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da zona do manto&#44; difusa e variante bl&#225;stica&#44; ou blastoide &#8211; esta &#250;ltima corresponde entre 10&#37; a 30&#37; dos casos de LCM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> Ocorre primordialmente em linfonodos e &#243;rg&#227;os extranodais&#44; como medula &#243;ssea e ba&#231;o&#46; O comprometimento cut&#226;neo &#233; raro&#44; secund&#225;rio&#44; com ocorr&#234;ncia em cerca de 2&#37; dos casos&#44; e pode ser entendido como sentinela de dissemina&#231;&#227;o do linfoma e mais frequentemente associado &#224;s caracter&#237;sticas citol&#243;gicas de origem blastoide&#44; tamb&#233;m apontada como a de pior progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Nos poucos casos de acometimento cut&#226;neo descritos na literatura&#44; as les&#245;es mais prevalentes consistiam principalmente de infiltra&#231;&#245;es subcut&#226;neas&#44; n&#243;dulos e tumora&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relatamos o caso de paciente do sexo feminino de 69 anos de idade&#44; diagnosticada havia um ano com linfoma cut&#226;neo de c&#233;lulas do manto por bi&#243;psia de linfonodo e medula &#243;ssea&#44; ap&#243;s queixa de linfonodomegalia dolorosa generalizada associada &#224; perda ponderal&#44; astenia e dores gastrintestinais&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente foi submetida inicialmente ao esquema CHOP alternado com AraC HD&#44; com resposta completa ap&#243;s o s&#233;timo ciclo&#46; Por&#233;m&#44; ap&#243;s recidiva diagnosticada no s&#233;timo m&#234;s p&#243;s&#8208;diagn&#243;stico&#44; houve transi&#231;&#227;o para esquema GEMOX&#8208;FT &#40;gemcitabina e oxaliplatina&#41;&#46; No entanto&#44; poucos meses depois&#44; na vig&#234;ncia deste esquema&#44; a paciente apresentou&#44; em sequ&#234;ncia&#44; les&#245;es eritematosas&#44; p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos e les&#245;es em placas infiltradas localizadas no tronco e abdome &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 e 2</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; surgiram les&#245;es n&#243;dulo&#8208;tumorais na regi&#227;o inguinal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; associadas &#224; recorr&#234;ncia com aumento linfonodal difuso&#44; momento em que a Dermatologia foi consultada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame&#44; as les&#245;es em placas infiltradas eram eritematosas&#44; consistentes&#44; e as les&#245;es n&#243;dulo&#8208;tumorais eritemato&#8208;acastanhadas&#44; de consist&#234;ncia firme e indolores&#46; A hip&#243;tese cl&#237;nica foi de infiltra&#231;&#227;o cut&#226;nea espec&#237;fica pela enfermidade de base&#44; confirmada p&#243;s&#8208;bi&#243;psia de les&#227;o em placa infiltrada&#46; O exame anatomopatol&#243;gico correspondente mostrou densa infiltra&#231;&#227;o cut&#226;nea da derme e tecido celular subcut&#226;neo por linf&#243;citos de pequeno e m&#233;dio di&#226;metro&#44; com n&#250;cleos irregulares e ac&#250;mulos de c&#233;lulas bl&#225;sticas&#46; O infiltrado poupava a epiderme e mantinha vis&#237;vel zona de Grenz ocupando a derme superficial e papilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 e 5</a>&#41;&#46; Na imuno&#8208;histoqu&#237;mica observaram&#8208;se marca&#231;&#227;o positiva para CD20&#44; CD5&#44; PAX5 e Ciclina D1&#44; e negativo para CD23&#44; CD30&#44; achados diagn&#243;sticos do LCM blastoide com infiltra&#231;&#227;o cut&#226;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Com a confirma&#231;&#227;o histol&#243;gica&#44; o esquema quimioter&#225;pico foi novamente modificado para ciclos de ifosfamida&#44; etopos&#237;deo e dexametasona&#44; com remiss&#227;o inicial do quadro&#46; Por&#233;m&#44; aproximadamente dois anos ap&#243;s o diagn&#243;stico&#44; a paciente veio a falecer em consequ&#234;ncia da dissemina&#231;&#227;o sist&#234;mica do linfoma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LCM est&#225; 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a morfologia t&#237;pica &#233; a de c&#233;lulas linfoides monom&#243;rficas de tamanho pequeno a m&#233;dio&#44; com contornos nucleares irregulares&#59; na variante blastoide&#44; observa&#8208;se ac&#250;mulo de grandes c&#233;lulas&#44; de n&#250;cleos grandes e citoplasma escasso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; o LCM se expressa inicialmente com sintomas B&#44; linfonodomegalia generalizada&#44; infiltra&#231;&#227;o de medula &#243;ssea e esplenomegalia &#8211; esta &#250;ltima podendo ser de grande repercuss&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> Outros &#243;rg&#227;os acometidos s&#227;o o trato gastrintestinal e&#44; mais raramente&#44; infiltra&#231;&#227;o ocular&#44; do tegumento cut&#226;neo e sistema nervoso central&#46; Laboratorialmente&#44; caracteriza&#8208;se pela presen&#231;a de pancitopenia ou apresenta&#231;&#227;o leuc&#234;mica com extensa leucocitose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> A variedade blastoide do LCM ocorre em 10&#37; 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de ocorr&#234;ncia extremamente rara e exige ampla e detalhada investiga&#231;&#227;o sist&#234;mica que exclua comprometimento extracut&#226;neo para ser considerado como tal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; terap&#234;utica&#44; pela raridade do LCM&#44; n&#227;o h&#225; ensaio cl&#237;nicos randomizados que informem qual o tratamento mais adequado&#59; na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; esquemas CHOP ou suas varia&#231;&#245;es s&#227;o empregadas como tratamento inicial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> Com essas iniciativas de tratamento s&#227;o observadas remiss&#245;es em curto prazo&#44; por&#233;m&#44; como no presente caso&#44; seguidas por recidivas e evolu&#231;&#227;o fatal&#46; O rituximabe tem sido proposto como alternativa em monoterapia ou associado a diferentes esquemas&#46; O transplante de medula &#243;ssea tamb&#233;m deve ser considerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente relato ilustra manifesta&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas e histopatol&#243;gicas de linfoma B&#44; das c&#233;lulas do manto&#44; variedade blastoide&#44; raro&#44; agressivo e com les&#245;es cut&#226;neas m&#250;ltiplas indicativas de dissemina&#231;&#227;o e mal progn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariana Righetto de R&#233;&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fl&#225;via de Oliveira Valentim&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariangela Esther Alencar Marques&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Journal Information
Vol. 96. Issue 4.
Pages 442-446 (1 July 2021)
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Vol. 96. Issue 4.
Pages 442-446 (1 July 2021)
Caso Clínico
Open Access
Linfoma de células do manto variante blastoide: infiltração cutânea
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Mariana Righetto de Ré, Flávia de Oliveira Valentim, Mariangela Esther Alencar Marques, Silvio Alencar Marques
Corresponding author
silvio.marques@unesp.br

Autor para correspondência.
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
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Resumo

Linfoma de células do manto é linfoma não Hodgkin, de células B, com origem linfonodal ou extranodal, agressivo, com sobrevida média de três a cinco anos. O comprometimento cutâneo é raro, secundário e sinaliza disseminação da neoplasia. Relatamos o caso de paciente do sexo feminino de 69 anos de idade, diagnosticada havia um ano com linfoma cutâneo de células do manto por biópsia de linfonodo e de medula óssea. Estava em vigência do segundo esquema quimioterápico quando apresentou lesões tipo placa infiltrada, nódulos e tumorações no tronco e na raiz da coxa, com histopatológico e imuno‐histoquímica demonstrando a infiltração cutânea da variedade blastoide do linfoma.

Palavras‐chave:
Linfócitos B
Linfoma
Neoplasias cutâneas
Patologia
Full Text
Introdução

O linfoma de células do manto (LCM) é linfoma não Hodgkin, de células B, derivado de células internas da zona do manto de folículos linfoides. É tumor agressivo, com sobrevida média de três a cinco anos.1 Corresponde a 4% dos linfomas diagnosticados nos Estados Unidos e entre 7% a 9% na Europa, com maior incidência em pacientes com mais de 60 anos e no sexo masculino (2:1).1,2 Apresenta quatro variantes histológicas: de pequenas células, da zona do manto, difusa e variante blástica, ou blastoide – esta última corresponde entre 10% a 30% dos casos de LCM.2,3 Ocorre primordialmente em linfonodos e órgãos extranodais, como medula óssea e baço. O comprometimento cutâneo é raro, secundário, com ocorrência em cerca de 2% dos casos, e pode ser entendido como sentinela de disseminação do linfoma e mais frequentemente associado às características citológicas de origem blastoide, também apontada como a de pior prognóstico.4 Nos poucos casos de acometimento cutâneo descritos na literatura, as lesões mais prevalentes consistiam principalmente de infiltrações subcutâneas, nódulos e tumorações.4

Relato do caso

Relatamos o caso de paciente do sexo feminino de 69 anos de idade, diagnosticada havia um ano com linfoma cutâneo de células do manto por biópsia de linfonodo e medula óssea, após queixa de linfonodomegalia dolorosa generalizada associada à perda ponderal, astenia e dores gastrintestinais.

A paciente foi submetida inicialmente ao esquema CHOP alternado com AraC HD, com resposta completa após o sétimo ciclo. Porém, após recidiva diagnosticada no sétimo mês pós‐diagnóstico, houve transição para esquema GEMOX‐FT (gemcitabina e oxaliplatina). No entanto, poucos meses depois, na vigência deste esquema, a paciente apresentou, em sequência, lesões eritematosas, pápulas, nódulos e lesões em placas infiltradas localizadas no tronco e abdome (figs. 1 e 2). Posteriormente, surgiram lesões nódulo‐tumorais na região inguinal (fig. 3), associadas à recorrência com aumento linfonodal difuso, momento em que a Dermatologia foi consultada.

Figura 1.

Linfoma cutâneo de células do manto. Pápulas e placas eritemato‐vinhosas, infiltradas, localizadas no tórax superior.

(0.06MB).
Figura 2.

Placa infiltrada na região escapular e pápulas e placa infiltrada na mama e região esternal.

(0.1MB).
Figura 3.

Linfoma cutâneo de células do manto. Nódulos e tumorações eritemato‐acastanhadas na região inguinocrural D.

(0.1MB).

Ao exame, as lesões em placas infiltradas eram eritematosas, consistentes, e as lesões nódulo‐tumorais eritemato‐acastanhadas, de consistência firme e indolores. A hipótese clínica foi de infiltração cutânea específica pela enfermidade de base, confirmada pós‐biópsia de lesão em placa infiltrada. O exame anatomopatológico correspondente mostrou densa infiltração cutânea da derme e tecido celular subcutâneo por linfócitos de pequeno e médio diâmetro, com núcleos irregulares e acúmulos de células blásticas. O infiltrado poupava a epiderme e mantinha visível zona de Grenz ocupando a derme superficial e papilar (figs. 4 e 5). Na imuno‐histoquímica observaram‐se marcação positiva para CD20, CD5, PAX5 e Ciclina D1, e negativo para CD23, CD30, achados diagnósticos do LCM blastoide com infiltração cutânea (fig. 6). Com a confirmação histológica, o esquema quimioterápico foi novamente modificado para ciclos de ifosfamida, etoposídeo e dexametasona, com remissão inicial do quadro. Porém, aproximadamente dois anos após o diagnóstico, a paciente veio a falecer em consequência da disseminação sistêmica do linfoma.

Figura 4.

Linfoma cutâneo de células do manto. A, Infiltração tumoral na derme por linfócitos de pequeno e médio diâmetro (Hematoxilina & eosina, 40×). B, Maior aumento demonstrando faixa de Grenz isolando o infiltrado da epiderme (Hematoxilina & eosina, 100×).

(0.35MB).
Figura 5.

Detalhe da infiltração neoplásica com acúmulo de células blastoides, de núcleos grandes, irregulares e citoplasma escasso (Hematoxilina & eosina, 200×).

(0.39MB).
Figura 6.

Linfoma cutâneo de células do manto. Marcação por imuno‐histoquímica: A, CD20; B, Cliclina D1; e C, PAX5.

(0.32MB).
Discussão

O LCM está associado à mutação caracterizada por translocação cromossômica t(11:14) (q13 32) do gene CCND1, a qual leva à expressão aberrante da Ciclina D1, que não é tipicamente expressa em linfócitos normais.2,3 Essa expressão aumentada da proteína Ciclina D1 leva à desregulação do ciclo celular normal, uma vez que a mesma atua como um sinal positivo para a transição da fase G1 para a fase S da divisão celular e um estímulo às células para a proliferação sem controle.

Imunofenotipicamente, o LCM consiste em células tumorais com marcação para CD20+, CD5+, Ciclina D1+, geralmente negativas para CD3, CD10, CD23, CD30 e bcl‐6.2,3 No estudo anatomopatológico, a morfologia típica é a de células linfoides monomórficas de tamanho pequeno a médio, com contornos nucleares irregulares; na variante blastoide, observa‐se acúmulo de grandes células, de núcleos grandes e citoplasma escasso.4,5

Clinicamente, o LCM se expressa inicialmente com sintomas B, linfonodomegalia generalizada, infiltração de medula óssea e esplenomegalia – esta última podendo ser de grande repercussão.1,2 Outros órgãos acometidos são o trato gastrintestinal e, mais raramente, infiltração ocular, do tegumento cutâneo e sistema nervoso central. Laboratorialmente, caracteriza‐se pela presença de pancitopenia ou apresentação leucêmica com extensa leucocitose.1,2 A variedade blastoide do LCM ocorre em 10% a 30% e está associada a pior prognóstico.2

Em decorrência da baixa frequência de LCM com envolvimento cutâneo, poucos são os casos descritos na literatura. Até o ano de 2015, apenas 25 casos encontravam‐se descritos em relatos na língua inglesa. Baseando‐se nesses dados, as lesões mais prevalentes são tipo nódulo; porém, máculas, placas infiltradas, tumorações e infiltrações subcutâneas também podem estar presentes.4–6 As localizações mais acometidas são o tronco e a face, seguido dos membros e do couro cabeludo. Deve‐se ressaltar que a presença de lesões cutâneas sinaliza pior prognóstico e pode ser a manifestação de alerta da presença do LCM sistêmico.7 LCM primário da pele é de ocorrência extremamente rara e exige ampla e detalhada investigação sistêmica que exclua comprometimento extracutâneo para ser considerado como tal.8

Em relação à terapêutica, pela raridade do LCM, não há ensaio clínicos randomizados que informem qual o tratamento mais adequado; na prática clínica, esquemas CHOP ou suas variações são empregadas como tratamento inicial.9,10 Com essas iniciativas de tratamento são observadas remissões em curto prazo, porém, como no presente caso, seguidas por recidivas e evolução fatal. O rituximabe tem sido proposto como alternativa em monoterapia ou associado a diferentes esquemas. O transplante de medula óssea também deve ser considerado.9,10

O presente relato ilustra manifestações dermatológicas e histopatológicas de linfoma B, das células do manto, variedade blastoide, raro, agressivo e com lesões cutâneas múltiplas indicativas de disseminação e mal prognóstico.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Mariana Righetto de Ré: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Flávia de Oliveira Valentim: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Mariangela Esther Alencar Marques: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.

Silvio Alencar Marques: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

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Como citar este artigo: Ré MR, Valentim FO, Marques MEA, Marques SA. Blastoid mantle cell lymphoma: cutaneous infiltration. An Bras Dermatol. 2021;96:442–6.

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.

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