Eritema pérnio‐símile pós‐infecção pelo SARS‐CoV‐2 reativado pela vacinação com vírus inativado

Prezado Editor,

O pseudoeritema pérnio ou eritema pérnio‐símile (EPS) tem sido frequentemente relatado em associação com a infecção pelo SARS‐CoV‐2.¹ Com o avanço da vacinação contra esse vírus, têm surgido também relatos dessas lesões após o uso de imunizantes de RNA mensageiro.² Apresentamos um caso no qual essas lesões se manifestaram após infecção e recorreram com aplicação de vacina contendo vírus inativado.

Paciente do sexo feminino, 71 anos, apresentou acrocianose e pápulas eritemato‐infiltradas nos quirodáctilos em junho de 2020. Uma semana antes, havia apresentado infecção assintomática por SARS‐CoV‐2, confirmada por RT‐PCR (real time – polymerase chain reaction). O quadro foi tratado com dapsona 50 mg/dia, havendo melhora após dois meses de uso. Paciente apresenta história pregressa de vasculite do sistema nervoso central, diagnosticada há sete anos a partir de manifestações neurológicas – sem sintomas cutâneos, em remissão há seis anos sob uso de azatioprina 2 mg/kg/dia.

Em maio de 2021, as lesões recorreram uma semana após a primeira dose da vacina CoronaVac e permaneceram por 2 meses até atendimento dermatológico (fig. 1). A paciente não apresentou sintomas sistêmicos. O exame anatomopatológico evidenciou degeneração vacuolar da camada basal, queratinócitos apoptóticos, infiltrado inflamatório linfo‐histiocitário perivascular e perianexial superficial e profundo, além de edema endotelial de pequenos vasos (fig. 2), achados que podem ser vistos em farmacodermias e infecções virais. Os exames laboratoriais para pesquisa de colagenoses foram negativos. A reinfecção por SARS‐CoV‐2 foi descartada por RT‐PCR.

Figura 1.

Acrocianose discreta e pápulas eritemato‐infiltradas na região distal dos quirodáctilos.

Figura 2.

(A) Alongamento dos cones epidérmicos e infiltrado inflamatório linfocitário na interface dermoepidérmica e derme papilar/reticular alta. Há degeneração vacuolar da camada basal e queratinócitos apoptóticos, além de hemácias extravasadas (Hematoxilina & eosina, 100×). (B) Na derme, vaso de pequeno calibre com endotélio tumefeito, demonstrando a agressão vascular. Ao redor, infiltrado inflamatório linfo‐histiocitário e extravasamento de hemácias (Hematoxilina & eosina, 400×).

Diante disso, foi formulado o diagnóstico de EPS pós‐infecção pelo SARS‐CoV‐2 e reativado pela vacina de vírus inativado. A hipótese de reativação da vasculite do sistema nervoso central foi refutada pela ausência de sintomas sistêmicos e pelos critérios para vasculite. Foi prescrita dapsona 100 mg/dia e anlodipino 5 mg/dia, este para manejo da acrocianose. Após um mês de uso, houve melhora do componente inflamatório, com persistência da acrocianose (fig. 3).

Figura 3.

Persistência da acrocianose e resolução completa das pápulas.

O eritema pérnio clássico ocorre usualmente após exposição a clima frio e úmido. Pode estar associado a acrocianose e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, a frequência dessa associação ainda é controversa.³

O EPS associado ao SARS‐CoV‐2 geralmente ocorre após a segunda semana da infecção e está associado a quadros leves ou assintomáticos nos pacientes jovens e hígidos.¹ Há relatos de ocorrência também após imunização contra COVID‐19, em sua maioria por vacinas de RNA mensageiro.² Que seja de nosso conhecimento, apenas dois casos foram previamente relatados com EPS após vacinação com vacina de vírus SARS‐CoV‐2 inativado (CoronaVac).⁴ Entretanto, o resente caso é o primeiro no qual o EPS pós‐infecção (confirmada pelo RT‐PCR) recorreu após administração da vacina de vírus inativado.

Acreditamos que nossa observação reforça a hipótese de que as vacinas induzem à reação imunológica semelhante à infecção, guiada por interferona tipo I.⁵ A recidiva de lesões de EPS após vacina de vírus inativado sugere, ainda, que essas manifestações estejam relacionadas à reação imunológica ao vírus, e não a efeitos virais diretos.

Dada a importância de avanço na imunização para contingência da pandemia atual, nosso objetivo com este relato é fornecer substrato para entendimento futuro das reações adversas e aconselhamento pós‐vacinal.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Lucas Garcia: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Vanessa Martins Barcelos: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Myrciara Alcântara: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Priscila Jordana Costa Valadares: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.