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e de artigos indexados na base de dados PubMed publicados entre junho de 2022 e janeiro de 2023&#46; Foram selecionadas s&#233;ries de casos com pelo menos 185 pacientes que inclu&#237;am descri&#231;&#245;es detalhadas dos achados dermatol&#243;gicos&#46; Tamb&#233;m foram inclu&#237;dos estudos com foco nas caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; ultrassonogr&#225;ficas&#44; dermatosc&#243;picas e gen&#233;ticas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com dados fornecidos pela OMS&#44; 96&#44;6&#37; dos casos de 2022 ocorreram em homens e&#44; entre eles&#44; 84&#44;2&#37; eram homens que faziam sexo com homens &#40;HSH&#41;&#46; As rela&#231;&#245;es sexuais foram o mecanismo de transmiss&#227;o mais relatado &#40;69&#44;9&#37;&#41; e ambientes de festas com contatos sexuais a categoria de exposi&#231;&#227;o mais prov&#225;vel &#40;46&#44;8&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A propor&#231;&#227;o de infec&#231;&#227;o em HSH em grandes s&#233;ries de casos &#233; ainda maior &#40;99&#44;8&#37; a 100&#37; homens e 98&#37; a 99&#37; HSH&#41;&#44; com positividade para HIV de 35&#44;5&#37; a 42&#37;&#46; Entre 29&#37; e 76&#37; tinham uma infec&#231;&#227;o sexualmente transmiss&#237;vel concomitante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> Esses dados&#44; juntamente com a prefer&#234;ncia das les&#245;es mucocut&#226;neas em se instalarem nas &#225;reas genital e perianal&#44; sugerem o contato durante a rela&#231;&#227;o sexual como o principal mecanismo de transmiss&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Antes de maio de 2022&#44; a prefer&#234;ncia por HSH n&#227;o havia sido observada&#46; Os mecanismos de transmiss&#227;o anteriormente reconhecidos eram o contato com animal infectado ou com got&#237;culas respirat&#243;rias&#44; fluidos corporais&#44; mucosa&#44; les&#245;es cut&#226;neas e f&#244;mites de pessoa infectada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O quadro cl&#237;nico cl&#225;ssico da mpox descrito antes desse surto iniciava&#8208;se com fase prodr&#244;mica com febre&#44; mal&#8208;estar e linfadenopatia&#46; Posteriormente&#44; surgia a erup&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; caracterizada pela evolu&#231;&#227;o sincr&#244;nica sequencial das les&#245;es&#44; de m&#225;culas a p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas e p&#250;stulas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Grande n&#250;mero de les&#245;es cut&#226;neas foi descrito &#40;m&#233;dia de 370 em um estudo do surto de 2007 a 2011 na Rep&#250;blica Democr&#225;tica do Congo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> De acordo com relatos de grandes s&#233;ries de casos de 2022&#44; o per&#237;odo prodr&#244;mico estava presente em aproximadamente metade dos pacientes &#40;36&#37; a 61&#44;5&#37;&#41;&#44; enquanto o restante deles n&#227;o apresentava sintomas sist&#234;micos ou os desenvolveu ap&#243;s ou ao mesmo tempo que as les&#245;es cut&#226;neas&#46; Febre estava presente em 54&#37; 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descreveram les&#245;es nas prov&#225;veis &#225;reas de inocula&#231;&#227;o como p&#225;pulas esbranqui&#231;adas que simulam p&#250;stulas &#40;pseudop&#250;stulas&#41;&#44; com centro necr&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; N&#227;o s&#227;o p&#250;stulas verdadeiras&#44; pois t&#234;m conte&#250;do s&#243;lido em vez de conte&#250;do l&#237;quido purulento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> As descri&#231;&#245;es ultrassonogr&#225;ficas apoiam essa defini&#231;&#227;o&#44; pois n&#227;o mostram les&#245;es inflamat&#243;rias l&#237;quidas&#44; mas s&#243;lidas&#44; com vasculariza&#231;&#227;o intralesional acentuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> As caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas dessas pseudop&#250;stulas consistem em centro hemorr&#225;gico com crosta avermelhada&#44; com anel esbranqui&#231;ado circundado por &#225;rea eritematosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Na histopatologia&#44; as les&#245;es acima mencionadas s&#227;o caracterizadas por necrose epid&#233;rmica de espessura total&#44; baloniza&#231;&#227;o dos queratin&#243;citos adjacentes e inclus&#245;es citoplasm&#225;ticas eosin&#243;filas &#40;corp&#250;sculos de inclus&#227;o de Guarnieri&#41;&#44; juntamente com infiltrado inflamat&#243;rio significante predominantemente linfoc&#237;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Ap&#243;s essas les&#245;es iniciais&#44; pode ocorrer erup&#231;&#227;o de les&#245;es vesiculares e pustulares pequenas verdadeiras&#44; enquanto erup&#231;&#245;es cut&#226;neas maculares s&#227;o mais raras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A OMS relatou 81 mortes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> consideravelmente menos do que a mortalidade relatada anteriormente de 3&#44;3&#37; a 10&#44;6&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sequenciamento do genoma indica que o v&#237;rus da var&#237;ola dos macacos respons&#225;vel pelo surto de 2022 corresponde ao clado IIb &#40;clado da &#193;frica Ocidental&#41; e tem liga&#231;&#227;o filogen&#233;tica com casos anteriores de 2018 a 2019&#46; Entretanto&#44; constitui um ramo filogen&#233;tico distinto &#40;linhagem B&#46;1&#41; com n&#250;mero maior de muta&#231;&#245;es gen&#233;ticas do que o esperado para os Orthopoxvirus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Isso poderia ser preocupante em termos de imuniza&#231;&#227;o contra a doen&#231;a e para efic&#225;cia da vacina&#231;&#227;o em surtos futuros&#46; No entanto&#44; com base na evolu&#231;&#227;o do surto com r&#225;pida diminui&#231;&#227;o no n&#250;mero de casos&#44; parece que a vacina contra a var&#237;ola fornece imunidade cruzada&#44; como estudos te&#243;ricos j&#225; haviam sugerido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; al&#233;m das mudan&#231;as epidemiol&#243;gicas&#44; tamb&#233;m foram relatadas diferen&#231;as cl&#237;nicas em rela&#231;&#227;o ao quadro cl&#237;nico anteriormente descrito em pa&#237;ses end&#234;micos&#46; Ainda &#233; necess&#225;rio determinar se essas altera&#231;&#245;es s&#227;o devidas a muta&#231;&#245;es gen&#233;ticas do v&#237;rus&#44; mecanismo de transmiss&#227;o diferente&#44; caracter&#237;sticas basais distintas dos pacientes afetados em compara&#231;&#227;o com os de pa&#237;ses end&#234;micos ou&#44; mais provavelmente&#44; pela combina&#231;&#227;o de todos esses fatores&#46; A descri&#231;&#227;o dermatol&#243;gica detalhada das les&#245;es &#233; essencial para o diagn&#243;stico preciso&#44; uma vez que pseudop&#250;stulas com centro necr&#243;tico&#8208;hemorr&#225;gico s&#227;o infrequentes em outras doen&#231;as dermatol&#243;gicas&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena Luc&#237;a Pinto&#8208;Pulido&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miriam Fern&#225;ndez&#8208;Parrado&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Jos&#233; Rodr&#237;guez&#8208;Cuadrado&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 98. Issue 4.
Pages 568-570 (1 July 2023)
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4247
Vol. 98. Issue 4.
Pages 568-570 (1 July 2023)
Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
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Surto de mpox (varíola dos macacos) em 2022: revisão concisa focada em novas características das lesões dermatológicas
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4247
Elena Lucía Pinto‐Pulidoa,
Corresponding author
elucia.pinto95@gmail.com

Autor para correspondência.
, Miriam Fernández‐Parradob, Francisco José Rodríguez‐Cuadradoc
a Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Universidad de Alcalá, Madri, Espanha
b Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Espanha
c Departamento de Dermatologia, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madri, Espanha
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Prezado Editor,

Desde maio de 2022, mais de 84.000 casos confirmados de varíola dos macacos ou monkeypox (mpox) foram relatados em 110 países diferentes. Anteriormente, a mpox estava confinada à África Ocidental e Central, com poucos casos fora dessa região, sempre epidemiologicamente relacionados a países africanos.1 Além das mudanças epidemiológicas, também foram relatadas diferenças clínicas em relação ao quadro clínico típico anteriormente descrito em países endêmicos.

Foram coletados dados clínicos e epidemiológicos de casos de mpox em 2022 no site oficial da Organização Mundial da Saúde (OMS) e de artigos indexados na base de dados PubMed publicados entre junho de 2022 e janeiro de 2023. Foram selecionadas séries de casos com pelo menos 185 pacientes que incluíam descrições detalhadas dos achados dermatológicos. Também foram incluídos estudos com foco nas características histopatológicas, ultrassonográficas, dermatoscópicas e genéticas.

De acordo com dados fornecidos pela OMS, 96,6% dos casos de 2022 ocorreram em homens e, entre eles, 84,2% eram homens que faziam sexo com homens (HSH). As relações sexuais foram o mecanismo de transmissão mais relatado (69,9%) e ambientes de festas com contatos sexuais a categoria de exposição mais provável (46,8%).1 A proporção de infecção em HSH em grandes séries de casos é ainda maior (99,8% a 100% homens e 98% a 99% HSH), com positividade para HIV de 35,5% a 42%. Entre 29% e 76% tinham uma infecção sexualmente transmissível concomitante.2,3 Esses dados, juntamente com a preferência das lesões mucocutâneas em se instalarem nas áreas genital e perianal, sugerem o contato durante a relação sexual como o principal mecanismo de transmissão.2 Antes de maio de 2022, a preferência por HSH não havia sido observada. Os mecanismos de transmissão anteriormente reconhecidos eram o contato com animal infectado ou com gotículas respiratórias, fluidos corporais, mucosa, lesões cutâneas e fômites de pessoa infectada.4

O quadro clínico clássico da mpox descrito antes desse surto iniciava‐se com fase prodrômica com febre, mal‐estar e linfadenopatia. Posteriormente, surgia a erupção cutânea, caracterizada pela evolução sincrônica sequencial das lesões, de máculas a pápulas, vesículas e pústulas.4 Grande número de lesões cutâneas foi descrito (média de 370 em um estudo do surto de 2007 a 2011 na República Democrática do Congo).5 De acordo com relatos de grandes séries de casos de 2022, o período prodrômico estava presente em aproximadamente metade dos pacientes (36% a 61,5%), enquanto o restante deles não apresentava sintomas sistêmicos ou os desenvolveu após ou ao mesmo tempo que as lesões cutâneas. Febre estava presente em 54% a 62% e linfadenopatia em 56% a 57,9% dos casos. O local preferido para lesões mucocutâneas foi a área genital ou genitoanal (53% a 56,4% genital, 34% a 41,6% perianal, 73% a 88,3% lesões genitais e/ou perianais).2,3,5 Relatou-se média média de cinco lesões,5 com menos de 20 a 25 lesões na maioria dos pacientes (85%–93%).2,3

Número significante de pacientes (35,5% a 47%) apresentou lesões cutâneas em diferentes estágios.2,5 Catala et al. descreveram lesões nas prováveis áreas de inoculação como pápulas esbranquiçadas que simulam pústulas (pseudopústulas), com centro necrótico (fig. 1). Não são pústulas verdadeiras, pois têm conteúdo sólido em vez de conteúdo líquido purulento.2 As descrições ultrassonográficas apoiam essa definição, pois não mostram lesões inflamatórias líquidas, mas sólidas, com vascularização intralesional acentuada (fig. 2).6 As características dermatoscópicas dessas pseudopústulas consistem em centro hemorrágico com crosta avermelhada, com anel esbranquiçado circundado por área eritematosa (fig. 3).7 Na histopatologia, as lesões acima mencionadas são caracterizadas por necrose epidérmica de espessura total, balonização dos queratinócitos adjacentes e inclusões citoplasmáticas eosinófilas (corpúsculos de inclusão de Guarnieri), juntamente com infiltrado inflamatório significante predominantemente linfocítico (fig. 4).8 Após essas lesões iniciais, pode ocorrer erupção de lesões vesiculares e pustulares pequenas verdadeiras, enquanto erupções cutâneas maculares são mais raras.2 A OMS relatou 81 mortes,1 consideravelmente menos do que a mortalidade relatada anteriormente de 3,3% a 10,6%.4

Figura 1.

Imagem clínica. Pápulas esbranquiçadas perianais com centro necrótico (pseudopústulas).

(0.27MB).
Figura 2.

Achados ultrassonográficos (22 Hz). Imagens de Doppler colorido de uma pseudopústula destacando a vascularização intralesional acentuada, juntamente com espessamento dermo‐epidérmico e hipoecogenicidade dermo‐hipodérmica focal.

(0.3MB).
Figura 3.

Imagem dermatoscópica. Pseudopústula púbica com centro crostoso avermelhado, circundado por anel esbranquiçado.

(0.3MB).
Figura 4.

Características histopatológicas (Hematoxilina & eosina, 400×). Queratinócitos epidérmicos com aspecto balonizado e infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário nas bordas da lesão.

(0.59MB).

O sequenciamento do genoma indica que o vírus da varíola dos macacos responsável pelo surto de 2022 corresponde ao clado IIb (clado da África Ocidental) e tem ligação filogenética com casos anteriores de 2018 a 2019. Entretanto, constitui um ramo filogenético distinto (linhagem B.1) com número maior de mutações genéticas do que o esperado para os Orthopoxvirus.9 Isso poderia ser preocupante em termos de imunização contra a doença e para eficácia da vacinação em surtos futuros. No entanto, com base na evolução do surto com rápida diminuição no número de casos, parece que a vacina contra a varíola fornece imunidade cruzada, como estudos teóricos já haviam sugerido.10

Em conclusão, além das mudanças epidemiológicas, também foram relatadas diferenças clínicas em relação ao quadro clínico anteriormente descrito em países endêmicos. Ainda é necessário determinar se essas alterações são devidas a mutações genéticas do vírus, mecanismo de transmissão diferente, características basais distintas dos pacientes afetados em comparação com os de países endêmicos ou, mais provavelmente, pela combinação de todos esses fatores. A descrição dermatológica detalhada das lesões é essencial para o diagnóstico preciso, uma vez que pseudopústulas com centro necrótico‐hemorrágico são infrequentes em outras doenças dermatológicas.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Elena Lucía Pinto‐Pulido: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Miriam Fernández‐Parrado: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Francisco José Rodríguez‐Cuadrado: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Monkeypox vaccine: special considerations for dermatologic patients.
J Eur Acad Dermatol Venereol., 37 (2023), pp. e342-e343

Como citar este artigo: Pinto‐Pulido EL, Fernández‐Parrado M, Rodríguez‐Cuadrado FJ. 2022 Mpox (monkeypox) outbreak: a concise review focused on new features of dermatological lesions. An Bras Dermatol. 2023;98:568–70.

Trabalho realizado no Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madri, Espanha; Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, Espanha; e Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madri, Espanha.

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