“DerMohscopia”: utilidade da dermatoscopia combinada à cirurgia micrográfica de Mohs no tratamento do carcinoma basocelular

Prezado Editor,

Muitos cirurgiões de Mohs utilizam a dermatoscopia para demarcação das margens cirúrgicas, principalmente para tumores clinicamente mal delimitados. Nesses casos, frequentemente os achados dermatoscópicos são sutis e teoricamente impossíveis de ser lembrados sem documentação fotográfica. Para possibilitar a correlação dos achados dermatoscópicos e histopatológicos, principalmente quando há margem comprometida na histopatologia, foi descrito o mapeamento dermatoscópico.¹

Em razão da praticidade de captação de imagens de alta qualidade com equipamentos portáteis, adotamos a realização do mapeamento dermatoscópico das margens cirúrgicas como parte da cirurgia micrográfica de Mohs (CMM), intitulando o método de DerMohscopia. Embora a dermatoscopia seja utilizada como um método auxiliar para avaliação inicial da margem na CMM há mais de 10 anos, os resultados são divergentes em relação a sua capacidade de reduzir o número de estágios.^2–6 Os estudos publicados focaram na comparação da marcação da margem dermatoscópica versus marcação a olho nu para remoção do tumor. O foco principal do presente estudo, entretanto, é ilustrar como a combinação da CMM com a dermatoscopia pode ser usada como ferramenta de aprendizado para o cirurgião de Mohs por meio do mapeamento dermatoscópico e de sua documentação.

Os casos selecionados exemplificam potenciais utilidades da “DerMohscopia” como a correlação dos achados dermatoscópicos e histopatológicos quando as margens são positivas, a capacidade de delimitar melhor um segundo estágio com base nos achados dermatoscópicos pré‐operatórios, e a contribuição ao aprendizado dos critérios dermatoscópicos clássicos e não clássicos dos diferentes subtipos de CBC por meio do mapeamento do debulking.

Tradicionalmente, na CMM a delimitação do tumor e as marcações de orientação são realizadas com caneta da mesma cor. Para propiciar correlação precisa entre dermatoscopia e histopatologia, dois passos adicionais são necessários:

• 1

  Fazer as marcações de orientação no paciente com canetas coloridas, de cores semelhantes às do espécime cirúrgico (fig. 1). Isso permite correlação mais rápida e fácil da dermatoscopia com a histopatologia, especialmente para tumores que “não cabem” em uma fotografia dermatoscópica.

  
  

  Figura 1.

  “DerMohscopia”. (A), Marcações de orientação coloridas. (B), Documentação fotográfica da dermatoscopia mapeada. (C), Espécime cirúrgico pintado com as mesmas cores das marcações no paciente.
• 2

  Documentar a dermatoscopia com a câmera fotográfica do celular (fig. 1B).

Em seguida, a CMM é executada conforme técnica padrão.

A figura 2 demonstra a antecipação de possíveis estágios subsequentes a partir da dermatoscopia pré‐operatória. A documentação dermatoscópica e a correlação com a histopatologia propiciaram segurança para remover um segundo estágio maior que o habitual (7 mm em vez do usual 1 a 2 mm), evitando múltiplos estágios subsequentes. No perioperatório, seria impossível nova delimitação com a dermatoscopia, pois a compressão mecânica do anestésico local, assim como o efeito vasoconstritor da adrenalina, mascarariam alguns critérios dermatoscópicos do CBC. No segundo estágio, a ressecção incluiu toda a área pontilhada, e mesmo assim foi necessário um terceiro estágio (2 mm de margem) para remoção completa do tumor. Essa abordagem conservadora no primeiro estágio pode ser válida em tumores mal delimitados localizados em áreas nobres onde telangiectasias constitucionais e glândulas sebáceas são frequentes, como no presente caso.

Figura 2.

Demarcação pré‐operatória de áreas com dermatoscopia suspeita. (A e B), CBC infiltrativo mal delimitado. (C), Margens do 1° estágio. (D e E), Área suspeita demarcada em pontilhado para remoção posterior caso necessário. (F), Peça cirúrgica corada. (G e H), CBC nas marcações verde e vermelha (Hematoxilina & eosina, 25×). (I), Ferida operatória final.

A figura 3 exemplifica a correlação dos achados dermatoscópicos e histopatológicos quando as margens são positivas. O mapeamento dermatoscópico permitiu reanalisar a dermatoscopia e correlacioná‐la com a histopatologia nesse CBC mal delimitado na região nasal com rinofima. Áreas brancas rosadas sem estrutura são um critério “não clássico” dos CBCs, mas estão presentes em até 40% deles.⁷ Em casos de tumores que acometem a região nasal com numerosas glândulas sebáceas e muitas telangiectasias, a diferenciação entre essas características e os achados dermatoscópicos clássicos (telangiectasias arboriformes, por exemplo) torna‐se ainda mais desafiadora; portanto, é fundamental atentar‐se para a presença dos achados “não clássicos” como áreas brancas rosadas sem estrutura.

Figura 3.

Correlação dos achados dermatoscópicos e histopatológicos em caso de margens comprometidas. (A), CBC mal delimitado. (B), Mapeamento dermatoscópico. Após avaliação cautelosa, a área branca foi incluída na margem do 1° estágio. (C), Margem do 1° estágio. (D), Margem lateral comprometida (retângulo amarelo) adjacente à marcação verde (Hematoxilina & eosina, 25×). (E), A seta amarela indica a área correspondente à margem comprometida na histopatologia; áreas brancas rosadas sem estrutura na dermatoscopia. (F), Ferida operatória, a seta amarela indica a área removida no 2° estágio.

A figura 4 ilustra o mapeamento do debulking. Além do mapeamento dermatoscópico para margens, foi realizado mapeamento do debulking para correlacionar critérios dermatoscópicos do tumor com o subtipo histopatológico. O mapeamento do debulking também permite avaliar se a marcação do cirurgião de Mohs não foi “além do necessário”. O processamento do debulking pode, ainda, ser realizado com cortes horizontais.

Figura 4.

Mapeamento do debulking. (A), CBC mal delimitado. (B), Dermatoscopia do tumor. (C), Debulking mapeado com cores semelhantes à dermatoscopia. (D), Cortes verticais do debulking previamente à inclusão. (E e F), A histopatologia demonstrou predominantemente CBC infiltrativo na área azul e CBC superficial na área verde (Hematoxilina & eosina, 40×).

Na CMM, frequentemente deparamo‐nos com tumores faciais clinicamente mal delimitados, em áreas com numerosas glândulas sebáceas e muitas telangiectasias e fotodano. Essas características tornam a distinção entre tumor e pele saudável mais desafiadora do que em outras partes do corpo.⁸

A dermatoscopia, assim como qualquer exame diagnóstico, tem uma curva de aprendizado. A DerMohscopia possibilita a correlação praticamente imediata da dermatoscopia com a histopatologia da CMM, e é uma oportunidade de aprendizado que os cirurgiões de Mohs têm para casos desafiadores. A análise completa das margens torna possível confirmar se a marcação baseada na dermatoscopia foi correta, além de propiciar outras oportunidades de aprendizado conforme exemplificado. Sabemos que a dermatoscopia não substitui a análise histopatológica completa das margens cirúrgicas, mas é tradicionalmente uma ferramenta diagnóstica.⁹ Constitui‐se em método auxiliar na demarcação de CBCs clinicamente mal delimitados, que frequentemente têm na periferia critérios dermatoscópicos não clássicos, difíceis de observar apenas com inspeção clínica.¹⁰

É importante enfatizar que não apenas achados dermatoscópicos devem ser considerados ao demarcar o tumor, mas também inspeção, palpação e tração da pele adjacente ao tumor. Além disso, na dermatoscopia, não apenas a presença de telangiectasias, mas também seu padrão e achados dermatoscópicos associados, são fundamentais para delimitação tumoral e diferenciação da pele sadia.⁷

A desvantagem da “DerMohscopia” é o tempo adicional, mas que diminui com a prática. Na opinião dos autores, se há tempo disponível, vale a pena investi‐lo para o contínuo aprimoramento dermatoscópico na cirurgia de Mohs, que pode ser útil ao lidar com CBCs faciais com características histopatológicas agressivas e/ou mal delimitados.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Felipe Bochnia Cerci: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; escrita; revisão crítica do manuscrito; aprovação de sua versão final.

Stanislav Tolkachjov: Escrita; Revisão crítica do manuscrito; aprovação de sua versão final.

Betina Werner: Escrita; Revisão crítica do manuscrito; aprovação de sua versão final.

Conflito de interesses

Nenhum.