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s&#237;filis&#44; hepatites&#160;B&#160;e&#160;C&#46; Exame histopatol&#243;gico&#58; infiltrado d&#233;rmico granulomatoso e estruturas arredondadas&#44; isoladas ou agrupadas&#44; de diferentes tamanhos&#44; no interior de histi&#243;citos e c&#233;lulas gigantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Qual o seu diagn&#243;stico&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Leishmaniose cut&#226;nea</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Prototecose</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Criptococose</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; Paracoccidioidomicose</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas colora&#231;&#245;es pelo PAS e Grocott observam&#8208;se estruturas arredondadas e endosporula&#231;&#227;o com aspecto de <span class="elsevierStyleItalic">m&#243;rula</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; An&#225;lise da estrutura molecular do material obtido em cultura&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca wickerhamii</span>&#46; Este quadro histopatol&#243;gico e de biologia molecular exclui as hip&#243;teses de criptococose&#44; leishmaniose e paracoccidioidomicose&#46; Conclus&#227;o diagn&#243;stica&#58; prototecose&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prototecose &#233; doen&#231;a oportunista ocasionada por algas aclorof&#237;licas do g&#234;nero <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca</span>&#44; encontradas em c&#227;es&#44; morcegos&#44; na &#225;gua doce e salgada&#44; no esgoto&#44; no solo e no leite de gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> Os seres humanos s&#227;o contaminados acidentalmente por meio de arranhaduras cut&#226;neas&#44; inala&#231;&#227;o ou ingest&#227;o do agente etiol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A prototecose humana &#233; rara&#44; e na maioria dos casos ocorre em pacientes imunodeprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Em geral&#44; as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas s&#227;o predominantemente cut&#226;neas&#46; Bursite e envolvimento sist&#234;mico tamb&#233;m s&#227;o relatados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> Os principais agentes da prototecose s&#227;o a <span class="elsevierStyleItalic">Prototheca zopfii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; wickerhamii</span> &#8211; esta &#250;ltima&#44; a mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Placas infiltradas e les&#245;es ulceradas constituem as apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas mais frequentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Les&#245;es papulosas&#44; nodulares&#44; pustulosas&#44; vesiculosas e verrucosas podem ocorrer&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; todas as possibilidades diagn&#243;sticas sugeridas deveriam ser consideradas&#46; A hip&#243;tese de leishmaniose &#233; relevante&#44; pois a paciente vive em Manaus&#44; onde com relativa frequ&#234;ncia tem&#8208;se diagnosticado esta enfermidade em pacientes sem hist&#243;rico de ter sa&#237;do da cidade&#46; &#193;reas residuais de mata prim&#225;ria e&#47;ou secund&#225;ria s&#227;o os principais reservat&#243;rios da enfermidade na &#225;rea urbana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A paracoccidioidomicose pode ocasionar manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas similares&#44; por&#233;m a paciente n&#227;o tinha antecedentes de atividade em &#225;rea rural&#46; Este diagn&#243;stico e a hip&#243;tese de criptococose cut&#226;nea tamb&#233;m foram afastados por meio dos exames laboratoriais&#46; A paciente n&#227;o apresentava queixa ou evid&#234;ncia cl&#237;nica de doen&#231;a sist&#234;mica associada &#224; prototecose&#46; Os exames de imagem realizados &#40;radiografia e tomografia computadorizada de t&#243;rax&#41; estavam normais&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente foi medicada com itraconazol&#44; na dose de&#160;200&#160;mg&#47;dia&#46; Houve regress&#227;o quase total das les&#245;es&#59; no entanto&#44; a paciente veio a &#243;bito por COVID&#8208;19&#46; O itraconazol tem sido empregado em per&#237;odos vari&#225;veis de 14 a 180 dias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> Anfotericina B &#233; recomendada para pacientes imunodeprimidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Larissa Daniele Machado G&#243;es&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vin&#237;cius da Silva Monteiro&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Tereza Orsi de Souza&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 96. Núm. 5.
Páginas 613-616 (1 setembro 2021)
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Vol. 96. Núm. 5.
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Qual o seu diagnóstico?
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Caso para diagnóstico. Úlcera e lesões papulosas em paciente com diabetes mellitus
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Larissa Daniele Machado Góes
Autor para correspondência
larissadaniele55@gmail.com

Autor para correspondência.
, Vinícius da Silva Monteiro, Ana Tereza Orsi de Souza
Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta, Manaus, AM, Brasil
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Resumo

A prototecose é doença rara, ocasionada por alga aclorofílica do gênero Prototheca spp. Em geral, são observadas três formas clínicas: cutânea, articular e sistêmica. A forma cutânea é a mais comum. Neste trabalho é apresentado o relato de caso de uma paciente com pápulas eritematosas isoladas e placas papulosas eritematosas nas regiões escapulares, com diagnóstico histopatológico prévio de criptococose. Novos exames foram conclusivos para o diagnóstico de prototecose ocasionada por Prototheca wickerhamii.

Palavras‐chave:
Dermatoses infecciosas
Infecções oportunistas
Prototheca
Texto Completo
Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 79 anos de idade, natural e residente em Manaus, com diabetes mellitus não insulino‐dependente, portadora de marca‐passo, encaminhada com diagnóstico histopatológico de criptococose. Evolução de dois anos.

Exame dermatológico: úlcera na região escapular direita e lesões eritemato‐papulosas, isoladas e confluentes, formando pequenas placas, localizadas na região escapular esquerda (fig. 1). Sorologias negativas para HIV, sífilis, hepatites B e C. Exame histopatológico: infiltrado dérmico granulomatoso e estruturas arredondadas, isoladas ou agrupadas, de diferentes tamanhos, no interior de histiócitos e células gigantes (fig. 2).

Figura 1.

(A), Lesão ulcerosa, com bordas elevadas, eritematosas e fundo hemorrágico. Lesões purpúricas secundárias à trauma. (B), Placas infiltradas, papulosas, eritematosas na região escapular.

(0.29MB).
Figura 2.

(A), Infiltrado dérmico granulomatoso composto de linfócitos, histiócitos, células gigantes multinucleadas e estruturas arredondadas isoladas ou agrupadas, de diferentes tamanhos, no interior de histiócitos e células gigantes (Hematoxilina & eosina, 100×). (B), Maior detalhe dos esporângios, coloração de Hematoxilina & eosina (Hematoxilina & eosina, 400×).

(0.25MB).
Qual o seu diagnóstico?

a) Leishmaniose cutânea

b) Prototecose

c) Criptococose

d) Paracoccidioidomicose

Discussão

Nas colorações pelo PAS e Grocott observam‐se estruturas arredondadas e endosporulação com aspecto de mórula (fig. 3). Análise da estrutura molecular do material obtido em cultura: Prototheca wickerhamii. Este quadro histopatológico e de biologia molecular exclui as hipóteses de criptococose, leishmaniose e paracoccidioidomicose. Conclusão diagnóstica: prototecose.

Figura 3.

(A), Esporângios destacados em preto pela coloração pela prata (Grocott, 400×). (B), Esporângios destacados pela coloração PAS (PAS, 400×).

(0.25MB).

A prototecose é doença oportunista ocasionada por algas aclorofílicas do gênero Prototheca, encontradas em cães, morcegos, na água doce e salgada, no esgoto, no solo e no leite de gado.1,2 Os seres humanos são contaminados acidentalmente por meio de arranhaduras cutâneas, inalação ou ingestão do agente etiológico.3 A prototecose humana é rara, e na maioria dos casos ocorre em pacientes imunodeprimidos.4 Em geral, as manifestações clínicas são predominantemente cutâneas. Bursite e envolvimento sistêmico também são relatados.5,6 Os principais agentes da prototecose são a Prototheca zopfii e P. wickerhamii – esta última, a mais comum.7 Placas infiltradas e lesões ulceradas constituem as apresentações clínicas mais frequentes.8 Lesões papulosas, nodulares, pustulosas, vesiculosas e verrucosas podem ocorrer.5

Clinicamente, todas as possibilidades diagnósticas sugeridas deveriam ser consideradas. A hipótese de leishmaniose é relevante, pois a paciente vive em Manaus, onde com relativa frequência tem‐se diagnosticado esta enfermidade em pacientes sem histórico de ter saído da cidade. Áreas residuais de mata primária e/ou secundária são os principais reservatórios da enfermidade na área urbana.1 A paracoccidioidomicose pode ocasionar manifestações clínicas similares, porém a paciente não tinha antecedentes de atividade em área rural. Este diagnóstico e a hipótese de criptococose cutânea também foram afastados por meio dos exames laboratoriais. A paciente não apresentava queixa ou evidência clínica de doença sistêmica associada à prototecose. Os exames de imagem realizados (radiografia e tomografia computadorizada de tórax) estavam normais.

A paciente foi medicada com itraconazol, na dose de 200 mg/dia. Houve regressão quase total das lesões; no entanto, a paciente veio a óbito por COVID‐19. O itraconazol tem sido empregado em períodos variáveis de 14 a 180 dias.7,8 Anfotericina B é recomendada para pacientes imunodeprimidos.9,10

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Larissa Daniele Machado Góes: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Vinícius da Silva Monteiro: Concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ana Tereza Orsi de Souza: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Góes LDM, Monteiro VS, Souza ATO. Case for diagnosis. Ulcer and papular lesions in a patient with diabetes mellitus. Protothecosis. An Bras Dermatol. 2021;96:613–6.

Trabalho realizado na Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta, Manaus, AM, Brasil.

Copyright © 2021. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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