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os autores apresentam o caso de um paciente com melanoma escrotal&#44; relatam as caracter&#237;sticas&#44; o tratamento e o desfecho&#46; O estudo destaca tamb&#233;m a import&#226;ncia do exame genital&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato de caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente&#44; de 30 anos&#44; apresentava hist&#243;ria de les&#227;o de colora&#231;&#227;o preta no escroto&#44; que havia come&#231;ado um ano antes e aumentara gradualmente&#46; O paciente relatou ter aguardado um ano&#44; esperou cura espont&#226;nea&#44; por ter vergonha de fazer um exame genital&#46; N&#227;o apresentava sintomas sist&#234;micos ou hist&#243;rico m&#233;dico de qualquer doen&#231;a&#46; No exame f&#237;sico&#44; descobriu&#8208;se uma m&#225;cula de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&#44; de cor preto&#8208;azulada&#44; no lado esquerdo do escroto&#44; com um n&#243;dulo r&#243;seo bem circunscrito de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&#44; n&#227;o doloroso&#44; sobre a m&#225;cula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; O exame f&#237;sico e as investiga&#231;&#245;es laboratoriais de rotina n&#227;o apresentaram outras altera&#231;&#245;es&#46; Os autores fizeram uma bi&#243;psia de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm no n&#243;dulo&#46; A histopatologia evidenciou um melanoma nodular composto de melan&#243;citos at&#237;picos&#44; formando ninhos na derme&#44; com frequentes figuras de mitose e imunorreatividade com S&#8208;100 e Melan&#8208;A &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Foi feita uma ampla excis&#227;o local&#44; com margens cir&#250;rgicas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; A microestadiamento foi T4b&#44; com espessura de Breslow de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; n&#237;vel IV de Clark&#44; ulcera&#231;&#227;o e 6 mitoses&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sem invas&#227;o vascular ou linf&#225;tica&#44; nem microssatelitose&#59; o tumor tamb&#233;m foi positivo para a muta&#231;&#227;o BRAF V600&#46; Na bi&#243;psia do linfonodo sentinela&#44; detectou&#8208;se met&#225;stase em dois linfonodos sem extens&#227;o extracapsular&#46; Duas semanas depois&#44; foi feita dissec&#231;&#227;o eletiva dos linfonodos regionais&#44; mas n&#227;o se detectou qualquer comprometimento&#46; A tomografia computadorizada por emiss&#227;o de p&#243;sitrons n&#227;o apresentou evid&#234;ncias de doen&#231;a metast&#225;tica&#46; A doen&#231;a foi classificada como est&#225;gio IIIC &#40;T4b&#44; N2a&#44; M0&#41; com base na diretriz de estadiamento de melanomas do <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span>&#46; O paciente foi encaminhado ao departamento de oncologia m&#233;dica e iniciou alta dose de interferon &#945;&#8208;2b &#40;20&#46;000&#46;000 UI&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; cinco dias por semana&#41; por um m&#234;s&#44; seguido de inje&#231;&#245;es subcut&#226;neas &#40;10&#46;000&#46;000 UI&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; tr&#234;s vezes por semana&#41;&#46; O paciente foi submetido a exame cl&#237;nico a cada tr&#234;s meses e n&#227;o foi observada recidiva nem met&#225;stase a dist&#226;ncia durante o primeiro ano de seguimento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os melanomas da regi&#227;o escrotal est&#227;o associados a uma alta mortalidade e detec&#231;&#227;o tardia&#46; Zikry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> fizeram uma revis&#227;o sistem&#225;tica da literatura&#44; identificaram 23 casos de melanoma escrotal&#46; Esses autores descobriram que&#44; em 18&#44;75&#37; dos casos&#44; o tumor estava no est&#225;gio I&#47;II&#44; em 56&#44;3&#37;&#44; no est&#225;gio II&#59; e em 25&#37;&#44; est&#225;gio IV&#46; Por outro lado&#44; 84&#37; dos casos de melanoma cut&#226;neo t&#237;pico apresentam&#8208;se como est&#225;gio I&#47;II&#46; Eles tamb&#233;m relataram recidiva em metade dos pacientes&#46; Sanchez&#8208;Ortiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> relataram que&#44; embora um controle local efetivo seja observado em pacientes submetidos a escrotectomia&#44; eles podem permanecer em risco significativo de recidiva regional&#46; Os mesmos pesquisadores sugeriram que uma excis&#227;o local ampla e linfadenectomia profil&#225;tica modificada devem ser feitas em pacientes com melanoma escrotal com uma espessura de Breslow de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm ou mais&#44; ulcera&#231;&#227;o ou n&#237;vel de Clark IV ou V&#46; No presente paciente&#44; inibidores de BRAF n&#227;o foram usados&#44; j&#225; que o seguro de sa&#250;de apenas cobriria os custos desse tratamento em caso de doen&#231;a metast&#225;tica a dist&#226;ncia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As evid&#234;ncias atuais indicam que os melanomas GU prim&#225;rios detectados em fases tardias apresentam resultados mais desfavor&#225;veis&#59; por isso&#44; &#233; muito importante que os dermatologistas fa&#231;am exames genitais detalhados&#46; A literatura n&#227;o apresenta dados claros quanto &#224; incid&#234;ncia&#44; &#224;s caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas&#44; ao tratamento e aos &#237;ndices de sobrevida para o melanoma prim&#225;rio GU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Assim&#44; n&#227;o est&#225; claro se o est&#225;gio avan&#231;ado dos melanomas GU na apresenta&#231;&#227;o &#233; causado pela detec&#231;&#227;o tardia ou pelas caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas do tumor&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Houston et al&#46; sugeriram que os pacientes s&#227;o mais propensos a concordar com um exame de pele completo quando suas prefer&#234;ncias em rela&#231;&#227;o ao g&#234;nero do m&#233;dico s&#227;o respeitadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Com rela&#231;&#227;o ao posicionamento dos pacientes durante esses exames genitais&#44; Zikry et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> recomendaram que a genit&#225;lia masculina seja examinada com o paciente em p&#233; e o m&#233;dico sentado em um banco diante do paciente&#46; Al&#233;m disso&#44; esses autores acrescentaram que os exames da pele genital masculina devem incluir a retra&#231;&#227;o do prep&#250;cio e a inspe&#231;&#227;o das faces dorsal e ventral do p&#234;nis&#44; bem como todas as partes do escroto&#46; Al&#233;m disso&#44; &#233; importante educar os pacientes sobre o autoexame e desestigmatizar as les&#245;es genitais para aumentar a probabilidade de detec&#231;&#227;o precoce e melhores taxas de sobrevida&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ezgi Ozkur&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#304;lknur K&#305;van&#231; Altunay&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflitos de interesse</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Journal Information
Vol. 94. Issue 6.
Pages 721-723 (1 November 2019)
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Vol. 94. Issue 6.
Pages 721-723 (1 November 2019)
Caso Clínico
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Melanoma primário no escroto: é hora de desestigmatizar as lesões genitais
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Ezgi Özkur
Corresponding author
ezgierdal@hotmail.com

Autor para correspondência.
, İlknur Kıvanç Altunay
Departamento de Dermatologia do Hospital de Treinamento e Pesquisa Şişli Etfal, Universidade de Ciências da Saúde, Istambul, Turquia
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Resumo

Os melanomas primários na região genital em homens são muito raros e estão associados a uma alta mortalidade e reconhecimento tardio. O melanoma escrotal é a apresentação menos comum, com apenas 23 casos relatados. Neste trabalho, os autores apresentam o caso de um paciente de 30 anos com melanoma escrotal de estádio IIIC (T4b, N2a, M0), relatam as características, o tratamento e o desfecho. O estudo destaca ainda a importância do exame genital, da informação sobre o autoexame e da desestigmatização das lesões genitais para aumentar a probabilidade de detecção precoce.

Palavras‐chave:
Escroto
Melanoma
Neoplasias urogenitais
Full Text
Introdução

Os melanomas primários da região genital em homens são muito raros; entre eles, o melanoma escrotal é o menos comum, com apenas 23 casos relatados na literatura médica.1 Os melanomas do aparelho genitourinários (GU) podem surgir na superfície cutânea (escroto e pênis) ou na mucosa (urotelial). Estima‐se que os melanomas GU primários representem menos de 1% de todos os melanomas.2 Infelizmente, esses pacientes geralmente apresentam doença em estágio avançado e resultados mais desfavoráveis.3 Neste trabalho, os autores apresentam o caso de um paciente com melanoma escrotal, relatam as características, o tratamento e o desfecho. O estudo destaca também a importância do exame genital.

Relato de caso

O paciente, de 30 anos, apresentava história de lesão de coloração preta no escroto, que havia começado um ano antes e aumentara gradualmente. O paciente relatou ter aguardado um ano, esperou cura espontânea, por ter vergonha de fazer um exame genital. Não apresentava sintomas sistêmicos ou histórico médico de qualquer doença. No exame físico, descobriu‐se uma mácula de 5cm de diâmetro, de cor preto‐azulada, no lado esquerdo do escroto, com um nódulo róseo bem circunscrito de 3cm de diâmetro, não doloroso, sobre a mácula (fig. 1). O exame físico e as investigações laboratoriais de rotina não apresentaram outras alterações. Os autores fizeram uma biópsia de 4mm no nódulo. A histopatologia evidenciou um melanoma nodular composto de melanócitos atípicos, formando ninhos na derme, com frequentes figuras de mitose e imunorreatividade com S‐100 e Melan‐A (fig. 2). Foi feita uma ampla excisão local, com margens cirúrgicas de 2cm. A microestadiamento foi T4b, com espessura de Breslow de 6mm, nível IV de Clark, ulceração e 6 mitoses/mm2, sem invasão vascular ou linfática, nem microssatelitose; o tumor também foi positivo para a mutação BRAF V600. Na biópsia do linfonodo sentinela, detectou‐se metástase em dois linfonodos sem extensão extracapsular. Duas semanas depois, foi feita dissecção eletiva dos linfonodos regionais, mas não se detectou qualquer comprometimento. A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons não apresentou evidências de doença metastática. A doença foi classificada como estágio IIIC (T4b, N2a, M0) com base na diretriz de estadiamento de melanomas do American Joint Committee on Cancer. O paciente foi encaminhado ao departamento de oncologia médica e iniciou alta dose de interferon α‐2b (20.000.000 UI/m2, cinco dias por semana) por um mês, seguido de injeções subcutâneas (10.000.000 UI/m2, três vezes por semana). O paciente foi submetido a exame clínico a cada três meses e não foi observada recidiva nem metástase a distância durante o primeiro ano de seguimento.

Figura 1.

Mácula melanocítica de cor azul‐preta, com tumor rosado sobreposto.

(0.05MB).
Figura 2.

A, Cortes histológicos corados com Hematoxilina & eosina (20×) evidenciaram neoplasia na derme, composta de melanócitos atípicos sem conexão com a epiderme; B, Melanócitos atípicos (Hematoxilina & eosina, 40×); C, Imunomarcação com Melan‐A; D, Imunomarcação com HMB‐45.

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Discussão

Os melanomas da região escrotal estão associados a uma alta mortalidade e detecção tardia. Zikry et al.1 fizeram uma revisão sistemática da literatura, identificaram 23 casos de melanoma escrotal. Esses autores descobriram que, em 18,75% dos casos, o tumor estava no estágio I/II, em 56,3%, no estágio II; e em 25%, estágio IV. Por outro lado, 84% dos casos de melanoma cutâneo típico apresentam‐se como estágio I/II. Eles também relataram recidiva em metade dos pacientes. Sanchez‐Ortiz et al.2 relataram que, embora um controle local efetivo seja observado em pacientes submetidos a escrotectomia, eles podem permanecer em risco significativo de recidiva regional. Os mesmos pesquisadores sugeriram que uma excisão local ampla e linfadenectomia profilática modificada devem ser feitas em pacientes com melanoma escrotal com uma espessura de Breslow de 1mm ou mais, ulceração ou nível de Clark IV ou V. No presente paciente, inibidores de BRAF não foram usados, já que o seguro de saúde apenas cobriria os custos desse tratamento em caso de doença metastática a distância.

As evidências atuais indicam que os melanomas GU primários detectados em fases tardias apresentam resultados mais desfavoráveis; por isso, é muito importante que os dermatologistas façam exames genitais detalhados. A literatura não apresenta dados claros quanto à incidência, às características clinicopatológicas, ao tratamento e aos índices de sobrevida para o melanoma primário GU.4 Assim, não está claro se o estágio avançado dos melanomas GU na apresentação é causado pela detecção tardia ou pelas características intrínsecas do tumor.

Houston et al. sugeriram que os pacientes são mais propensos a concordar com um exame de pele completo quando suas preferências em relação ao gênero do médico são respeitadas.5 Com relação ao posicionamento dos pacientes durante esses exames genitais, Zikry et al.6 recomendaram que a genitália masculina seja examinada com o paciente em pé e o médico sentado em um banco diante do paciente. Além disso, esses autores acrescentaram que os exames da pele genital masculina devem incluir a retração do prepúcio e a inspeção das faces dorsal e ventral do pênis, bem como todas as partes do escroto. Além disso, é importante educar os pacientes sobre o autoexame e desestigmatizar as lesões genitais para aumentar a probabilidade de detecção precoce e melhores taxas de sobrevida.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Ezgi Ozkur: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

İlknur Kıvanç Altunay: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Referências
[1]
J. Zikry, L.W. Chapman, D.Z. Korta, J. Smith.
Scrotal melanoma: a systematic review of presentation, treatment, and outcomes.
Dermatol Surg., 43 (2017), pp. 765-770
[2]
R. Sánchez-Ortiz, S.F. Huang, P. Tamboli, V.G. Prieto, G. Hester, C.A. Pettaway.
Melanoma of the penis, scrotum and male urethra: a 40‐year single institution experience.
[3]
A. Sanchez, D. Rodríguez, C.B. Allard, S.K. Bechis, R.J. Sullivan, C.E. Boeke, et al.
Primary genitourinary melanoma: epidemiology and disease‐specific survival in a large population‐based cohort.
Urol Oncol., 34 (2016),
[4]
A.N. van Geel, M.A. den Bakker, W. Kirkels, S. Horenblas, B.B. Kroon, J.H. de Wilt, et al.
Prognosis of primary mucosal penile melanoma: a series of 19 Dutch patients and 47 patients from the literature.
Urology., 70 (2007), pp. 143-147
[5]
N.A. Houston, A.M. Secrest, R.J. Harris, W.S. Mori, M.J. Eliason, C.M. Phillips, et al.
Patient preferences during skin cancer screening examination.
JAMA Dermatol., 152 (2016), pp. 1052-1054
[6]
J. Zikry, L.W. Chapman, D.Z. Korta, J. Smith.
Genital melanoma: are we adequately screening our patients?.
Dermatol Online J., 23 (2017),

Como citar este artigo: Özkur E, Altunay İK. Primary scrotal melanoma: it is time to destigmatize genital lesions. An Bras Dermatol. 2019;94:721–3.

Trabalho realizado no Hospital de Treinamento e Pesquisa Şişli Etfal, Universidade de Ciências da Saúde, Istambul, Turquia.

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