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sem resposta ao tratamento com itraconazol&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino&#44; 39&#160;anos&#44; relatava atendimento em outro servi&#231;o devido a duas les&#245;es no dorso da m&#227;o e antecedente de contato com gato com esporotricose&#46; Com diagn&#243;stico cl&#237;nico epidemiol&#243;gico&#44; iniciou terap&#234;utica com itraconazol&#160;200&#160;mg&#47;dia&#46; Por&#233;m&#44; houve progress&#227;o da doen&#231;a&#44; mesmo ap&#243;s dobrar e&#44; posteriormente&#44; triplicar a dose da medica&#231;&#227;o&#44; o que motivou o encaminhamento ao nosso servi&#231;o&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame apresentava n&#243;dulos de&#160;2&#160;cm de di&#226;metro&#44; dolorosos&#44; discretamente eritematosos e com flutua&#231;&#227;o que seguiam o trajeto de drenagem linf&#225;tica do membro superior direito &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A paciente relatava que havia sido submetida &#224; cirurgia BGYR havia 2&#160;anos por obesidade&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante do quadro clinico e da falha terap&#234;utica&#44; optou&#8208;se por fazer bi&#243;psia de uma les&#227;o cut&#226;nea que mostrou dermatite granulomatosa supurativa&#46; As colora&#231;&#245;es para agentes infecciosos resultaram negativa&#46; O diagn&#243;stico de esporotricose foi confirmado atrav&#233;s de cultura no meio Agar&#8208;Sabouraud e microcultivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devido &#224; falha terap&#234;utica&#44; foi iniciada terbinafina&#160;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia&#46; Ap&#243;s&#160;4&#160;meses&#44; houve regress&#227;o completa das les&#245;es com cura cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 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como&#44; por exemplo&#44; do itraconazol&#46; Al&#233;m disso&#44; drogas lipof&#237;licas dependem da intera&#231;&#227;o com &#225;cidos biliares para aumentar a solubilidade&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico reduz essa intera&#231;&#227;o e&#44; consequentemente&#44; a absor&#231;&#227;o de tais f&#225;rmacos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; o insucesso terap&#234;utico com itraconazol deve&#8208;se &#224; diminui&#231;&#227;o da absor&#231;&#227;o do medicamento ap&#243;s altera&#231;&#245;es na fisiologia do trato gastrointestinal que o BGYR produz&#44; como o aumento do pH g&#225;strico e da diminui&#231;&#227;o da mistura desse f&#225;rmaco com &#225;cidos biliares&#46; A terbinafina n&#227;o sofre influ&#234;ncia dos fatores citados acima para sua absor&#231;&#227;o&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Larissa Crestani&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruno de Castro e Souza&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priscila Kakizaki&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neusa Yuriko Sakai Valente&#58; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; 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Vol. 95. Núm. 2.
Páginas 241-243 (1 março 2020)
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Páginas 241-243 (1 março 2020)
Dermatologia Tropical/Infectoparasitária
Open Access
Falha terapêutica com itraconazol na esporotricose devido à cirurgia bariátrica
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Larissa Crestani
Autor para correspondência
lari_crestani@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Bruno de Castro e Souza, Priscila Kakizaki, Neusa Yuriko Sakai Valente
Departamento de Dermatologia, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Resumo

A esporotricose é micose profunda de evolução subaguda ou crônica, causada pelo fungo dimórfico do gênero Sporothrix. O tratamento é feito com antifúngico por via oral ou intravenoso. O sucesso terapêutico pode ser afetado por diversos fatores, como alteração da fisiologia do trato gastrointestinal por cirurgias. Cada vez mais pacientes são submetidos a cirurgias bariátricas e a literatura para as alterações de absorção de medicações nesse contexto é muito escassa. Pretendemos contribuir para melhor entendimento com esse relato de caso de esporotricose cutâneo‐linfática em paciente pós‐cirurgia bariátrica sem resposta ao tratamento com itraconazol, mesmo em altas doses.

Palavras‐chave:
Cirurgia bariátrica
Esporotricose
Falha de tratamento
Itraconazol
Texto Completo

A esporotricose é micose profunda causada pelo fungo dimórfico do gênero Sporothrix. A infecção ocorre após inoculação e pode limitar‐se ao ponto de inserção, atingir o sistema linfático ou disseminar‐se.1–4 O tratamento é feito com antifúngico por via oral ou intravenoso, a depender da forma clínica.2–4

Relatamos caso de esporotricose cutâneo‐linfática em paciente previamente submetida à cirurgia de bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) sem resposta ao tratamento com itraconazol.

Paciente do sexo feminino, 39 anos, relatava atendimento em outro serviço devido a duas lesões no dorso da mão e antecedente de contato com gato com esporotricose. Com diagnóstico clínico epidemiológico, iniciou terapêutica com itraconazol 200 mg/dia. Porém, houve progressão da doença, mesmo após dobrar e, posteriormente, triplicar a dose da medicação, o que motivou o encaminhamento ao nosso serviço.

Ao exame apresentava nódulos de 2 cm de diâmetro, dolorosos, discretamente eritematosos e com flutuação que seguiam o trajeto de drenagem linfática do membro superior direito (fig. 1). A paciente relatava que havia sido submetida à cirurgia BGYR havia 2 anos por obesidade.

Figura 1.

Foto clínica antes do tratamento com terbinafina. Nódulos de aproximadamente 2cm de diâmetro, discretamente eritematosos, que seguiam o trajeto de drenagem linfática do membro superior direito. Em algumas lesões havia formação de úlceras centrais.

(0.07MB).

Diante do quadro clinico e da falha terapêutica, optou‐se por fazer biópsia de uma lesão cutânea que mostrou dermatite granulomatosa supurativa. As colorações para agentes infecciosos resultaram negativa. O diagnóstico de esporotricose foi confirmado através de cultura no meio Agar‐Sabouraud e microcultivo (fig. 2).

Figura 2.

Cultura no meio Agar‐Sabouraud.

(0.09MB).

Devido à falha terapêutica, foi iniciada terbinafina 1g/dia. Após 4 meses, houve regressão completa das lesões com cura clínica (fig. 3).

Figura 3.

Foto clínica após término do tratamento. Regressão completa das lesões.

(0.1MB).

No tratamento das formas cutâneo‐localizada e cutâneo‐linfática, recomenda‐se dose de 200 mg/dia de itraconazol. Pacientes refratários podem aumentar a dose de itraconazol para 400 mg/dia; iniciar terbinafina 500 mg duas vezes ao dia; ou solução de iodeto de potássio.2,4

O itraconazol é um fármaco altamente lipofílico, necessita de meio ácido para absorção. Assim, fatores que aumentam o pH gástrico reduzem significativamente a sua absorção.2,3 A absorção da terbinafina não é influenciada pelo pH gástrico.2–4

Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica têm grande potencial para apresentar má absorção de fármacos, a depender do tipo de procedimento e da farmacocinética e farmacodinâmica do fármaco. Fatores decorrentes do procedimento cirúrgico que influenciam na absorção intestinal são: esvaziamento gástrico retardado, diminuição da exposição do fármaco à mucosa intestinal e alteração do pH gástrico.5

No BGYR, há aumento do pH gástrico, o que altera a dissolução e solubilidade de alguns medicamentos, como, por exemplo, do itraconazol. Além disso, drogas lipofílicas dependem da interação com ácidos biliares para aumentar a solubilidade. O bypass gástrico reduz essa interação e, consequentemente, a absorção de tais fármacos.5

Portanto, o insucesso terapêutico com itraconazol deve‐se à diminuição da absorção do medicamento após alterações na fisiologia do trato gastrointestinal que o BGYR produz, como o aumento do pH gástrico e da diminuição da mistura desse fármaco com ácidos biliares. A terbinafina não sofre influência dos fatores citados acima para sua absorção.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Larissa Crestani: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Bruno de Castro e Souza: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Priscila Kakizaki: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Neusa Yuriko Sakai Valente: Participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Referências
[1]
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[2]
R. Orofino Costa, P.M. de Macedo, A.M. Rodrigues, A.R. Bernardes Engemann.
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Successful treatment of terbinafine in a case of sporotrichosis.
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A systematic review of drug absorption following bariatric surgery and its theoretical implications.
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Como citar este artigo: Crestani L, Souza BC, Kakizaki P, Valente NYS. Therapeutic failure with itraconazole in sporotrichosis due to bariatric surgery. An Bras Dermatol. 2020;95:241–3.

Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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