Análise de concordância de características dermatoscópicas entre cinco observadores em uma amostra de 200 imagens dermatoscópicas

Prezado Editor,

A dermatoscopia é uma técnica não invasiva que tem comprovado, em metanálises recentes, aumentar a acurácia no diagnóstico do melanoma cutâneo em comparação ao exame a olho nu. Entretanto, sua aplicação pode ser considerada subjetiva e muito dependente do observador, com forte influência da experiência anterior. Até o momento, poucos estudos de reprodutibilidade com foco na concordância inter‐observador de imagens dermatoscópicas foram publicados. A maioria deles é baseada na avaliação de < 50 casos por cada observador.^1–3 Além disso, desde a realização do Internet Consensus Meeting de 40 especialistas em dermatoscopia em 2003, algumas novas características dermatoscópicas foram descritas que não foram avaliadas.¹

O objetivo deste projeto foi analisar e determinar a reprodutibilidade da análise de características dermatoscópicas clássicas e novas para o diagnóstico de melanoma em 200 imagens dermatoscópicas por cinco observadores em cegamento (E.H.T., L.N.B, J.A.A.I., B.L.M., E.R.L). A experiência anterior em dermatoscopia foi > 10 anos (um observador), > 5 anos (dois observadores) e < 5 anos (dois observadores).

Foi realizada uma avaliação retrospectiva das imagens dermatoscópicas coletadas no banco de dados da Unidade de Melanoma no departamento do presente estudo. As imagens foram obtidas utilizando‐se um sistema de dermatoscopia digital polarizada (Dermlite Photo II Pro HR® [3Gen®, San Juan Capistrano, CA, EUA] e uma câmera Olympus E‐420® [Olympus, Tóquio, Japão]). O diâmetro da lesão precisava se encaixar na imagem para ser incluído. Casos sem confirmação histopatológica, metástases de melanoma ou melanomas de localizações especiais (melanoma facial, acral, ungueal, genital ou de mucosa) foram excluídos. A distribuição dos diagnósticos na presente amostra é mostrada na tabela 1.

Tabela 1.

Distribuição do diagnóstico nos 200 casos para avaliação

Diagnóstico	n	%
Melanoma	99	49,5
Nevo melanocítico	45	22,5
Nevo melanocítico com atipia histopatológica	22	11,0
Nevo azul	5	2,5
Nevo de Spitz	4	2,0
Carcinoma basocelular	14	7,0
Ceratose seborreica	5	2,5
Dermatofibroma	2	1,0
Carcinoma espinocelular	2	1,0
Outras neoplasias	2	1,0
Total	200	100

Foram analisadas as seguintes características dermatoscópicas: cores (marrom clara, marrom escura, preta, azul/cinza, vermelha/rosa, branca), assimetria de cores/estruturas, rede pigmentada atípica, glóbulos irregulares, estrias, borrões irregulares, estrias brancas brilhantes, áreas de pigmentação negativa ou marrons, pigmentação preta‐azulada, áreas vermelhas‐leitosas, padrão em arco‐íris, pseudolacunas, ulceração e vasos irregulares. Os dados foram analisados utilizando o software SPSS versão 22.0 (Chicago, IL, EUA). A concordância inter‐observador entre os cinco dermoscopistas foi avaliada através do teste estatístico Kappa de Fleiss.

Os resultados da análise de concordância são apresentados na tabela 2. A maioria das características dermatoscópicas mostrou que os valores de Kappa variaram entre 0,3‐0,5, o que pode ser considerado de regular a moderado. A assimetria de cores e estruturas (sim/não) apresentou concordância moderada (0,46‐0,49), ligeiramente superior à mesma avaliação considerando um ou dois eixos. A presença de mais de três cores também apresentou concordância moderada (0,46). As estruturas específicas de melanoma que apresentaram maior consistência foram as estrias brancas brilhantes (até 0,55), enquanto as áreas marrons sem estrutura apresentaram os piores resultados (0,05). Algumas características recentemente descritas, como sulcos cutâneos proeminentes e pigmentação preto‐azulada, mostraram correlação muito fraca (0,23 e 0,18, respectivamente) entre todos os observadores.

Tabela 2.

Concordância inter‐observador de cores e estruturas dermatoscópicas (teste estatístico Kappa de Fleiss)

	K
Três ou mais cores	0,46
Assimetria de cores (sim/não)	0,46
Assimetria estrutural (sim/não)	0,49
Assimetria de cores (0–2 eixos)	0,35
Assimetria estrutural (0–2 eixos)	0,36
Estrias brancas brilhantes	0,55
Padrão vascular polimorfo	0,48
Regressão	0,47
Estrias/pseudópodes	0,45
Rede pigmentar atípica	0,42
Pseudolacunas	0,41
Rede pigmentar negativa	0,40
Glóbulos irregulares	0,38
Vasos irregulares	0,37
Borrões irregulares	0,37
Véu azul‐esbranquiçado	0,35
Padrão em arco‐íris	0,34
Áreas vermelhas‐leitosas	0,30
Sulcos cutâneos proeminentes	0,23
Pigmentação preta‐azulada	0,18
Áreas hipopigmentadas	0,16
Áreas marrons sem estrutura	0,05

Estudos anteriores determinaram que características relacionadas à organização geral, cores e simetrias têm maior concordância e poder discriminatório do que muitas estruturas diagnósticas bem conhecidas, como rede pigmentar atípica ou borrões irregulares.^1–3 Algoritmos dermatoscópicos recentes, como os algoritmos CASH e TADA, são baseados nessa ideia.^4,5 Esse achado foi confirmado na presente análise de concordância e apoia essa abordagem. Por outro lado, são dignos de nota os baixos valores observados em características novas, como sulcos cutâneos proeminentes e pigmentação preto‐azulada. Embora essas características tenham sido bem definidas e sua identificação possa ser útil para aumentar a suspeita de certas lesões, sua concordância inter‐observador parece ser muito baixa para ser confiável na prática clínica. Espera‐se que essa variabilidade seja mais acentuada, principalmente entre dermoscopistas não especialistas, limitando sua eficácia no diagnóstico.

A dermatoscopia pode ser uma ferramenta diagnóstica subjetiva e sua eficácia na detecção de lesões malignas depende de experiência prévia. Considera‐se que algoritmos básicos para não especialistas devem incluir apenas estruturas dermatoscópicas que sejam facilmente identificadas pela maioria dos dermatologistas. As limitações do presente estudo incluem seu desenho retrospectivo e ser de instituição única.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Enrique Rodríguez‐Lomba: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica e manejo de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Belén Lozano‐Masdemont: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica e manejo de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito.

Lula María Nieto‐Benito: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica e manejo de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Elisa Hernández de la Torre: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica e manejo de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Ricardo Suárez‐Fernández: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica e manejo de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

José Antonio Avilés‐Izquierdo: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica e manejo de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.