Diagnóstico de tuberculose cutânea (escrofuloderma ganglionar) com utilização do método Xpert MTB/RIF®

Resumo

A tuberculose cutânea é infecção rara, de difícil diagnóstico por apresentar menor sensibilidade e especificidade nos exames complementares clássicos em comparação à forma pulmonar. A realização do método Xpert MTB/RIF® oferece diagnóstico precoce, com identificação do DNA de Mycobacterium tuberculosis e das principais mutações que conferem resistência da bactéria à rifampicina. Apresentamos um caso de escrofuloderma cujo diagnóstico foi obtido rapidamente ao se puncionar a secreção de lesão cervical, possibilitando início precoce de terapêutica adequada.

A tuberculose cutânea (TBC) corresponde a aproximadamente 1%‐2% dos casos de tuberculose.¹ O escrofuloderma é a forma de TBC mais comum em países em desenvolvimento como o Brasil, caracterizado por nodulações subcutâneas com fístulas e saída de secreção.¹ O diagnóstico de tuberculose é confirmado ao se evidenciar o bacilo, geralmente Mycobacterium tuberculosis (MTB), situação desafiadora para casos de TBC, visto que os métodos diagnósticos clássicos apresentam menor sensibilidade e especificidade para as apresentações cutâneas em comparação à forma pulmonar.² Isso levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a recomendar o uso de reação em cadeia de polimerases (PCR) no diagnóstico dessa infecção, e um dos aparelhos indicados é o Xpert MTB/RIF®.^3,4 Trata‐se de um método de PCR automatizado, rápido, semiquantitativo, que detecta simultaneamente micro‐organismos do complexo MTB e a resistência do agente à rifampicina em amostras clínicas líquidas num período de duas horas. Enquanto o emprego desse método em amostras de materiais de tuberculose pulmonar é bem estabelecido, seu uso em infecções extrapulmonares tem sido pouco descrito.^3–7

Relatamos o caso de um homem de 19 anos, natural de Luanda (Angola) e procedente de São Paulo (Brasil) havia um ano, referindo nodulações dolorosas com crescimento progressivo havia cinco meses. Negava qualquer sintoma sistêmico ou respiratório. Ao exame físico, notavam‐se nódulos e abcessos na região cervical e torácica com fistulizações e saída de secreção (fig. 1). Trouxe consigo sorologias para hepatite B, C, HIV, HTLV 1 e 2 não reagentes, e raio‐X de tórax sem evidência de acometimento pulmonar. Optou‐se pela realização de punção aspirativa de umas das lesões cervicais para análise diagnóstica com Xpert MTB/RIF®, que evidenciou resultado positivo para presença de MTB, cepa rifampicina sensível (figs. 2 e 3).

Figura 1.

Aspecto clínico do paciente. (A−B) Dermatose localizada na face lateral direita da região cervical e torácica superior caracterizada por abcessos frios e indolores de até 5 cm de diâmetro, alguns com fistulização e úlceras.

Figura 2.

Coleta de material de abcesso cervical por punção com agulha grossa.

Figura 3.

Materiais para análise pelo método Xpert MTB/RIF®. (A) Aparelho Gene Xpert® que analisa as amostras. (B) Solução tampão para tratamento da amostra e cartucho para contenção do material e reagentes a serem processados no aparelho.

Enquanto amostras de tuberculose pulmonar (escarro) apresentam sensibilidade de 89% com o referido método, a análise de aspirado de linfonodos chega a 97%.^3,5,8 Em estudo realizado na Etiópia, foram analisados 15 casos de aspirado de linfonodo, com positividade pela análise de Xpert MTB/RIF® em 33% dos casos, enquanto a microscopia de fluorescência evidenciou o bacilo em apenas 6,7%.⁶ Outro estudo de metanálise indica uma sensibilidade diferente para amostras de locais diferentes: 83,1% em punção de escrofuloderma, 80,5% em tuberculose meningoencefálica e apenas 46,4% em líquido pleural.⁹

Outro dado de grande valor obtido nesse método é a informação de resistência do bacilo à rifampicina, fármaco bactericida de grande importância no tratamento da TBC. Estima‐se que atualmente cerca de 3,5% dos novos casos de tuberculose e 18% dos casos previamente tratados sejam causados por MTB resistente à rifampicina.¹⁰

Idealmente, a realização de exame de PCR para detecção e identificação de MTB deve ser acessível à maioria dos serviços de saúde de atendimento aos doentes no Brasil. Alguns já dispõem do método Xpert MTB/RIF® para análises de amostras de escarro, que pode ser utilizado também para análise de outros materiais líquidos. O caso apresentado ilustra o benefício desse método ao se obter um diagnóstico rápido, de material proveniente de punção aspirativa de linfonodo, com identificação de sensibilidade antimicrobiana para rifampicinas possibilitando uma instituição terapêutica precoce.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Lilian Lemos Costa: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

John Verrinder Veasey: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.