Correlação entre o teste de contato e o resultado clínico na artroplastia total do joelho: estudo prospectivo seriado

Prezado Editor,

A dermatite de contato alérgica (DCA) por metal tem ampla distribuição, na qual os principais alérgenos envolvidos são níquel, cromo e cobalto.¹ O contato dessas substâncias com a pele de indivíduo previamente sensibilizado desencadeia resposta inflamatória que pode ser diagnosticada por meio do teste de contato.^2,3

Suposições têm sido feitas sobre se seria possível desenvolver alergia a metais a partir de implantes como placas, parafusos e próteses articulares,^4,5 e quais poderiam ser suas repercussões clínicas. Os pacientes anteriormente alérgicos teriam risco aumentado de insucesso no implante tradicional? Além disso, componentes metálicos tendem a ser os principais suspeitos; entretanto, as próteses articulares geralmente utilizam cimento composto de polimetilmetacrilato. Há evidências substanciais das características alergênicas dos acrilatos presentes na resina dentária e nas unhas de gel.^6,7

O objetivo primário do presente estudo foi avaliar a presença de sensibilização alérgica por meio do teste de contato após a artroplastia total do joelho (ATJ) e avaliar possível correlação entre um teste de contato positivo e o desfecho clínico. Por fim, objetivou‐se determinar se o teste pode influenciar na escolha do implante.

Pacientes com doenças inflamatórias, autoimunes ou imunossupressoras, uso sistêmico de corticosteroides ou imunossupressores, uso de corticoide tópico no local da aplicação, evidência de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, presença de dermatite atópica ou presença de materiais de síntese metálicos em decorrência de cirurgia ortopédica ou bucomaxilofacial prévias, foram excluídos.

Os pacientes foram submetidos a teste de contato padronizado no tempo zero ‐ no dia da hospitalização para a cirurgia ‐ e após seis semanas, seis meses e um ano. As substâncias testadas foram vaselina pura (controle), sulfato de níquel 5% (Ni), bicromato de potássio 0,5% (Cr), cloreto de cobalto 1% (Co), acrilato de etila 1% (AE), dimetacrilato de etilenoglicol 2% (EGDM) e 2‐hidroxietil metacrilato 2% (2‐HEMA), todos diluídos em solução de petrolato.

Foram incluídos 14 pacientes com idade entre 54 e 85 anos. Houve duas complicações infecciosas e cinco pacientes não conseguiram realizar o teste de 12 meses (tabela 1).

Tabela 1.

Dados dos pacientes incluídos

Número de pacientes	14
Idade mínima (anos)	54
Idade máxima (anos)	85
Sexo feminino	9
Sexo masculino	4
História anterior de alergia a metais	2
Complicações (infecção)	2
Perda de seguimento	5

Embora apenas dois pacientes tenham relatado alergia anterior a metais, sete pacientes foram identificados com teste positivo para qualquer substância metálica no tempo zero, isto é, incidência inicial de 50%, acima do esperado, pois não houve viés de seleção. Esse achado sugere que a realização do teste de contato pré‐operatório, como modo de orientar a escolha do implante, não deve ser restrita apenas àqueles que relatam alergias anteriores, como sugerido por Schalock et al.⁴ De fato, pacientes que relatam sintomas alérgicos anteriores provavelmente serão positivos. Por outro lado, seria mais interessante avaliar aqueles que negam história prévia de alergia a metal ou acrilatos, pois podem ser sensíveis a essas substâncias, mas não têm consciência disso.

Talvez a observação mais relevante do presente estudo tenha sido a alta taxa de conversão dos testes em relação aos metais durante o seguimento. O primeiro teste revelou que 50% dos pacientes tinham sensibilidade anterior a algum dos metais. Ao final do estudo, foi observado que todos os pacientes eram positivos para pelo menos um dos metais testados em algum momento da pesquisa, e a maioria era positiva para mais de um metal por teste (tabela 2).

Tabela 2.

Resultados dos testes para metais por paciente

	Momento Zero	Seis semanas	Seis meses	Doze meses
P #1	Cr / Co	Cr	Cr / Co	Cr
P #2			Ni / Cr / Co
P #3			Cr / Co	Ni / Cr / Co
P #4	Ni	Ni / Cr / Co	Ni / Cr / Co	Ni / Cr / Co
P #5		Ni / Cr / Co
P #6		Ni	Ni
P #7	Ni	Ni / Cr / Co	Ni / Co	Ni / Co
P #8	Ni / Co	Ni / Cr / Co	Ni / Co	Ni / Co
P #9	Ni / Cr / Co	Ni / Cr / Co	Ni / Cr / Co	Ni / Cr / Co
P #10	Ni / Co		Ni / Cr
P #11	Co		Ni / Co
P #12		Ni / Cr / Co
P #13			Co
P #14		Co	Co

Ni, níquel; Cr, cromo; Co, cobalto.

O AE foi a substância com maior índice positivo no primeiro teste, no qual 12 pacientes foram reativos. Durante o seguimento, apenas um paciente desenvolveu resposta a esse alérgeno. Houve apenas um paciente positivo para EGDM no tempo zero, mas a reação não persistiu durante o seguimento, enquanto outros três pacientes tornaram‐se positivos em 12 meses de seguimento. Nenhum paciente apresentou reação positiva para 2‐HEMA no teste inicial, mas dois pacientes desenvolveram reação a esse composto posteriormente (tabela 3).

Tabela 3.

Resultados dos testes para acrilatos por paciente

	Momento Zero	Seis semanas	Seis meses	Doze meses
P #1	AE		AE	AE
P #2				AE EGDM
P #3		AE		AE
P #4	AE	AE / EGDM	AE	AE / EGDM 2‐HEMA
P #5	AE	AE	AE
P #6	AE	AE	AE
P #7	AE	AE	AE	AE
P #8	AE / EGDM	AE	AE	AE
P #9	AE	AE / EGDM 2‐HEMA	AE	AE / EGDM
P #10	AE		AE
P #11	AE	AE	AE
P #12	AE		AE
P #13	AE		AE
P #14	AE	AE	AE

AE, acrilato de etila; EGDM, dimetacrilato de etilenoglicol; 2‐HEMA, 2‐hidroxietil metacrilato.

É possível, portanto, imaginar que a presença de implantes na artroplastia de joelho possa, de fato, causar sensibilização alérgica. No entanto, não foi observada correlação entre a positividade do teste e desfecho clínico desfavorável, pois até o momento todos os pacientes foram acompanhados por mais de cinco anos após a cirurgia com boa evolução clínica. Em média, são realizadas 150 ATJ por ano no serviço dos autores e, até o momento, não foram diagnosticados casos de alergia. Portanto, deve‐se analisar cuidadosamente a proposta de Krecisz et al.,⁸ que sugerem que todos os pacientes com alergias confirmadas devem receber implantes livres dessas substâncias. As evidências científicas por trás dessa afirmação ainda são controversas e podem gerar custos excessivos ao sistema de saúde, uma vez que os implantes hipoalergênicos especiais são mais caros que os implantes comuns.^8,9

Infelizmente a presente análise foi feita com base em um número de pacientes menor do que o desejado e, portanto, não foi possível obter poder estatístico suficiente para fornecer suporte científico a essas hipóteses.

A presença de alergias a implantes ortopédicos ainda é muito controversa. Há grande dificuldade em realizar estudos adequados para avaliar esse tema, pois é necessário grande número de participantes e acompanhamento em longo prazo. O uso do teste de contato para esse propósito é ferramenta interessante por ser um teste não invasivo e bem estabelecido na dermatologia.

O presente estudo possibilitou determinar que a presença de sensibilização alérgica após ATJ é um fenômeno provável. No entanto, não parece estar relacionado a desfecho clínico negativo. Além disso, foi possível concluir que o teste de contato pré‐operatório seria interessante para pacientes que negam alergia anterior a metais ou acrilatos, pois é possível que ainda não tenham manifestado sinais de dermatite. Por fim, as evidências são insuficientes para que esse teste seja utilizado de maneira rotineira para orientar a escolha do implante.

Declaração do Conselho de Ética Institucional.

Este estudo foi aprovado pela Comissão Científica da instituição (CAPPESQ 13079 – IOT 1105) e registrado na Plataforma Brasil (CAAE 45398015.0.0000.0068).

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Maria Claudia Carvas Passarelli Tirico: Análise estatística; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Vitor Manuel da Silva Reis: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito.

Valeria Aoki: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito.

Marco Kawamura Demange: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Luis Eduardo Passarelli Tirico: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.