Melanoma tipo animal/melanocitoma epitelioide pigmentado: três casos clínicos de entidade rara e controversa

Prezado Editor,

O melanoma tipo animal (MTA) é variedade rara de melanoma com grande diversidade de nomenclaturas, como “melanoma do tipo equino”, “melanoma sintetizador de pigmento”, “melanocitoma epitelioide pigmentado” ou simplesmente “melanoma animal”.¹ Também é entidade controversa quanto à sua caracterização histopatológica,² o que obrigou a última classificação dos tumores cutâneos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), publicada em 2018, a buscar uma convergência sob o termo “melanocitoma epitelioide pigmentado” (MEP).³ São apresentados casos clínicos de MEP, que correspondem à totalidade dos casos diagnosticados entre 2018 e 2021 em sete centros de referência em saúde públicos e privados em Santiago do Chile.

Caso 1

Paciente do sexo masculino, de 83 anos, com dois carcinomas espinocelulares previamente ressecados, apresentou tumor preto‐azulado com cinco anos de evolução na região lombar, doloroso e ulcerado, que cresceu lentamente até atingir 3 cm de diâmetro ao diagnóstico (fig. 1A). O paciente não apresentava linfadenomagalias palpáveis. A dermatoscopia mostrou padrão homogêneo azul‐violeta, véu azul‐acinzentado e áreas esbranquiçadas sem estrutura (fig. 1B). A histopatologia revelou MTA infiltrativo, com melanócitos dérmicos epitelioides e fusiformes, pigmentação abundante, atipia acentuada, nível V de Clark, índice de Breslow de 9,5 mm, 0 a 1 mitose/mm,² sem ulceração, sem invasão vascular ou perineural (fig. 2). A tomografia por emissão de pósitrons (PET) revelou massa hipermetabólica sólida no lobo superior do pulmão direito, sem metástase nodal ou visceral. A equipe cirúrgica realizou excisão local ampla (ELA) com biopsia de linfonodo sentinela, com resultado negativo, e confirmou que a massa pulmonar era adenocarcinoma pulmonar, com sobrevida após seis meses de seguimento.

Figura 1.

Caso 1. (A) Tumor exofítico intensamente pigmentado, com centro ulcerado na região lombar. (B) A dermatoscopia mostra padrão homogêneo azul‐violeta, véu azul‐acinzentado e ulceração central

Figura 2.

Caso 1. (A) Neoplasia melanocítica dérmica, com grande quantidade de pigmento e epiderme preservada (Hematoxilina & eosina, 2×). (B) Ninhos de melanócitos atípicos entremeados por numerosos melanófagos e feixes de colágeno (Hematoxilina & eosina, 10×). (C) Melanócitos epitelioides e fusiformes, com atipia acentuada e nucléolos volumosos (Hematoxilina & eosina, 40×)

Caso 2

Paciente do sexo masculino, de 16 anos, hígido, apresentava nódulo enegrecido no flanco direito, com três anos de crescimento lento, assintomático, 7 mm de diâmetro, com bordas bem definidas e superfície lisa. A dermatoscopia mostrou padrão preto‐azulado homogêneo, estruturas branco‐brilhantes e tênue rede pigmentar em sua margem proximal. A histopatologia evidenciou MEP, caracterizado por melanócitos epitelioides e dendríticos com núcleos vesiculares e citoplasma amplo com abundante pigmento granular marrom, dispostos em ninhos e unidades isoladas na junção dermoepidérmica e derme, maturação preservada e numerosos melanófagos (fig. 3). O comitê oncológico indicou a realização de ELA e acompanhamento clínico, com sobrevida após 12 meses.

Figura 3.

Caso 2. (A) Proliferação melanocítica comprometendo a junção dermoepidérmica e derme superficial, acentuadamente pigmentada (Hematoxilina & eosina, 2×). (B) Células melanocíticas epitelioides e dendríticas dispostas em ninhos, algumas pigmentadas, com sinais de maturação em profundidade (Hematoxilina & eosina, 10×). (C) Células neoplásicas com citoplasma amplo, abundante pigmento melânico granular marrom e núcleos discretamente hipercromáticos e pleomórficos, com nucléolos proeminentes (Hematoxilina & eosina, 40×)

Caso 3

Criança hígida, do sexo masculino, de 7 anos, apresentava mancha parda na região lombar, assintomática, com bordas bem definidas e superfície verrucosa, com um ano de crescimento rápido, medindo 1 cm de diâmetro ao diagnóstico. A dermatoscopia mostrou padrão homogêneo preto, sem assimetria de cor ou forma. O exame histopatológico evidenciou MEP, cujos melanócitos epitelioides dérmicos apresentavam leve atipia, maturação preservada, com presença focal na junção dermoepidérmica, dispostos em ninhos e feixes curtos, com extensão focal para anexos cutâneos, vasos sanguíneos e nervos (fig. 4). A equipe médica realizou ELA e acompanhamento clínico, com sobrevida após oito meses.

Figura 4.

Caso 3. (A e B) Proliferação simétrica de melanócitos epitelioides pigmentados na derme reticular e superficial, dispostos em ninhos e feixes curtos com maturação preservada (Hematoxilina & eosina, 2× e 4×). (C) Melanócitos epitelioides pigmentados com pequeno grau de atipia Hematoxilina & eosina, 10×)

O número limitado de casos encontrados confirma a baixa frequência dessa neoplasia, com apenas casos clínicos isolados e séries de casos, com exceção de uma metanálise com um total de 190 casos.¹ MEP tende a ocorrer em pacientes jovens, com média de 27 anos, com mesma proporção entre os sexos e menor prevalência em caucasianos versus outros tipos de câncer de pele. Clinicamente, apresentam‐se em geral como mancha ou nódulo azul‐escuro, com ulceração ocasional, localizada preferencialmente nas extremidades.^1,4 Os achados dermatoscópicos são padrão homogêneo preto, marrom ou azulado, estruturas branco‐brilhantes, véu branco‐azulado e áreas brancas irregulares.⁵

No Chile, foi publicada uma série de quatro pacientes com MTA, a maioria homens, com média de idade de 46 anos, índice de Breslow entre 1,5 e 14 mm, com comprometimento nodal em metade dos casos e todos com sobrevida superior a cinco anos.⁶ Na Argentina, há um caso publicado de indivíduo do sexo masculino de 31 anos com MTA com índice de Breslow de 2,1 mm, linfonodo sentinela positivo e sobrevida superior a cinco anos.⁷ No Brasil, há relato de dois casos de MTA: um homem de 49 anos e uma mulher de 32 anos, cujas análises histopatológicas apresentam discreta atipia nuclear e poucas mitoses.⁸ Na Colômbia, foi relatado o caso de um paciente do sexo masculino de 41 anos com MTA submetido a ELA sem biopsia do linfonodo sentinela.⁹

Na histopatologia tem sido descrito um espectro de achados. Os elementos mais característicos são a presença de melanócitos fusiformes, dendríticos e/ou epitelioides, com padrão de crescimento perianexial, citoplasma acentuadamente pigmentado, núcleos vesiculares, nucléolos proeminentes e melanófagos.² Podem apresentar atipia moderada a acentuada; é habitual um índice mitótico superior a 2× mm.² Pode‐se diferenciar se corresponde à lesão pura (MEP puro) ou associado a componentes mais convencionais de um nevo (MEP combinado).⁴ Nos casos apresentados na presente série, observam‐se os extremos do espectro de achados que tornam complexo o diagnóstico de MEP/MTA: no primeiro caso um paciente idoso, com neoplasias cutâneas prévias, quadro clínico alarmante e atipia celular acentuada, e nos outros dois casos de pacientes pediátricos, hígidos, com quadro clínico sugestivo que motivou a remoção, com leve atipia celular.

Apesar do último consenso da OMS, alguns autores propõem características histopatológicas sugestivas de MTA, como dano solar, componente pagetoide atípico, atipia nuclear acentuada, crescimento expansivo e atividade mitótica maior que 2× mm.^2,4 Em relação a estudos genéticos, os MEPs puros apresentam fusão do gene PRKCA, enquanto os MEPs combinados comumente apresentam mutações nos genes BRAF e PRKAR1A, podendo estar presentes em melanomas sintetizadores de pigmento, para cuja diferenciação outras técnicas moleculares como a Fluorescent In Situ Hybridization (FISH) ou Comparative Genomic Hybridization (CGH) tornam‐se relevantes.⁴

O tratamento cirúrgico é preferível, optando‐se por ELA com ou sem análise do linfonodo sentinela em 99,2% dos casos.¹ Ao diagnóstico, apenas 2,1% dos pacientes apresentavam linfonodos palpáveis e apenas 1% apresentava metástases a distância,¹ mas em séries de pacientes em que foi realizada a análise do linfonodo sentinela, houve positividade entre 46% e 60%.^6,10 Existe consenso quanto ao comportamento não agressivo do MEP, mas são necessários estudos que façam o seguimento em longo prazo desses pacientes.

O MTA/MEP continua a ser entidade controversa, cujo diagnóstico histopatológico não é apenas uma questão de nomenclatura, mas que também afeta o comportamento clínico subsequente, reforçando a importância da correlação clinicopatológica. É urgente estabelecer um consenso quanto ao manejo e monitorização desses pacientes, para desenvolver estudos futuros que permitam compreender melhor seu comportamento biológico.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Vittorio Gedda: Concepção e planejamento do estudo; obtenção de dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Francisco González‐Coloma: Concepção e planejamento do estudo; obtenção de dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Alejandro Jeldres: Concepção e planejamento do estudo; obtenção de dados, ou análise e interpretação dos dados; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Carolyn Rodríguez: Obtenção de dados ou análise e interpretação dos dados; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Gabriela Coulon: Obtenção de dados, ou análise e interpretação dos dados; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Alex Castro: Obtenção de dados, ou análise e interpretação dos dados; obtenção, análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.