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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As met&#225;stases cut&#226;neas de tumores s&#243;lidos s&#227;o eventos pouco frequentes na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46; Estima&#8208;se que entre 0&#44;7&#160;e&#160;9&#37; das met&#225;stases desses tumores tenham a pele como destino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria das vezes&#44; o paciente j&#225; tem o diagn&#243;stico de neoplasia maligna quando a met&#225;stase cut&#226;nea &#233; detectada&#46; No entanto&#44; em at&#233; um ter&#231;o dos casos a met&#225;stase cut&#226;nea &#233; identificada antes do tumor prim&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Em alguns casos&#44; a identifica&#231;&#227;o da met&#225;stase cut&#226;nea indica a recidiva do c&#226;ncer&#44; e em&#160;79&#37; das vezes h&#225; concomitantemente met&#225;stases viscerais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; diversa e pode simular doen&#231;as inflamat&#243;rias&#44; tumores benignos ou at&#233; mesmo tumores cut&#226;neos malignos&#46; Nesta revis&#227;o&#44; discutimos o paradigma atual dos mecanismos de met&#225;stase e expomos as principais formas cl&#237;nicas de sua apresenta&#231;&#227;o&#46; Por quest&#245;es did&#225;ticas&#44; discutiremos as apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas de acordo com o s&#237;tio do tumor prim&#225;rio&#44; incluindo aqueles originalmente cut&#226;neos&#46; As manifesta&#231;&#245;es paraneopl&#225;sicas e as neoplasias hematol&#243;gicas n&#227;o ser&#227;o revisadas neste artigo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Etiopatogenia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Met&#225;stase &#233; definida como o desenvolvimento de um tumor a dist&#226;ncia do s&#237;tio prim&#225;rio&#46; A met&#225;stase desenvolve&#8208;se predominantemente por invas&#227;o vascular &#40;linf&#225;tica ou hematog&#234;nica&#41;&#46; Discute&#8208;se na literatura se os implantes por contiguidade ou de forma iatrog&#234;nica devem ser considerados met&#225;stases de fato&#46; Atualmente&#44; entendemos o processo de met&#225;stase como um fen&#244;meno complexo que ocorre paralelamente ao desenvolvimento do tumor prim&#225;rio&#46; Pela maior import&#226;ncia&#44; discutiremos com mais detalhes a met&#225;stase por invas&#227;o vascular&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fisiopatologia da met&#225;stase &#233; dividida em seis etapas&#58; invas&#227;o local&#59; intravasamento&#59; sobreviv&#234;ncia na circula&#231;&#227;o&#59; parada em &#243;rg&#227;o distante&#59; extravasamento&#59; forma&#231;&#227;o de micromet&#225;stase e coloniza&#231;&#227;o metast&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Invas&#227;o local</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s o desenvolvimento do tumor maligno no s&#237;tio prim&#225;rio&#44; h&#225; a invas&#227;o local&#46; Tal evento consiste na entrada das c&#233;lulas malignas no estroma adjacente ao tumor&#46; Para que isso ocorra&#44; &#233; necess&#225;rio o rompimento da membrana basal secund&#225;rio &#224; a&#231;&#227;o de metaloproteinases de matriz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Intravasamento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O intravasamento &#233; o fen&#244;meno complexo que possibilita a entrada das c&#233;lulas malignas nos vasos sangu&#237;neos ou linf&#225;ticos&#46; Esse processo &#233; fundamental para que as c&#233;lulas malignas atinjam o s&#237;tio distante e continuem o processo de met&#225;stase&#46; &#201; bem descrito que os tumores malignos t&#234;m a capacidade de produzir neoangiog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> O que ocorre &#233; que tais vasos neoformados apresentam pouca cobertura de pericitos e c&#233;lulas endoteliais com pouca ades&#227;o celular&#44; o que facilita a entrada das c&#233;lulas malignas &#40;intravasamento&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> De maneira intrigante&#44; evid&#234;ncias mais recentes demonstram que esse fen&#244;meno ocorre predominantemente durante o sono&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Sobreviv&#234;ncia na circula&#231;&#227;o</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez dentro dos vasos&#44; as c&#233;lulas malignas precisam sobreviver&#46; Elas est&#227;o sujeitas ao trauma decorrente das for&#231;as hemodin&#226;micas e &#224; a&#231;&#227;o do sistema imunol&#243;gico&#46; A principal forma adaptativa para evadir&#8208;se desses mecanismos &#233; a forma&#231;&#227;o de microtrombos plaquet&#225;rios ao redor das c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; que as protegem desses fen&#244;menos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Parada em &#243;rg&#227;o distante</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por meio da circula&#231;&#227;o sangu&#237;nea ou linf&#225;tica&#44; os tumores podem atingir virtualmente qualquer tecido do corpo&#46; O grande questionamento &#233; o motivo de alguns tumores apresentarem s&#237;tios preferenciais de met&#225;stase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Por exemplo&#44; h&#225; n&#237;tida prefer&#234;ncia &#243;ssea nas met&#225;stases prost&#225;ticas ou&#44; nos casos de tumores do c&#243;lon&#44; para o f&#237;gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Acredita&#8208;se que seja necess&#225;ria uma forte intera&#231;&#227;o entre o tumor prim&#225;rio e o estroma do s&#237;tio alvo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Apesar de a pele ser um &#243;rg&#227;o altamente vascularizado&#44; poucos tumores como o melanoma t&#234;m predile&#231;&#227;o evidente&#46; Talvez isso ocorra por uma boa prote&#231;&#227;o imunol&#243;gica ou baixa intera&#231;&#227;o estroma&#8208;tumor maligno&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Extravasamento</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s atingir a circula&#231;&#227;o do &#243;rg&#227;o alvo&#44; as c&#233;lulas malignas precisam sair dos vasos para atingir o estroma&#46; Esse processo pode ocorrer pela ruptura mec&#226;nica vascular ou por um processo mais complexo&#46; Nesse &#250;ltimo caso&#44; as c&#233;lulas tumorais poderiam induzir a hiperpermeabilidade vascular secund&#225;ria &#224; libera&#231;&#227;o de prote&#237;nas como epiregulina &#40;EREG&#41;&#44; cicloxigenase&#160;2 &#40;COX&#8208;2&#41;&#44; metaloproteinase&#160;1&#160;e&#160;2 &#40;MMP&#8208;1 e MMP&#8208;2&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#201; importante frisar que cada prote&#237;na tem a&#231;&#227;o espec&#237;fica sobre a vasculariza&#231;&#227;o de cada &#243;rg&#227;o alvo&#44; refor&#231;ando a ideia de que cada tumor maligno apresenta um ou mais s&#237;tios preferenciais de met&#225;stase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Forma&#231;&#227;o de micromet&#225;stase e coloniza&#231;&#227;o metast&#225;tica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O &#250;ltimo passo &#233; o tumor sobreviver no estroma do s&#237;tio alvo&#46; Para isso&#44; o tumor precisa ter capacidade de autorrenova&#231;&#227;o e prolifera&#231;&#227;o&#46; Ademais&#44; o tumor libera subst&#226;ncias que tornam o estroma adjacente mais receptivo para sua multiplica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> As micromet&#225;stases podem persistir em estado de lat&#234;ncia por meses ou anos&#46; Nesse per&#237;odo&#44; aquelas micromet&#225;stases que adquirem altera&#231;&#227;o gen&#233;ticas ou epigen&#233;ticas e que conseguem tornar o microambiente mais favor&#225;vel ao seu desenvolvimento evoluir&#227;o com a forma&#231;&#227;o de met&#225;stases macrosc&#243;picas com potencial letal significante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Epidemiologia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; diverg&#234;ncia na literatura sobre quais tumores mais frequentemente metastatizam para a pele&#46; Estudos mais recentes indicam que o melanoma &#233; o mais frequente&#44; por&#233;m em alguns estudos cl&#225;ssicos essa neoplasia aparece apenas em quarto lugar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Uma metan&#225;lise de 2002 identificou que os tumores de mama s&#227;o os mais frequentes &#40;24&#37;&#41;&#44; seguidos de c&#226;ncer renal &#40;4&#37;&#41;&#44; ov&#225;rios &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#44; bexiga &#40;3&#44;6&#37;&#41;&#44; pulm&#227;o &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; colorretal &#40;3&#44;4&#37;&#41; e de pr&#243;stata &#40;0&#44;7&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Por&#233;m&#44; nesse estudo foram exclu&#237;dos os casos de melanoma&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; uma diferen&#231;a epidemiol&#243;gica de acordo com o sexo&#46; Um estudo brasileiro com 209 casos de met&#225;stases cut&#226;neas identificou que nas mulheres as met&#225;stases cut&#226;neas mais frequentes tiveram origem de c&#226;ncer de mama &#40;63&#44;19&#37;&#41;&#44; intestino grosso &#40;10&#44;41&#37;&#41; e pulm&#227;o &#40;4&#44;16&#37;&#41;&#44; enquanto nos homens a ordem de frequ&#234;ncia foi pulm&#227;o&#44; est&#244;mago e laringe &#40;33&#44;84&#37;&#44; 12&#44;3&#37; e 7&#44;69&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Quando analisamos especificamente a popula&#231;&#227;o pedi&#225;trica&#44; os tumores prim&#225;rios mais frequentes s&#227;o rabdomiosarcoma e neuroblastoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; fato not&#243;rio que h&#225; alguns locais da pele nos quais &#233; mais frequente o surgimento das les&#245;es metast&#225;ticas&#46; O t&#243;rax anterior &#233; o local mais comum&#44; seguindo de abdome&#44; cabe&#231;a e pesco&#231;o &#40;incluindo couro cabeludo&#41; e membros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a> H&#225; nitidamente uma predile&#231;&#227;o de s&#237;tio acometido de acordo com o tumor prim&#225;rio&#44; por isso o local da met&#225;stase cut&#226;nea pode indicar a poss&#237;vel origem neopl&#225;sica&#46; Por exemplo&#44; o c&#226;ncer de mama metastatiza mais frequentemente para o t&#243;rax anterior&#44; enquanto os tumores do trato gastrintestinal acometem secundariamente mais frequentemente o abdome&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> resume os locais preferenciais de met&#225;stases cut&#226;neas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pele</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas neoplasias malignas originalmente cut&#226;neas podem evoluir com met&#225;stases para a pele&#46; Desses&#44; o mais frequente &#233; o melanoma e&#44; por essa raz&#227;o&#44; discutiremos de modo mais aprofundado&#46; Por&#233;m&#44; &#233; importante salientar que carcinoma espinocelular&#44; carcinoma de c&#233;lulas de Merkel e at&#233; pilomatricoma maligno podem desenvolver met&#225;stases cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo norte&#8208;americano demonstrou que o n&#250;mero de met&#225;stases cut&#226;neas por melanoma vem aumentando nos &#250;ltimos anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Esse n&#227;o &#233; um evento infrequente na hist&#243;ria natural da doen&#231;a&#46; O envolvimento secund&#225;rio da pele surge em&#160;10&#8208;17&#37; dos pacientes com melanoma e est&#225; presente em at&#233;&#160;50&#37; dos indiv&#237;duos com doen&#231;a disseminada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> A pele &#233; o primeiro s&#237;tio de envolvimento metast&#225;tico na maioria dos casos&#44; e em cerca de&#160;30&#37; das vezes ocorre ap&#243;s a met&#225;stase linfonodal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Achado concomitante de met&#225;stase cut&#226;nea&#44; nodal e visceral ocorre em aproximadamente 10&#37;&#160;dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As met&#225;stases cut&#226;neas do melanoma s&#227;o divididas em microssat&#233;lites&#44; sat&#233;lites&#44; em tr&#226;nsito ou a dist&#226;ncia&#46; As primeiras s&#227;o met&#225;stases microsc&#243;picas &#40;cut&#226;neas ou subcut&#226;neas&#41; descont&#237;nuas do tumor prim&#225;rio &#8211; logo&#44; n&#227;o &#233; percebida no exame cl&#237;nico&#46; A met&#225;stase sat&#233;lite &#233; aquele tumor metast&#225;tico vis&#237;vel at&#233; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm do s&#237;tio do tumor prim&#225;rio&#46; Met&#225;stase em tr&#226;nsito &#233; definida como qualquer met&#225;stase cut&#226;nea ou subcut&#226;neas que esteja a mais de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm da les&#227;o prim&#225;ria&#44; mas dentro da drenagem linf&#225;tica regional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Apesar dessa distin&#231;&#227;o&#44; tanto as les&#245;es sat&#233;lites quanto a met&#225;stase em tr&#226;nsito correspondem &#224; dissemina&#231;&#227;o intralinf&#225;tica e apresentam implica&#231;&#245;es terap&#234;uticas e progn&#243;sticas semelhantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#201; importante&#44; ainda&#44; diferenciar as met&#225;stases linf&#225;ticas da recorr&#234;ncia local que ocorre como resultado de uma ressec&#231;&#227;o incompleta do tumor prim&#225;rio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; a met&#225;stase a dist&#226;ncia est&#225; relacionada &#224; dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica e ocorre quando o s&#237;tio metast&#225;tico cut&#226;neo est&#225; longe do foco de drenagem linf&#225;tica do tumor prim&#225;rio&#46; Essa distin&#231;&#227;o &#233; importante pois nos dois primeiros cen&#225;rios considera&#8208;se o paciente com doen&#231;a locorregional&#44; enquanto no &#250;ltimo h&#225; met&#225;stase a dist&#226;ncia piorando consideravelmente o progn&#243;stico do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> O estadiamento do melanoma foge do escopo deste artigo e&#44; portanto&#44; n&#227;o ser&#225; discutido&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As met&#225;stases cut&#226;neas do melanoma s&#227;o mais comumente encontradas no dorso em homens e nos membros inferiores em mulheres&#46; O fato de as localiza&#231;&#245;es cut&#226;neas secund&#225;rias ocorrerem na mesma localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica das localiza&#231;&#245;es cut&#226;neas iniciais em mais de&#160;30&#37; dos casos explica os padr&#245;es distintos das met&#225;stases entre os sexos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Clinicamente&#44; h&#225; p&#225;pulas ou n&#243;dulos d&#233;rmicos ou subcut&#226;neos geralmente pretos ou amarronzados que podem ulcerar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Eventualmente&#44; podem ser amelan&#243;ticos e atingir grandes dimens&#245;es levando &#224; morbidade significante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> No caso das met&#225;stases em tr&#226;nsito&#44; geralmente est&#227;o localizadas entre o s&#237;tio do tumor prim&#225;rio e o linfonodo regional&#46; Por&#233;m&#44; em algumas situa&#231;&#245;es pode surgir do lado oposto&#44; em decorr&#234;ncia de uma altera&#231;&#227;o do fluxo linf&#225;tico secund&#225;rio &#224; presen&#231;a do tumor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Casos mais at&#237;picos&#44; como placas eritematosas &#40;erisipela&#8208;s&#237;mile&#41;&#44; les&#245;es esclerodermiformes &#40;em coura&#231;a&#41;&#44; purp&#250;ricas e telangiect&#225;sicas&#44; j&#225; foram descritas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> H&#225; ainda relatos de met&#225;stases zosteriformes com les&#245;es vesicobolhosas e n&#243;dulos distribu&#237;dos por um derm&#225;tomo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Mama</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos casos de met&#225;stase cut&#226;nea do c&#226;ncer de mama decorre de adenocarcinomas &#40;77&#8208;82&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a> Em geral&#44; surge no t&#243;rax anterior em decorr&#234;ncia da dissemina&#231;&#227;o linf&#225;tica regional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Clinicamente&#44; a forma mais comum de apresenta&#231;&#227;o s&#227;o p&#225;pulas ou n&#243;dulos normocr&#244;micos&#46; Por&#233;m&#44; s&#227;o descritas algumas apresenta&#231;&#245;es bem caracterizadas&#44; a saber&#58; carcinoma telangiectoide&#44; carcinoma erisipeloide&#44; carcinoma em coura&#231;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">en courasse</span>&#41; e alopecia neopl&#225;sica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma telangiectoide se apresenta com p&#225;pulas viol&#225;ceas sobre superf&#237;cie telangiect&#225;sica surgindo pr&#243;ximo &#224; cicatriz da mastectomia pr&#233;via&#46; De maneira menos comum&#44; surgem les&#245;es papulovesiculares semelhante ao linfangioma circunscrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O carcinoma erisipeloide &#40;ou inflamat&#243;rio&#41; surge como placas eritematosas&#44; quentes e com bordas bem delimitadas afetando a pele da mama e adjacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Marneros et al&#46; demonstraram que a dissemina&#231;&#227;o no carcinoma telangiectoide ocorre predominantemente por vasos sangu&#237;neos&#44; enquanto no carcinoma erisipeloide a dissemina&#231;&#227;o &#233; linf&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> No carcinoma em coura&#231;a&#44; a pele adquire aspecto infiltrado e endurecido semelhante &#224; esclerodermia&#46; Por fim&#44; na alopecia neopl&#225;sica h&#225; n&#243;dulos ou placas endurecidas no couro cabeludo que resultam em alopecia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> A alopecia pode ser cicatricial e irrevers&#237;vel&#44; j&#225; que as c&#233;lulas neopl&#225;sicas podem destruir os fol&#237;culos pilosos e induzir fibroplasia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Assim como no melanoma&#44; tamb&#233;m j&#225; foram descritos casos com p&#225;pulas dispostas em aspecto zosteriforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#201; importante salientar que apresenta&#231;&#245;es semelhantes ao carcinoma telangiect&#225;sico&#44; em coura&#231;a&#44; erisipeloide e alopecia mucinosa j&#225; foram descritas em met&#225;stases de outros tumores&#44; por&#233;m s&#227;o mais comuns secund&#225;rias ao adenocarcinoma de mama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto ao progn&#243;stico&#44; Hu et al&#46; demonstraram que a sobrevida m&#233;dia de pacientes com c&#226;ncer de mama e met&#225;stase cut&#226;nea &#233; de 57 meses&#44; e de apenas 25 meses entre aqueles com met&#225;stase visceral concomitantemente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pulm&#227;o</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As met&#225;stases de c&#226;ncer de pulm&#227;o ocorrem mais frequentemente para o f&#237;gado&#44; ossos&#44; sistema nervoso central&#44; gl&#226;ndulas adrenais e linfonodos mediastinais&#59; a met&#225;stase cut&#226;nea &#233; pouco frequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Estima&#8208;se que entre&#160;1&#160;a&#160;12&#37; dos pacientes com c&#226;ncer de pulm&#227;o cursem com met&#225;stases para a pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> Quando analisados todos os tipos de met&#225;stases cut&#226;neas&#44; os pacientes com met&#225;stases por c&#226;ncer de pulm&#227;o apresentaram o pior progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> Embora possam afetar qualquer s&#237;tio da pele&#44; acometem preferencialmente a regi&#227;o da cabe&#231;a e pesco&#231;o&#44; t&#243;rax anterior e abdome&#46; Assim como no c&#226;ncer de mama&#44; o adenocarcinoma &#233; o tipo metast&#225;tico mais comum&#44; seguido pelo carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#59; o c&#226;ncer de pulm&#227;o de pequenas c&#233;lulas &#233; o menos frequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Em geral&#44; o tumor prim&#225;rio est&#225; localizado nos lobos pulmonares superiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; as met&#225;stases de c&#226;ncer de pulm&#227;o s&#227;o indistingu&#237;veis de met&#225;stases de tumores de outras origens&#46; Em geral&#44; apresentam&#8208;se como n&#243;dulos subcut&#226;neos normocr&#244;micos ou levemente eritematosos&#44; endurecidos e aderidos a planos profundos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Na maior parte das vezes&#44; surgem de maneira solit&#225;ria&#44; mas posteriormente podem surgir m&#250;ltiplas les&#245;es&#46; H&#225; relatos de met&#225;stases simulando ceratoacantomas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> n&#243;dulos eritematosos localizados na ponta do nariz &#40;&#8220;nariz de palha&#231;o&#8221;&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> com distribui&#231;&#227;o zosteriforme ou simulando erisipela&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Um acometimento pouco conhecido &#233; o subungueal&#46; Uma revis&#227;o de literatura demonstrou que a met&#225;stase subungueal ocorre mais frequentemente em pacientes com c&#226;ncer de pulm&#227;o&#160;&#40;41&#37;&#41;&#44; &#243;rg&#227;os genitourin&#225;rios&#160;&#40;17&#37;&#41; e mama&#160;&#40;9&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Essas met&#225;stases se manifestam como n&#243;dulos eritematoviol&#225;ceos subungueais ou com edema&#44; eritema e dor das falanges distais simulando um quadro infeccioso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante salientar que&#44; na maioria das vezes&#44; quando h&#225; met&#225;stase cut&#226;nea&#44; outros s&#237;tios extrapulmonares tamb&#233;m est&#227;o acometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Trato gastrintestinal</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as neoplasias malignas do trato gastrintestinal&#44; o adenocarcinoma colorretal &#233; o que mais leva a met&#225;stases cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> No momento do diagn&#243;stico&#44; cerca de&#160;10&#37; dos casos j&#225; apresentam met&#225;stase a dist&#226;ncia&#59; os locais mais comumente acometidos s&#227;o o f&#237;gado&#44; os pulm&#245;es e o sistema nervoso central&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Estima&#8208;se que cerca de&#160;4&#37; de pacientes com c&#226;ncer colorretal evoluam com alguma met&#225;stase para a pele&#44; e o tempo m&#233;dio do diagn&#243;stico at&#233; a met&#225;stase &#233; de&#160;25&#160;meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;38</span></a> A idade m&#233;dia no momento do diagn&#243;stico da met&#225;stase &#233; de&#160;55&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acometimento da pele pode se dar por contiguidade&#44; por dissemina&#231;&#227;o linf&#225;tica ou hematog&#234;nica ou&#44; ainda por dissemina&#231;&#227;o ao longo dos remanescentes embrion&#225;rios&#44; como o &#250;raco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Por isso&#44; a pele do abdome &#233; o s&#237;tio do tegumento mais frequentemente afetado&#44; seguido pela regi&#227;o pr&#233;&#8208;sacral e perineal&#44; esta &#250;ltima mais relacionada ao c&#226;ncer retal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Num estudo&#44; a maioria das met&#225;stases cut&#226;neas surgiu nos locais da incis&#227;o cir&#250;rgica da colectomia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Apesar disso&#44; h&#225; relatos de dissemina&#231;&#227;o para as mais diversas localidades&#44; como t&#243;rax&#44; membros superiores e regi&#227;o de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Quando a met&#225;stase acomete a regi&#227;o umbilical&#44; &#233; denominada n&#243;dulo da irm&#227; Mary Joseph&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Esse achado n&#227;o &#233; patognom&#244;nico de tumores colorretais&#44; j&#225; que foi relatado em outras malignidades como est&#244;mago&#44; ov&#225;rio&#44; p&#226;ncreas e at&#233; mesmo de colo uterino&#44; ves&#237;cula biliar e intestino delgado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225; uma apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica caracter&#237;stica&#59; a maioria surge como les&#245;es nodulares firmes de colora&#231;&#227;o r&#243;sea ou avermelhada que pode ulcerar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> Outras apresenta&#231;&#245;es descritas s&#227;o les&#245;es semelhantes a cistos epid&#233;rmicos&#44; neurofibromas&#44; eritema anular&#44; condilomas&#44; elefant&#237;ase nostra verrucosa e &#225;reas de alopecia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;40</span></a> No caso do n&#243;dulo da irm&#227; Mary Joseph&#44; tipicamente h&#225; n&#243;dulos firmes medindo de 0&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que podem eventualmente drenar secre&#231;&#227;o purulenta&#44; serosa ou sangue&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso de tumores g&#225;stricos&#44; o que mais se metastatiza para a pele &#233; o carcinoma de c&#233;lulas de anel de sinete&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Assim como o adenocarcinoma colorretal&#44; o abdome &#233; o local mais comumente acometido e clinicamente podem se apresentar como n&#243;dulos&#44; les&#245;es do tipo erisipela&#8208;s&#237;mile&#44; ou semelhantes a cistos epid&#233;rmicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> O progn&#243;stico &#233; muito ruim em ambas as met&#225;stases&#44; com sobrevida m&#233;dia de poucos meses&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; h&#225; raros relatos de met&#225;stases cut&#226;neas oriundas de neoplasias malignas do es&#244;fago&#44; p&#226;ncreas e f&#237;gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Nesses casos&#44; as les&#245;es foram identificadas em diferentes s&#237;tios como couro cabeludo&#44; abdome e dorso&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sistema genitourin&#225;rio</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos c&#226;nceres do sistema urin&#225;rio&#44; o renal &#233; o mais comum&#46; Como o carcinoma de c&#233;lulas renais produz poucos sinais e sintomas&#44; a maioria &#233; diagnosticada em fases tardias&#44; quando j&#225; h&#225; met&#225;stases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Desses casos metast&#225;ticos&#44; em menos de 2&#37; das vezes o s&#237;tio da met&#225;stase &#233; a pele&#59; o carcinoma renal de c&#233;lulas claras &#233; o subtipo histol&#243;gico mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Na maioria dos casos&#44; o paciente j&#225; tem o diagn&#243;stico de c&#226;ncer renal quando a met&#225;stase cut&#226;nea &#233; identificada &#40;seis a cinco anos ap&#243;s o diagn&#243;stico&#41;&#44; por&#233;m em at&#233; 20&#37; dos casos a les&#227;o cut&#226;nea surge antes da identifica&#231;&#227;o do tumor renal prim&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A regi&#227;o da cabe&#231;a e pesco&#231;o &#233; frequentemente acometida pelas met&#225;stases do carcinoma de c&#233;lulas renais&#46; A teoria vigente explica que as veias renais apresentam anastomoses com os plexos vertebrais&#44; que por sua vez t&#234;m conex&#227;o com a vasculariza&#231;&#227;o cef&#225;lica&#46; Isso tornaria poss&#237;vel a dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica das c&#233;lulas neopl&#225;sicas renais para a regi&#227;o da cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#201; importante frisar que o carcinoma de c&#233;lulas renais&#44; bem como o carcinoma folicular de tireoide e o carcinoma hepatocelular&#44; se disseminam preferencialmente por via hematog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As met&#225;stases cut&#226;neas do carcinoma de c&#233;lulas renais se apresentam como n&#243;dulos de crescimento r&#225;pido&#44; que podem ser normocr&#244;micos ou mais caracteristicamente avermelhados&#46; Isso ocorre pela alta vasculariza&#231;&#227;o do tumor e&#44; por isso&#44; podem ser confundidos com hemangiomas&#44; angiomas rubis ou granuloma piog&#234;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> A presen&#231;a de met&#225;stase &#233; um marcador de pior progn&#243;stico&#44; e a expectativa de vida &#233; de aproximadamente seis meses&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais raramente s&#227;o descritos casos de met&#225;stase cut&#226;nea de carcinoma urotelial da bexiga com sobrevida m&#233;dia de menos de 12 meses&#46; Na maioria das vezes o envolvimento cut&#226;neo ocorre por invas&#227;o tumoral direta&#44; mas tamb&#233;m pode ser secund&#225;rio a dissemina&#231;&#227;o vascular &#40;linf&#225;tica ou hematog&#234;nica&#41; ou implante iatrog&#234;nico &#40;p&#243;s&#8208;procedimentos&#44; como cistectomia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Por isso&#44; na maioria das vezes a les&#227;o se localiza no abdome inferior&#44; pelve ou escroto&#46; A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica &#233; inespec&#237;fica e pode ser &#250;nica ou m&#250;ltipla&#44; surgindo como n&#243;dulos&#44; placas infiltradas ou at&#233; mesmo com aspecto esclerodermiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> Por fim&#44; Savell et al&#46; descreveram um caso de carcinoma urotelial se manifestando como livedo racemosa em decorr&#234;ncia de oclus&#227;o vascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As met&#225;stases cut&#226;neas de tumores ginecol&#243;gicos &#40;excluindo mama&#41; podem corresponder a at&#233; 8&#44;5&#37; dos implantes secund&#225;rios em pacientes do sexo feminino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> A maioria dos casos &#233; derivada de neoplasias malignas do ov&#225;rio&#44; mas tamb&#233;m pode ser oriunda de c&#226;ncer do colo uterino&#46; Por quest&#245;es anat&#244;micas&#44; o abdome &#40;principalmente cicatriz umbilical&#41; &#233; o local mais comumente atingido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> Quanto ao sexo masculino&#44; sabe&#8208;se que o c&#226;ncer de pr&#243;stata raramente cursa com met&#225;stase cut&#226;nea&#44; embora seja muito frequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cabe&#231;a e pesco&#231;o</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os carcinomas espinocelulares de cabe&#231;a e pesco&#231;o t&#234;m como s&#237;tio mais comum de met&#225;stase a dist&#226;ncia o pulm&#227;o e os ossos&#46; Pitman et al&#46;&#44; em uma coorte de 2&#46;491 pacientes com carcinoma espinocelular de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#44; identificaram apenas 19 &#40;0&#44;763&#37;&#41; com met&#225;stase cut&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> J&#225; Yoskovitch et al&#46; identificaram 19 casos &#40;2&#44;4&#37;&#41; de met&#225;stases cut&#226;neas entre 798 carcinomas espinocelulares de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#201; importante notar que nesses estudos foram exclu&#237;dos os casos de acometimento cut&#226;neo por contiguidade tumoral&#44; inclu&#237;dos apenas aqueles com met&#225;stase a dist&#226;ncia&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os carcinomas espinocelulares da cavidade oral&#44; principalmente do assoalho&#44; s&#227;o os que mais levam a met&#225;stases cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> O pesco&#231;o&#44; couro cabeludo e t&#243;rax anterior s&#227;o os s&#237;tios acometidos em 63&#37;&#44; 15&#37; e 10&#37;&#44; respectivamente e&#44; na maioria dos casos&#44; as les&#245;es s&#227;o m&#250;ltiplas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> A sobrevida m&#233;dia ap&#243;s o surgimento da met&#225;stase &#233; de apenas tr&#234;s meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro tumor maligno frequente do pesco&#231;o &#233; carcinoma de tireoide&#44; a malignidade endocrinol&#243;gica mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Os dois principais tipos histol&#243;gicos &#40;papilar e folicular&#41; s&#227;o os que mais frequentemente acometem a pele secundariamente&#44; com incid&#234;ncia estimada de menos de&#160;1&#160;para&#160;1&#46;000&#160;casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a> H&#225; rar&#237;ssimos casos de met&#225;stase cut&#226;nea de carcinomas anapl&#225;sicos ou medulares&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> a ocorr&#234;ncia em homens e mulheres se d&#225; na mesma propor&#231;&#227;o&#44; com m&#233;dia de idade de 50 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> Na maioria dos casos&#44; o couro cabeludo &#233; a regi&#227;o da pele envolvida&#44; embora outras &#225;reas como tronco &#40;anterior e posterior&#41;&#44; face e pesco&#231;o tamb&#233;m tenham sido relatados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;57</span></a> H&#225; uma apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica caracter&#237;stica&#44; j&#225; que a maioria dos relatos da literatura descrevem n&#243;dulos eritematosos&#44; pruriginosos ou ulcerados&#44; localizados no couro cabeludo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;57</span></a> A sobrevida m&#233;dia ap&#243;s o diagn&#243;stico da met&#225;stase cut&#226;nea &#233; de 19 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo depende de exame cl&#237;nico minucioso&#44; exames de imagem e an&#225;lise histopatol&#243;gica&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> resume ind&#237;cios histopatol&#243;gicos para a suspeita de met&#225;stases cut&#226;neas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas e imuno&#8208;histoqu&#237;micas da met&#225;stase cut&#226;nea tendem a ser semelhantes ao do tumor prim&#225;rio&#44; por&#233;m as c&#233;lulas metast&#225;ticas tendem a ser mais anapl&#225;sicas e menos diferenciadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Hussein recomenda que um painel imuno&#8208;histoqu&#237;mico b&#225;sico inclua CD45 &#40;para malignidades linfoides&#41;&#44; panqueratinas AE1&#47;AE3 &#40;para a maioria dos carcinomas&#41;&#44; S100 &#40;melanomas&#41; e CD34 &#40;neoplasias vasculares e leucemias&#41;&#46; A partir da&#237; &#233; realizado um segundo painel&#44; que pode incluir marcados linfoides &#40;CD3 e CD20 para linf&#243;citos T e B&#44; respectivamente&#41;&#44; marcadores epiteliais &#40;EMA e CEA&#41;&#44; cromogranina &#40;tumores neuroend&#243;crinos&#41;&#44; fator de transcri&#231;&#227;o tiroidiano &#40;c&#226;ncer de pulm&#227;o&#41;&#44; WT1 &#40;carcinoma de ov&#225;rio&#41;&#44; ant&#237;geno espec&#237;fico da pr&#243;stata e fosfatase &#225;cida &#40;carcinoma de pr&#243;stata&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> resume os imunofen&#243;tipos dos principais tumores que sofrem met&#225;stases para a pele&#44; e as <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figuras 5 e 6</a> exemplificam&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesmo ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o imuno&#8208;histoqu&#237;mica&#44; por vezes o patologista n&#227;o consegue determinar com exatid&#227;o o tumor prim&#225;rio e apenas classifica em classes gen&#233;ticas como adenocarcinoma&#44; carcinoma de c&#233;lulas escamosas ou carcinoma indiferenciado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Em alguns casos&#44; ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o inicial&#44; n&#227;o se consegue determinar a origem prim&#225;ria do tumor e s&#227;o classificados como c&#226;ncer de s&#237;tio prim&#225;rio desconhecido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Nesses casos&#44; &#233; preciso uma avalia&#231;&#227;o mais aprofundada&#46; Os primeiros exames radiol&#243;gicos s&#227;o a tomografia computadorizada &#40;TC&#41; e&#47;ou resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de v&#225;rios segmentos do corpo&#44; associado &#224; mamografia quando h&#225; suspeita de c&#226;ncer de mama&#46; Se esses exames forem inconclusivos&#44; o pr&#243;ximo passo &#233; uma tomografia por emiss&#227;o de p&#243;sitrons &#40;PET&#41; e TC &#40;PET&#8208;CT&#41; combinadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamento</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; o tratamento deve ser direcionado ao tumor prim&#225;rio&#46; Como na maioria das vezes a presen&#231;a de met&#225;stase cut&#226;nea indica doen&#231;a avan&#231;ada&#44; a terapia sist&#234;mica antineopl&#225;sica usualmente &#233; a op&#231;&#227;o terap&#234;utica escolhida&#46; Por&#233;m&#44; a terapia sist&#234;mica pode ter efic&#225;cia reduzida nas les&#245;es cut&#226;neas&#44; e terapias dirigidas &#224; pele t&#234;m fun&#231;&#227;o adjuvante&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma metan&#225;lise que incluiu 47 estudos e 4&#46;313 met&#225;stases cut&#226;neas avaliou cinco terapias dirigidas &#224; pele&#58; eletroquimioterapia&#44; terapia fotodin&#226;mica&#44; radioterapia&#44; terapia intralesional e terapia t&#243;pica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Os pesquisadores encontraram taxa de resposta completa e taxa de resposta objetiva de 35&#44;5&#37; e 60&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#46; A eletroquimioterapia para met&#225;stases cut&#226;neas usa pulsos el&#233;tricos curtos direcionados ao tumor para permeabilizar as membranas celulares a fim de aumentar a absor&#231;&#227;o da quimioterapia intralesional ou intravenosa&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto &#224;s terapias intralesionais&#44; h&#225; estudos com inje&#231;&#245;es de anticorpos recombinantes direcionados para ErbB2&#47;HER2 em casos de c&#226;ncer de colo e de mama e de interferona e interleucina&#8208;2 em melanoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#201; poss&#237;vel&#44; ainda&#44; realizar tratamento com imunoterapia t&#243;pica para alguns tumores&#46; Um estudo brasileiro demonstrou que a difenciprona pode levar a at&#233; 37&#37; de resposta completa em casos de met&#225;stases de melanoma cut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclus&#227;o</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de infrequente&#44; a met&#225;stase cut&#226;nea pode ser o primeiro sinal de uma neoplasia maligna ou indicar sua recidiva&#46; O dermatologista deve saber identificar as les&#245;es suspeitas e realizar a biopsia de maneira adequada&#46; O diagn&#243;stico depender&#225; da an&#225;lise cl&#237;nica&#44; histopatol&#243;gica e imuno&#8208;histoqu&#237;mica&#46; Por vezes&#44; a identifica&#231;&#227;o do s&#237;tio prim&#225;rio &#233; dif&#237;cil&#44; por&#233;m &#233; importante a an&#225;lise minuciosa por meio de exames de imagem e constante vigil&#226;ncia&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Suporte financeiro</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruno de Castro e Souza&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denis Miyashiro&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o de dados&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcella Soares Pincelli&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#44; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Antonio Sanches&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#44; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflito de interesses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor prim&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma epidermoide de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#44; rim&#44; pulm&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#243;lon&#44; est&#244;mago&#44; pulm&#227;o&#44; ov&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Est&#244;mago&#44; p&#226;ncreas&#44; c&#243;lon&#44; ov&#225;rios&#44; rim&#44; mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pelve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">C&#243;lon&#44; bexiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Presen&#231;a de c&#233;lulas neopl&#225;sicas dentro de vasos linf&#225;ticos ou sangu&#237;neos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#243;dulos localizados na derme reticular e&#47;ou hipoderme sem contato com a epiderme &#40;zona grenz&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Presen&#231;a de c&#233;lulas neopl&#225;sicas alinhadas entre as fibras de col&#225;geno &#40;&#8220;filas indianas&#8221;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor prim&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marcadores imuno&#8208;histoqu&#237;micos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marcadores imuno&#8208;histoqu&#237;micos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenocarcinoma de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK7&#44; receptor de estr&#243;geno e progesterona&#44; Ber&#8208;EP4&#44; Gata 3&#44; mamoglobina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK20&#44; CK5&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CK7 &#40;alguns casos podem ser positivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK20&#44; CK7&#44; CEA&#44; CDX2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK7 &#40;alguns casos podem ser positivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adenocarcinoma de pulm&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FTT&#8208;1&#44; CK7&#44; CEA&#44; EMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CK5&#47;6&#44; CK20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#226;ncer de pulm&#227;o de pequenas c&#233;lulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FTT&#8208;1&#44; enolase neuronal espec&#237;fica &#40;NSE&#41;&#44; cromogranina&#44; sinaptofisina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CK7&#44; CK20&#44; CD99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma renal de c&#233;lulas claras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CAM5&#46;2&#44; EMA&#44; CD10&#44; RCC&#8208;Ma&#44; vimentina&#44; S100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">melan&#8208;A&#44; TTF&#8208;1&#44; CK7&#44; CK20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vimentina&#44; S100&#44; tirosinase&#44; melan&#8208;A&#44; HMB45&#44; MITF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bexiga&#47;urotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P63&#44; CK5&#47;6&#44; CK7&#44; CK20&#44; uroplaquina III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSA&#44; fosfatase &#225;cida prost&#225;tica&#44;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CK7&#44; CK20&#44; trombomodulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ov&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">CA&#46;125&#44; CK7&#44; PAX8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CK20 &#40;exceto algumas variantes mucinosas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carcinoma espinocelular de cabe&#231;a e pesco&#231;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 98. Issue 5.
Pages 571-579 (1 September 2023)
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Vol. 98. Issue 5.
Pages 571-579 (1 September 2023)
Educação médica continuada
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Metástases cutâneas de neoplasias sólidas – Revisão de literatura
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Bruno de Castro e Souza
Corresponding author
bruno.csouza@hc.fm.usp.br

Autor para correspondência.
, Denis Miyashiro, Marcella Soares Pincelli, José Antonio Sanches
Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Tabela 1. Principais localizações das metástases cutâneas de acordo com o tumor primário15
Tabela 2. Indícios histopatológicos para a suspeita de metástases cutâneas58
Tabela 3. Resumo de imunofenótipos dos principais tumores que metastatizam para a pele58
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Resumo

As metástases cutâneas de tumores sólidos são eventos pouco frequentes na prática clínica. Na maioria das vezes, o paciente já tem o diagnóstico de neoplasia maligna quando a metástase cutânea é detectada. No entanto, em até um terço dos casos a metástase cutânea é identificada antes do tumor primário – portanto, seu reconhecimento pode ser fundamental para o início do tratamento, embora geralmente seja indicativo de prognóstico ruim. O diagnóstico dependerá da análise clínica, histopatológica e imuno‐histoquímica. A identificação do sítio primário pode ser difícil; assim, é importante uma análise minuciosa por meio de exames de imagem e constante vigilância.

Palavras‐chave:
Imuno‐histoquímica
Metástase neoplásica
Oncologia
Full Text
Introdução

As metástases cutâneas de tumores sólidos são eventos pouco frequentes na prática clínica. Estima‐se que entre 0,7 e 9% das metástases desses tumores tenham a pele como destino.1

Na maioria das vezes, o paciente já tem o diagnóstico de neoplasia maligna quando a metástase cutânea é detectada. No entanto, em até um terço dos casos a metástase cutânea é identificada antes do tumor primário.2 Em alguns casos, a identificação da metástase cutânea indica a recidiva do câncer, e em 79% das vezes há concomitantemente metástases viscerais.3 A apresentação clínica é diversa e pode simular doenças inflamatórias, tumores benignos ou até mesmo tumores cutâneos malignos. Nesta revisão, discutimos o paradigma atual dos mecanismos de metástase e expomos as principais formas clínicas de sua apresentação. Por questões didáticas, discutiremos as apresentações clínicas de acordo com o sítio do tumor primário, incluindo aqueles originalmente cutâneos. As manifestações paraneoplásicas e as neoplasias hematológicas não serão revisadas neste artigo.

Etiopatogenia

Metástase é definida como o desenvolvimento de um tumor a distância do sítio primário. A metástase desenvolve‐se predominantemente por invasão vascular (linfática ou hematogênica). Discute‐se na literatura se os implantes por contiguidade ou de forma iatrogênica devem ser considerados metástases de fato. Atualmente, entendemos o processo de metástase como um fenômeno complexo que ocorre paralelamente ao desenvolvimento do tumor primário. Pela maior importância, discutiremos com mais detalhes a metástase por invasão vascular.

A fisiopatologia da metástase é dividida em seis etapas: invasão local; intravasamento; sobrevivência na circulação; parada em órgão distante; extravasamento; formação de micrometástase e colonização metastática.4

Invasão local

Após o desenvolvimento do tumor maligno no sítio primário, há a invasão local. Tal evento consiste na entrada das células malignas no estroma adjacente ao tumor. Para que isso ocorra, é necessário o rompimento da membrana basal secundário à ação de metaloproteinases de matriz.4

Intravasamento

O intravasamento é o fenômeno complexo que possibilita a entrada das células malignas nos vasos sanguíneos ou linfáticos. Esse processo é fundamental para que as células malignas atinjam o sítio distante e continuem o processo de metástase. É bem descrito que os tumores malignos têm a capacidade de produzir neoangiogênese.5 O que ocorre é que tais vasos neoformados apresentam pouca cobertura de pericitos e células endoteliais com pouca adesão celular, o que facilita a entrada das células malignas (intravasamento).4,5 De maneira intrigante, evidências mais recentes demonstram que esse fenômeno ocorre predominantemente durante o sono.6

Sobrevivência na circulação

Uma vez dentro dos vasos, as células malignas precisam sobreviver. Elas estão sujeitas ao trauma decorrente das forças hemodinâmicas e à ação do sistema imunológico. A principal forma adaptativa para evadir‐se desses mecanismos é a formação de microtrombos plaquetários ao redor das células neoplásicas, que as protegem desses fenômenos.4

Parada em órgão distante

Por meio da circulação sanguínea ou linfática, os tumores podem atingir virtualmente qualquer tecido do corpo. O grande questionamento é o motivo de alguns tumores apresentarem sítios preferenciais de metástase.7 Por exemplo, há nítida preferência óssea nas metástases prostáticas ou, nos casos de tumores do cólon, para o fígado.8 Acredita‐se que seja necessária uma forte interação entre o tumor primário e o estroma do sítio alvo.4 Apesar de a pele ser um órgão altamente vascularizado, poucos tumores como o melanoma têm predileção evidente. Talvez isso ocorra por uma boa proteção imunológica ou baixa interação estroma‐tumor maligno.

Extravasamento

Após atingir a circulação do órgão alvo, as células malignas precisam sair dos vasos para atingir o estroma. Esse processo pode ocorrer pela ruptura mecânica vascular ou por um processo mais complexo. Nesse último caso, as células tumorais poderiam induzir a hiperpermeabilidade vascular secundária à liberação de proteínas como epiregulina (EREG), cicloxigenase 2 (COX‐2), metaloproteinase 1 e 2 (MMP‐1 e MMP‐2).9 É importante frisar que cada proteína tem ação específica sobre a vascularização de cada órgão alvo, reforçando a ideia de que cada tumor maligno apresenta um ou mais sítios preferenciais de metástase.4

Formação de micrometástase e colonização metastática

O último passo é o tumor sobreviver no estroma do sítio alvo. Para isso, o tumor precisa ter capacidade de autorrenovação e proliferação. Ademais, o tumor libera substâncias que tornam o estroma adjacente mais receptivo para sua multiplicação.4 As micrometástases podem persistir em estado de latência por meses ou anos. Nesse período, aquelas micrometástases que adquirem alteração genéticas ou epigenéticas e que conseguem tornar o microambiente mais favorável ao seu desenvolvimento evoluirão com a formação de metástases macroscópicas com potencial letal significante.4

Epidemiologia

Há divergência na literatura sobre quais tumores mais frequentemente metastatizam para a pele. Estudos mais recentes indicam que o melanoma é o mais frequente, porém em alguns estudos clássicos essa neoplasia aparece apenas em quarto lugar.10,11 Uma metanálise de 2002 identificou que os tumores de mama são os mais frequentes (24%), seguidos de câncer renal (4%), ovários (3,8%), bexiga (3,6%), pulmão (3,4%), colorretal (3,4%) e de próstata (0,7%).12 Porém, nesse estudo foram excluídos os casos de melanoma.

Há uma diferença epidemiológica de acordo com o sexo. Um estudo brasileiro com 209 casos de metástases cutâneas identificou que nas mulheres as metástases cutâneas mais frequentes tiveram origem de câncer de mama (63,19%), intestino grosso (10,41%) e pulmão (4,16%), enquanto nos homens a ordem de frequência foi pulmão, estômago e laringe (33,84%, 12,3% e 7,69%, respectivamente).13 Quando analisamos especificamente a população pediátrica, os tumores primários mais frequentes são rabdomiosarcoma e neuroblastoma.14

É fato notório que há alguns locais da pele nos quais é mais frequente o surgimento das lesões metastáticas. O tórax anterior é o local mais comum, seguindo de abdome, cabeça e pescoço (incluindo couro cabeludo) e membros.11–13 Há nitidamente uma predileção de sítio acometido de acordo com o tumor primário, por isso o local da metástase cutânea pode indicar a possível origem neoplásica. Por exemplo, o câncer de mama metastatiza mais frequentemente para o tórax anterior, enquanto os tumores do trato gastrintestinal acometem secundariamente mais frequentemente o abdome.15 A tabela 1 resume os locais preferenciais de metástases cutâneas.

Tabela 1.

Principais localizações das metástases cutâneas de acordo com o tumor primário15

Sítio cutâneo  Tumor primário 
Couro cabeludo  Mama, pulmão, rim 
Face e pescoço  Carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço, rim, pulmão 
Tórax anterior  Mama, pulmão, melanoma 
Abdome  Cólon, estômago, pulmão, ovário 
Região umbilical  Estômago, pâncreas, cólon, ovários, rim, mama 
Pelve  Cólon, bexiga 
Apresentação clínicaPele

Diversas neoplasias malignas originalmente cutâneas podem evoluir com metástases para a pele. Desses, o mais frequente é o melanoma e, por essa razão, discutiremos de modo mais aprofundado. Porém, é importante salientar que carcinoma espinocelular, carcinoma de células de Merkel e até pilomatricoma maligno podem desenvolver metástases cutâneas.11

Um estudo norte‐americano demonstrou que o número de metástases cutâneas por melanoma vem aumentando nos últimos anos.16 Esse não é um evento infrequente na história natural da doença. O envolvimento secundário da pele surge em 10‐17% dos pacientes com melanoma e está presente em até 50% dos indivíduos com doença disseminada.17 A pele é o primeiro sítio de envolvimento metastático na maioria dos casos, e em cerca de 30% das vezes ocorre após a metástase linfonodal.18 Achado concomitante de metástase cutânea, nodal e visceral ocorre em aproximadamente 10% dos casos.18

As metástases cutâneas do melanoma são divididas em microssatélites, satélites, em trânsito ou a distância. As primeiras são metástases microscópicas (cutâneas ou subcutâneas) descontínuas do tumor primário – logo, não é percebida no exame clínico. A metástase satélite é aquele tumor metastático visível até 2cm do sítio do tumor primário. Metástase em trânsito é definida como qualquer metástase cutânea ou subcutâneas que esteja a mais de 2cm da lesão primária, mas dentro da drenagem linfática regional.19 Apesar dessa distinção, tanto as lesões satélites quanto a metástase em trânsito correspondem à disseminação intralinfática e apresentam implicações terapêuticas e prognósticas semelhantes.20 É importante, ainda, diferenciar as metástases linfáticas da recorrência local que ocorre como resultado de uma ressecção incompleta do tumor primário.

Já a metástase a distância está relacionada à disseminação hematogênica e ocorre quando o sítio metastático cutâneo está longe do foco de drenagem linfática do tumor primário. Essa distinção é importante pois nos dois primeiros cenários considera‐se o paciente com doença locorregional, enquanto no último há metástase a distância piorando consideravelmente o prognóstico do paciente.19 O estadiamento do melanoma foge do escopo deste artigo e, portanto, não será discutido.

As metástases cutâneas do melanoma são mais comumente encontradas no dorso em homens e nos membros inferiores em mulheres. O fato de as localizações cutâneas secundárias ocorrerem na mesma localização anatômica das localizações cutâneas iniciais em mais de 30% dos casos explica os padrões distintos das metástases entre os sexos.18 Clinicamente, há pápulas ou nódulos dérmicos ou subcutâneos geralmente pretos ou amarronzados que podem ulcerar (fig. 1).21 Eventualmente, podem ser amelanóticos e atingir grandes dimensões levando à morbidade significante.16 No caso das metástases em trânsito, geralmente estão localizadas entre o sítio do tumor primário e o linfonodo regional. Porém, em algumas situações pode surgir do lado oposto, em decorrência de uma alteração do fluxo linfático secundário à presença do tumor.20 Casos mais atípicos, como placas eritematosas (erisipela‐símile), lesões esclerodermiformes (em couraça), purpúricas e telangiectásicas, já foram descritas.22 Há ainda relatos de metástases zosteriformes com lesões vesicobolhosas e nódulos distribuídos por um dermátomo.23

Figura 1.

Paciente com metástases cutâneas de melanoma com lesão tumoral ulcerada e diversas pápulas e nódulos satélites no pé

(0.26MB).
Mama

A maioria dos casos de metástase cutânea do câncer de mama decorre de adenocarcinomas (77‐82%).17,24 Em geral, surge no tórax anterior em decorrência da disseminação linfática regional.25 Clinicamente, a forma mais comum de apresentação são pápulas ou nódulos normocrômicos. Porém, são descritas algumas apresentações bem caracterizadas, a saber: carcinoma telangiectoide, carcinoma erisipeloide, carcinoma em couraça (en courasse) e alopecia neoplásica.26

O carcinoma telangiectoide se apresenta com pápulas violáceas sobre superfície telangiectásica surgindo próximo à cicatriz da mastectomia prévia. De maneira menos comum, surgem lesões papulovesiculares semelhante ao linfangioma circunscrito.27 O carcinoma erisipeloide (ou inflamatório) surge como placas eritematosas, quentes e com bordas bem delimitadas afetando a pele da mama e adjacente (fig. 2).26 Marneros et al. demonstraram que a disseminação no carcinoma telangiectoide ocorre predominantemente por vasos sanguíneos, enquanto no carcinoma erisipeloide a disseminação é linfática.27 No carcinoma em couraça, a pele adquire aspecto infiltrado e endurecido semelhante à esclerodermia. Por fim, na alopecia neoplásica há nódulos ou placas endurecidas no couro cabeludo que resultam em alopecia.26 A alopecia pode ser cicatricial e irreversível, já que as células neoplásicas podem destruir os folículos pilosos e induzir fibroplasia.28 Assim como no melanoma, também já foram descritos casos com pápulas dispostas em aspecto zosteriforme.26 É importante salientar que apresentações semelhantes ao carcinoma telangiectásico, em couraça, erisipeloide e alopecia mucinosa já foram descritas em metástases de outros tumores, porém são mais comuns secundárias ao adenocarcinoma de mama.21

Figura 2.

Placa eritematosa e infiltrada no tórax em paciente com metástase cutânea de câncer de mama

(0.16MB).

Quanto ao prognóstico, Hu et al. demonstraram que a sobrevida média de pacientes com câncer de mama e metástase cutânea é de 57 meses, e de apenas 25 meses entre aqueles com metástase visceral concomitantemente.29

Pulmão

As metástases de câncer de pulmão ocorrem mais frequentemente para o fígado, ossos, sistema nervoso central, glândulas adrenais e linfonodos mediastinais; a metástase cutânea é pouco frequente.30 Estima‐se que entre 1 a 12% dos pacientes com câncer de pulmão cursem com metástases para a pele.30,31 Quando analisados todos os tipos de metástases cutâneas, os pacientes com metástases por câncer de pulmão apresentaram o pior prognóstico.32 Embora possam afetar qualquer sítio da pele, acometem preferencialmente a região da cabeça e pescoço, tórax anterior e abdome. Assim como no câncer de mama, o adenocarcinoma é o tipo metastático mais comum, seguido pelo carcinoma de células escamosas; o câncer de pulmão de pequenas células é o menos frequente.21 Em geral, o tumor primário está localizado nos lobos pulmonares superiores.30,31

Clinicamente, as metástases de câncer de pulmão são indistinguíveis de metástases de tumores de outras origens. Em geral, apresentam‐se como nódulos subcutâneos normocrômicos ou levemente eritematosos, endurecidos e aderidos a planos profundos (fig. 3). Na maior parte das vezes, surgem de maneira solitária, mas posteriormente podem surgir múltiplas lesões. Há relatos de metástases simulando ceratoacantomas,33 nódulos eritematosos localizados na ponta do nariz (“nariz de palhaço”),34 com distribuição zosteriforme ou simulando erisipela.35 Um acometimento pouco conhecido é o subungueal. Uma revisão de literatura demonstrou que a metástase subungueal ocorre mais frequentemente em pacientes com câncer de pulmão (41%), órgãos genitourinários (17%) e mama (9%).36 Essas metástases se manifestam como nódulos eritematovioláceos subungueais ou com edema, eritema e dor das falanges distais simulando um quadro infeccioso.36

Figura 3.

Metástase de adenocarcinoma de pulmão apresentando‐se como placa eritemato‐violácea localizada na axila direita

(0.24MB).

É importante salientar que, na maioria das vezes, quando há metástase cutânea, outros sítios extrapulmonares também estão acometidos.21

Trato gastrintestinal

Dentre as neoplasias malignas do trato gastrintestinal, o adenocarcinoma colorretal é o que mais leva a metástases cutâneas.12 No momento do diagnóstico, cerca de 10% dos casos já apresentam metástase a distância; os locais mais comumente acometidos são o fígado, os pulmões e o sistema nervoso central.37 Estima‐se que cerca de 4% de pacientes com câncer colorretal evoluam com alguma metástase para a pele, e o tempo médio do diagnóstico até a metástase é de 25 meses.17,38 A idade média no momento do diagnóstico da metástase é de 55 anos.39

O acometimento da pele pode se dar por contiguidade, por disseminação linfática ou hematogênica ou, ainda por disseminação ao longo dos remanescentes embrionários, como o úraco.40 Por isso, a pele do abdome é o sítio do tegumento mais frequentemente afetado, seguido pela região pré‐sacral e perineal, esta última mais relacionada ao câncer retal.38 Num estudo, a maioria das metástases cutâneas surgiu nos locais da incisão cirúrgica da colectomia.17 Apesar disso, há relatos de disseminação para as mais diversas localidades, como tórax, membros superiores e região de cabeça e pescoço.40 Quando a metástase acomete a região umbilical, é denominada nódulo da irmã Mary Joseph.41 Esse achado não é patognomônico de tumores colorretais, já que foi relatado em outras malignidades como estômago, ovário, pâncreas e até mesmo de colo uterino, vesícula biliar e intestino delgado.41

Não há uma apresentação clínica característica; a maioria surge como lesões nodulares firmes de coloração rósea ou avermelhada que pode ulcerar.38 Outras apresentações descritas são lesões semelhantes a cistos epidérmicos, neurofibromas, eritema anular, condilomas, elefantíase nostra verrucosa e áreas de alopecia.17,40 No caso do nódulo da irmã Mary Joseph, tipicamente há nódulos firmes medindo de 0,5 a 2cm, que podem eventualmente drenar secreção purulenta, serosa ou sangue.21

No caso de tumores gástricos, o que mais se metastatiza para a pele é o carcinoma de células de anel de sinete.42 Assim como o adenocarcinoma colorretal, o abdome é o local mais comumente acometido e clinicamente podem se apresentar como nódulos, lesões do tipo erisipela‐símile, ou semelhantes a cistos epidérmicos.42 O prognóstico é muito ruim em ambas as metástases, com sobrevida média de poucos meses.

Por fim, há raros relatos de metástases cutâneas oriundas de neoplasias malignas do esôfago, pâncreas e fígado.43 Nesses casos, as lesões foram identificadas em diferentes sítios como couro cabeludo, abdome e dorso.

Sistema genitourinário

Dos cânceres do sistema urinário, o renal é o mais comum. Como o carcinoma de células renais produz poucos sinais e sintomas, a maioria é diagnosticada em fases tardias, quando já há metástases.44 Desses casos metastáticos, em menos de 2% das vezes o sítio da metástase é a pele; o carcinoma renal de células claras é o subtipo histológico mais comum.21 Na maioria dos casos, o paciente já tem o diagnóstico de câncer renal quando a metástase cutânea é identificada (seis a cinco anos após o diagnóstico), porém em até 20% dos casos a lesão cutânea surge antes da identificação do tumor renal primário.45

A região da cabeça e pescoço é frequentemente acometida pelas metástases do carcinoma de células renais. A teoria vigente explica que as veias renais apresentam anastomoses com os plexos vertebrais, que por sua vez têm conexão com a vascularização cefálica. Isso tornaria possível a disseminação hematogênica das células neoplásicas renais para a região da cabeça e pescoço.46 É importante frisar que o carcinoma de células renais, bem como o carcinoma folicular de tireoide e o carcinoma hepatocelular, se disseminam preferencialmente por via hematogênica.46

As metástases cutâneas do carcinoma de células renais se apresentam como nódulos de crescimento rápido, que podem ser normocrômicos ou mais caracteristicamente avermelhados. Isso ocorre pela alta vascularização do tumor e, por isso, podem ser confundidos com hemangiomas, angiomas rubis ou granuloma piogênico.47 A presença de metástase é um marcador de pior prognóstico, e a expectativa de vida é de aproximadamente seis meses.

Mais raramente são descritos casos de metástase cutânea de carcinoma urotelial da bexiga com sobrevida média de menos de 12 meses. Na maioria das vezes o envolvimento cutâneo ocorre por invasão tumoral direta, mas também pode ser secundário a disseminação vascular (linfática ou hematogênica) ou implante iatrogênico (pós‐procedimentos, como cistectomia).48 Por isso, na maioria das vezes a lesão se localiza no abdome inferior, pelve ou escroto. A apresentação clínica é inespecífica e pode ser única ou múltipla, surgindo como nódulos, placas infiltradas ou até mesmo com aspecto esclerodermiforme.49 Por fim, Savell et al. descreveram um caso de carcinoma urotelial se manifestando como livedo racemosa em decorrência de oclusão vascular.50

As metástases cutâneas de tumores ginecológicos (excluindo mama) podem corresponder a até 8,5% dos implantes secundários em pacientes do sexo feminino.43 A maioria dos casos é derivada de neoplasias malignas do ovário, mas também pode ser oriunda de câncer do colo uterino. Por questões anatômicas, o abdome (principalmente cicatriz umbilical) é o local mais comumente atingido.43 Quanto ao sexo masculino, sabe‐se que o câncer de próstata raramente cursa com metástase cutânea, embora seja muito frequente.11

Cabeça e pescoço

Os carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço têm como sítio mais comum de metástase a distância o pulmão e os ossos. Pitman et al., em uma coorte de 2.491 pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço, identificaram apenas 19 (0,763%) com metástase cutânea.51 Já Yoskovitch et al. identificaram 19 casos (2,4%) de metástases cutâneas entre 798 carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço.52 É importante notar que nesses estudos foram excluídos os casos de acometimento cutâneo por contiguidade tumoral, incluídos apenas aqueles com metástase a distância.

Os carcinomas espinocelulares da cavidade oral, principalmente do assoalho, são os que mais levam a metástases cutâneas.52 O pescoço, couro cabeludo e tórax anterior são os sítios acometidos em 63%, 15% e 10%, respectivamente e, na maioria dos casos, as lesões são múltiplas.52 A sobrevida média após o surgimento da metástase é de apenas três meses.51

Outro tumor maligno frequente do pescoço é carcinoma de tireoide, a malignidade endocrinológica mais comum.53 Os dois principais tipos histológicos (papilar e folicular) são os que mais frequentemente acometem a pele secundariamente, com incidência estimada de menos de 1 para 1.000 casos.54,55 Há raríssimos casos de metástase cutânea de carcinomas anaplásicos ou medulares;56 a ocorrência em homens e mulheres se dá na mesma proporção, com média de idade de 50 anos.54 Na maioria dos casos, o couro cabeludo é a região da pele envolvida, embora outras áreas como tronco (anterior e posterior), face e pescoço também tenham sido relatados (fig. 4).54,57 Há uma apresentação clínica característica, já que a maioria dos relatos da literatura descrevem nódulos eritematosos, pruriginosos ou ulcerados, localizados no couro cabeludo.53,57 A sobrevida média após o diagnóstico da metástase cutânea é de 19 meses.54

Figura 4.

Lesão tumoral com pápulas e eritema satélite no tórax anterior em paciente com metástase cutânea de câncer de tiroide. Note a cicatriz de tireoidectomia prévia

(0.2MB).
Diagnóstico

O diagnóstico definitivo depende de exame clínico minucioso, exames de imagem e análise histopatológica. A tabela 2 resume indícios histopatológicos para a suspeita de metástases cutâneas.

Tabela 2.

Indícios histopatológicos para a suspeita de metástases cutâneas58

Presença de células neoplásicas dentro de vasos linfáticos ou sanguíneos. 
Nódulos localizados na derme reticular e/ou hipoderme sem contato com a epiderme (zona grenz). 
Presença de células neoplásicas alinhadas entre as fibras de colágeno (“filas indianas”) 

As características histopatológicas e imuno‐histoquímicas da metástase cutânea tendem a ser semelhantes ao do tumor primário, porém as células metastáticas tendem a ser mais anaplásicas e menos diferenciadas.58 Hussein recomenda que um painel imuno‐histoquímico básico inclua CD45 (para malignidades linfoides), panqueratinas AE1/AE3 (para a maioria dos carcinomas), S100 (melanomas) e CD34 (neoplasias vasculares e leucemias). A partir daí é realizado um segundo painel, que pode incluir marcados linfoides (CD3 e CD20 para linfócitos T e B, respectivamente), marcadores epiteliais (EMA e CEA), cromogranina (tumores neuroendócrinos), fator de transcrição tiroidiano (câncer de pulmão), WT1 (carcinoma de ovário), antígeno específico da próstata e fosfatase ácida (carcinoma de próstata).58 A tabela 3 resume os imunofenótipos dos principais tumores que sofrem metástases para a pele, e as figuras 5 e 6 exemplificam.

Tabela 3.

Resumo de imunofenótipos dos principais tumores que metastatizam para a pele58

Tumor primário  Marcadores imuno‐histoquímicos positivos  Marcadores imuno‐histoquímicos negativos 
Adenocarcinoma de mama  CK7, receptor de estrógeno e progesterona, Ber‐EP4, Gata 3, mamoglobina  CK20, CK5/6 
Adenocarcinoma de cólon  CK20, CDX2, CEA.  CK7 (alguns casos podem ser positivos) 
Adenocarcinoma de estômago  CK20, CK7, CEA, CDX2  CK7 (alguns casos podem ser positivos) 
Adenocarcinoma de pulmão  FTT‐1, CK7, CEA, EMA  CK5/6, CK20 
Câncer de pulmão de pequenas células  FTT‐1, enolase neuronal específica (NSE), cromogranina, sinaptofisina  CK7, CK20, CD99 
Carcinoma renal de células claras  CAM5.2, EMA, CD10, RCC‐Ma, vimentina, S100  melan‐A, TTF‐1, CK7, CK20 
Melanoma  Vimentina, S100, tirosinase, melan‐A, HMB45, MITF  ‐ 
Bexiga/urotelial  P63, CK5/6, CK7, CK20, uroplaquina III  ‐ 
Próstata  PSA, fosfatase ácida prostática,  CK7, CK20, trombomodulina 
Ovário  CA.125, CK7, PAX8  CK20 (exceto algumas variantes mucinosas) 
Carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço  CK5/6, p63, CK903  ‐ 
Tireoide  FTT‐1, tiroglobulina, PAX8  ‐ 
Figura 5.

(A) Nódulos de células atípicas dentro de capilares dérmicos em um caso de metástase de adenocarcinoma de mama (Hematoxilina & eosina, 100×). GATA‐3 (B) CK7 (C) e mamoglobina (D) positivos corroboram o diagnóstico

(1.13MB).
Figura 6.

(A) Proliferação nodular atípica na derme profunda em paciente com metástase cutânea de adenocarcinoma de cólon (Hematoxilina & eosina, 100×). CK7 (B) CDX2 (C) e EMA (D) positivos corroboram o diagnóstico

(1.25MB).

Mesmo após a avaliação imuno‐histoquímica, por vezes o patologista não consegue determinar com exatidão o tumor primário e apenas classifica em classes genéticas como adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas ou carcinoma indiferenciado.15 Em alguns casos, após a avaliação inicial, não se consegue determinar a origem primária do tumor e são classificados como câncer de sítio primário desconhecido.59 Nesses casos, é preciso uma avaliação mais aprofundada. Os primeiros exames radiológicos são a tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM) de vários segmentos do corpo, associado à mamografia quando há suspeita de câncer de mama. Se esses exames forem inconclusivos, o próximo passo é uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) e TC (PET‐CT) combinadas.59

Tratamento

De modo geral, o tratamento deve ser direcionado ao tumor primário. Como na maioria das vezes a presença de metástase cutânea indica doença avançada, a terapia sistêmica antineoplásica usualmente é a opção terapêutica escolhida. Porém, a terapia sistêmica pode ter eficácia reduzida nas lesões cutâneas, e terapias dirigidas à pele têm função adjuvante.

Uma metanálise que incluiu 47 estudos e 4.313 metástases cutâneas avaliou cinco terapias dirigidas à pele: eletroquimioterapia, terapia fotodinâmica, radioterapia, terapia intralesional e terapia tópica.60 Os pesquisadores encontraram taxa de resposta completa e taxa de resposta objetiva de 35,5% e 60,2%, respectivamente. A eletroquimioterapia para metástases cutâneas usa pulsos elétricos curtos direcionados ao tumor para permeabilizar as membranas celulares a fim de aumentar a absorção da quimioterapia intralesional ou intravenosa.

Quanto às terapias intralesionais, há estudos com injeções de anticorpos recombinantes direcionados para ErbB2/HER2 em casos de câncer de colo e de mama e de interferona e interleucina‐2 em melanoma.61 É possível, ainda, realizar tratamento com imunoterapia tópica para alguns tumores. Um estudo brasileiro demonstrou que a difenciprona pode levar a até 37% de resposta completa em casos de metástases de melanoma cutâneo.62

Conclusão

Apesar de infrequente, a metástase cutânea pode ser o primeiro sinal de uma neoplasia maligna ou indicar sua recidiva. O dermatologista deve saber identificar as lesões suspeitas e realizar a biopsia de maneira adequada. O diagnóstico dependerá da análise clínica, histopatológica e imuno‐histoquímica. Por vezes, a identificação do sítio primário é difícil, porém é importante a análise minuciosa por meio de exames de imagem e constante vigilância.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Bruno de Castro e Souza: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Denis Miyashiro: Obtenção, análise e interpretação de dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Marcella Soares Pincelli: Concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

José Antonio Sanches: Concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
[1]
P. Llancapi, R. Gutiérrez, O. Paiva.
Cutaneous metastases Clinical pathological review.
Rev Med Chil., 124 (1996), pp. 1519-1523
[2]
R.A. Schwartz.
Cutaneous metastatic disease.
J Am Acad Dermatol., 33 (1995), pp. 161-182
[3]
P. Teyateeti, T. Ungtrakul.
Retrospective review of cutaneous metastasis among 11,418 patients with solid malignancy: a tertiary cancer center experience.
Medicine (Baltimore)., 100 (2021), pp. e26737
[4]
S. Valastyan, R.A. Weinberg.
Tumor metastasis: molecular insights and evolving paradigms.
Cell., 147 (2011), pp. 275-292
[5]
P. Carmeliet, R.K. Jain.
Principles and mechanisms of vessel normalization for cancer and other angiogenic diseases.
Nat Rev Drug Discov., 10 (2011), pp. 417-427
[6]
Z. Diamantopoulou, F. Castro-Giner, F.D. Schwab, C. Foerster, M. Saini, S. Budinjas, et al.
The metastatic spread of breast cancer accelerates during sleep.
Nature., 607 (2022), pp. 156-162
[7]
P. Friedl, K. Wolf.
Tumour‐cell invasion and migration: diversity and escape mechanisms.
Nat Rev Cancer., 3 (2003), pp. 362-374
[8]
P. Auguste, L. Fallavollita, N. Wang, J. Burnier, A. Bikfalvi, P. Brodt.
The host inflammatory response promotes liver metastasis by increasing tumor cell arrest and extravasation.
Am J Pathol., 170 (2007), pp. 1781-1792
[9]
D. Padua, X.H. Zhang, Q. Wang, C. Nadal, W.L. Gerald, R.R. Gomis, et al.
TGFbeta primes breast tumors for lung metastasis seeding through angiopoietin‐like 4.
[10]
M.H. Brownstein, E.B. Helwig.
Patterns of cutaneous metastasis.
Arch Dermatol., 105 (1972), pp. 862-868
[11]
C.S. Queirós, P.L. Filipe, L. Soares de Almeida.
Cutaneous metastases from solid neoplasms in the 21st century: a retrospective study from a Portuguese tertiary care center.
J Eur Acad Dermatol Venereol., 34 (2020), pp. 1218-1224
[12]
R.A. Krathen, I.F. Orengo, T. Rosen.
Cutaneous metastasis: a meta‐analysis of data.
South Med J., 96 (2003), pp. 164-167
[13]
J.A. Sittart, M. Senise.
Cutaneous metastasis from internal carcinomas: a review of 45 years.
An Bras Dermatol., 88 (2013), pp. 541-544
[14]
W.A. Wesche, V.K. Khare, T.M. Chesney, J.J. Jenkins.
Non‐hematopoietic cutaneous metastases in children and adolescents: thirty years’ experience at St.
Jude Children's Research Hospital. J Cutan Pathol., 27 (2000), pp. 485-492
[15]
M.C.F.A. Martínez, V. Parra-Blanco, J.A.A. Izquierdo, R.M.S. Fernández.
Cutaneous metastases of internal tumors.
Actas Dermosifiliogr., 104 (2013), pp. 841-853
[16]
C.Y. Wong, M.A. Helm, T.N. Helm, N. Zeitouni.
Patterns of skin metastases: a review of 25 years’ experience at a single cancer center.
Int J Dermatol., 53 (2014), pp. 56-60
[17]
D.P. Lookingbill, N. Spangler, K.F. Helm.
Cutaneous metastases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients.
J Am Acad Dermatol., 29 (1993), pp. 228-236
[18]
P. Savoia, P. Fava, T. Nardò, S. Osella-Abate, P. Quaglino, M.G. Bernengo.
Skin metastases of malignant melanoma: a clinical and prognostic survey.
Melanoma Res., 19 (2009), pp. 321-326
[19]
E.Z. Keung, J.E. Gershenwald.
The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care.
Expert Rev Anticancer Ther., 18 (2018), pp. 775-784
[20]
C.M. Balch, J.E. Gershenwald, S.J. Soong, J.F. Thompson, M.B. Atkins, D.R. Byrd, et al.
Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification.
J Clin Oncol., 27 (2009), pp. 6199-6206
[21]
J.D. Strickley, A.B. Jenson, J.Y. Jung.
Cutaneous metastasis.
Hematol Oncol Clin North Am., 33 (2019), pp. 173-197
[22]
D. Sariya, K. Ruth, R. Adams-McDonnell, C. Cusack, X. Xu, R. Elenitsas, et al.
Clinicopathologic correlation of cutaneous metastases: experience from a cancer center.
Arch Dermatol., 143 (2007), pp. 613-620
[23]
P. Savoia, P. Fava, T. Deboli, P. Quaglino, M.G. Bernengo.
Zosteriform cutaneous metastases: a literature meta‐analysis and a clinical report of three melanoma cases.
Dermatol Surg., 35 (2009), pp. 1355-1363
[24]
E.Y. Gan, M.T. Chio, W.P. Tan.
A retrospective review of cutaneous metastases at the National Skin Centre Singapore.
Australas J Dermatol., 56 (2015), pp. 1-6
[25]
Wong CY, Helm MA, Kalb RE, Helm TN, Zeitouni NC. The presentation, pathology, and current management strategies of cutaneous metastasis. N Am J Med Sci. 201;5:499‐504.
[26]
C. Mordenti, K.M. Peris, C. Fargnoli, L. Cerroni, S. Chimenti.
Cutaneous metastatic breast carcinoma.
Acta dermatovenerologica., 9 (2000), pp. 143-148
[27]
A.G. Marneros, F. Blanco, S. Husain, D.N. Silvers, M.E. Grossman.
Classification of cutaneous intravascular breast cancer metastases based on immunolabeling for blood and lymph vessels.
J Am Acad Dermatol., 60 (2009), pp. 633-638
[28]
N. Scheinfeld.
Review of scalp alopecia due to a clinically unapparent or minimally apparent neoplasm (SACUMAN).
Acta Derm Venereol., 86 (2006), pp. 387-392
[29]
S.C. Hu, G.S. Chen, Y.W. Lu, C.S. Wu, C.C. Lan.
Cutaneous metastases from different internal malignancies: a clinical and prognostic appraisal.
J Eur Acad Dermatol Venereol., 22 (2008), pp. 735-740
[30]
M. Khaja, D. Mundt, R.A. Dudekula, U. Ashraf, S. Mehershahi, M. Niazi, et al.
Lung cancer presenting as skin metastasis of the back and hand: a case series and literature review.
Case Rep Oncol., 12 (2019), pp. 480-487
[31]
A. Batalla, B. Aranegui, C. Torre, de la, O. Prieto.
Cutaneous metastasis of lung cancer: two case reports and review of the literature.
Med Cutan Iber Lat Am., 40 (2012), pp. 24-27
[32]
P. Schoenlaub, A. Sarraux, E. Grosshans, E. Heid, B. Cribier.
Survival after cutaneous metastasis: a study of 200 cases.
Ann Dermatol Venereol., 128 (2001), pp. 1310-1315
[33]
A. Reich, M. Kobierzycka, Z. Woźniak, M. Cisło, J.C. Szepietowski.
Keratoacanthoma‐like cutaneous metastasis of lung cancer: a learning point.
Acta Derm Venereol., 86 (2006), pp. 459-460
[34]
A. Camarasa, E. Chiner, J. Sancho.
Clown nose as an initial manifestation of squamous cell carcinoma of the lung.
Arch Bronconeumol., 45 (2009), pp. 60-63
[35]
J. Marcoval, M.I. Gallego, A. Moreno.
Inflammatory cutaneous metastasis as a first sign of recurrence of squamous cell carcinoma of the lung.
Actas Dermosifiliogr., 99 (2008), pp. 157-159
[36]
P.R. Cohen.
Metastatic tumors to the nail unit: subungual metastases.
Dermatol Surg., 27 (2001), pp. 280-293
[37]
N.S. Wong, B.M. Chang, H.C. Toh, W.H. Koo.
Inflammatory metastatic carcinoma of the colon: a case report and review of the literature.
Tumori., 90 (2004), pp. 253-255
[38]
K. Yilmaz, C. Atalay.
Cutaneous metastases in colorectal cancer.
Trakya Univ Tip Fak Derg., 26 (2009), pp. 312-316
[39]
A. Dehal, S. Patel, S. Kim, E. Shapera, F. Hussain.
Cutaneous metastasis of rectal cancer: a case report and literature review.
Perm J., 20 (2016), pp. 74-78
[40]
M.J.S. Bittencourt, A.A. Imbiriba, O.A. Oliveira, J.E.B.D. Santos.
Cutaneous metastasis of colorectal cancer.
An Bras Dermatol., 93 (2018), pp. 884-886
[41]
Y. İşcan, B. Karip, E. Onur, N. Özbay, S. Tezer, K. Memişoğlu.
Sister Mary Joseph nodule in colorectal cancer.
Ulus Cerrahi Derg., 32 (2014), pp. 295-297
[42]
F. Abbasi, A. Abbasi, R. Mahmodlou, E. Mehdipour.
Cutaneous metastasis of gastric carcinoma: a rare case with unusual presentation site.
Indian J Dermatopathol Diagn Dermatol., 5 (2018), pp. 54
[43]
A.I.P. Vernemmen, X. Li, G.M.J.M. Roemen, E.M. Speel, B. Kubat, A.Z. Hausen, et al.
Cutaneous metastases of internal malignancies: a single‐institution experience.
Histopathology., 81 (2022), pp. 329-341
[44]
A. Graves, H. Hessamodini, G. Wong, W.H. Lim.
Metastatic renal cell carcinoma: update on epidemiology, genetics, and therapeutic modalities.
Immunotargets Ther., 2 (2013), pp. 73-90
[45]
A. Bujons, X. Pascual, R. Martínez, O. Rodríguez, J. Palou, H. Villavicencio.
Cutaneous metastases in renal cell carcinoma.
Urol Int., 80 (2008), pp. 111-112
[46]
M. Errami, V. Margulis, S. Huerta.
Renal cell carcinoma metastatic to the scalp.
Rare Tumors., 20 (2016), pp. 6400
[47]
H.J. Lee, A. Lee, D. Tan, J. Du, Y. Wang, P.Y. Tang, et al.
Cutaneous metastasis of renal cell carcinoma.
Lancet Oncol., 21 (2020), pp. e292
[48]
O. Hasan, M. Houlihan, K. Wymer, C.M.P. Hollowell, T.S. Kohler.
Cutaneous metastasis of bladder urothelial carcinoma.
Urol Case Rep., 28 (2019), pp. 101066
[49]
A.N. Lees.
Cutaneous metastasis of transitional cell carcinoma of the urinary bladder eight years after the primary: a case report.
J Med Case Rep., 9 (2015), pp. 102
[50]
A.S. Savell, B. Morris, M.R. Heaphy Jr..
Cutaneous metastasis of urothelial carcinoma resulting in vascular occlusion and livedo racemosa.
JAAD Case Rep., 6 (2020), pp. 574-576
[51]
K.T. Pitman, J.T. Johnson.
Skin metastases from head and neck squamous cell carcinoma: incidence and impact.
[52]
A. Yoskovitch, M.P. Hier, A. Okrainec, M.J. Black, L. Rochon.
Skin metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck.
Otolaryngol Head Neck Surg., 124 (2001), pp. 248-252
[53]
S. Alwaheeb, D. Ghazarian, S.L. Boerner, S.L. Asa.
Cutaneous manifestations of thyroid cancer: a report of four cases and review of the literature.
J Clin Pathol., 57 (2004), pp. 435-438
[54]
P.R. Dahl, D.G. Brodland, J.R. Goellner, I.D. Hay.
Thyroid carcinoma metastatic to the skin: A cutaneous manifestation of a widely disseminated malignancy.
J Am Acad Dermatol., 36 (1997), pp. 531-537
[55]
P.R. Cohen.
Metastatic papillary thyroid carcinoma to the nose: report and review of cutaneous metastases of papillary thyroid cancer.
Dermatol Pract Concept., 5 (2015), pp. 7-11
[56]
E.A. Koller, J.B. Tourtelot, H.S. Pak, M.W. Cobb, J.C. Moad, E.A. Flynn.
Papillary and follicular thyroid carcinoma metastatic to the skin: a case report and review of the literature.
Thyroid., 8 (1998), pp. 1045-1050
[57]
S.H. Cheng, S.C. Hu.
Skin metastasis from papillary thyroid carcinoma: a rare case with an unusual clinical presentation.
Australas J Dermatol., 61 (2020), pp. e374-e376
[58]
M.R. Hussein.
Skin metastasis: a pathologist's perspective.
J Cutan Pathol., 37 (2010), pp. e1-e20
[59]
C. Tomuleasa, F. Zaharie, M.S. Muresan, L. Pop, Z. Fekete, D. Dima, et al.
How to diagnose and treat a cancer of unknown primary site.
J Gastrointestin Liver Dis., 26 (2017), pp. 69-79
[60]
D.E. Spratt, E.A.G. Spratt, S. Wu, A. DeRosa, N.Y. Lee, M.E. Lacouture, et al.
Efficacy of skin‐directed therapy for cutaneous metastases from advanced cancer: a meta‐analysis.
J Clin Oncol., 32 (2014), pp. 3144-3155
[61]
M. Azemar, S. Djahansouzi, E. Jäger, C. Solbach, M. Schmidt, A.B. Maurer, et al.
Regression of cutaneous tumor lesions in patients intratumorally injected with a recombinant single‐chain antibody‐toxin targeted to ErbB2/HER2.
Breast Cancer Res Treat., 82 (2003), pp. 155-164
[62]
I.L. Gibbons, M. Sonagli, E. Bertolli, M.P. Macedo, C.A.L. Pinto, J.P. Duprat Neto.
Diphencyprone as a therapeutic option in cutaneous metastasis of melanoma. A single‐institution experience.
An Bras Dermatol., 93 (2018), pp. 299-301

Como citar este artigo: Souza BC, Miyashiro D, Pincelli MS, Sanches JA. Cutaneous metastases from solid neoplasms – Literature review. An Bras Dermatol. 2023;98:571–9.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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