Desenvolvimento de penfigoide bolhoso após resolução de prurigo nodular

Prezado Editor,

Paciente do sexo feminino, 40 anos, com síndrome de alergia oral, procurou o departamento queixando‐se de erupções pruriginosas que apareceram havia um ano. Ao exame físico, apresentava vários nódulos firmes no tronco e nas extremidades (fig. 1). Além disso, foi observada hiperceratose subungueal. A histopatologia revelou proliferação epidérmica irregular, discreta infiltração de células mononucleares e fibrose na derme superior (fig. 2). O exame laboratorial mostrou contagem de leucócitos de 9.700 μL (12% eosinófilos) e aumento de AST (63 UI/L) e ALT (62 UI/L). O nível sérico de IgE estava acima de 5.000 UI/mL, enquanto o nível do anticorpo anti‐BP180‐NC16A IgG estava dentro da normalidade. A paciente foi tratada com várias terapias, todas ineficazes. Entretanto, as lesões nodulares haviam melhorado drasticamente quando ela retornou ao hospital, dois anos depois (fig. 3). A paciente afirmava ter se divorciado, o que, suspeitou‐se, teve o efeito de reduzir seu estresse mental com melhora das lesões cutâneas. O nível sérico de IgE permaneceu elevado (3.614 UI/mL). Três anos e meio após a resolução completa, voltou a visitar o Departamento queixando‐se de prurido, e lesões eritematosas e bolhosas. O exame físico mostrou bolhas tensas, erosões e eritema edematoso nas extremidades superiores e na região dorsal (fig. 4). Os exames laboratoriais mostraram aumento do número de eosinófilos (10%) no sangue periférico, e o título sérico do anticorpo anti‐BP180‐NC16A IgG estava acima de 10.000 U/mL (nível de corte: < 10). A histopatologia de uma das bolhas revelou bolha subepidérmica com infiltração acentuada de eosinófilos (fig. 2). A imunofluorescência direta mostrou deposição linear de IgG e C3 na zona da membrana basal (fig. 2), e a imunofluorescência indireta com separação dermoepidérmica utilizando NaCl 1 M (split‐skin) revelou anticorpos IgG circulantes no teto da clivagem. A paciente foi tratada com pulsoterapia de metilprednisolona (1.000 mg por três dias consecutivos), seguida por prednisolona oral, metotrexato, ciclosporina e terapia de plasmaférese. O exame imuno‐histopatológico revelou basófilos BB1‐positivos nas lesões de prurigo nodular (PN) e penfigoide bolhoso (PB; fig. 2). As células imunomarcadas foram contadas em 10 campos aleatórios em grande aumento (400 × ) utilizando um microscópio óptico, que mostrou 13,8 ± 5,2 no PN versus 15,2 ± 5,0 em lesões de PB.

Figura 1.

Várias lesões de prurigo nodular na região dorsal.

Figura 2.

(A) Aspecto histopatológico do prurigo nodular mostrando acantose irregular da epiderme, infiltrado de células inflamatórias na derme superior e fibrose na derme (40 × ). (B) Histopatologia da lesão bolhosa mostrando bolha subepidérmica com infiltração de eosinófilos (100 × ). (C) Imunofluorescência direta mostrando deposição linear de IgG na zona da membrana basal. (D) Imunomarcação com BB‐1 na pele lesional do prurigo nodular (200 × ). (E) Imunomarcação com BB‐1 na pele lesional do penfigoide bolhoso (200 × ).

Figura 3.

Acentuada melhora das lesões nodulares após dois anos.

Figura 4.

Lesões bolhosas e eritematosas no tronco.

Relatamos aqui um caso de PB que ocorreu após resolução completa de PN grave. Caso semelhante foi relatado por Yoshimoto et al.,¹ que desenvolveu PB 10 meses após a melhora do PN negativo para autoanticorpos. Eles especularam que o prurido e a inflamação local no PN levaram à exposição de neoepítopos na membrana basal, resultando na produção de anticorpos penfigoides.² Chen et al.² sugeriram que o acometimento da zona da membrana basal (ZMB) pode ter exposto os antígenos “self” ao sistema imunológico e induzido uma resposta autoimune contra os componentes da ZMB. Esse fenômeno de “epitope spreading” pode ter ocorrido no presente caso durante sua longa evolução.

Estudos recentes mostraram que a infiltração basofílica foi observada em PN e PB nos estados ativos.^3,4 Os basófilos são uma das principais fontes de produção de citocinas do tipo Th2, levando ao aumento dos níveis de IgE.

Em conclusão, o número de basófilos estava aumentado em ambas as lesões de PB e PN e pode ter desempenhado importante papel na indução de PB e PN no presente caso.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Tomoko Hiraiwa: Concepção e planejamento do estudo; obtenção de dados ou análise e interpretação dos dados; análise estatística; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Natsuko Matsumura: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Tatsuhiko Mori: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Nobuyuki Kikuchi: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Toshiyuki Yamamoto: Concepção e planejamento do estudo; análise estatística; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimento

Os autores agradecem a Sra. Chiyako Miyagishi (Departamento de Dermatologia, Tokyo Medical and Dental University) pela coloração especial utilizando anticorpo anti‐BB‐1.