Sobre as variações da cirurgia micrográfica e o uso de cortes histológicos horizontais na avaliação de margem cirúrgica

Prezado Editor,

O controle microscópico completo das margens excisionais permanece o método mais eficaz na cura dos tumores cutâneos não melanoma. Desde a ideia original da quimiocirurgia desenvolvida por Frederic Mohs, na década de 1930, houve substancial desenvolvimento de técnicas de incisão, inclusão e processamento dos espécimes histológicos, técnicas de corte, marcação histológica e avaliação das margens a fim de operacionalizar o procedimento em ambiente ambulatorial, reduzir o tempo operacional, minimizar a ressecção de tecido saudável adjacente à neoplasia, aprimorar o custo e o número de estágios das cirurgias.^1,2

A diferença fundamental entre as variações de cirurgia micrográfica ocorre na forma de inspeção do comprometimento da margem cirúrgica. As técnicas de análise periférica (p.ex., cirurgia de Mohs, torta de Tübingen e técnica do muffin) verificam a presença de células tumorais na hipotética borda cirúrgica. Já técnicas de análise central (p.ex., Munique) avaliam toda a neoplasia e sua relação com as bordas cirúrgicas reais, a partir da análise integral da amostra de tecido tumoral extirpada.³

Portela et al. apresentaram uma técnica de cortes horizontais do tecido excisado, proposta para avaliar o comprometimento de margem previamente à execução da cirurgia de Mohs.⁴ Entretanto, tal abordagem corresponde exatamente à técnica de Munique, descrita em 1995 e difundida especialmente na Europa, porém referida extensivamente em publicações de cirurgia micrográfica, cuja relevância histórica não pode ser desconsiderada.^1–3

Convém observar que os autores fazem críticas bem fundamentadas à técnica de Mohs e percebem benefícios do controle de margem com cortes horizontais, devido à sua experiência com microscopia confocal, além da ênfase na incisão vertical, que poupa tecido saudável adjacente.

De fato, as modificações e os avanços na cirurgia micrográfica levaram a diferenças intrínsecas das principais variações técnicas, que claramente favorecem suas indicações em situações específicas e cuja compreensão leva à maximização dos resultados pelo cirurgião micrográfico.^1–3 Entretanto, faltam estudos sistemáticos (head‐to‐head) que comparem as técnicas quanto às suas características, especialmente desfechos ligados a tempo cirúrgico, número de estágios e remoção de tecido saudável. Além disso, a hegemonia americana da prática e publicação quase exclusivas da técnica de Mohs penitenciaram a ciência dermatológica e os potenciais beneficiários do avanço tecnológico trazido pelas demais variações do método.⁵ Algumas particularidades ressaltadas pela literatura estão relacionadas na tabela 1.

Tabela 1.

Comparação das características das principais variantes da cirurgia oncológica com controle microscópico das margens

	Mohs	Tübigen	Muffin	Munique
Tamanho ideal do tumor	<4 cm	<2 cm	<2 cm	<2,5 cm
Plano favorável de excisão	Plano ou convexo	Plano ou convexo	Plano ou convexo	Qualquer
Número de lâminas^a	Intermediário	Intermediário	Menor	Maior
Incisão com a pele	Oblíqua	Vertical	Vertical	Vertical
Tipo de avaliação das margens	Periférica	Periférica	Periférica	Central
Relação da massa neoplásica com a margem cirúrgica	Impossível	Impossível	Impossível	Possível
Avaliação da invasão perineural	Dificultada	Dificultada	Dificultada	Facilitada
Ressecção de tecido normal adjacente	Maior^b	Menor	Menor	Menor

a

Considerando‐se uma incisão de mesmo tamanho.

b

Incisão a 30‐45°.

Simultaneamente ao incentivo à difusão do conhecimento e pesquisa no desenvolvimento de técnicas de controle micrográfico das margens cirúrgicas oncológicas, faz‐se necessário prezar pelo mérito histórico das técnicas classicamente descritas, como a técnica de Munique.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Anna Carolina Miola: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Hélio Amante Miot: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Luis Fernando Figueiredo Kopke: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.