Eritema nodoso hansênico recalcitrante crônico: dilema terapêutico e papel da vacina para Mycobacterium indicus pranii | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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A doença afeta os nervos periféricos, a pele, a mucosa do trato respiratório superior e os olhos. O curso indolente da doença é interrompido por surtos agudos denominados reações hansênicas (reação reversa e eritema nodoso hansênico [ENH]). O ENH é caracterizado por conjuntos de pápulas e nódulos doloridos, febre alta e outros sintomas constitucionais. O tratamento do ENH recalcitrante crônico é difícil e geralmente requer agentes sistêmicos como corticosteroides, talidomida, clofazimina, minociclina ou imunomoduladores, sozinhos ou em combinação, por muitos meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a> A vacina para Mycobacterium indicus pranii (MIP) demonstrou ter efeitos imunoterapêuticos e imunoprofiláticos em pacientes com hanseníase multibacilar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a> Ela também reduziu a carga bacilar, melhorou as lesões a nível imuno‐histológico, levou à eliminação completa do granuloma e reduziu a duração da terapia multidrogas (TMD) em pacientes com hanseníase.Essa vacina não foi amplamente testada em pacientes com reações hansênicas, pois havia o risco de precipitar uma reação grave após a vacinação. Nesse caso, a vacina foi testada em um paciente com ENH que era dependente de esteroides e refratário à talidomida e outros medicamentos de segunda linha, e um resultado muito satisfatório foi verificado com uma única dose da vacina para MIP.Relato do casoUm homem de 55 anos procurou o ambulatório de dermatologia com história de hanseníase, para a qual fazia uso de TMD havia um ano e meio. Nos últimos 8 meses, o paciente vinha desenvolvendo febre com nódulos doloridos e evanescentes por todo o corpo. O exame físico geral também revelou infiltração difusa com madarose supraciliar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). O exame sensorial mostrou padrão de hipoestesia com distribuição em luva e meia. O exame neurológico mostrou espessamento leve simétrico bilateral dos nervos ulnar e fibular comum, mas nenhuma sensibilidade, e a força nos músculos das mãos e dos pés estava dentro do limite normal. O paciente foi diagnosticado como um caso de hanseníase virchowiana com ENH. As investigações de rotina estavam dentro dos limites normais, exceto leucocitose e índice bacteriológico (IB) 5+. De acordo com a escala de gravidade do Erythema Nodosum Leprosum International Study (ENLIST), dor=3, febre=3, lesões=2, inflamação=3, extensão da lesão=2, edema periférico=1, dor óssea=1, artrite=1, linfadenopatia=0 e neurite=0, o escore foi 16.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>O paciente iniciou tratamento com talidomida 300mg/dia, MB‐TMD com 300mg/dia de clofazimina, metilprednisolona 32mg e analgésicos para alívio da dor. Após duas semanas, o paciente começou a desenvolver neurite ulnar com aumento de dormência tanto nas mãos quanto nos pés. Por isso, a talidomida foi interrompida e minociclina 100mg foi iniciada. Entretanto, não houve melhora no ENH após um mês. Em seguida, o paciente também começou a receber metotrexato oral 15mg/semana. Mesmo após quatro semanas de tratamento com uma combinação de metilprednisolona, metotrexato, minociclina, analgésico e MB‐TMD, a condição do paciente permaneceu a mesma, com o aparecimento frequente de lesões. Em seguida, todos os medicamentos foram interrompidos, exceto a TMD e os analgésicos, e a vacinação MIP foi planejada após obtermos o consentimento. O paciente recebeu a vacina para MIP, 0,1mL por via intradérmica em ambos os braços (ao redor da inserção do músculo deltoide). O paciente não se queixou de nenhum efeito colateral decorrente da vacinação. A condição do paciente melhorou muito após duas semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Posteriormente, ele recebeu TMD potencializada com minociclina e analgésicos pelos seis meses seguintes. No seguimento posterior (após duração total do tratamento de dois anos e três meses), o paciente foi avaliado clinicamente e o IB foi reduzido para 4+sem recorrência.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscussãoA OMS lançou uma “Estratégia global para a hanseníase 2016–2020” de 5 anos, em abril de 2016, intitulada “Aceleração rumo a um mundo sem hanseníase”. Com base no total de casos no final de 2018, a taxa de prevalência da hanseníase corresponde a 0,2/10.000, de acordo com a OMS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a> A incidência de ENH em pacientes com hanseníase multibacilar é de até 24%. O ENH pode ocorrer antes, durante ou após o tratamento anti‐hanseníase, mas é mais comum nos primeiros seis meses de tratamento.O ENH é uma complicação inflamatória imunomediada. Ele ocorre em razão da liberação de mediadores pró‐inflamatórios, como o fator de necrose tumoral (TNF)‐alfa, interferon (IFN)‐gama e interleucinas (IL)‐2, IL‐6 e IL‐12, IL‐17.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">5</a> Há um aumento da ativação de células T no ENH não tratado. A proporção de células T regulatórias para células T efetoras de memória diminuiu no ENH em comparação com os controles com hanseníase virchowiana (HV) e mais células T são antígeno‐experientes no ENH.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">6</a>Corticosteroide em altas doses são a base do tratamento do ENH, mas seu uso prolongado leva a sérios efeitos adversos e dependência de esteroides. Os medicamentos de segunda linha, como talidomida, clofazimina, pentoxifilina, ciclofosfamida e metotrexato, também são muito eficazes e usados como agentes poupadores de esteroides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a> Às vezes, o ENH crônico torna‐se refratário aos medicamentos de segunda linha e representa um dilema terapêutico. Uma pesquisa bibliográfica no PubMed revelou o papel de azatioprina, inibidores do TNF‐α, minociclina e apremilaste no tratamento do ENH recalcitrante crônico, mas alguns deles estão associados a efeitos adversos inaceitáveis, maior duração e alto custo de tratamento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">7–9</a><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A vacina para MIP é uma suspensão autoclavada de micobactérias não patogênicas. 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Após a imunização com a vacina para MIP, há uma eliminação bacteriológica acelerada e indução de secreção de IFN‐γ, TNF‐α e IL‐12, maior atividade citotóxica das células NK e células T CD8+e diminuição do recrutamento de células B.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a> Essa é a possível explicação do papel da vacina para MIP no ENH.Como existem opções terapêuticas limitadas no ENH, a utilização dessa vacina em alguns casos resistentes ao tratamento só nos ajudará no futuro. Embora este caso sugira que a vacina para MIP não é apenas uma modalidade preventiva, mas também uma terapia complementar a outros regimes anti‐ENH, serão necessários ensaios clínicos randomizados futuros para explorar mais possibilidades com essa vacina.Suporte financeiroNenhum.Contribuições dos autoresSunil Kumar Gupta: Concepção e planejamento do estudo, obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito.Sushantika Kumari: Concepção e planejamento do estudo, obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito.Conflito de interessesNenhum." 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Há um aumento da ativação das células T no eritema nodoso hansênico. As modalidades de tratamento disponíveis até o momento para o manejo são esteroides sistêmicos, talidomida, metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, minociclina e apremilaste, mas nenhum deles é promissor e seguro. Mycobacterium indicus pranii é uma micobactéria atípica com fortes propriedades imunomoduladoras. A vacina para esta micobactéria demonstrou ter efeitos imunoterapêuticos e imunoprofiláticos em pacientes com hanseníase multibacilar. Este relato de caso descreve um paciente com eritema nodoso hansênico recalcitrante crônico que respondeu à vacina para Mycobacterium indicus pranii sem quaisquer efeitos adversos, sugerindo seu papel como nova opção terapêutica nessa reação." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Gupta SK, Kumari S. Chronic recalcitrant erythema nodosum leprosum: therapeutic dilemma and role of mycobacterium indicus pranii vaccine. An Bras Dermatol. 2022;97:49–53." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no All‐India Institute of Medical Sciences, Gorakhpur, UP, Índia." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1546 "Ancho" => 2174 "Tamanyo" => 488502 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Hanseníase virchowiana com ENH mostrando as lesões antes da vacinação." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1772 "Ancho" => 2174 "Tamanyo" => 557443 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Hanseníase virchowiana com ENH mostrando a eliminação das lesões após a vacina MIP." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HV, hanseníase virchowiana; HBV, hanseníase borderline virchowiana; ENH, eritema nodoso hansênico; IB, índice bacteriológico; i.v., intravenoso; s.c., subcutâneo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose e duração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de hanseníase e duração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENH refratário a medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IB‐pré/pós‐tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infliximabe</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Faber WR et al. N Engl J Med. 2006;355:739</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relato de caso (letter)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300mg i.v. nas semanas 1, 2, e 6</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 anos, sexo feminino</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HBV, 8 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5+/não disponível</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentoxifilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="13" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Etanercepte</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Michele L et al. Clinical Infectious Diseases, 2011;52(5):e133‐5</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 mg/semana s.c.×2 anos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 anos sexo feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HV, 2 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2+a 4+/ não disponível</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chowdhry S et al. Int J Mycobacteriol,2016;5(2):223‐5</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 mg/semana s.c.×16 semanas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 anos, sexo masculino</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HV, 2 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6+/não disponível</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minociclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ofloxacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentoxifilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Santos JRS et al. An Bras Dermatol. 2017;92(4):575‐7</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 mg/semana s.c.×11 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 anos, sexo masculino</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HV, 1 ano</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não disponível</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minociclina</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Narang T et al JAMA Dermatol. 2015;151(9): 1026‐8</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudo piloto prospectivo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg/dia×3 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 pacientes</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 HV+1 HBV+1 histoide no último ano</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2+/ diminuição de 1 log</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentoxifilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxicloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jitendra SSV et al. J Clin Diagn Res. 2017;11(8):FD01‐FD02</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg/dia×12 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 anos, sexo masculino</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HV, 4 anos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6+/não disponível</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apremilaste</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Narang T et al. Br J Dermatol. 2020;182(4):1034‐7</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 mg BID 2×/dia seguida do escalonamento da dose padrão na primeira semana×5 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 anos, sexo masculino</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HV, 8 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não disponível</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clofazimina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 anos, sexo masculino</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HV, 12 meses</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Minociclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pentoxifilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2824199.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Lista de medicamentos experimentados no ENH recalcitrante crônico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interventions for erythema nodosum leprosum" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "N.H.J. 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Estatísticas

Caso Clínico

Eritema nodoso hansênico recalcitrante crônico: dilema terapêutico e papel da vacina para Mycobacterium indicus pranii

Sunil Kumar Gupta

Autor para correspondência

dr.sunil_30@yahoo.co.in

Autor para correspondência.

, Sushantika Kumari

Departamento de Dermatologia, All India Institute of Medical Sciences, Gorakhpur, Índia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hansen&#237;ase &#233; uma doen&#231;a infecciosa causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span>&#46; A doen&#231;a afeta os nervos perif&#233;ricos&#44; a pele&#44; a mucosa do trato respirat&#243;rio superior e os olhos&#46; O curso indolente da doen&#231;a &#233; interrompido por surtos agudos denominados rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas &#40;rea&#231;&#227;o reversa e eritema nodoso hans&#234;nico &#91;ENH&#93;&#41;&#46; O ENH &#233; caracterizado por conjuntos de p&#225;pulas e n&#243;dulos doloridos&#44; febre alta e outros sintomas constitucionais&#46; O tratamento do ENH recalcitrante cr&#244;nico &#233; dif&#237;cil e geralmente requer agentes sist&#234;micos como corticosteroides&#44; talidomida&#44; clofazimina&#44; minociclina ou imunomoduladores&#44; sozinhos ou em combina&#231;&#227;o&#44; por muitos meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A vacina para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium indicus pranii</span> &#40;MIP&#41; demonstrou ter efeitos imunoterap&#234;uticos e imunoprofil&#225;ticos em pacientes com hansen&#237;ase multibacilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Ela tamb&#233;m reduziu a carga bacilar&#44; melhorou as les&#245;es a n&#237;vel imuno&#8208;histol&#243;gico&#44; levou &#224; elimina&#231;&#227;o completa do granuloma e reduziu a dura&#231;&#227;o da terapia multidrogas &#40;TMD&#41; em pacientes com hansen&#237;ase&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa vacina n&#227;o foi amplamente testada em pacientes com rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; pois havia o risco de precipitar uma rea&#231;&#227;o grave ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o&#46; Nesse caso&#44; a vacina foi testada em um paciente com ENH que era dependente de esteroides e refrat&#225;rio &#224; talidomida e outros medicamentos de segunda linha&#44; e um resultado muito satisfat&#243;rio foi verificado com uma &#250;nica dose da vacina para MIP&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um homem de 55 anos procurou o ambulat&#243;rio de dermatologia com hist&#243;ria de hansen&#237;ase&#44; para a qual fazia uso de TMD havia um ano e meio&#46; Nos &#250;ltimos 8 meses&#44; o paciente vinha desenvolvendo febre com n&#243;dulos doloridos e evanescentes por todo o corpo&#46; O exame f&#237;sico geral tamb&#233;m revelou infiltra&#231;&#227;o difusa com madarose supraciliar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; O exame sensorial mostrou padr&#227;o de hipoestesia com distribui&#231;&#227;o em luva e meia&#46; O exame neurol&#243;gico mostrou espessamento leve sim&#233;trico bilateral dos nervos ulnar e fibular comum&#44; mas nenhuma sensibilidade&#44; e a for&#231;a nos m&#250;sculos das m&#227;os e dos p&#233;s estava dentro do limite normal&#46; O paciente foi diagnosticado como um caso de hansen&#237;ase virchowiana com ENH&#46; As investiga&#231;&#245;es de rotina estavam dentro dos limites normais&#44; exceto leucocitose e &#237;ndice bacteriol&#243;gico &#40;IB&#41; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46; De acordo com a escala de gravidade do <span class="elsevierStyleItalic">Erythema Nodosum Leprosum International Study</span> &#40;ENLIST&#41;&#44; dor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; febre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; les&#245;es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; inflama&#231;&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; extens&#227;o da les&#227;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; edema perif&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; dor &#243;ssea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; artrite<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; linfadenopatia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 e neurite<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; o escore foi 16&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente iniciou tratamento com talidomida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; MB&#8208;TMD com 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia de clofazimina&#44; metilprednisolona 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e analg&#233;sicos para al&#237;vio da dor&#46; Ap&#243;s duas semanas&#44; o paciente come&#231;ou a desenvolver neurite ulnar com aumento de dorm&#234;ncia tanto nas m&#227;os quanto nos p&#233;s&#46; Por isso&#44; a talidomida foi interrompida e minociclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg foi iniciada&#46; Entretanto&#44; n&#227;o houve melhora no ENH ap&#243;s um m&#234;s&#46; Em seguida&#44; o paciente tamb&#233;m come&#231;ou a receber metotrexato oral 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Mesmo ap&#243;s quatro semanas de tratamento com uma combina&#231;&#227;o de metilprednisolona&#44; metotrexato&#44; minociclina&#44; analg&#233;sico e MB&#8208;TMD&#44; a condi&#231;&#227;o do paciente permaneceu a mesma&#44; com o aparecimento frequente de les&#245;es&#46; Em seguida&#44; todos os medicamentos foram interrompidos&#44; exceto a TMD e os analg&#233;sicos&#44; e a vacina&#231;&#227;o MIP foi planejada ap&#243;s obtermos o consentimento&#46; O paciente recebeu a vacina para MIP&#44; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL por via intrad&#233;rmica em ambos os bra&#231;os &#40;ao redor da inser&#231;&#227;o do m&#250;sculo deltoide&#41;&#46; O paciente n&#227;o se queixou de nenhum efeito colateral decorrente da vacina&#231;&#227;o&#46; A condi&#231;&#227;o do paciente melhorou muito ap&#243;s duas semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; ele recebeu TMD potencializada com minociclina e analg&#233;sicos pelos seis meses seguintes&#46; No seguimento posterior &#40;ap&#243;s dura&#231;&#227;o total do tratamento de dois anos e tr&#234;s meses&#41;&#44; o paciente foi avaliado clinicamente e o IB foi reduzido para 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem recorr&#234;ncia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OMS lan&#231;ou uma &#8220;Estrat&#233;gia global para a hansen&#237;ase 2016&#8211;2020&#8221; de 5 anos&#44; em abril de 2016&#44; intitulada &#8220;Acelera&#231;&#227;o rumo a um mundo sem hansen&#237;ase&#8221;&#46; Com base no total de casos no final de 2018&#44; a taxa de preval&#234;ncia da hansen&#237;ase corresponde a 0&#44;2&#47;10&#46;000&#44; de acordo com a OMS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A incid&#234;ncia de ENH em pacientes com hansen&#237;ase multibacilar &#233; de at&#233; 24&#37;&#46; O ENH pode ocorrer antes&#44; durante ou ap&#243;s o tratamento anti&#8208;hansen&#237;ase&#44; mas &#233; mais comum nos primeiros seis meses de tratamento&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ENH &#233; uma complica&#231;&#227;o inflamat&#243;ria imunomediada&#46; Ele ocorre em raz&#227;o da libera&#231;&#227;o de mediadores pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rios&#44; como o fator de necrose tumoral &#40;TNF&#41;&#8208;alfa&#44; interferon &#40;IFN&#41;&#8208;gama e interleucinas &#40;IL&#41;&#8208;2&#44; IL&#8208;6 e IL&#8208;12&#44; IL&#8208;17&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> H&#225; um aumento da ativa&#231;&#227;o de c&#233;lulas T no ENH n&#227;o tratado&#46; A propor&#231;&#227;o de c&#233;lulas T regulat&#243;rias para c&#233;lulas T efetoras de mem&#243;ria diminuiu no ENH em compara&#231;&#227;o com os controles com hansen&#237;ase virchowiana &#40;HV&#41; e mais c&#233;lulas T s&#227;o ant&#237;geno&#8208;experientes no ENH&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticosteroide em altas doses s&#227;o a base do tratamento do ENH&#44; mas seu uso prolongado leva a s&#233;rios efeitos adversos e depend&#234;ncia de esteroides&#46; Os medicamentos de segunda linha&#44; como talidomida&#44; clofazimina&#44; pentoxifilina&#44; ciclofosfamida e metotrexato&#44; tamb&#233;m s&#227;o muito eficazes e usados como agentes poupadores de esteroides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#192;s vezes&#44; o ENH cr&#244;nico torna&#8208;se refrat&#225;rio aos medicamentos de segunda linha e representa um dilema terap&#234;utico&#46; Uma pesquisa bibliogr&#225;fica no PubMed revelou o papel de azatioprina&#44; inibidores do TNF&#8208;&#945;&#44; minociclina e apremilaste no tratamento do ENH recalcitrante cr&#244;nico&#44; mas alguns deles est&#227;o associados a efeitos adversos inaceit&#225;veis&#44; maior dura&#231;&#227;o e alto custo de tratamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina para MIP &#233; uma suspens&#227;o autoclavada de micobact&#233;rias n&#227;o patog&#234;nicas&#46; Ela modula a resposta imune celular em dire&#231;&#227;o ao tipo protetor Th1&#44; que converte quase 98&#37; dos contatos saud&#225;veis normais lepromina&#8208;negativos para um estado lepromina&#8208;positivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Anteriormente&#44; a vacina era evitada em rea&#231;&#245;es hans&#234;nicas&#44; pois havia a suspeita de que precipitasse as mesmas&#46; Mas a observa&#231;&#227;o do presente estudo sobre o uso de uma &#250;nica dose da vacina MIP no ENH recalcitrante cr&#244;nico fornece uma vis&#227;o sobre como eliminar o estado de rea&#231;&#227;o aguda da doen&#231;a tamb&#233;m&#46; O ENH &#233; desencadeado quando h&#225; abund&#226;ncia de bacilos fragmentados ou granulares nos tecidos&#46; Foi postulado&#44; ainda&#44; que h&#225; um desequil&#237;brio de subconjuntos de c&#233;lulas T imunorreguladoras no ENH&#46; Isso se manifesta como um aumento da propor&#231;&#227;o de c&#233;lulas T auxiliares &#40;CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; para c&#233;lulas T&#8208;supressoras&#47;citot&#243;xicas &#40;CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; no sangue&#46; Uma diminui&#231;&#227;o nas c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pode favorecer a forma&#231;&#227;o e a deposi&#231;&#227;o de complexos imunes&#46; Ap&#243;s a imuniza&#231;&#227;o com a vacina para MIP&#44; h&#225; uma elimina&#231;&#227;o bacteriol&#243;gica acelerada e indu&#231;&#227;o de secre&#231;&#227;o de IFN&#8208;&#947;&#44; TNF&#8208;&#945; e IL&#8208;12&#44; maior atividade citot&#243;xica das c&#233;lulas NK e c&#233;lulas T CD8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e diminui&#231;&#227;o do recrutamento de c&#233;lulas B&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Essa &#233; a poss&#237;vel explica&#231;&#227;o do papel da vacina para MIP no ENH&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como existem op&#231;&#245;es terap&#234;uticas limitadas no ENH&#44; a utiliza&#231;&#227;o dessa vacina em alguns casos resistentes ao tratamento s&#243; nos ajudar&#225; no futuro&#46; Embora este caso sugira que a vacina para MIP n&#227;o &#233; apenas uma modalidade preventiva&#44; mas tamb&#233;m uma terapia complementar a outros regimes anti&#8208;ENH&#44; ser&#227;o necess&#225;rios ensaios cl&#237;nicos randomizados futuros para explorar mais possibilidades com essa vacina&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#245;es dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sunil Kumar Gupta&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#44; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sushantika Kumari&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#44; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Refer&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de estudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose e dura&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de hansen&#237;ase e dura&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENH refrat&#225;rio a medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IB&#8208;pr&#233;&#47;p&#243;s&#8208;tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infliximabe</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Faber WR et al&#46; N Engl J Med&#46; 2006&#59;355&#58;739</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso &#40;<span class="elsevierStyleItalic">letter</span>&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; nas semanas&#160;1&#44; 2&#44; e 6</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 anos&#44; sexo feminino</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBV&#44; 8&#160;meses</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentoxifilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercepte</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Michele L et al&#46; Clinical Infectious Diseases&#44; 2011&#59;52&#40;5&#41;&#58;e133&#8208;5</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#160;mg&#47;semana s&#46;c&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#160;anos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 anos sexo feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HV&#44; 2&#160;meses</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47; n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chowdhry S et al&#46; Int J Mycobacteriol&#44;2016&#59;5&#40;2&#41;&#58;223&#8208;5</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#160;mg&#47;semana s&#46;c&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#160;semanas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HV&#44; 2&#160;meses</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minociclina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Claritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ofloxacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentoxifilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Santos JRS et al&#46; An Bras Dermatol&#46; 2017&#59;92&#40;4&#41;&#58;575&#8208;7</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#160;mg&#47;semana s&#46;c&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HV&#44; 1&#160;ano</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Minociclina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Narang T et al JAMA Dermatol&#46; 2015&#59;151&#40;9&#41;&#58; 1026&#8208;8</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudo piloto prospectivo</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#160;mg&#47;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 pacientes</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#160;HV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#160;HBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 histoide no &#250;ltimo ano</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47; diminui&#231;&#227;o de 1&#160;log</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pentoxifilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colchicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azatioprina</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jitendra SSV et al&#46; J Clin Diagn Res&#46; 2017&#59;11&#40;8&#41;&#58;FD01&#8208;FD02</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#160;mg&#47;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HV&#44; 4&#160;anos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;n&#227;o dispon&#237;vel</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clofazimina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apremilaste</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Narang T et al&#46; Br J Dermatol&#46; 2020&#59;182&#40;4&#41;&#58;1034&#8208;7</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relato de caso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#160;mg BID 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;dia seguida do escalonamento da dose padr&#227;o na primeira semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#160;meses</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 anos&#44; sexo masculino</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HV&#44; 8&#160;meses</td><td class="td" title="\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2021.11.006

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	25	5	30
2024 Outubro	728	104	832
2024 Setembro	772	117	889
2024 Agosto	729	144	873
2024 Julho	542	121	663
2024 Junho	545	103	648
2024 Maio	342	80	422
2024 Abril	445	110	555
2024 Mar�o	352	93	445
2024 Fevereiro	339	91	430
2024 Janeiro	364	64	428
2023 Dezembro	365	74	439
2023 Novembro	483	94	577
2023 Outubro	404	109	513
2023 Setembro	500	86	586
2023 Agosto	379	44	423
2023 Julho	343	78	421
2023 Junho	384	66	450
2023 Maio	325	24	349
2023 Abril	270	26	296
2023 Mar�o	266	46	312
2023 Fevereiro	146	32	178
2023 Janeiro	157	67	224
2022 Dezembro	149	31	180
2022 Novembro	176	62	238
2022 Outubro	225	71	296
2022 Setembro	124	96	220
2022 Agosto	144	56	200
2022 Julho	114	72	186
2022 Junho	148	77	225
2022 Maio	153	63	216
2022 Abril	133	93	226
2022 Mar�o	117	98	215
2022 Fevereiro	95	81	176
2022 Janeiro	70	71	141
2021 Dezembro	31	62	93

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