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predominantemente nos membros inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Foi realizada bi&#243;psia de pele da borda da les&#227;o&#44; evidenciando discreto edema da derme papilar&#44; espongiose&#44; exocitose linfocit&#225;ria e infiltrado linfo&#8208;histiocit&#225;rio perivascular &#8220;em manguito&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A colora&#231;&#227;o pelo m&#233;todo do &#225;cido peri&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41; n&#227;o mostrou formas f&#250;ngicas&#46; A cultura para fungos foi negativa&#46; Testes laboratoriais&#44; incluindo hemograma completo&#44; testes de fun&#231;&#227;o renal e hep&#225;tica&#44; testes sorol&#243;gicos para VHB&#44; VHC&#44; HIV&#44; Borrelia e s&#237;filis&#44; ANA&#44; titula&#231;&#227;o de ASLO&#44; fator reumatoide&#44; complemento&#44; n&#237;veis de IgE&#44; proteinograma&#44; &#946;&#8208;2 microglobulina e teste de fun&#231;&#227;o tireoidiana foram normais&#46; A radiografia de t&#243;rax&#44; o teste cut&#226;neo de Mantoux e a ultrassonografia abdominop&#233;lvica foram normais&#46; Esses achados eram consistentes com eritema anular centr&#237;fugo &#40;EAC&#41; do tipo superficial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspendeu&#8208;se a administra&#231;&#227;o de amitriptilina e prescreveu&#8208;se creme de furoato de mometasona a 0&#44;1&#37;&#44; com melhora moderada na visita de acompanhamento de um m&#234;s&#46; Fluconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia foi prescrito por quatro semanas&#46; Devido &#224; inefic&#225;cia&#44; o tratamento foi alterado para eritromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; quatro vezes ao dia&#44; por quatro semanas&#46; Ap&#243;s esse tratamento&#44; a paciente apresentou resposta quase completa&#46; No per&#237;odo de acompanhamento de um ano&#44; algumas recorr&#234;ncias menores foram observadas&#44; que exigiram apenas cursos curtos de corticosteroides t&#243;picos&#46; O teste de reexposi&#231;&#227;o &#224; amitriptilina oral foi recusado pela paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EAC &#233; classificado como um eritema reacional&#44; juntamente com o eritema cr&#244;nico migrat&#243;rio&#44; o eritema marginado e o <span class="elsevierStyleItalic">erythema</span><span class="elsevierStyleItalic">gyratum repens</span>&#46; A distin&#231;&#227;o entre esses tr&#234;s eritemas &#233; feita atrav&#233;s da correla&#231;&#227;o clinicopatol&#243;gica&#46; O EAC &#233; dividido em formas superficiais e profundas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A forma superficial geralmente tem bordas descamativas&#44; tendendo a se formar em torno da les&#227;o anular&#46; A forma profunda tem bordas endurecidas n&#227;o descamativas&#44; sem altera&#231;&#245;es epid&#233;rmicas acentuadas&#46; O tipo superficial est&#225; associado a recorr&#234;ncias e a uma dura&#231;&#227;o mais curta das les&#245;es cut&#226;neas em compara&#231;&#227;o com o tipo profundo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O diagn&#243;stico diferencial comum inclui outros eritemas anulares&#44; como o eritema cr&#244;nico migrat&#243;rio&#44; micose fungoide&#44; urtic&#225;ria&#44; psor&#237;ase&#44; tinha do corpo e sarcoidose anular&#46; A histopatologia mostra um infiltrado linfo&#8208;histiocit&#225;rio perivascular em ambos os tipos&#44; superficial e profundo&#44; de EAC&#46; No tipo superficial&#44; h&#225; inflama&#231;&#227;o perivascular e edema na derme superior&#46; Podem ser observadas altera&#231;&#245;es epid&#233;rmicas como acantose&#44; espongiose e at&#233; vesicula&#231;&#227;o&#46; No tipo profundo&#44; o infiltrado perivascular &#233; encontrado na derme m&#233;dia e inferior&#44; com aspecto em &#8220;manguito&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Edema e altera&#231;&#245;es epid&#233;rmicas s&#227;o incomuns&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita&#8208;se que o EAC represente uma manifesta&#231;&#227;o cut&#226;nea de uma rea&#231;&#227;o de hipersensibilidade do tipo IV a v&#225;rias etiologias&#59; entretanto&#44; muitos casos s&#227;o idiop&#225;ticos&#46; O tratamento e a erradica&#231;&#227;o da doen&#231;a subjacente&#44; se houver&#44; geralmente s&#227;o eficazes&#46; O EAC tem sido associado a infec&#231;&#245;es bacterianas&#44; parasit&#225;rias&#44; virais e f&#250;ngicas&#46; Dist&#250;rbios end&#243;crinos e imunol&#243;gicos como doen&#231;a de Graves&#44; tireoidite de Hashimoto e s&#237;ndrome de Sj&#246;gren foram relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Quando ocorre em um contexto paraneopl&#225;sico&#44; ele geralmente precede &#40;46&#37; dos casos&#41; ou &#233; simult&#226;neo no prazo de um m&#234;s &#40;33&#37; dos casos&#41; &#224; descoberta do c&#226;ncer relacionado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O EAC geralmente apresenta resolu&#231;&#227;o ap&#243;s o tratamento do c&#226;ncer&#44; e a recorr&#234;ncia est&#225; associada &#224; recidiva do tumor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O EAC tamb&#233;m foi relacionado ao uso de medicamentos&#44; incluindo hidroxicloroquina&#44; hidroclorotiazida&#44; espironolactona&#44; cimetidina&#44; salicilatos&#44; piroxicam&#44; penicilina&#44; ustekinumabe e amitriptilina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amitriptilina tem sido considerada classicamente uma causa t&#237;pica de EAC desde sua associa&#231;&#227;o comprovada em 1999 por Garc&#237;a&#8208;Doval et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Entretanto&#44; este &#233; o &#250;nico caso relatado na literatura m&#233;dica&#46; No presente caso&#44; a amitriptilina foi considerada a causa do EAC em decorr&#234;ncia de sua associa&#231;&#227;o temporal e relato anterior&#46; No entanto&#44; a suspens&#227;o do medicamento n&#227;o resolveu o EAC&#46; A cronicidade de ingest&#227;o desse medicamento &#40;cinco anos de dura&#231;&#227;o&#41; pode ter desencadeado uma resposta imune sustentada que permaneceu mesmo ap&#243;s a suspens&#227;o da amitriptilina&#46; Outra explica&#231;&#227;o poss&#237;vel &#233; que a amitriptilina n&#227;o estava relacionada ao EAC&#44; que era&#44; em vez disso&#44; idiop&#225;tico ou associado a um foco bacteriano oculto&#46; Eritromicina e azitromicina foram relatadas como terapia segura e eficaz para EAC&#44; como neste caso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Esses antibi&#243;ticos podem ter efeito sobre um foco bacteriano oculto ou atuar em raz&#227;o de seu efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; o EAC cr&#244;nico relacionado ao uso de medicamentos pode persistir mesmo ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o da subst&#226;ncia&#46; Os macrol&#237;deos s&#227;o uma terapia segura e eficaz para EAC&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diego Fernandez&#8208;Nieto&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Ortega&#8208;Quijano&#58; 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Vol. 96. Núm. 1.
Páginas 114-116 (1 janeiro 2020)
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Vol. 96. Núm. 1.
Páginas 114-116 (1 janeiro 2020)
Carta ‐ Caso clínico
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Eritema anular centrífugo associado à ingestão crônica de amitriptilina
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Diego Fernandez‐Nieto
Autor para correspondência
fnietodiego@gmail.com

Autor para correspondência.
, Daniel Ortega‐Quijano, Juan Jimenez‐Cauhe, Sonia Bea‐Ardebol
Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madri, Espanha
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Prezado Editor,

Uma mulher de 41 anos procurou cuidados médicos devido a um exantema levemente pruriginoso que havia aparecido dois meses antes. A paciente vinha apresentando episódios semelhantes nos últimos cinco anos, tendo sido tratada com corticosteroides tópicos e ciclos curtos de metilprednisolona. Cada novo episódio durou mais e foi mais extenso do que o anterior. A paciente negou febre ou quaisquer sintomas sistêmicos; relatava história de enxaqueca tratada com amitriptilina por cinco anos e uso ocasional de anti‐inflamatórios. O uso de amitriptilina foi iniciado duas semanas antes do primeiro aparecimento das lesões cutâneas, mas a paciente não associou os dois eventos. O exame físico revelou placas anulares e policíclicas, com descamação e clareamento na parte central, predominantemente nos membros inferiores (fig. 1). Foi realizada biópsia de pele da borda da lesão, evidenciando discreto edema da derme papilar, espongiose, exocitose linfocitária e infiltrado linfo‐histiocitário perivascular “em manguito” (fig. 2). A coloração pelo método do ácido periódico de Schiff (PAS) não mostrou formas fúngicas. A cultura para fungos foi negativa. Testes laboratoriais, incluindo hemograma completo, testes de função renal e hepática, testes sorológicos para VHB, VHC, HIV, Borrelia e sífilis, ANA, titulação de ASLO, fator reumatoide, complemento, níveis de IgE, proteinograma, β‐2 microglobulina e teste de função tireoidiana foram normais. A radiografia de tórax, o teste cutâneo de Mantoux e a ultrassonografia abdominopélvica foram normais. Esses achados eram consistentes com eritema anular centrífugo (EAC) do tipo superficial.

Figura 1.

Placas eritematosas anulares com descamação localizada nas coxas e pernas.

(0.07MB).
Figura 2.

Espongiose leve, exocitose de linfócitos, edema da derme papilar e infiltrado linfo‐histiocitário perivascular com aspecto em “manguito”. Nenhum eosinófilo foi observado (Hematoxilina & eosina, 100×).

(0.14MB).

Suspendeu‐se a administração de amitriptilina e prescreveu‐se creme de furoato de mometasona a 0,1%, com melhora moderada na visita de acompanhamento de um mês. Fluconazol 100mg/dia foi prescrito por quatro semanas. Devido à ineficácia, o tratamento foi alterado para eritromicina 250mg, quatro vezes ao dia, por quatro semanas. Após esse tratamento, a paciente apresentou resposta quase completa. No período de acompanhamento de um ano, algumas recorrências menores foram observadas, que exigiram apenas cursos curtos de corticosteroides tópicos. O teste de reexposição à amitriptilina oral foi recusado pela paciente.

O EAC é classificado como um eritema reacional, juntamente com o eritema crônico migratório, o eritema marginado e o erythemagyratum repens. A distinção entre esses três eritemas é feita através da correlação clinicopatológica. O EAC é dividido em formas superficiais e profundas.1 A forma superficial geralmente tem bordas descamativas, tendendo a se formar em torno da lesão anular. A forma profunda tem bordas endurecidas não descamativas, sem alterações epidérmicas acentuadas. O tipo superficial está associado a recorrências e a uma duração mais curta das lesões cutâneas em comparação com o tipo profundo.1 O diagnóstico diferencial comum inclui outros eritemas anulares, como o eritema crônico migratório, micose fungoide, urticária, psoríase, tinha do corpo e sarcoidose anular. A histopatologia mostra um infiltrado linfo‐histiocitário perivascular em ambos os tipos, superficial e profundo, de EAC. No tipo superficial, há inflamação perivascular e edema na derme superior. Podem ser observadas alterações epidérmicas como acantose, espongiose e até vesiculação. No tipo profundo, o infiltrado perivascular é encontrado na derme média e inferior, com aspecto em “manguito”.1 Edema e alterações epidérmicas são incomuns.

Acredita‐se que o EAC represente uma manifestação cutânea de uma reação de hipersensibilidade do tipo IV a várias etiologias; entretanto, muitos casos são idiopáticos. O tratamento e a erradicação da doença subjacente, se houver, geralmente são eficazes. O EAC tem sido associado a infecções bacterianas, parasitárias, virais e fúngicas. Distúrbios endócrinos e imunológicos como doença de Graves, tireoidite de Hashimoto e síndrome de Sjögren foram relatados.2 Quando ocorre em um contexto paraneoplásico, ele geralmente precede (46% dos casos) ou é simultâneo no prazo de um mês (33% dos casos) à descoberta do câncer relacionado.3 O EAC geralmente apresenta resolução após o tratamento do câncer, e a recorrência está associada à recidiva do tumor.3 O EAC também foi relacionado ao uso de medicamentos, incluindo hidroxicloroquina, hidroclorotiazida, espironolactona, cimetidina, salicilatos, piroxicam, penicilina, ustekinumabe e amitriptilina.2

A amitriptilina tem sido considerada classicamente uma causa típica de EAC desde sua associação comprovada em 1999 por García‐Doval et al.4 Entretanto, este é o único caso relatado na literatura médica. No presente caso, a amitriptilina foi considerada a causa do EAC em decorrência de sua associação temporal e relato anterior. No entanto, a suspensão do medicamento não resolveu o EAC. A cronicidade de ingestão desse medicamento (cinco anos de duração) pode ter desencadeado uma resposta imune sustentada que permaneceu mesmo após a suspensão da amitriptilina. Outra explicação possível é que a amitriptilina não estava relacionada ao EAC, que era, em vez disso, idiopático ou associado a um foco bacteriano oculto. Eritromicina e azitromicina foram relatadas como terapia segura e eficaz para EAC, como neste caso.5 Esses antibióticos podem ter efeito sobre um foco bacteriano oculto ou atuar em razão de seu efeito anti‐inflamatório.

Em conclusão, o EAC crônico relacionado ao uso de medicamentos pode persistir mesmo após a descontinuação da substância. Os macrolídeos são uma terapia segura e eficaz para EAC.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Diego Fernandez‐Nieto: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Daniel Ortega‐Quijano: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Juan Jimenez‐Cauhe: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Sonia Bea‐Ardebol: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Fernandez‐Nieto D, Ortega‐Quijano D, Jimenez‐Cauhe J, Bea‐Ardebol S. Erythema annulare centrifugum associated to chronic amitriptyline intake. An Bras Dermatol. 2021;96:114–6.

Trabalho realizado no Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madri, Espanha.

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