Baixo nível de educação em saúde como preditor de corticofobia na dermatite atópica

Resumo

Fundamentos

Os corticosteroides tópicos (CT) são a base do tratamento nas crises de dermatite atópica (DA). Os medos e as preocupações em relação aos CT são conhecidos como corticofobia. A corticofobia é comum em pacientes com DA e pode levar à aplicação sub‐ótima de CT e à falha do tratamento. A educação em saúde (ES) pode influenciar a corticofobia. Os questionários TOPICOP© e HLS‐EU‐PT foram desenvolvidos para avaliar corticofobia e ES, respectivamente.

Objetivo

Avaliar a relação entre corticofobia e o grau de ES em pacientes com DA.

Métodos

Estudo transversal prospectivo em pacientes com DA acompanhados em um Serviço de Dermatologia, entre setembro de 2019 e fevereiro de 2020. Os pacientes, ou seus pais (se os pacientes tivessem ≤ 15 anos), foram convidados a responder os questionários TOPICOP©, HLS‐EU‐PT e um questionário sobre as características da doença e dados demográficos.

Resultados

Foram incluídos 61 pacientes (59,0% do sexo feminino, média de idade de 20 ± 13,8 anos, duração média da doença de 12,5 ± 11,4 anos). O escore médio do TOPICOP© foi de 44,8 ± 20,0 (8,3 a 88,9) e o escore médio do HLS‐EU‐PT foi de 30,5 ± 8,5 (1,0 a 47,9). O escore do TOPICOP© correlacionou‐se negativamente com o escore do HLS‐EU‐PT (p = 0,002, r = − 0,382, r² = 0,146). Não houve diferença estatística entre o escore do TOPICOP© e as características da doença (gravidade da doença, história familiar de DA, história pessoal de outras doenças atópicas).

Limitações do estudo

Coorte pequena e heterogênea composta por pacientes e pais de pacientes.

Conclusão

O grau de corticofobia é similar aos valores relatados em outros estudos. A ES mostrou uma correlação inversa com a corticofobia. A ES mais baixa mostrou ser um preditor de maior corticofobia. A promoção da educação em saúde é essencial para o uso correto de CT e, portanto, o controle ideal da DA.

Introdução

A dermatite atópica (DA) é doença inflamatória cutânea crônica com recidiva e impacto significativo na qualidade de vida.¹ Globalmente, sua prevalência está aumentando, afetando até 20% das crianças e 10% dos adultos.^2–5 As terapias anti‐inflamatórias tópicas são o primeiro passo no tratamento das crises de DA.^6,7 Corticosteroides tópicos (CT) são a base do tratamento na maioria dos pacientes com DA, e muitas vezes requerem tratamento a longo prazo com CT por muitos anos. Baixa adesão ao tratamento é comum na DA e pode levar à falha do tratamento.^8–10 A resistência à CT pode ser parcialmente decorrente da não adesão em razão da fobia a CT.¹¹ A fobia a CT, também conhecida como corticofobia, define os sentimentos e crenças negativas relacionadas a CT vivenciadas por pacientes e seus cuidadores. A prevalência de corticofobia na DA varia de 21% a 84%.¹² Educação em saúde (ES) é o termo utilizado para descrever as capacidades das pessoas em atender às complexas demandas relacionadas à saúde na sociedade moderna. Ela resulta das atividades de educação e comunicação em saúde e determina a capacidade individual de ter acesso a, compreender e utilizar a informação para promover e manter uma boa saúde.^13,14 O presente estudo propôs avaliar o efeito da ES na corticofobia.

Métodos

Pacientes e local do estudo

Realizou‐se um estudo transversal prospectivo no Serviço de Dermatologia de um Hospital de nível dois, entre setembro de 2019 e fevereiro de 2020. Foram incluídos pacientes com dermatite atópica, com pelo menos duas consultas de Dermatologia. Foram definidos dois grupos de acordo com a idade do paciente: ≤ 15 anos e > 15 anos.

Questionários

Os pais dos pacientes com ≤ 15 anos e os pacientes com > 15 anos foram convidados a responder a três questionários: TOPICOP©, HLS‐EU‐PT e um questionário de caracterização da doença e de dados demográficos.

O questionário TOPICOP© é uma escala validada para a avaliação de fobia a CT em pacientes com DA e em seus pais.¹⁵ A viabilidade e a compreensão do escore no TOPICOP© foram abordadas em diferentes países.¹⁶ A versão original está em inglês, mas as versões em português e em outros idiomas estão disponíveis em http://www.edudermatologie.com. O questionário é composto por 12 itens, que abrangem “preocupações” (6 itens) e “crenças” (6 itens). São oferecidas quatro opções de resposta, que variam de “discordo totalmente” a “concordo totalmente”, com pontos atribuídos a cada uma (0, 1, 2 ou 3).¹⁵

O questionário European Health Literacy Survey (HLS‐EU) é uma ferramenta validada para medir a ES da população geral, também validada na língua portuguesa (HLS‐EU‐PT).^14,17 O HLS‐EU‐PT inclui 47 questões, que integram três domínios de saúde diferentes: cuidados de saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde.^14,18 Para cada item, os pacientes classificam a dificuldade percebida de determinada tarefa em uma escala Likert de quatro categorias de resposta (muito fácil, fácil, difícil e muito difícil).¹⁸

Um terceiro questionário foi aplicado para fornecer dados clínicos adicionais. Isso incluiu informações demográficas como sexo, idade, trabalhar na área da saúde e características da doença, como duração da doença, história familiar de DA, história pessoal de asma e/ou rinite alérgica e tratamentos anteriores de DA.

Análise estatística

O escore no TOPICOP© foi calculado como 100% vezes a soma de todas as respostas divididas pela soma máxima possível para as perguntas incluídas, com um escore resultante de 0 a 100% de fobia a CT.¹⁵ O escore pode ser ainda categorizado como baixo (≤ 23), intermediário (24‐50) e alto (> 50).¹⁹ Para o HLS‐EU‐PT, um escore de item baseado na média foi calculado para cada paciente com pelo menos 80% de respostas. O escore do índice foi transformado em uma métrica unificada de 0 a 50 usando a seguinte fórmula: (média–1) × 50÷3. O escore final é inserido em um dos quatro níveis de ES: “inadequado” (0‐25), “problemático” (> 25‐33), “suficiente” (> 33‐42) e “excelente” (> 42‐50).¹⁸ Os resultados são expressos em porcentagens ou médias ± desvio‐padrão, e as análises estatísticas foram realizadas no software SPSS versão 22 (SPSS Inc., IBM‐SPSS, Chicago, IL). As variáveis foram testadas quanto à normalidade com o teste de Kolmogorov‐Smirnov. Para a análise univariada, as relações entre o escore do TOPICOP© e a covariável foram avaliadas por meio do teste de correlação de Pearson. Quando necessário, o teste t de Student foi utilizado. O teste de correlação de Pearson e a regressão linear univariada foram utilizados para medir o efeito da ES (fornecida pelo escore no questionário HLS‐EU‐PT) na fobia a CT (medida pelo questionário TOPICOP©).

Os dados ausentes não foram substituídos. A significância estatística foi fixada em p < 0,05.

Ética

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica em Pesquisa do Hospital. Foram tomadas medidas para manter a privacidade dos pacientes, processando anonimamente os questionários.

Resultados

As características dos pacientes são mostradas na tabela 1. Foram incluídos 61 pacientes, 36 (59,0%) do sexo feminino, com média de idade de 20 ± 13,8 anos. Havia 25 pacientes (41,0%) ≤ 15 anos e 37 (60,7%) > 15 anos. Dez (16,4%) dos respondentes trabalhavam na área da saúde. A duração média da DA era de 12,5 ± 11,4 anos. Outras doenças atópicas (asma e/ou rinite alérgica) estavam presentes em 35 pacientes (57,4%), e 31 (50,8%) tinham história familiar de DA. A maioria dos pacientes tinha doença de baixo grau (38 pacientes, 62,3%). Cinquenta e nove pacientes (96,7%) confirmaram o tratamento com CT. A distribuição de outros tratamentos na DA está descrita na tabela 1.

Tabela 1.

Caracterização da população

Caracterização da população	n (%)	Média ± DP(mín–máx)
Idade, anos		20,0 ± 13,8 (1–49)
≤ 15 anos	25 (41,0)
> 15 anos	36 (59,0)
Sexo
Feminino	35 (57,4)
Masculino	26 (42,6)
Duração da doença, anos		12,5 ± 11,4 (0–47,0)
Profissional da Saúde
Sim	10 (16,4)
Não	51 (83,6)
História familiar de DA
Sim	31 (50,8)
Não	30 (49,2)
História pessoal de asma e/ou rinite alérgica
Sim	35 (57,4)
Não	26 (42,6)
Gravidade da DA
Leve	38 (62,3)
Moderada a grave	23 (37,7)
Tratamentos atuais e/ou anteriores
Hidratante	59 (96,7)
Corticosteroide tópico	59 (96,7)
Inibidor tópico da calcineurina	21 (34,4)
Corticosteroides sistêmicos	16 (26,2)
Ciclosporina	14 (23,0)
Metotrexato	6 (9,8)
Fototerapia	5 (8,2)
Dupilumabe	2 (3,3)
TOPICOP©		44,8 ± 20,0 (8,3–88,9)
Baixo (n, %)	9 (14,8)
Moderado (n, %)	31 (50,8)
Alto (n, %)	21 (34,4)
Média do HLS‐EU‐PT		30,5 ± 8,5 (1,1–47,9)
Inadequado (n, %)	13 (21,3)
Problemático (n, %)	26 (42,6)
Suficiente (n, %)	16 (26,2)
Excelente (n, %)	6 (9,8)

Os níveis de TOPICOP© variaram de 8,3 a 88,9, com escore médio de 44,8 ± 20,0, o que indica nível moderado de fobia a CT. Nove pacientes (14,8%) apresentaram escore baixo no TOPICOP©, 31 (50,8%) escore intermediário e 21 (34,4%) escore alto.

O escore no questionário HLS‐EU‐PT variou de 1,1 a 47,9, com escore médio de 30,5 ± 8,5, considerado nível de ES problemático. ES inadequada estava presente em 13 (21,3%), ES problemática em 26 (42,6%), ES suficiente em 16 (26,2%) e excelente em 6 (9,8%).

Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa para o escore TOPICOP© entre os respondedores que eram cuidadores (pacientes ≤ 15 anos) e os respondedores que eram pacientes (> 15 anos; p = 0,189). Da mesma maneira, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa para os escores do TOPICOP© entre profissionais da área da saúde e de outras áreas, história familiar de DA, história pessoal de outras doenças atópicas e gravidade da doença (tabela 2). O escore no TOPICOP© mostrou estar negativamente correlacionado com o escore do HLS‐EU‐PT (p = 0,002; r = − 0,382; r² = 0,146), com níveis mais altos de TOPICOP© mostrando estar associados a escores mais baixos no HLS‐EU‐PT (tabela 3).

Tabela 2.

Variação do TOPICOP© entre os grupos

Variáveis	TOPICOP (média ± DP)	p‐valor
Idade
≤ 15 anos	40,8 ± 20,8	0,189
> 15 anos	47,6 ± 19,1
Profissional da saúde
Sim	34,5 ± 15,3	0,073
Não	46,9 ± 20,2
História familiar de DA
Sim	46,2 ± 22,4	0,583
Não	43,4 ± 17,2
História pessoal de asma e/ou rinite alérgica
Sim	42,9 ± 20,8	0,379
Não	47,5 ± 18,8
Gravidade da doença
Leve	41,6 ± 19,2	0,099
Moderada a Grave	50,2 ± 20,3

Tabela 3.

Correlação de Pearson do TOPICOP© com HLS‐EU‐PT

Correlações	R	R^2	p‐valor
TOPICOP© – HLS‐EU‐PT	− 0,382	0,146	0,002

Discussão

Os CT são o tratamento anti‐inflamatório de primeira linha na DA.⁶ A corticofobia pode prejudicar o regime de tratamento adequado, induzindo doença não controlada, com impacto negativo na qualidade de vida. A quantidade certa de CT a ser utilizada e a frequência de aplicações são algumas das preocupações que devem ser abordadas com esses pacientes.²⁰ O medo dos efeitos colaterais dos CT pode ser uma grande preocupação em pacientes com DA e seus cuidadores, e está frequentemente associado à resistência ao uso de CT.^9,20,21 Atrofia cutânea, púrpura, telangiectasias, estrias, dermatite perioral e acne são alguns dos eventos adversos que podem ocorrer com administração prolongada e inadequada de CT.²² A absorção percutânea aumentada pode ser responsável por efeitos adversos sistêmicos, como supressão do eixo hipotálamo‐hipófise‐adrenal e glaucoma, mas o risco parece ser baixo.^23,24 Em geral, o tratamento em longo prazo com CT é considerado seguro tanto em adultos como em crianças.^23,25–27

Atualmente, o acesso às informações médicas está disponível nos meios de comunicação, como jornais, revistas e internet. No entanto, muitas dessas informações não são produzidas por profissionais de saúde e podem induzir erroneamente o paciente ao subtratamento com CT. De fato, estudo coreano mostrou que a internet (49,2%), a televisão ou outros meios de transmissão (45,2%), médicos/profissionais da saúde (37,3%) e revistas/jornais eram fontes de informação associadas à fobia a esteroides.²⁸ Os pacientes podem ter dificuldades em selecionar informações médicas corretas e confiáveis.

O TOPICOP© é atualmente o único escore validado para avaliar a fobia a CT.¹⁶ No presente estudo, o questionário TOPICOP© mostrou nível médio de 44,8% na população avaliada, o que indica nível moderado de fobia a CT. Outros grupos relataram níveis semelhantes de corticofobia.^16,19,29 Stalder et al. relataram escore médio global no TOPICOP© de 44,7% em um estudo multicêntrico prospectivo realizado com 1.796 participantes de 17 países.¹⁶ Em estudo menor, Bos et al. encontraram escore TOPICOP© de 44% em um grupo de 29 pais de pacientes com DA na Holanda.²⁹ Estudo francês realizado por Dufresne et al. com 191 pais encontrou escore TOPICOP© de 39,8%, um pouco menor do que os outros estudos, mas esses pais participaram de um programa de educação terapêutica, o que pode ter sido responsável pelos melhores resultados.¹⁹

O principal objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre fobia a CT e ES. O índice geral de ES relatado para Portugal foi de 33,0, onde 11% demonstraram escore de ES “inadequado”, e 38% tinham escore “problemático”.³⁰ O presente estudo mostrou escore médio no HLS‐EU‐PT de 30,5 ± 8,5 e 63,9% apresentaram níveis mais baixos (“inadequado” e “problemático”). Curiosamente, correlação negativa significativa foi encontrada entre o escore TOPICOP© e o escore do HLS‐EU‐PT. Além disso, menor ES foi preditora de maior corticofobia. Isso reforça a importância da ES na assistência à saúde. Os resultados do presente estudo contrastam com os achados de Dufresne et al., nos quais o escore de educação em saúde foi associado de maneira significativa à maior fobia a CT.¹⁹ A maioria dos pais corticofóbicos em seu estudo tinha acesso direto a recursos científicos e online, e o escore TOPICOP© mais alto foi associado a anos completos após a graduação. Entretanto, esses autores apresentaram um grupo mais homogêneo, ao incluir apenas pais de crianças com DA (< 18 anos). A inclusão de um grupo de pais de pacientes mais jovens e um grupo de pacientes mais velhos pode ser uma limitação do presente estudo, já que torna a coorte mais heterogênea e pode impactar na análise geral do grupo. Outra limitação foi o pequeno número de pacientes em cada grupo. Estudos futuros com coortes maiores e mais homogêneas devem ser realizados para confirmar os achados do presente estudo.

Os médicos devem desenvolver técnicas de ensino para educar adequadamente seus pacientes sobre a doença e o tratamento recomendado.¹¹ Entretanto, a fobia a CT também está presente entre os profissionais de saúde e pode afetar a perspectiva dos pacientes (ou seus cuidadores) sobre o uso e a adesão ao tratamento com CT.^29,31 A educação desses profissionais pode melhorar a adesão dos pacientes ao tratamento. Foi demonstrado que ter confiança no médico está associado de maneira significativa ao fato de tomar a medicação como indicado.⁹ A educação da equipe da farmácia para fornecer aconselhamento ao paciente também se mostrou eficaz na redução da fobia a CT.³² Os médicos devem fornecer instruções detalhadas por escrito dos tratamentos com CT e responder a quaisquer preocupações que os pacientes e cuidadores possam ter.

A promoção da ES deve ser prioridade na saúde pública. A melhora das competências críticas individuais e sociais relativas à saúde irá maximizar o comprometimento com comportamentos saudáveis.

Conclusão

A corticofobia é obstáculo para um regime terapêutico adequado em doenças cutâneas como a DA. A facilidade de acesso a informações sobre CT e seus efeitos colaterais podem, paradoxalmente, contribuir para o medo e a preocupação relacionados a eles. Os pacientes precisam ser capazes de selecionar e filtrar o conteúdo confiável. A ES é responsável pela capacidade e escolha crítica em comportamentos de saúde. O presente estudo sugere que maior ES está associada a menor fobia a CT, mas são necessários mais estudos para esclarecer essa associação. Que seja de conhecimento dos autores, este estudo fornece a primeira avaliação da fobia a CT em Portugal.

Suporte financeiro

Nenhum

Contribuição dos autores

Tiago Fernandes Gomes: Participação efetiva na orientação da pesquisa; obtenção, análise e interpretação dos dados; análise estatística; revisão crítica da literatura; elaboração e redação do manuscrito.

Katarina Kieselova: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Victoria Guiote: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Martinha Henrique: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Felicidade Santiago: Concepção e planejamento do estudo; aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; análise estatística; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.