Este relato descreve um caso de úlceras cutâneas profundas incomuns com formação de fístula tortuosa em uma mulher imunocompetente. A paciente foi diagnosticada inicialmente com infecção cutânea por Staphylococcus aureus e histopatologicamente diagnosticada com pioderma gangrenoso. No entanto, a cultura profunda de gaze inserida na fístula subcutânea revelou a existência de colônias mucoides brilhantes, de coloração amarelo‐clara, identificadas como C. neoformans var. grubii. A paciente foi tratada com fluconazol por nove meses e completamente curada. A criptococose é uma infecção oportunista causada por variantes de espécies de Cryptococcus neoformans. As manifestações cutâneas da criptococose são bastante variadas, raramente se apresentando como úlceras cutâneas profundas com formação de fístula.
Uma mulher de 43 anos de idade desenvolveu úlceras cutâneas, apresentando dor leve e secreção purulenta na prega axilar posterior esquerda por quatro meses e no ombro esquerdo por dois meses. A paciente não apresentava histórico de doença nem causas subjacentes de imunossupressão, nem teve contato com animais ou pássaros. O exame físico foi normal, exceto pelas duas úlceras cutâneas profundas (fig. 1). Todos os exames sorológicos foram negativos. A ressonância magnética (RM) apontou infecção muscular e de partes moles com formação de fístulas. O fistulograma evidenciou a presença de fístulas irregulares e tortuosas que se estendiam das duas úlceras cutâneas (fig. 2). A análise histopatológica evidenciou ulceração com infiltração densa de neutrófilos. As repetidas culturas de rotina encontraram 100% de Staphylococcus aureus, embora a paciente não apresentasse resposta ao tratamento com antibióticos. No entanto, a cultura profunda de gaze inserida na fístula subcutânea revelou colônias mucoides brilhantes, de coloração amarelo‐clara (fig. 3). A coloração com nanquim evidenciou as características leveduras encapsuladas com brotamentos, circundadas por halos (fig. 4). O exame do líquor e a hemocultura foram negativos. A avaliação bioquímica e genética demonstrou que o patógeno isolado era Cryptococcus neoformans var. grubii. O Cryptococcus neoformans geralmente é identificado em solos contaminados com excrementos aviários, especialmente dejetos de pombos, bem como em madeira em decomposição, frutas, vegetais e poeira.1 A criptococose é uma infecção fúngica oportunista mais comumente observada entre pacientes imunocomprometidos com síndrome de imunodeficiência adquirida ou outras doenças subjacentes (por exemplo, diabetes mellitus, cirrose hepática e neoplasias malignas) e naqueles em terapia imunossupressora.2,3 No entanto, a criptococose também foi relatada em pacientes imunocompetentes.4,5 Os autores descrevem um caso de infecção por C. neoformans var. grubii apresentando‐se como úlceras cutâneas profundas incomuns, com formação de fístula, mas sem qualquer evidência clínica de doenças sistêmicas. Em humanos, o C. neoformans causa três tipos de infecções: criptococose pulmonar, meningite criptocócica e criptococose cutânea.2 Embora considerada uma entidade clínica distinta,1 acredita‐se que a criptococose cutânea seja causada pela inalação de esporos de Cryptococcus e posterior disseminação hematogênica.2 O diagnóstico de criptococose cutânea é muitas vezes difícil, pois as lesões cutâneas são inespecíficas e as manifestações clínicas são diversas, como celulite, placas, ulcerações, pústulas, granulomas, abscessos e lesões herpetiformes ou semelhantes a molusco contagioso.6 Praticamente todos os tipos de lesão cutânea, incluindo úlceras superficiais da pele, podem ser observados na criptococose disseminada; entretanto, úlceras profundas com formação de fístula são muito raras e ainda não haviam sido relatadas. As imagens radiográficas demonstrando infecção de partes moles e existência de fístula levaram os autores a realizar uma cultura profunda da gaze inserida na fístula subcutânea, que foi positiva para C. neoformans var. grubii. O tratamento da criptococose depende do sítio anatômico envolvido e do estado imunológico do hospedeiro. Seguindo as orientações das diretrizes da Infectious Diseases Society of America,7 a paciente foi tratada com fluconazol 400mg/dia durante nove meses, apresentando cura completa. Este caso aponta que úlceras cutâneas profundas incomuns com formação de fístula podem às vezes ser a única manifestação de criptococose disseminada e devem ser incluídas no diagnóstico diferencial das lesões ulcerativas cutâneas.
Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (Bolsa No. 81573057).
Contribuição dos autoresQiang Zhou: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.
Kejian Zhu: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.
Conflito de interessesNenhum.
Como citar este artigo: Zhou Q, Zhu K. Deep cutaneous ulcers and sinus formation in an immunocompetent adult. An Bras Dermatol. 2019;94:744–6.
Estudo realizado no Hospital Sir Run Run Shaw, Faculdade de Medicina da Universidade de Zhejiang, Zhejiang, China.
