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como l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico&#44; s&#237;ndrome carcinoide e feocromocitoma&#44; por meio de exames laboratoriais e de imagem&#46; Dado o hist&#243;rico de resposta deficiente aos tratamentos padr&#227;o e os sintomas neurol&#243;gicos concomitantes&#44; foi diagnosticada ros&#225;cea neurog&#234;nica &#40;RN&#41;&#46; A paciente foi tratada com pregabalina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e duloxetina 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia durante seis meses&#46; Isso reduziu significantemente a dor e os sintomas de queima&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; o eritema persistiu&#59; sendo ent&#227;o adicionada terapia com luz intensa pulsada &#40;LIP&#59; Harmony&#8208;Alma Laser&#174;&#44; comprimento de onda de 550&#8208;650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; flu&#234;ncia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; largura de pulso de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#46; Um pequeno teste de exposi&#231;&#227;o foi realizado para garantir que o tratamento fosse tolerado de maneira adequada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ela recebeu sess&#227;o mensal durante tr&#234;s meses&#44; continuando com o tratamento farmacol&#243;gico&#46; Ap&#243;s essa terap&#234;utica combinada&#44; todos os sinais e sintomas desapareceram &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; com melhora da qualidade de vida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A RN apresenta vermelhid&#227;o facial intensa associada a ardor&#44; queima&#231;&#227;o e disestesias desproporcionais ao rubor ou edema concomitantes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e foi descrita por Scharschmidt em 2011&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O grau de eritema &#233; mais grave na RN do que em outras variantes&#44; e a dor tem sido descrita como perfurante&#44; assemelhando choque el&#233;trico ou em pontada&#46; Os fatores desencadeantes da RN s&#227;o semelhantes aos de outras variantes da ros&#225;cea&#46; Os pacientes com RN apresentam associa&#231;&#227;o com s&#237;ndrome de dor regional complexa&#44; tremor essencial&#44; ansiedade&#44; depress&#227;o e transtorno obsessivo&#8208;compulsivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fisiopatologia ainda &#233; desconhecida&#44; mas &#233; proposta uma regula&#231;&#227;o disfuncional no sistema neurovascular chamada inflama&#231;&#227;o neurog&#234;nica&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> que &#233; mediada por neuromoduladores&#46; Os mais importantes s&#227;o a prote&#237;na relacionada ao gene da calcitonina &#40;CGRP&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">calcitonin gene&#8208;related protein</span>&#41; e a subst&#226;ncia P &#40;SP&#41;&#46; Eles atuam nas c&#233;lulas endoteliais e nas c&#233;lulas musculares lisas&#44; levando a altera&#231;&#245;es vasculares&#46; A SP induz edema e neovasculariza&#231;&#227;o&#44; enquanto a CGRP &#233; um potente vasodilatador microvascular que piora a inflama&#231;&#227;o local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A resposta da RN &#224;s terapias convencionais &#233; deficiente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Medicamentos que atenuam a libera&#231;&#227;o de neurotransmissores podem ser eficazes &#40;pregabalina&#44; gabapentina&#44; antidepressivos&#44; memantina e duloxetina&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A pregabalina modula a libera&#231;&#227;o de SP e CGRP&#46; A duloxetina tem efeito anti&#8208;inflamat&#243;rio e imunomodulador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Ambos os medicamentos ajudaram a paciente com os sintomas de ansiedade e depress&#227;o&#44; bem como com os sintomas som&#225;ticos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As terapias de luz&#44; como a LIP&#44; s&#227;o efetivas para a ros&#225;cea&#46; A LIP usa fototerm&#243;lise para destruir os vasos sangu&#237;neos&#44; reduzindo o eritema facial&#46; As considera&#231;&#245;es sobre flu&#234;ncia&#44; amplitude de pulso e intervalo entre pulsos depender&#227;o do fototipo do paciente&#44; da gravidade da condi&#231;&#227;o e da toler&#226;ncia ao tratamento&#44; e s&#227;o ajust&#225;veis de acordo com os crit&#233;rios do m&#233;dico&#46; Interven&#231;&#245;es baseadas em luz devem ser usadas com cautela em virtude da sensibilidade da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros tratamentos s&#227;o interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica &#40;simpatectomia&#41;&#44; toxina botul&#237;nica e est&#237;mulos frios locais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poucos casos de RN foram descritos&#44; e ainda existem lacunas no manejo da doen&#231;a&#46; A paciente do presente caso teve resposta efetiva aos neuromoduladores e LIP&#44; sem efeitos colaterais&#46; Essa combina&#231;&#227;o terap&#234;utica n&#227;o foi relatada anteriormente&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andrea Paola C&#233;spedes P&#233;rez&#58; Adequa&#231;&#227;o da concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diana Isabel Conde Hurtado&#58; Adequa&#231;&#227;o da concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Flaminio Rojas L&#243;pez&#58; Adequa&#231;&#227;o da concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados&#44; an&#225;lise dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica do caso estudado&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; 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Vol. 99. Issue 2.
Pages 296-297 (1 March 2024)
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Vol. 99. Issue 2.
Pages 296-297 (1 March 2024)
Cartas ‐ Caso clínico
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Rosácea neurogênica tratada com sucesso com neuromoduladores e luz intensa pulsada
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Diana Isabel Conde Hurtado
Corresponding author
dconde@unab.edu.com

Autor para correspondência.
, Andrea Paola Céspedes Pérez, Ricardo Flaminio Rojas López
DermaHair Center, Floridablanca, Colômbia
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Prezado Editor,

Paciente do sexo feminino, 36 anos, apresentava máculas eritematosas localizadas na região bucinadora havia dois anos, que posteriormente afetaram toda a face (fig. 1), associadas a intensa dor local em queimação e sensação de calor, agravadas pela exposição à radiação ultravioleta, altas temperaturas e emoções fortes.

Figura 1.

Paciente no momento da primeira consulta com evidência de eritema exuberante, predominantemente na região bucinadora.

(0.13MB).

A paciente foi diagnosticada com rosácea eritemato‐telangiectásica e recebeu tratamentos convencionais para rosácea, como doxiciclina e ivermectina tópica, com breve melhora seguida de piora dos sintomas. A paciente também apresentava histórico de ansiedade e depressão.

Foram excluídas outras possíveis causas da síndrome da face vermelha, como lúpus eritematoso sistêmico, síndrome carcinoide e feocromocitoma, por meio de exames laboratoriais e de imagem. Dado o histórico de resposta deficiente aos tratamentos padrão e os sintomas neurológicos concomitantes, foi diagnosticada rosácea neurogênica (RN). A paciente foi tratada com pregabalina 150mg/dia e duloxetina 90mg/dia durante seis meses. Isso reduziu significantemente a dor e os sintomas de queimação. No entanto, o eritema persistiu; sendo então adicionada terapia com luz intensa pulsada (LIP; Harmony‐Alma Laser®, comprimento de onda de 550‐650nm, fluência de 10J/cm2, largura de pulso de 12ms). Um pequeno teste de exposição foi realizado para garantir que o tratamento fosse tolerado de maneira adequada (fig. 2). Ela recebeu sessão mensal durante três meses, continuando com o tratamento farmacológico. Após essa terapêutica combinada, todos os sinais e sintomas desapareceram (fig. 3), com melhora da qualidade de vida.

Figura 2.

Tentativa de terapia com luz intensa pulsada em pequena área da região bucinadora esquerda, após seis meses de farmacoterapia com pregabalina e duloxetina, mas persistência do eritema.

(0.09MB).
Figura 3.

Três meses após uso concomitante de farmacoterapia e luz intensa pulsada.

(0.08MB).

A RN apresenta vermelhidão facial intensa associada a ardor, queimação e disestesias desproporcionais ao rubor ou edema concomitantes,1 e foi descrita por Scharschmidt em 2011.2 O grau de eritema é mais grave na RN do que em outras variantes, e a dor tem sido descrita como perfurante, assemelhando choque elétrico ou em pontada. Os fatores desencadeantes da RN são semelhantes aos de outras variantes da rosácea. Os pacientes com RN apresentam associação com síndrome de dor regional complexa, tremor essencial, ansiedade, depressão e transtorno obsessivo‐compulsivo.1,2

A fisiopatologia ainda é desconhecida, mas é proposta uma regulação disfuncional no sistema neurovascular chamada inflamação neurogênica,1,3 que é mediada por neuromoduladores. Os mais importantes são a proteína relacionada ao gene da calcitonina (CGRP, do inglês calcitonin gene‐related protein) e a substância P (SP). Eles atuam nas células endoteliais e nas células musculares lisas, levando a alterações vasculares. A SP induz edema e neovascularização, enquanto a CGRP é um potente vasodilatador microvascular que piora a inflamação local.3

A resposta da RN às terapias convencionais é deficiente.4 Medicamentos que atenuam a liberação de neurotransmissores podem ser eficazes (pregabalina, gabapentina, antidepressivos, memantina e duloxetina).1 A pregabalina modula a liberação de SP e CGRP. A duloxetina tem efeito anti‐inflamatório e imunomodulador.5 Ambos os medicamentos ajudaram a paciente com os sintomas de ansiedade e depressão, bem como com os sintomas somáticos.

As terapias de luz, como a LIP, são efetivas para a rosácea. A LIP usa fototermólise para destruir os vasos sanguíneos, reduzindo o eritema facial. As considerações sobre fluência, amplitude de pulso e intervalo entre pulsos dependerão do fototipo do paciente, da gravidade da condição e da tolerância ao tratamento, e são ajustáveis de acordo com os critérios do médico. Intervenções baseadas em luz devem ser usadas com cautela em virtude da sensibilidade da pele.2

Outros tratamentos são intervenção cirúrgica (simpatectomia), toxina botulínica e estímulos frios locais.4

Poucos casos de RN foram descritos, e ainda existem lacunas no manejo da doença. A paciente do presente caso teve resposta efetiva aos neuromoduladores e LIP, sem efeitos colaterais. Essa combinação terapêutica não foi relatada anteriormente.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Andrea Paola Céspedes Pérez: Adequação da concepção e planejamento do estudo; redação do manuscrito; orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Diana Isabel Conde Hurtado: Adequação da concepção e planejamento do estudo; redação do manuscrito; orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Ricardo Flaminio Rojas López: Adequação da concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados, análise dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Dr. Ricardo Flaminio Rojas é membro do Conselho Consultivo e palestrante da Galderma.

Referências
[1]
P. Gregory, M. Ajeet.
Neurogenic rosacea: An uncommon and poorly recognized entity.
J Am Acad Dermatol, 72 (2015), pp. AB54
[2]
T.C. Scharschmidt, J.M. Yost, S.V. Truong, M. Steinhoff, K.C. Wang, T.G. Berger.
Neurogenic rosacea: A distinct clinical subtype requiring a modified approach to treatment.
Arch Dermatol, 147 (2011), pp. 123-126
[3]
A.D.N. Jae Eun Choi.
Skin Neurogenic inflammation.
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[4]
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Neurogenic rosacea in Korea.
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[5]
S. Eskeland, J.A. Halvorsen, L. Tanum.
Antidepressants have anti‐inflammatory effects that may be relevant to dermatology: A systematic review.
Acta Derm Venereol, 97 (2017), pp. 897-905

Como citar este artigo: Hurtado DI, Pérez AP, López RF. Neurogenic rosacea successfully treated with neuromodulators and intense pulsed light. An Bras Dermatol. 2024;99:296–7.

Trabalho realizado no DermaHair Center, Floridablanca, Colômbia.

Copyright © 2023. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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