Melanoma primário no escroto: é hora de desestigmatizar as lesões genitais

Resumo

Os melanomas primários na região genital em homens são muito raros e estão associados a uma alta mortalidade e reconhecimento tardio. O melanoma escrotal é a apresentação menos comum, com apenas 23 casos relatados. Neste trabalho, os autores apresentam o caso de um paciente de 30 anos com melanoma escrotal de estádio IIIC (T4b, N2a, M0), relatam as características, o tratamento e o desfecho. O estudo destaca ainda a importância do exame genital, da informação sobre o autoexame e da desestigmatização das lesões genitais para aumentar a probabilidade de detecção precoce.

Introdução

Os melanomas primários da região genital em homens são muito raros; entre eles, o melanoma escrotal é o menos comum, com apenas 23 casos relatados na literatura médica.¹ Os melanomas do aparelho genitourinários (GU) podem surgir na superfície cutânea (escroto e pênis) ou na mucosa (urotelial). Estima‐se que os melanomas GU primários representem menos de 1% de todos os melanomas.² Infelizmente, esses pacientes geralmente apresentam doença em estágio avançado e resultados mais desfavoráveis.³ Neste trabalho, os autores apresentam o caso de um paciente com melanoma escrotal, relatam as características, o tratamento e o desfecho. O estudo destaca também a importância do exame genital.

Relato de caso

O paciente, de 30 anos, apresentava história de lesão de coloração preta no escroto, que havia começado um ano antes e aumentara gradualmente. O paciente relatou ter aguardado um ano, esperou cura espontânea, por ter vergonha de fazer um exame genital. Não apresentava sintomas sistêmicos ou histórico médico de qualquer doença. No exame físico, descobriu‐se uma mácula de 5 cm de diâmetro, de cor preto‐azulada, no lado esquerdo do escroto, com um nódulo róseo bem circunscrito de 3 cm de diâmetro, não doloroso, sobre a mácula (fig. 1). O exame físico e as investigações laboratoriais de rotina não apresentaram outras alterações. Os autores fizeram uma biópsia de 4 mm no nódulo. A histopatologia evidenciou um melanoma nodular composto de melanócitos atípicos, formando ninhos na derme, com frequentes figuras de mitose e imunorreatividade com S‐100 e Melan‐A (fig. 2). Foi feita uma ampla excisão local, com margens cirúrgicas de 2 cm. A microestadiamento foi T4b, com espessura de Breslow de 6 mm, nível IV de Clark, ulceração e 6 mitoses/mm², sem invasão vascular ou linfática, nem microssatelitose; o tumor também foi positivo para a mutação BRAF V600. Na biópsia do linfonodo sentinela, detectou‐se metástase em dois linfonodos sem extensão extracapsular. Duas semanas depois, foi feita dissecção eletiva dos linfonodos regionais, mas não se detectou qualquer comprometimento. A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons não apresentou evidências de doença metastática. A doença foi classificada como estágio IIIC (T4b, N2a, M0) com base na diretriz de estadiamento de melanomas do American Joint Committee on Cancer. O paciente foi encaminhado ao departamento de oncologia médica e iniciou alta dose de interferon α‐2b (20.000.000 UI/m², cinco dias por semana) por um mês, seguido de injeções subcutâneas (10.000.000 UI/m², três vezes por semana). O paciente foi submetido a exame clínico a cada três meses e não foi observada recidiva nem metástase a distância durante o primeiro ano de seguimento.

Figura 1.

Mácula melanocítica de cor azul‐preta, com tumor rosado sobreposto.

Figura 2.

A, Cortes histológicos corados com Hematoxilina & eosina (20×) evidenciaram neoplasia na derme, composta de melanócitos atípicos sem conexão com a epiderme; B, Melanócitos atípicos (Hematoxilina & eosina, 40×); C, Imunomarcação com Melan‐A; D, Imunomarcação com HMB‐45.

Discussão

Os melanomas da região escrotal estão associados a uma alta mortalidade e detecção tardia. Zikry et al.¹ fizeram uma revisão sistemática da literatura, identificaram 23 casos de melanoma escrotal. Esses autores descobriram que, em 18,75% dos casos, o tumor estava no estágio I/II, em 56,3%, no estágio II; e em 25%, estágio IV. Por outro lado, 84% dos casos de melanoma cutâneo típico apresentam‐se como estágio I/II. Eles também relataram recidiva em metade dos pacientes. Sanchez‐Ortiz et al.² relataram que, embora um controle local efetivo seja observado em pacientes submetidos a escrotectomia, eles podem permanecer em risco significativo de recidiva regional. Os mesmos pesquisadores sugeriram que uma excisão local ampla e linfadenectomia profilática modificada devem ser feitas em pacientes com melanoma escrotal com uma espessura de Breslow de 1 mm ou mais, ulceração ou nível de Clark IV ou V. No presente paciente, inibidores de BRAF não foram usados, já que o seguro de saúde apenas cobriria os custos desse tratamento em caso de doença metastática a distância.

As evidências atuais indicam que os melanomas GU primários detectados em fases tardias apresentam resultados mais desfavoráveis; por isso, é muito importante que os dermatologistas façam exames genitais detalhados. A literatura não apresenta dados claros quanto à incidência, às características clinicopatológicas, ao tratamento e aos índices de sobrevida para o melanoma primário GU.⁴ Assim, não está claro se o estágio avançado dos melanomas GU na apresentação é causado pela detecção tardia ou pelas características intrínsecas do tumor.

Houston et al. sugeriram que os pacientes são mais propensos a concordar com um exame de pele completo quando suas preferências em relação ao gênero do médico são respeitadas.⁵ Com relação ao posicionamento dos pacientes durante esses exames genitais, Zikry et al.⁶ recomendaram que a genitália masculina seja examinada com o paciente em pé e o médico sentado em um banco diante do paciente. Além disso, esses autores acrescentaram que os exames da pele genital masculina devem incluir a retração do prepúcio e a inspeção das faces dorsal e ventral do pênis, bem como todas as partes do escroto. Além disso, é importante educar os pacientes sobre o autoexame e desestigmatizar as lesões genitais para aumentar a probabilidade de detecção precoce e melhores taxas de sobrevida.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Ezgi Ozkur: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

İlknur Kıvanç Altunay: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.