Evolução clínica da função neural em série de casos de neuropatia hansênica após neurólise ulnar

Prezado Editor,

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica com potencial incapacitante pela afinidade do agente, Mycobacterium leprae, pelos nervos periféricos e pele. Dos 208.619 novos casos detectados mundialmente em 2018, 11.323 já apresentavam deformidades aparentes; 2.109 (18,6%) casos eram do Brasil, número que esteve abaixo apenas da Índia, com 3.666 casos novos com deformidades.¹

A neuropatia na hanseníase pode ocorrer de maneira insidiosa, mais comumente na forma de mononeuropatia múltipla, com o acometimento simultâneo de dois ou mais nervos periféricos em regiões distintas do corpo; os nervos ulnar e tibial posterior são os mais envolvidos. Com frequência, o dano neural também pode ocorrer durante episódios agudos de reações imunológicas contra antígenos bacilares, que podem surgir no decorrer da doença ou mesmo após o tratamento poliquimioterápico, na forma de neurite com edema, obstrução vascular, isquemia e estrangulamento na passagem pelos canais osteofibrosos dos membros, levando à dor e ao déficit de função, principal causa das incapacidades físicas e estigma da doença.^2,3

A base do tratamento da neurite é a prednisona, utilizada para o controle do processo inflamatório e da dor, evitando o dano neural permanente. A neurólise é a cirurgia para descompressão do nervo por meio de uma incisão do epineuro e abertura do canal osteofibroso para liberação do mesmo, no nível do cotovelo e/ou do punho.³ É realizada principalmente nos casos de abscesso de nervo, neurite não responsiva ao tratamento clínico por quatro semanas, episódios de neurites recorrentes ou subentrantes, neurites deficitárias crônicas com dor, e neurites em pacientes com comorbidades que contraindicam o uso de corticoides nas doses adequadas, e nos casos de contraindicação absoluta de corticoides.⁴

Com o objetivo de descrever a evolução clínica da função neural e da recorrência da neurite em pacientes com neurite hansênica submetidos à neurólise, apresentamos uma série de 22 casos de cirurgia do nervo ulnar, realizadas em 2015 e 2016 na Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta, na cidade de Manaus (AM).

Imediatamente antes da neurólise e após a mesma (30, 90 dias e na data do retorno), foi realizada a avaliação neurológica simplificada segundo o Ministério da Saúde do Brasil.⁴ A avaliação da sensibilidade foi realizada com estesiômetro ou monofilamento de Semmes‐Weinstein, composto por um conjunto de seis fios de nylon de diferentes cores e espessuras que, pressionados contra a pele, correspondem a diferentes pesos (de 0,05 g a 300 g). Foram considerados os monofilamentos de 0,05 g (verde) e 0,2 g (azul) como sensibilidade normal, e acima destes, diminuída.⁵ Para a avaliação da força muscular foi examinado o músculo abdutor do quinto dedo e utilizada a escala do Medical Research Council, que gradua a força de 0 (ausência de movimento muscular) a 5 (movimento completo contra a gravidade com resistência máxima).⁴ Os níveis 4 (movimento completo contra a gravidade com resistência parcial) e 5 foram considerados normais.⁵

O tempo entre o primeiro episódio de neurite e a realização da neurólise foi em média 25,3 meses (Dp = 63,3; mín. = 1; máx. = 303); em 11 (50,0%) pacientes o procedimento foi realizado em até seis meses, o que é relacionado com os melhores resultados por outros autores.⁵ Para fins de comparação, no presente estudo foi considerada a última avaliação neurológica, que variou de três a 168 meses, tendo 12 (54,5%) pacientes com mais de um ano de seguimento.

De 12 casos que já tinham sensibilidade alterada antes da cirurgia, sete (58,3%) apresentaram melhora e, de seis que tinham alteração da força muscular, cinco (83,3%) mantiveram o mesmo nível e apenas um (16,7%) piorou. Quinze (68,2%) pacientes não tiveram mais neurite no nervo operado, porém três destes ainda tiveram que usar prednisona por apresentarem reação hansênica e/ou neurite de outros nervos. Dois pacientes tiveram apenas um único episódio de neurite, que ocorreu três e quatro meses após a cirurgia. Outros cinco (18,2%) tiveram neurites subentrantes do nervo operado, com média de 52,6 meses (Dp = 63; mín. = 17; máx. = 172) após a cirurgia, sem, necessariamente, evoluírem com perda da função (tabela 1).

Tabela 1.

Características dos casos de hanseníase submetidos à neurólise do nervo ulnar

N° ordem	Sexo	Idade no diagnóstico (anos)	Forma clínica	Tempo em meses entre		Sensibilidade^a		Força muscular^b		Tempo com recorrências (meses)
				Neurite e neurólise	Neurólise e avaliação	Inicial	Final	Inicial	Final
1	M	31	BL	01	03	0,05 g	0,05 g	4	5	–
2	M	22	BL	02	20	0	10 g	4	5	21
3	M	34	LL	02	05	0,05 g	0,2 g	5	5	–
4	M	8	TT	02	44	300 g	10 g	0	0	–
5	M	20	BT	02	08	300 g	0	0	0	–
6	M	26	BL	02	18	0,05 g	300 g	5	4	03^c
7	M	13	BT	03	34	300 g	300 g	4	5	–
8	M	35	LL	04	14	0,2 g	0,2 g	5	5	–
9	M	39	LL	04	30	0	4 g	3	3	–
10	M	49	LL	05	24	0,2 g	0,2 g	5	5	–
11	M	51	BL	6	03	300 g	0	2	2	–
12	M	24	LL	09	26	300 g	0,2 g	5	5	–
13	M	24	LL	10	02	0,2 g	0,2 g	5	5	–
14	M	11	BL	12	21	0,05 g	0,05 g	5	5	21
15	M	36	BL	16	17	300 g	10 g	3	3	17
16	M	15	LL	17	04	0,05 g	0,05 g	5	5	–
17	F	57	BT	20	08	300 g	0,2 g	4	4	–
18	M	18	BL	20	168	300 g	0	3	1	172
19	M	17	LL	31	10	0,05 g	0,2 g	5	5	32
20	F	12	BT	36	04	300 g	4 g	4	5	04^c
21	M	19	BL	49	135	0,05 g	0,05 g	5	5	–
22^d	M	26	LL	303	03	10 g	10 g	2	2	–

a

Monofilamento: 0,05 g (verde) e 0,2 g (azul) = sensibilidade normal; 2,0 g (violeta) = diminuiçãoo da sensibilidade protetora, com discriminação de forma e temperatura diminuída; 4,0 g (vermelho escuro) = sensibilidade protetora diminuída; 10,0 g (laranja) = pode sentir pressão profunda e dor; 300,0 g (vermelho magenta) = perda da sensação de pressão profunda, podendo sentir dor; e 0 = não sente nenhum monofilamento ou ausência de sensibilidade à pressão ou dor.

b

Escala do Medical Research Council.

c

Mês da ocorrência do único um episódio de neurite.

d

Esse paciente apresentou reicidiva.

Com esta série de casos, ressalta‐se a importância clínica dos resultados em situação de rotina, em que a maior contribuição da neurólise associada ao tratamento clínico da neurite hansênica foi a não recorrência ou cronificação do quadro, evitando a corticoterapia prolongada e suas consequências, além da possível evolução para incapacidades físicas, inclusive com ganho da função sensitiva para a maioria dos casos apresentados. Faz‐se necessário, contudo, a realização de estudos com metodologia apropriada para avaliar a eficácia da neurólise ou seus benefícios em comparação ao tratamento clínico isolado, mesmo diante das publicações existentes ao longo de décadas.⁵

Suporte financeiro

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas – bolsa de iniciação científica.

Contribuição dos autores

Juliana Barroso‐Freitas: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Pedro Arthur da Rocha Ribas: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Paula Frassinetti Bessa Rebello: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura; análise dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Silmara Navarro‐Pennini: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; análise dos dados.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Agradecimento a todos os profissionais que atuam no setor de prevenção de incapacidades físicas da Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta, em nome da chefe do serviço, fisioterapeuta Isabelle Nóbrega Oliveira.