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clofazimina&#44; minociclina ou imunomoduladores&#44; sozinhos ou em combina&#231;&#227;o&#44; por muitos meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A vacina para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium indicus pranii</span> &#40;MIP&#41; demonstrou ter efeitos imunoterap&#234;uticos e imunoprofil&#225;ticos em pacientes com hansen&#237;ase multibacilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Ela tamb&#233;m reduziu a carga bacilar&#44; melhorou as les&#245;es a n&#237;vel imuno&#8208;histol&#243;gico&#44; levou &#224; elimina&#231;&#227;o completa do granuloma e reduziu a dura&#231;&#227;o da terapia multidrogas &#40;TMD&#41; em pacientes com hansen&#237;ase&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa vacina n&#227;o foi amplamente testada em pacientes com rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; pois havia o risco de precipitar uma rea&#231;&#227;o grave ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o&#46; Nesse caso&#44; a vacina foi testada em um paciente com ENH que era dependente de esteroides e refrat&#225;rio &#224; talidomida e outros medicamentos de segunda linha&#44; e um resultado muito satisfat&#243;rio foi verificado com uma &#250;nica dose da vacina para MIP&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um homem de 55 anos procurou o ambulat&#243;rio de dermatologia com hist&#243;ria de hansen&#237;ase&#44; para a qual fazia uso de TMD havia um ano e meio&#46; Nos &#250;ltimos 8 meses&#44; o paciente vinha desenvolvendo febre com n&#243;dulos doloridos e evanescentes por todo o corpo&#46; O exame f&#237;sico geral tamb&#233;m revelou infiltra&#231;&#227;o difusa com madarose supraciliar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; O exame sensorial mostrou padr&#227;o de hipoestesia com distribui&#231;&#227;o em luva e meia&#46; O exame neurol&#243;gico mostrou espessamento leve sim&#233;trico bilateral dos nervos ulnar e fibular comum&#44; mas nenhuma sensibilidade&#44; e a for&#231;a nos m&#250;sculos das m&#227;os e dos p&#233;s estava dentro do limite normal&#46; O paciente foi diagnosticado como um caso de hansen&#237;ase virchowiana com ENH&#46; As investiga&#231;&#245;es de rotina estavam dentro dos limites normais&#44; exceto leucocitose e &#237;ndice bacteriol&#243;gico &#40;IB&#41; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46; De acordo com a escala de gravidade do <span class="elsevierStyleItalic">Erythema Nodosum Leprosum International Study</span> &#40;ENLIST&#41;&#44; dor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; febre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; les&#245;es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; inflama&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; extens&#227;o da les&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; edema perif&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; dor &#243;ssea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; artrite<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; linfadenopatia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 e neurite<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; o escore foi 16&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente iniciou tratamento com talidomida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; MB&#8208;TMD com 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de clofazimina&#44; metilprednisolona 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e analg&#233;sicos para al&#237;vio da dor&#46; Ap&#243;s duas semanas&#44; o paciente come&#231;ou a desenvolver neurite ulnar com aumento de dorm&#234;ncia tanto nas m&#227;os quanto nos p&#233;s&#46; Por isso&#44; a talidomida foi interrompida e minociclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg foi iniciada&#46; Entretanto&#44; n&#227;o houve melhora no ENH ap&#243;s um m&#234;s&#46; Em seguida&#44; o paciente tamb&#233;m come&#231;ou a receber metotrexato oral 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Mesmo ap&#243;s quatro semanas de tratamento com uma combina&#231;&#227;o de metilprednisolona&#44; metotrexato&#44; minociclina&#44; analg&#233;sico e MB&#8208;TMD&#44; a condi&#231;&#227;o do paciente permaneceu a mesma&#44; com o aparecimento frequente de les&#245;es&#46; Em seguida&#44; todos os medicamentos foram interrompidos&#44; exceto a TMD e os analg&#233;sicos&#44; e a vacina&#231;&#227;o MIP foi planejada ap&#243;s obtermos o consentimento&#46; O paciente recebeu a vacina para MIP&#44; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL por via intrad&#233;rmica em ambos os bra&#231;os &#40;ao redor da inser&#231;&#227;o do m&#250;sculo deltoide&#41;&#46; O paciente n&#227;o se queixou de nenhum efeito colateral decorrente da vacina&#231;&#227;o&#46; A condi&#231;&#227;o do paciente melhorou muito ap&#243;s duas semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; ele recebeu TMD potencializada com minociclina e analg&#233;sicos pelos seis meses seguintes&#46; No seguimento posterior &#40;ap&#243;s dura&#231;&#227;o total do tratamento de dois anos e tr&#234;s meses&#41;&#44; o paciente foi avaliado clinicamente e o IB foi reduzido para 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem recorr&#234;ncia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OMS lan&#231;ou uma &#8220;Estrat&#233;gia global para a hansen&#237;ase 2016&#8211;2020&#8221; de 5 anos&#44; em abril de 2016&#44; intitulada &#8220;Acelera&#231;&#227;o rumo a um mundo sem hansen&#237;ase&#8221;&#46; Com base no total de casos no final de 2018&#44; a taxa de preval&#234;ncia da hansen&#237;ase corresponde a 0&#44;2&#47;10&#46;000&#44; de acordo com a OMS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A incid&#234;ncia de ENH em pacientes com hansen&#237;ase multibacilar &#233; de at&#233; 24&#37;&#46; O ENH pode ocorrer antes&#44; durante ou ap&#243;s o tratamento anti&#8208;hansen&#237;ase&#44; mas &#233; mais comum nos primeiros seis meses de tratamento&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ENH &#233; uma complica&#231;&#227;o inflamat&#243;ria imunomediada&#46; Ele ocorre em raz&#227;o da libera&#231;&#227;o de mediadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#44; como o fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41;&#8208;alfa&#44; interferon &#40;IFN&#41;&#8208;gama e interleucinas &#40;IL&#41;&#8208;2&#44; IL&#8208;6 e IL&#8208;12&#44; IL&#8208;17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> H&#225; um aumento da ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas T no ENH n&#227;o tratado&#46; A propor&#231;&#227;o de c&#233;lulas T regulat&#243;rias para c&#233;lulas T efetoras de mem&#243;ria diminuiu no ENH em compara&#231;&#227;o com os controles com hansen&#237;ase virchowiana &#40;HV&#41; e mais c&#233;lulas T s&#227;o ant&#237;geno&#8208;experientes no ENH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticosteroide em altas doses s&#227;o a base do tratamento do ENH&#44; mas seu uso prolongado leva a s&#233;rios efeitos adversos e depend&#234;ncia de esteroides&#46; Os medicamentos de segunda linha&#44; como talidomida&#44; clofazimina&#44; pentoxifilina&#44; ciclofosfamida e metotrexato&#44; tamb&#233;m s&#227;o muito eficazes e usados como agentes poupadores de esteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#192;s vezes&#44; o ENH cr&#244;nico torna&#8208;se refrat&#225;rio aos medicamentos de segunda linha e representa um dilema terap&#234;utico&#46; Uma pesquisa bibliogr&#225;fica no PubMed revelou o papel de azatioprina&#44; inibidores do TNF&#8208;&#945;&#44; minociclina e apremilaste no tratamento do ENH recalcitrante cr&#244;nico&#44; mas alguns deles est&#227;o associados a efeitos adversos inaceit&#225;veis&#44; maior dura&#231;&#227;o e alto custo de tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina para MIP &#233; uma suspens&#227;o autoclavada de micobact&#233;rias n&#227;o patog&#234;nicas&#46; Ela modula a resposta imune celular em dire&#231;&#227;o ao tipo protetor Th1&#44; que converte quase 98&#37; dos contatos saud&#225;veis normais lepromina&#8208;negativos para um estado lepromina&#8208;positivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Anteriormente&#44; a vacina era evitada em rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; pois havia a suspeita de que precipitasse as mesmas&#46; Mas a observa&#231;&#227;o do presente estudo sobre o uso de uma &#250;nica dose da vacina MIP no ENH recalcitrante cr&#244;nico fornece uma vis&#227;o sobre como eliminar o estado de rea&#231;&#227;o aguda da doen&#231;a tamb&#233;m&#46; O ENH &#233; desencadeado quando h&#225; abund&#226;ncia de bacilos fragmentados ou granulares nos tecidos&#46; Foi postulado&#44; ainda&#44; que h&#225; um desequil&#237;brio de subconjuntos de c&#233;lulas T imunorreguladoras no ENH&#46; Isso se manifesta como um aumento da propor&#231;&#227;o de c&#233;lulas T auxiliares &#40;CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; para c&#233;lulas T&#8208;supressoras&#47;citot&#243;xicas &#40;CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; no sangue&#46; Uma diminui&#231;&#227;o nas c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pode favorecer a forma&#231;&#227;o e a deposi&#231;&#227;o de complexos imunes&#46; Ap&#243;s a imuniza&#231;&#227;o com a vacina para MIP&#44; h&#225; uma elimina&#231;&#227;o bacteriol&#243;gica acelerada e indu&#231;&#227;o de secre&#231;&#227;o de IFN&#8208;&#947;&#44; TNF&#8208;&#945; e IL&#8208;12&#44; maior atividade citot&#243;xica das c&#233;lulas NK e c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e diminui&#231;&#227;o do recrutamento de c&#233;lulas B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Essa &#233; a poss&#237;vel explica&#231;&#227;o do papel da vacina para MIP no ENH&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como existem op&#231;&#245;es terap&#234;uticas limitadas no ENH&#44; a utiliza&#231;&#227;o dessa vacina em alguns casos resistentes ao tratamento s&#243; nos ajudar&#225; no futuro&#46; Embora este caso sugira que a vacina para MIP n&#227;o &#233; apenas uma modalidade preventiva&#44; mas tamb&#233;m uma terapia complementar a outros regimes anti&#8208;ENH&#44; ser&#227;o necess&#225;rios ensaios cl&#237;nicos randomizados futuros para explorar mais possibilidades com essa vacina&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#245;es dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sunil Kumar Gupta&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#44; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sushantika Kumari&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#44; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Refer&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose e dura&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de hansen&#237;ase e dura&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENH refrat&#225;rio a medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IB&#8208;pr&#233;&#47;p&#243;s&#8208;tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximabe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Faber WR et al&#46; N Engl J Med&#46; 2006&#59;355&#58;739</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso &#40;<span class="elsevierStyleItalic">letter</span>&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; nas semanas&#160;1&#44; 2&#44; e 6</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 anos&#44; sexo feminino</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBV&#44; 8&#160;meses</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentoxifilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="13" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercepte</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Michele L et al&#46; Clinical Infectious Diseases&#44; 2011&#59;52&#40;5&#41;&#58;e133&#8208;5</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#160;mg&#47;semana s&#46;c&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#160;anos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 anos sexo feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HV&#44; 2&#160;meses</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47; n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chowdhry S et al&#46; Int J Mycobacteriol&#44;2016&#59;5&#40;2&#41;&#58;223&#8208;5</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#160;mg&#47;semana s&#46;c&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#160;semanas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HV&#44; 2&#160;meses</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minociclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ofloxacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentoxifilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Santos JRS et al&#46; An Bras Dermatol&#46; 2017&#59;92&#40;4&#41;&#58;575&#8208;7</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#160;mg&#47;semana s&#46;c&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HV&#44; 1&#160;ano</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minociclina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Narang T et al JAMA Dermatol&#46; 2015&#59;151&#40;9&#41;&#58; 1026&#8208;8</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudo piloto prospectivo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#160;mg&#47;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 pacientes</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#160;HV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#160;HBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 histoide no &#250;ltimo ano</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47; diminui&#231;&#227;o de 1&#160;log</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentoxifilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colchicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jitendra SSV et al&#46; J Clin Diagn Res&#46; 2017&#59;11&#40;8&#41;&#58;FD01&#8208;FD02</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#160;mg&#47;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HV&#44; 4&#160;anos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apremilaste</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Narang T et al&#46; Br J Dermatol&#46; 2020&#59;182&#40;4&#41;&#58;1034&#8208;7</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#160;mg BID 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia seguida do escalonamento da dose padr&#227;o na primeira semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
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Páginas 49-53 (1 janeiro 2021)
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Eritema nodoso hansênico recalcitrante crônico: dilema terapêutico e papel da vacina para Mycobacterium indicus pranii
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Sunil Kumar Gupta
Autor para correspondência
dr.sunil_30@yahoo.co.in

Autor para correspondência.
, Sushantika Kumari
Departamento de Dermatologia, All India Institute of Medical Sciences, Gorakhpur, Índia
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Tabela 1. Lista de medicamentos experimentados no ENH recalcitrante crônico
Resumo

O eritema nodoso hansênico é uma reação imunológica grave que complica o curso normal da hanseníase multibacilar. Há um aumento da ativação das células T no eritema nodoso hansênico. As modalidades de tratamento disponíveis até o momento para o manejo são esteroides sistêmicos, talidomida, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, minociclina e apremilaste, mas nenhum deles é promissor e seguro. Mycobacterium indicus pranii é uma micobactéria atípica com fortes propriedades imunomoduladoras. A vacina para esta micobactéria demonstrou ter efeitos imunoterapêuticos e imunoprofiláticos em pacientes com hanseníase multibacilar. Este relato de caso descreve um paciente com eritema nodoso hansênico recalcitrante crônico que respondeu à vacina para Mycobacterium indicus pranii sem quaisquer efeitos adversos, sugerindo seu papel como nova opção terapêutica nessa reação.

Palavras‐chave:
Eritema nodoso
Hanseníase
Infecções por Mycobacterium
Vacinas
Texto Completo
Introdução

A hanseníase é uma doença infecciosa causada por Mycobacterium leprae. A doença afeta os nervos periféricos, a pele, a mucosa do trato respiratório superior e os olhos. O curso indolente da doença é interrompido por surtos agudos denominados reações hansênicas (reação reversa e eritema nodoso hansênico [ENH]). O ENH é caracterizado por conjuntos de pápulas e nódulos doloridos, febre alta e outros sintomas constitucionais. O tratamento do ENH recalcitrante crônico é difícil e geralmente requer agentes sistêmicos como corticosteroides, talidomida, clofazimina, minociclina ou imunomoduladores, sozinhos ou em combinação, por muitos meses.1 A vacina para Mycobacterium indicus pranii (MIP) demonstrou ter efeitos imunoterapêuticos e imunoprofiláticos em pacientes com hanseníase multibacilar.2 Ela também reduziu a carga bacilar, melhorou as lesões a nível imuno‐histológico, levou à eliminação completa do granuloma e reduziu a duração da terapia multidrogas (TMD) em pacientes com hanseníase.

Essa vacina não foi amplamente testada em pacientes com reações hansênicas, pois havia o risco de precipitar uma reação grave após a vacinação. Nesse caso, a vacina foi testada em um paciente com ENH que era dependente de esteroides e refratário à talidomida e outros medicamentos de segunda linha, e um resultado muito satisfatório foi verificado com uma única dose da vacina para MIP.

Relato do caso

Um homem de 55 anos procurou o ambulatório de dermatologia com história de hanseníase, para a qual fazia uso de TMD havia um ano e meio. Nos últimos 8 meses, o paciente vinha desenvolvendo febre com nódulos doloridos e evanescentes por todo o corpo. O exame físico geral também revelou infiltração difusa com madarose supraciliar (fig. 1). O exame sensorial mostrou padrão de hipoestesia com distribuição em luva e meia. O exame neurológico mostrou espessamento leve simétrico bilateral dos nervos ulnar e fibular comum, mas nenhuma sensibilidade, e a força nos músculos das mãos e dos pés estava dentro do limite normal. O paciente foi diagnosticado como um caso de hanseníase virchowiana com ENH. As investigações de rotina estavam dentro dos limites normais, exceto leucocitose e índice bacteriológico (IB) 5+. De acordo com a escala de gravidade do Erythema Nodosum Leprosum International Study (ENLIST), dor=3, febre=3, lesões=2, inflamação=3, extensão da lesão=2, edema periférico=1, dor óssea=1, artrite=1, linfadenopatia=0 e neurite=0, o escore foi 16.3

Figura 1.

Hanseníase virchowiana com ENH mostrando as lesões antes da vacinação.

(0.47MB).

O paciente iniciou tratamento com talidomida 300mg/dia, MB‐TMD com 300mg/dia de clofazimina, metilprednisolona 32mg e analgésicos para alívio da dor. Após duas semanas, o paciente começou a desenvolver neurite ulnar com aumento de dormência tanto nas mãos quanto nos pés. Por isso, a talidomida foi interrompida e minociclina 100mg foi iniciada. Entretanto, não houve melhora no ENH após um mês. Em seguida, o paciente também começou a receber metotrexato oral 15mg/semana. Mesmo após quatro semanas de tratamento com uma combinação de metilprednisolona, metotrexato, minociclina, analgésico e MB‐TMD, a condição do paciente permaneceu a mesma, com o aparecimento frequente de lesões. Em seguida, todos os medicamentos foram interrompidos, exceto a TMD e os analgésicos, e a vacinação MIP foi planejada após obtermos o consentimento. O paciente recebeu a vacina para MIP, 0,1mL por via intradérmica em ambos os braços (ao redor da inserção do músculo deltoide). O paciente não se queixou de nenhum efeito colateral decorrente da vacinação. A condição do paciente melhorou muito após duas semanas (fig. 2). Posteriormente, ele recebeu TMD potencializada com minociclina e analgésicos pelos seis meses seguintes. No seguimento posterior (após duração total do tratamento de dois anos e três meses), o paciente foi avaliado clinicamente e o IB foi reduzido para 4+sem recorrência.

Figura 2.

Hanseníase virchowiana com ENH mostrando a eliminação das lesões após a vacina MIP.

(0.53MB).
Discussão

A OMS lançou uma “Estratégia global para a hanseníase 2016–2020” de 5 anos, em abril de 2016, intitulada “Aceleração rumo a um mundo sem hanseníase”. Com base no total de casos no final de 2018, a taxa de prevalência da hanseníase corresponde a 0,2/10.000, de acordo com a OMS.4 A incidência de ENH em pacientes com hanseníase multibacilar é de até 24%. O ENH pode ocorrer antes, durante ou após o tratamento anti‐hanseníase, mas é mais comum nos primeiros seis meses de tratamento.

O ENH é uma complicação inflamatória imunomediada. Ele ocorre em razão da liberação de mediadores pró‐inflamatórios, como o fator de necrose tumoral (TNF)‐alfa, interferon (IFN)‐gama e interleucinas (IL)‐2, IL‐6 e IL‐12, IL‐17.5 Há um aumento da ativação de células T no ENH não tratado. A proporção de células T regulatórias para células T efetoras de memória diminuiu no ENH em comparação com os controles com hanseníase virchowiana (HV) e mais células T são antígeno‐experientes no ENH.6

Corticosteroide em altas doses são a base do tratamento do ENH, mas seu uso prolongado leva a sérios efeitos adversos e dependência de esteroides. Os medicamentos de segunda linha, como talidomida, clofazimina, pentoxifilina, ciclofosfamida e metotrexato, também são muito eficazes e usados como agentes poupadores de esteroides.1 Às vezes, o ENH crônico torna‐se refratário aos medicamentos de segunda linha e representa um dilema terapêutico. Uma pesquisa bibliográfica no PubMed revelou o papel de azatioprina, inibidores do TNF‐α, minociclina e apremilaste no tratamento do ENH recalcitrante crônico, mas alguns deles estão associados a efeitos adversos inaceitáveis, maior duração e alto custo de tratamento (tabela 1).7–9

Tabela 1.

Lista de medicamentos experimentados no ENH recalcitrante crônico

Medicamento  Referência  Tipo de estudo  Dose e duração  Pacientes  Tipo de hanseníase e duração  ENH refratário a medicamentos  IB‐pré/pós‐tratamento 
InfliximabeFaber WR et al. N Engl J Med. 2006;355:739Relato de caso (letter)300mg i.v. nas semanas 1, 2, e 652 anos, sexo femininoHBV, 8 mesesPrednisolona  5+/não disponível
Talidomida 
Pentoxifilina 
EtanercepteMichele L et al. Clinical Infectious Diseases, 2011;52(5):e133‐5Relato de caso50 mg/semana s.c.×2 anos33 anos sexo feminino  HV, 2 mesesPrednisona  2+a 4+/ não disponível
  Talidomida 
  Clofazimina 
Chowdhry S et al. Int J Mycobacteriol,2016;5(2):223‐5Relato de caso50 mg/semana s.c.×16 semanas49 anos, sexo masculinoHV, 2 mesesPrednisolona  6+/não disponível
Clofazimina 
Talidomida 
Minociclina 
Claritromicina 
Ofloxacina 
Pentoxifilina 
Azatioprina 
Santos JRS et al. An Bras Dermatol. 2017;92(4):575‐7Relato de caso50 mg/semana s.c.×11 meses40 anos, sexo masculinoHV, 1 anoPrednisolona  Não disponível
Talidomida 
MinociclinaNarang T et al JAMA Dermatol. 2015;151(9): 1026‐8Estudo piloto prospectivo100 mg/dia×3 meses10 pacientes8 HV+1 HBV+1 histoide no último anoPrednisolona  2+/ diminuição de 1 log
Clofazimina 
Talidomida 
Pentoxifilina 
Colchicina 
Hidroxicloroquina 
Azatioprina 
AzatioprinaJitendra SSV et al. J Clin Diagn Res. 2017;11(8):FD01‐FD02Relato de caso100 mg/dia×12 meses48 anos, sexo masculinoHV, 4 anosPrednisolona  6+/não disponível
Clofazimina 
Talidomida 
ApremilasteNarang T et al. Br J Dermatol. 2020;182(4):1034‐7Relato de caso30 mg BID 2×/dia seguida do escalonamento da dose padrão na primeira semana×5 meses34 anos, sexo masculinoHV, 8 mesesPrednisolona  Não disponível
Clofazimina 
Colchicina 
31 anos, sexo masculinoHV, 12 mesesMinociclina 
Pentoxifilina 
Talidomida 

HV, hanseníase virchowiana; HBV, hanseníase borderline virchowiana; ENH, eritema nodoso hansênico; IB, índice bacteriológico; i.v., intravenoso; s.c., subcutâneo.

A vacina para MIP é uma suspensão autoclavada de micobactérias não patogênicas. Ela modula a resposta imune celular em direção ao tipo protetor Th1, que converte quase 98% dos contatos saudáveis normais lepromina‐negativos para um estado lepromina‐positivo.2 Anteriormente, a vacina era evitada em reações hansênicas, pois havia a suspeita de que precipitasse as mesmas. Mas a observação do presente estudo sobre o uso de uma única dose da vacina MIP no ENH recalcitrante crônico fornece uma visão sobre como eliminar o estado de reação aguda da doença também. O ENH é desencadeado quando há abundância de bacilos fragmentados ou granulares nos tecidos. Foi postulado, ainda, que há um desequilíbrio de subconjuntos de células T imunorreguladoras no ENH. Isso se manifesta como um aumento da proporção de células T auxiliares (CD4+) para células T‐supressoras/citotóxicas (CD8+) no sangue. Uma diminuição nas células T CD8+pode favorecer a formação e a deposição de complexos imunes. Após a imunização com a vacina para MIP, há uma eliminação bacteriológica acelerada e indução de secreção de IFN‐γ, TNF‐α e IL‐12, maior atividade citotóxica das células NK e células T CD8+e diminuição do recrutamento de células B.10 Essa é a possível explicação do papel da vacina para MIP no ENH.

Como existem opções terapêuticas limitadas no ENH, a utilização dessa vacina em alguns casos resistentes ao tratamento só nos ajudará no futuro. Embora este caso sugira que a vacina para MIP não é apenas uma modalidade preventiva, mas também uma terapia complementar a outros regimes anti‐ENH, serão necessários ensaios clínicos randomizados futuros para explorar mais possibilidades com essa vacina.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuições dos autores

Sunil Kumar Gupta: Concepção e planejamento do estudo, obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito.

Sushantika Kumari: Concepção e planejamento do estudo, obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

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Como citar este artigo: Gupta SK, Kumari S. Chronic recalcitrant erythema nodosum leprosum: therapeutic dilemma and role of mycobacterium indicus pranii vaccine. An Bras Dermatol. 2022;97:49–53.

Trabalho realizado no All‐India Institute of Medical Sciences, Gorakhpur, UP, Índia.

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