferen&#231;a significativa entre os pacientes e os controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;05&#41;&#46; As taxas de infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foram significativamente maiores nos pacientes do que nos controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; As taxas de infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foram significativamente maiores no grupo ros&#225;cea do que nos grupos de acne vulgar e dermatite seborreica e controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;024&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; A infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> foi significativamente maior nos grupos de acne vulgar e dermatite seborreica do que nos controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; N&#227;o foi observada diferen&#231;a entre os grupos acne vulgar e dermatite seborreica em termos de demodicose &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;294&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Limita&#231;&#245;es do estudo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O tamanho pequeno da amostra &#233; uma limita&#231;&#227;o do estudo&#46; A falta de um sistema objetivo de pontua&#231;&#227;o no diagn&#243;stico da infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span> &#233; outra limita&#231;&#227;o&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclus&#227;o</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os achados do presente estudo enfatizam que a acne vulgar&#44; a ros&#225;cea e a dermatite seborreica est&#227;o significativamente associadas &#224; infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#46; A bi&#243;psia padronizada da superf&#237;cie da pele &#233; uma ferramenta pr&#225;tica na determina&#231;&#227;o da infesta&#231;&#227;o por Demodex&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de pacientes n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo controle n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#46;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#46;771<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82 &#40;61&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; 0&#44;059&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;63&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;33&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;809<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infesta&#231;&#227;o por Demodex</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;48&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">75 &#40;97&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; 52&#44;580&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acne vulgar&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ros&#225;cea&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dermatite seborreica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo controlen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Idade &#40;anos&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#237;n&#46; &#8208;M&#225;x&#46; &#40;Mediana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#8211;36 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23&#8722;79 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#8211;57 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&#8211;64 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; 41&#44;602&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">40&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35 &#40;81&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;72&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51 &#40;66&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; 18&#44;287&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;18&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;27&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;72&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75 &#40;97&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; 78&#44;183&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&#40;infesta&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">Demodex</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ros&#225;cea &#8208; AV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;024<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 95. Núm. 2.
Páginas 187-193 (1 março 2020)
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Vol. 95. Núm. 2.
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Infestação por Demodex folliculorum em dermatoses faciais comuns: acne vulgar, rosácea, dermatite seborreica
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Ezgi Aktaş Karabay
Autor para correspondência
ezgiaktasmd@gmail.com

Autor para correspondência.
, Aslı Aksu Çerman
Departamento de Dermatologia e Venereologia, Faculdade de Medicina, Bahçeşehir Üniversitesi, Istambul, Turquia
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Figuras (1)
Tabelas (3)
Tabela 1. Dados demográficos e presença de infestação por Demodex em pacientes e controles
Tabela 2. Comparação dos dados demográficos e presença de infestação por Demodex entre pacientes com acne vulgar, rosácea, dermatite seborreica e controles
Tabela 3. Comparações de subgrupos em termos de idade, sexo e presença de infestação por Demodex
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Resumo
Fundamentos

Os ácaros Demodex são encontrados na pele de muitos indivíduos saudáveis. Considera‐se que a presença dos ácaros Demodex em grande quantidade desempenha um papel patogênico.

Objetivo

Investigar a associação entre a infestação por Demodex e as três dermatoses faciais mais comuns: acne vulgar, rosácea e dermatite seborreica.

Métodos

Estudo prospectivo observacional de caso‐controle que incluiu 127 pacientes (43 com acne vulgar, 43 com rosácea e 41 com dermatite seborreica e 77 controles saudáveis). A presença de demodicose foi avaliada por biópsia padronizada da superfície da pele nos grupos paciente e controle.

Resultados

Em termos de sexo e idade, não foi encontrada diferença significativa entre os pacientes e os controles (p> 0,05). As taxas de infestação por Demodex foram significativamente maiores nos pacientes do que nos controles (p=0,001). As taxas de infestação por Demodex foram significativamente maiores no grupo rosácea do que nos grupos de acne vulgar e dermatite seborreica e controles (p=0,001; p=0,024; p=0,001, respectivamente). A infestação por Demodex foi significativamente maior nos grupos de acne vulgar e dermatite seborreica do que nos controles (p=0,001 e p=0,001, respectivamente). Não foi observada diferença entre os grupos acne vulgar e dermatite seborreica em termos de demodicose (p=0,294).

Limitações do estudo

O tamanho pequeno da amostra é uma limitação do estudo. A falta de um sistema objetivo de pontuação no diagnóstico da infestação por Demodex é outra limitação.

Conclusão

Os achados do presente estudo enfatizam que a acne vulgar, a rosácea e a dermatite seborreica estão significativamente associadas à infestação por Demodex. A biópsia padronizada da superfície da pele é uma ferramenta prática na determinação da infestação por Demodex.

Palavras‐chave:
Acne vulgar
Dermatite seborreica
Rosácea
Texto Completo
Introdução

Os ácaros Demodex foram relatados pela primeira vez por Jakup Henle em 1871; descrições detalhadas e demonstrações do patógeno foram feitas nos anos seguintes.1 O ácaro Demodex pertence à família Demodicidae. Demodex folliculorum e Demodex brevis são os dois tipos de ácaros Demodex presentes na pele e nos folículos pilosos humanos.2 Embora o parasita possa ser encontrado em todas as áreas da pele humana, o ácaro tem uma predileção pela área facial. Os ácaros Demodex podem ser encontrados na pele normal a uma densidade <5 ácaros/cm2. O diagnóstico de demodicose ou infestação por Demodex é feito quando surgem sinais/sintomas clínicos e quando mais de 5 ácaros/cm2 estão presentes ou quando penetram na derme.3–6

Recentemente, estudos que avaliam infestações por Demodex aumentaram. O papel da demodicose foi investigado em algumas dermatoses faciais e foi relatado que os ácaros Demodex estão associados a várias manifestações cutâneas, inclusive pitiríase folicular,3 rosácea papulopustular e granulomatosa,4,5 foliculite pustular,7 pápula inflamatória,8 foliculite,9 dermatite seborreica (DS),10 dermatite perioral11 e blefarite.12,13

Rosácea, acne vulgar (AV) e DS são as três dermatoses inflamatórias faciais mais comuns; eles afetam a unidade pilossebácea e têm predileção pelas áreas faciais ricas em glândulas sebáceas. 6 Os ácaros Demodex também são encontrados na unidade pilossebácea, causam inflamação e levam a reações imunológicas.10 O presente estudo foi feito para investigar a associação entre AV, rosácea, DS e demodicose.

Métodos

O estudo foi revisado e aprovado pelo comitê de ética local (protocolo n° 22481095‐020‐1956, data de aprovação: 19/09/2018) e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi feito em consonância com os princípios expressos na Declaração de Helsinque.

Um estudo de caso‐controle foi planejado para investigar a relação entre demodicose e dermatoses faciais, como AV, rosácea e DS. Pacientes com apenas AV papulopustular e apenas rosácea papulopustular foram incluídos. No grupo DS, pacientes com comprometimento da área malar, sobrancelhas e/ou área do queixo ou bochecha foram incluídos no estudo. Todos os diagnósticos foram feitos com base em exames clínicos pelo mesmo dermatologista. Variantes complicadas de cada doença foram excluídas do estudo.

O estudo incluiu 127 pacientes (43 com AV, 43 com rosácea e 41 com DS) e 77 controles saudáveis. O grupo controle foi composto por 77 pessoas saudáveis, estudantes de medicina ou funcionários do hospital, pareados por idade e sexo, que não tinham doença e não recebiam tratamento sistêmico ou tópico. Todos os participantes tinham pele tipo 2 ou 3 de Fitzpatrick. Para cada paciente, foram registrados idade, sexo, diagnóstico clínico, sintomas, outras possíveis dermatoses faciais, tratamento recente para a condição facial e data da consulta. Nenhum dos sujeitos estava sob tratamento tópico, inclusive hidratantes, nos últimos dois meses. Indivíduos com histórico de qualquer tratamento facial ablativo (por exemplo, peeling e laser) nos seis meses anteriores também foram excluídos. Também foram excluídos pacientes com histórico de qualquer doença sistêmica, tratamento sistêmico nos seis meses anteriores ao estudo e tabagistas.

A presença de demodicose foi avaliada pelo mesmo dermatologista em cada paciente. O exame microscópico dos ácaros foi feito por biópsia padronizada da superfície da pele (BPSP) com cola de cianoacrilato nos grupos de pacientes e controle. Duas amostras foram coletadas na face para exame de ácaros das lesões eritematosas/inflamatórias da doença. Nos controles, as amostras foram coletadas nas bochechas e na área frontal. Uma lâmina coberta com cola de cianoacrilato e com um quadrado assinalado na superfície foi pressionado contra a superfície da pele. Após 30 segundos, a lâmina foi removida e as amostras foram coletadas. A preparação foi examinada sob um microscópio óptico com as objetivas de 40× e 100×. A figura 1 apresenta o resultado da BPSP. O resultado foi considerado positivo quando havia mais de cinco ácaros Demodex em uma área de 1cm2 na BPSP.14 A maioria dos Demodex observados por BPSP foi D. folliculorum. D. brevis, que vive principalmente mais profundamente nas glândulas sebáceas, raramente é observado nesse método de amostragem.15

Figura 1.

O exame microscópico dos ácaros foi feito por biópsia padronizada de superfície da pele (BPSP) com cola de cianoacrilato nos grupos de pacientes e controles. (a) Preparação da lâmina com cola de cianoacrilato; (b) Coleta da amostra na bochecha; (c e d) Exame microscópico dos ácaros Demodex (40×).

(0.16MB).
Análise estatística

O programa Number Cruncher Statistical System 2007 (NCSS; Kaysville, Utah, EUA) foi usado para a análise estatística. Os dados descritivos foram expressos como média±desvio‐padrão, mediana, frequência e razão. Na análise de variáveis normalmente distribuídas, foi aplicado o teste independente de Shapiro‐Wilks para discernir as diferenças entre os dois grupos. As diferenças entre os dois grupos independentes também foram examinadas com o teste de Kruskal‐Wallis e o teste de Dunn para variáveis distribuídas normalmente. Para comparação das variáveis qualitativas, foram usados os testes U de Mann‐Whitney, Pearson × 2 e o Bonferroni corrigido × 2 post‐hoc. Os resultados estavam dentro do intervalo de confiança de 95%, e valores p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Foram incluídos no estudo 204 indivíduos, inclusive 127 pacientes com dermatose facial e 77 controles saudáveis. Em termos de sexo e idade, não foi observada diferença significativa entre os pacientes e os controles (p> 0,05); 66 dos 127 pacientes (52,0%) apresentaram infestação por Demodex, observada em apenas dois dos 77 controles saudáveis (2,6%). As taxas de infestação por Demodex foram significativamente maiores nos pacientes do que nos controles (p=0,001; tabela 1).

Tabela 1.

Dados demográficos e presença de infestação por Demodex em pacientes e controles

  Grupo de pacientes n=127  Grupo controle n=77 
Idade (anos)
Mín.‐Máx. (Mediana)  15–79 (30)  16–64 (31)  Z: ‐0,291 
Média±DP  32.36±11,61  32.90±11,25  0.771a 
Sexo
Feminino  82 (61,7%)  51 (38,3%)  χ2: 0,059 
Masculino  45 (63,4%)  26 (33,8%)  0,809b 
Infestação por Demodex
Ausente  61 (48,0%)  75 (97,4%)  χ2: 52,580 
Presente  66 (52,0%)  2 (2,6%)  0,001b,c 
a

Teste de qui‐quadrado de Pearson.

b

Teste U de Mann Whitney.

c

p <0,01.

Os grupos de pacientes foram compostos por 43 pacientes com AV, 43 com rosácea e 41 com DS. As tabelas 2 e 3 apresentam as comparações feitas entre esses grupos e controles.

Tabela 2.

Comparação dos dados demográficos e presença de infestação por Demodex entre pacientes com acne vulgar, rosácea, dermatite seborreica e controles

  Acne vulgar(n=43)  Rosácea(n=43)  Dermatite seborreica (n=41)  Grupo controlen=77 
Idade (anos)
Mín. ‐Máx. (Mediana)  15–36 (26)  23−79 (37)  17–57 (28)  16–64 (31)  χ2: 41,602 
Média±DP  25,49±5,95  40,70±12,83  30,83±9,09  32,90±11,25  0,001a,c 
Sexo
Feminino  35 (81,4%)  31 (72,1%)  16 (39,0%)  51 (66,2%)  χ2: 18,287 
Masculino  8 (18,6%)  12 (27,9%)  25 (61,0%)  26 (33,8%)  0,001b,c 
Demodicose
Não  31 (72,1%)  9 (20,9%)  21 (51,2%)  75 (97,4%)  χ2: 78,183 
Sim  12 (27,9%)  34 (79,1%)  20 (48,8%)  2 (2,6%)  0,001b,c 
a

Teste de Kruskal Wallis.

b

Teste de qui‐quadrado de Pearson.

c

p <0,01.

Tabela 3.

Comparações de subgrupos em termos de idade, sexo e presença de infestação por Demodex

Grupos  p (idade)a  p (sexo) b  p(infestação por Demodex)b 
Rosácea ‐ AV  0,001d  1,000  0,001d 
Rosácea ‐ SD  0,001d  0,012c  0,024c 
Rosácea ‐ controles  0,001d  1,000  0,001d 
AV ‐ DS  0,151  0,001d  0,294 
AV ‐ Controles  0,001d  0,462  0,001d 
SD ‐ Controles  1,000  0,024c  0,001d 

AV, acne vulgar; DS, dermatite seborreica.

a

Teste de Bonferroni Dunn.

b

Teste de qui‐quadrado de Pearson corrigido por Bonferroni.

c

p <0,05

d

p <0,01.

A idade média dos pacientes com rosácea foi significativamente maior do que nos pacientes com AV, pacientes com DS e controles (p=0,001, p=0,001 e p=0 0,001, respectivamente). A idade média dos pacientes com AV foi significativamente menor do que a os controles (p=0,003).

Quanto ao sexo, a proporção masculino‐feminino foi significativamente maior no grupo DS em comparação com os grupos AV, DS e controle (p=0,012, p=0,001 e p=0,024, respectivamente).

As taxas de infestação por Demodex foram significativamente maiores no grupo rosácea do que nos grupos AV, DS e controles (p=0,001, p=0,024 e p=0,001, respectivamente). A infestação por Demodex foi significativamente maior nos grupos AV e DS do que nos controles (p=0,001 e p=0,001, respectivamente). Não foi observada diferença entre os grupos AV e DS em termos de demodicose (p=0,294).

Discussão

Este estudo demonstrou que a infestação por Demodex estava associada a AV, rosácea e DS. A maior incidência de infestação foi observada nos pacientes com rosácea, seguida por DS e AV. A presença de infestação por Demodex foi significativamente maior nos pacientes com rosácea do que nos pacientes com AV e SD e controles, enquanto a infestação foi significativamente mais comum nos pacientes com AV e SD em comparação com os controles.

D. folliculorum e D. brevis, as duas espécies de Demodex, são costumeiramente encontradas na pele normal de humanos adultos, particularmente nas unidades pilossebáceas da face.16D. folliculorum reside dentro do folículo piloso, enquanto D. brevis é encontrado predominantemente nas glândulas sebáceas e meibomianas.2 Os ácaros Demodex penetram nas células da pele (particularmente nos queratinócitos que revestem os folículos pilossebáceos) e ingerem seu conteúdo. Os ácaros Demodex alimentam‐se do sebo e das proteínas celulares obtidas pela ação da protease contida nas enzimas salivares dos ácaros.16,17 Acredita‐se também que as enzimas lipase do Demodex desempenhem um papel na digestão de bactérias ou outros micro‐organismos, além da digestão do material lipídico.18,19 O processo enzimático leva à degradação do epitélio folicular, o que pode resultar em inflamação perifolicular.16,17 Os ácaros Demodex também podem causar bloqueio mecânico da abertura do folículo. Além disso, acredita‐se que os ácaros extrafoliculares possam induzir uma reação granulomatosa do tipo por corpo estranho por meio de seu exoesqueleto quitinoso. Acredita‐se que os ácaros moribundos desencadeiem uma resposta imune no hospedeiro, liberem seu conteúdo interno e os exoesqueletos quitinosos dos ácaros moribundos e em decomposição e causem alterações inflamatórias.20–22 Os ácaros Demodex também podem suprimir a resposta imune inata dos hospedeiros para garantir sua sobrevivência.16 Foi demonstrado que o antígeno Tn, um revestimento de carboidratos que protege células cancerígenas e parasitas de reações imunologicamente mediadas, é expresso pelos ácaros Demodex.23,24 Também foi demonstrado que os ácaros Demodex afetam a secreção de citocinas inflamatórias, como a expressão de IL‐8 e TNF‐alfa e TLR, por meio da interação com as células da unidade pilossebácea.23–28

A causa dos achados clínicos na infestação por Demodex ainda é desconhecida; entretanto, considera‐se que os mecanismos mencionados acima desempenhem um papel na ocorrência dessa infestação. Embora a demodicose tenha sido demonstrada em várias condições da pele, o papel dos ácaros Demodex em condições dermatológicas ainda é controverso.

A AV é uma doença multifatorial da unidade pilossebácea. Pode ser classificada como acne comedônica, papulopustular e nodular. Embora a etiologia da AV permaneça desconhecida, andrógenos, aumento da secreção sebácea, hiperceratose do ducto pilossebáceo, bloqueio do orifício folicular e proliferação de Propionibacterium acne são alguns dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da AV.29,30 Os ácaros Demodex podem contribuir para o desenvolvimento de lesões de acne por meio do bloqueio folicular, levam à distensão e hiperqueratose intrafolicular e causam inflamação e reações imunológicas.31,32

Muitos estudos que avaliam a relação entre AV e infestação por Demodex foram feitos recentemente. Positividade para Demodex foi observada em 11,8% dos 101 pacientes com AV em um estudo33 e 15,38% dos 78 pacientes com AV em outro estudo34. Outros autores não observaram uma associação significativa entre Demodex e AV.35 Em uma metanálise recente, 48 de 63 artigos demonstraram uma associação positiva entre infestação por Demodex e AV, enquanto 15 apresentaram achados controversos.31 No presente estudo, foi observada uma positividade para Demodex significativamente maior em pacientes com AV do que em controles saudáveis.

A rosácea é uma doença cutânea inflamatória crônica comum, observada principalmente em pacientes com mais de 30 anos, com períodos de remissão e exacerbação.36,37 Rubor, eritema, telangiectasia, edema, pápulas, pústulas, alterações fimatosas e lesões oculares são os sinais da doença.36–38 A rosácea pode ser classificada como rosácea eritematotelangiectática (ETR), rosácea papulopustular (PPR), rosácea fimatosa, rosácea ocular e rosácea granulomatosa de acordo com o sistema de classificação e estadiamento do Comitê de Especialistas da American National Rosacea Society (NRS), que também pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico.36,37 Vários fatores, inclusive anormalidades na homeostase vascular cutânea, exposições climáticas, degradação da matriz dérmica, agentes químicos e ingeridos, anormalidades das unidades pilossebáceas e organismos microbianos, são considerados envolvidos na patogênese, embora a etiologia da rosácea permaneça incerta.37,38 Recentemente, muitos estudos examinaram a relação entre os ácaros Demodex e a rosácea e demonstraram principalmente uma correlação positiva. Os ácaros Demodex podem contribuir para a patogênese da rosácea de várias maneiras. O bloqueio dos folículos pilosos e das glândulas sebáceas por um número maior de ácaros pode resultar em rompimento da barreira cutânea e danos aos tecidos. Aumentos subsequentes na expressão de TLR, exoesqueletos de quitina e liberação do conteúdo interno dos ácaros, inclusive antígenos bacterianos, podem desencadear uma reação inflamatória e também resultar em uma resposta imune, seguida de ativação de neutrófilos e macrófagos.26,27,39–41 Em particular, foi relatado que as respostas imunes mediadas por células T da rosácea ao Demodex desempenham um papel na patogênese. Os linfócitos T auxiliares/indutores CD4 foram predominantemente observados em granulomas e em infiltrados perifoliculares.5,42–44 Além disso, sugere‐se que a imunidade humoral também desempenhe um papel nas reações inflamatórias.45

Estudos clínicos revelaram um aumento no número de ácaros Demodex na pele de pacientes com rosácea em comparação com controles saudáveis.45 Foi relatado que a demodicose é maior nas bochechas dos pacientes com RPP do que nos controles com pele saudável.4,5,45,46 No presente estudo, 34 dos 43 pacientes com rosácea apresentaram infestações por Demodex, o que foi significativamente maior que os pacientes com AV e DS e controles saudáveis.

A DS, uma dermatose inflamatória crônica e superficial da pele, é caracterizada por escamas eritematosas, amarelas e oleosas nas áreas da pele ricas em glândulas sebáceas, inclusive as áreas do couro cabeludo, face, tórax, costas e de flexão.47,48 O aumento da atividade sebácea, infecção por Pityrosporum ovale, drogas, anormalidades imunológicas, predisposição genética, distúrbios neurológicos, estresse emocional, dieta, estilo de vida e fatores ambientais foram identificados como contribuintes na patogênese da doença ou agravantes dos sintomas de DS; entretanto, a etiologia exata da DS permanece desconhecida.10,49 Os ácaros Demodex tendem a ser encontrados nas áreas de predileção da DS. Os autores acreditam que a inflamação induzida por Demodex também pode contribuir na patogênese da DS. Karincaoglu et al.10 observaram quantidade significativamente maior de Demodex na pele lesional e não lesional de pacientes com DS do que controles saudáveis. Eles também sugeriram que a própria DS pode ser um fator predisponente à infestação por Demodex, mas não há dados que respaldem essa hipótese.10 No presente estudo, também foi observada uma maior presença de infestação por Demodex em pacientes com DS do que em controles.

O estudo tem algumas limitações. Por exemplo, o diagnóstico de infestação por Demodex foi feito sem um sistema de pontuação objetivo, o que limita extrapolações sobre a associação entre a gravidade da infestação e as dermatoses. D. folliculorum é o ácaro mais demonstrado pelo BPSP, pois reside dentro dos folículos, enquanto D. brevis vive em camadas mais profundas. A ausência de um exame para detectar D. brevis, que também pode contribuir na patogênese das doenças, é uma limitação do estudo. O pequeno tamanho da amostra é outra limitação.

Conclusão

Ainda não está claro se a demodicose causa doenças na pele. Porém, com base nos achados do presente estudo, pode‐se concluir que rosácea, AV e DS estão significativamente associadas à infestação por Demodex. A reativação do sistema imunológico, a inflamação e as alterações foliculares causadas pelos ácaros Demodex podem contribuir para o desenvolvimento dessas doenças. O BPSP, uma ferramenta prática e facilmente acessível, pode ser usada para determinar a presença de uma infestação por Demodex. Particularmente nos casos resistentes a tratamento, deve‐se considerar uma infestação por Demodex.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Ezgi Aktaş Karabay: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Aslı Aksu Çerman: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.

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Como citar este artigo: Aktas Karabay E, Aksu Çerman A. Demodex folliculorum infestations in common facial dermatoses: acne vulgaris, rosacea, seborrheic dermatitis. An Bras Dermatol. 2020;95:187–193.

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Bahçeşehir Üniversitesi, Istambul, Turquia.

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