Carta ‐ Caso clínico
Eritema anular centrífugo associado à ingestão crônica de amitriptilina
Diego Fernandez‐Nieto
, Daniel Ortega‐Quijano, Juan Jimenez‐Cauhe, Sonia Bea‐Ardebol
Autor para correspondência
Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madri, Espanha
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A paciente vinha apresentando episódios semelhantes nos últimos cinco anos, tendo sido tratada com corticosteroides tópicos e ciclos curtos de metilprednisolona. Cada novo episódio durou mais e foi mais extenso do que o anterior. A paciente negou febre ou quaisquer sintomas sistêmicos; relatava história de enxaqueca tratada com amitriptilina por cinco anos e uso ocasional de anti‐inflamatórios. O uso de amitriptilina foi iniciado duas semanas antes do primeiro aparecimento das lesões cutâneas, mas a paciente não associou os dois eventos. O exame físico revelou placas anulares e policíclicas, com descamação e clareamento na parte central, predominantemente nos membros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Foi realizada biópsia de pele da borda da lesão, evidenciando discreto edema da derme papilar, espongiose, exocitose linfocitária e infiltrado linfo‐histiocitário perivascular “em manguito” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). A coloração pelo método do ácido periódico de Schiff (PAS) não mostrou formas fúngicas. A cultura para fungos foi negativa. Testes laboratoriais, incluindo hemograma completo, testes de função renal e hepática, testes sorológicos para VHB, VHC, HIV, Borrelia e sífilis, ANA, titulação de ASLO, fator reumatoide, complemento, níveis de IgE, proteinograma, β‐2 microglobulina e teste de função tireoidiana foram normais. A radiografia de tórax, o teste cutâneo de Mantoux e a ultrassonografia abdominopélvica foram normais. Esses achados eram consistentes com eritema anular centrífugo (EAC) do tipo superficial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspendeu‐se a administração de amitriptilina e prescreveu‐se creme de furoato de mometasona a 0,1%, com melhora moderada na visita de acompanhamento de um mês. Fluconazol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia foi prescrito por quatro semanas. Devido à ineficácia, o tratamento foi alterado para eritromicina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, quatro vezes ao dia, por quatro semanas. Após esse tratamento, a paciente apresentou resposta quase completa. No período de acompanhamento de um ano, algumas recorrências menores foram observadas, que exigiram apenas cursos curtos de corticosteroides tópicos. O teste de reexposição à amitriptilina oral foi recusado pela paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EAC é classificado como um eritema reacional, juntamente com o eritema crônico migratório, o eritema marginado e o <span class="elsevierStyleItalic">erythema</span><span class="elsevierStyleItalic">gyratum repens</span>. A distinção entre esses três eritemas é feita através da correlação clinicopatológica. O EAC é dividido em formas superficiais e profundas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A forma superficial geralmente tem bordas descamativas, tendendo a se formar em torno da lesão anular. A forma profunda tem bordas endurecidas não descamativas, sem alterações epidérmicas acentuadas. O tipo superficial está associado a recorrências e a uma duração mais curta das lesões cutâneas em comparação com o tipo profundo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O diagnóstico diferencial comum inclui outros eritemas anulares, como o eritema crônico migratório, micose fungoide, urticária, psoríase, tinha do corpo e sarcoidose anular. A histopatologia mostra um infiltrado linfo‐histiocitário perivascular em ambos os tipos, superficial e profundo, de EAC. No tipo superficial, há inflamação perivascular e edema na derme superior. Podem ser observadas alterações epidérmicas como acantose, espongiose e até vesiculação. No tipo profundo, o infiltrado perivascular é encontrado na derme média e inferior, com aspecto em “manguito”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Edema e alterações epidérmicas são incomuns.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita‐se que o EAC represente uma manifestação cutânea de uma reação de hipersensibilidade do tipo IV a várias etiologias; entretanto, muitos casos são idiopáticos. O tratamento e a erradicação da doença subjacente, se houver, geralmente são eficazes. O EAC tem sido associado a infecções bacterianas, parasitárias, virais e fúngicas. Distúrbios endócrinos e imunológicos como doença de Graves, tireoidite de Hashimoto e síndrome de Sjögren foram relatados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Quando ocorre em um contexto paraneoplásico, ele geralmente precede (46% dos casos) ou é simultâneo no prazo de um mês (33% dos casos) à descoberta do câncer relacionado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O EAC geralmente apresenta resolução após o tratamento do câncer, e a recorrência está associada à recidiva do tumor.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O EAC também foi relacionado ao uso de medicamentos, incluindo hidroxicloroquina, hidroclorotiazida, espironolactona, cimetidina, salicilatos, piroxicam, penicilina, ustekinumabe e amitriptilina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amitriptilina tem sido considerada classicamente uma causa típica de EAC desde sua associação comprovada em 1999 por García‐Doval et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Entretanto, este é o único caso relatado na literatura médica. No presente caso, a amitriptilina foi considerada a causa do EAC em decorrência de sua associação temporal e relato anterior. No entanto, a suspensão do medicamento não resolveu o EAC. A cronicidade de ingestão desse medicamento (cinco anos de duração) pode ter desencadeado uma resposta imune sustentada que permaneceu mesmo após a suspensão da amitriptilina. Outra explicação possível é que a amitriptilina não estava relacionada ao EAC, que era, em vez disso, idiopático ou associado a um foco bacteriano oculto. Eritromicina e azitromicina foram relatadas como terapia segura e eficaz para EAC, como neste caso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Esses antibióticos podem ter efeito sobre um foco bacteriano oculto ou atuar em razão de seu efeito anti‐inflamatório.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, o EAC crônico relacionado ao uso de medicamentos pode persistir mesmo após a descontinuação da substância. Os macrolídeos são uma terapia segura e eficaz para EAC.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diego Fernandez‐Nieto: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniel Ortega‐Quijano: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Jimenez‐Cauhe: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sonia Bea‐Ardebol: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-07-24" "fechaAceptado" => "2020-05-15" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Fernandez‐Nieto D, Ortega‐Quijano D, Jimenez‐Cauhe J, Bea‐Ardebol S. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 163 | 21 | 184 |
| 2024 Outubro | 1323 | 132 | 1455 |
| 2024 Setembro | 1374 | 158 | 1532 |
| 2024 Agosto | 1155 | 143 | 1298 |
| 2024 Julho | 1114 | 161 | 1275 |
| 2024 Junho | 825 | 138 | 963 |
| 2024 Maio | 1012 | 124 | 1136 |
| 2024 Abril | 1167 | 138 | 1305 |
| 2024 Março | 1174 | 113 | 1287 |
| 2024 Fevereiro | 968 | 123 | 1091 |
| 2024 Janeiro | 1071 | 83 | 1154 |
| 2023 Dezembro | 800 | 81 | 881 |
| 2023 Novembro | 926 | 136 | 1062 |
| 2023 Outubro | 1002 | 185 | 1187 |
| 2023 Setembro | 646 | 121 | 767 |
| 2023 Agosto | 686 | 138 | 824 |
| 2023 Julho | 716 | 111 | 827 |
| 2023 Junho | 513 | 94 | 607 |
| 2023 Maio | 636 | 93 | 729 |
| 2023 Abril | 454 | 55 | 509 |
| 2023 Março | 548 | 70 | 618 |
| 2023 Fevereiro | 482 | 54 | 536 |
| 2023 Janeiro | 314 | 49 | 363 |
| 2022 Dezembro | 270 | 43 | 313 |
| 2022 Novembro | 320 | 75 | 395 |
| 2022 Outubro | 356 | 93 | 449 |
| 2022 Setembro | 333 | 90 | 423 |
| 2022 Agosto | 412 | 78 | 490 |
| 2022 Julho | 406 | 80 | 486 |
| 2022 Junho | 316 | 89 | 405 |
| 2022 Maio | 294 | 74 | 368 |
| 2022 Abril | 363 | 110 | 473 |
| 2022 Março | 306 | 94 | 400 |
| 2022 Fevereiro | 283 | 95 | 378 |
| 2022 Janeiro | 347 | 149 | 496 |
| 2021 Dezembro | 266 | 90 | 356 |
| 2021 Novembro | 304 | 92 | 396 |
| 2021 Outubro | 306 | 129 | 435 |
| 2021 Setembro | 233 | 103 | 336 |
| 2021 Agosto | 276 | 175 | 451 |
| 2021 Julho | 197 | 143 | 340 |
| 2021 Junho | 98 | 166 | 264 |
| 2021 Maio | 173 | 97 | 270 |
| 2021 Abril | 332 | 292 | 624 |
| 2021 Março | 485 | 149 | 634 |
| 2021 Fevereiro | 193 | 31 | 224 |
| 2021 Janeiro | 28 | 17 | 45 |
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