Fatores associados à gravidade do melasma facial em mulheres brasileiras: inquérito com base na Internet

Prezado Editor,

Melasma é hipermelanose crônica, recorrente e multifatorial que acomete principalmente mulheres durante idade reprodutiva e, embora haja elementos desencadeantes conhecidos (p. ex., exposição à radiação solar, gestação, terapia hormonal, contraceptivos hormonais), nenhum estudo investigou, de maneira sistemática, os fatores associados à gravidade do melasma facial.^1,2

A multifatorialidade envolvida na gravidade do melasma demanda amostra vultosa para executar análise multivariada robusta. Nesse contexto, os inquéritos com base na Internet são a metodologia que viabiliza pesquisas que necessitam de grandes amostras, inacessíveis na realidade clínica.

O presente estudo objetivou explorar fatores associados à gravidade do melasma facial em mulheres adultas, no Brasil, a partir de m estudo transversal tipo inquérito com base na Internet, em que foram incluídas mulheres com 18 a 60 anos, que referiam melasma facial previamente diagnosticadas por dermatologista. Foram excluídas participantes que referiram outras dermatoses faciais concomitantes ou dermatoses com fotossensibilidade.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética (parecer n° 5.509.091), e as participantes foram convidadas a responder formulário online composto por itens sobre dados clínicos, demográficos, relacionados à exposição, além de questionário de Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) e escala HAD (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão). Por fim, apontaram em mapa facial (fig. 1) as áreas afetadas pelo melasma; o número de áreas acometidas foi indicador da extensão da doença. O mapa foi validado presencialmente com 51 mulheres (correlação com escala de gravidade mMASI: rho = 0,94; p < 0,01). A disponibilidade amostral e o convite à participação ocorreram por meio de grupos de discussão sobre melasma nas redes sociais. O estudo foi conduzido durante os meses de junho‐setembro/2022.

Figura 1.

Mapa facial validado, utilizado para que as participantes apontassem as regiões cometidas por melasma em seus rostos.

A variável dependente do estudo foi a gravidade do melasma, representado pelo número de áreas indicadas no mapa facial. As variáveis independentes foram informações demográficas, dados clínicos, demográficos, exposição ocupacional, HAD e PSQI.

As áreas faciais indicadas no mapa facial foram avaliadas por análise de agrupamentos (método de Ward), e as covariáveis foram testadas quanto ao número de topografias por modelo linear generalizado com distribuição de probabilidade Tweedie (link de identidade). A dimensão do efeito foi estimada pelo coeficiente β da regressão, e a significância estatística definida como p‐valor < 0,05.

Das 2.271 respostas, 1.878 foram consideradas válidas em virtude de confirmação diagnóstica, duplicações ou dados incompletos. A tabela 1 evidencia as principais características da população estudada. Destaca‐se a predominância de mulheres em idade fértil, de cor autodeclarada branca, que apresentaram mais de uma gestação e alta frequência de história familiar. A alta prevalência de transtornos de ansiedade, depressão e comprometimento da qualidade do sono também merece destaque nessa amostra. Os principais fatores de piora foram: exposição ao sol, exposição ao calor e estresse psicológico.

Tabela 1.

Principais dados clínicos e demográficos das 1.878 mulheres com melasma, entre 18 e 65 anos

Variáveis	Valores
Idade (em anos), média (DP)	40,0	7,4
Cor autodeclarada, n (%)
Branca	1.398	74,4%
Parda/amarela	452	24,1%
Preta	28	1,5%
Número de gestações, n (%)
Nunca fiquei grávida	682	36,3%
Entre uma e três	1.125	59,9%
Mais de três vezes	71	3,8%
Prevenção hormonal de gravidez, n (%)
Anticoncepcional/gravidez	465	24,8%
Menopausa/histerectomia	182	9,7%
Implante/DIU com hormônio	235	12,5%
Idade de início do melasma (em anos), média (DP)	29,8	(6,5)
Familiar de primeiro grau com melasma, n (%)	954	50,8%
Escore de extensão do melasma, mediana (p25‐p75)	4	(2‐6)
Áreas afetadas, n (%)
Região da fronte	841	44,8%
Região entre as sobrancelhas	407	21,7%
Região nasal	355	18,9%
Região malar	1.399	74,5%
Região do labial superior	602	32,1%
Região do mento	209	11,1%
Região da mandíbula	261	13,9%
Região temporal	733	39,0%
Vive em área poluída, n (%)	319	17,0%
Tabagismo atual, n (%)	70	3,7%
Trabalha exposta ao sol, n (%)	32	1,7%
Esportes exposta ao sol, n (%)	39	2,1%
Exposição ao calor no trabalho, n (%)	55	2,9%
Frequenta sauna, n (%)	9	0,5%
Uso de óculos de grau, n (%)	794	42,3%
Aderência ao fotoprotetor, n (%)	1.553	82,7%
Comorbidades, n (%)
Tireoidopatia	244	13,0%
Enxaqueca	362	19,3%
Hipertensão	111	5,9%
Dislipidemia	182	9,7%
Diabetes	68	3,6%
Fator que desencadeou o seu melasma, n (%)
Exposição ao sol	1.030	54,8%
Anticoncepcional comprimido, injeção ou DIU	587	31,3%
Gravidez	560	29,8%
Estresse psicológico muito intenso	382	20,3%
Exposição ao calor	226	12,0%
Não sei	205	10,9%
Depilação da face	138	7,3%
Procedimento na pele: peeling	129	6,9%
Procedimento na pele: laser	115	6,1%
Remédio que tomei	52	2,8%
Fatores de piora do melasma, n (%)
Exposição ao sol	1.408	75,0%
Exposição ao calor	651	34,7%
Estresse psicológico	460	24,5%
Não sei	192	10,2%
Anticoncepcional comprimido, injeção ou DIU	187	10,0%
Procedimento na pele: peeling/laser	133	7,1%
Gravidez	117	6,2%
HAD‐A, média (DP)	8,3	(4,0)
HAD‐A ≥ 8	1.001	53,3%
HAD‐D, média (DP)	6,0	(3,7)
HAD‐D ≥ 8	609	32,4%
PSQI, média (DP)	6,6	(3,5)
PSQI > 5	1084	57,7%

DIU, dispositivo intrauterino; DP, desvio padrão; HAD‐A, Escala Hospitalar de Ansiedade; HAD‐D, Escala Hospitalar de Depressão; PSQI, Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh.

De acordo com a distribuição topográfica do melasma facial, foram identificados três padrões principais de agrupamento (fig. 2): superior da face, centrofacial e periférico. Segundo a análise multivariada (tabela 2), melasmas mais extensos foram identificados entre mulheres de pigmentação cutânea intermediária, entre 30 e 45 anos, que referiam mais de três gestações, que se expunham ao sol nas atividades laborais, que se expunham diretamente ao calor, que apresentavam início precoce do melasma, além de maiores escores de ansiedade, depressão e comprometimento da qualidade do sono. A aderência ao filtro solar, entretanto, apresentou associação positiva com a gravidade do melasma; já a prática de esportes, apresentou associação negativa.

Figura 2.

Análise de agrupamento das regiões com melasma.

Tabela 2.

Análise multivariada dos fatores associados à gravidade do melasma em mulheres adultas (n = 1.878)

Variáveis	Coeficiente β	EP	p‐valor^a
Cor autodeclarada
Branca	‐	‐	‐
Pardo/amarelo	0,19	0,07	0,011
Preto	0,25	0,26	0,340
Idade
< 30 anos	‐	‐	‐
30‐45 anos	0,27	0,11	0,016
> 45 anos	0,22	0,14	0,123
Tabagismo atual	– 0,30	0,18	0,091
Poluição do ar na região	– 0,09	0,08	0,245
Histórico de gestações
Nenhuma	‐	‐	‐
Entre uma e três	0,02	0,07	0,826
Mais de três	0,35	0,18	0,047
Exposição solar no trabalho	0,23	0,07	0,001
Exposição solar durante prática de esporte	– 0,18	0,07	0,009
Exposição direta ao calor/sauna	0,22	0,09	0,020
História familiar de primeiro grau	0,14	0,06	0,018
Início do melasma < 30 anos de idade	0,30	0,06	< 0,001
Aderência diária ao filtro solar	0,18	0,08	0,022
Uso de óculos de grau/lente diários	0,00	0,06	0,901
Hormonioterapia
Nenhum	‐	‐	‐
Menopausa	– 0,25	0,12	0,035
DIU com hormônio	– 0,03	0,09	0,764
ACO/gravidez atual	0,09	0,08	0,260
HAD‐D ≥ 8	0,15	0,07	0,034
PSQI > 5	0,22	0,06	0,001

ACO, anticoncepcional oral; EP, erro‐padrão; HAD‐D, Escala Hospitalar de Depressão; PSQI, Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh.

a

p‐valor ajustado.

Como os valores de HAD‐ansiedade e HAD‐depressão foram colineares (rho = 0,66; p < 0,01), não puderam compor o modelo final, optando‐se pelo de maior peso estatístico; porém, ambas as condições foram, quando analisadas de maneira independente no modelo final, associados à maior gravidade do melasma facial (p < 0,05).

As características clínicas e demográficas assemelharam‐se às de outras séries de mulheres brasileiras com melasma.^1–3 Os resultados desse estudo corroboram vários fatores agravantes já apontados, como exposição solar, pigmentação cutânea constitucional, multiparidade, predisposição genética e hormônios sexuais. Ademais, reforça o impacto na saúde mental, como transtornos de humor e comprometimento da qualidade do sono, como agravantes do melasma facial.⁴

Distúrbios afetivos e privação do sono influenciam níveis séricos de cortisol e aumentam o estresse oxidativo sistêmico, substratos para a intensificação da pigmentação melânica.⁴ Além disso, há maior frequência do uso de antidepressivos e ansiolíticos em mulheres com melasma, cuja causalidade deve ser explorada.⁵

A radiação infravermelha em altas doses também pode induzir melanogênese, como ocorre no eritema ab igne. Entretanto, assim como em nossa amostra, um inquérito na Índia evidenciou associação entre a intensidade do melasma e a exposição laboral ao calor.^6,7

Hormônios sexuais femininos são fatores de risco conhecidos, que foram corroborados em nosso estudo pela multiparidade e maior gravidade entre mulheres que iniciaram melasma em idade precoce (< 30 anos), em contraponto com as menopausadas.

Dados relativos à cor da pele nos países da América Latina são, predominantemente, autodeclarados, o que pode diferir da classificação fenotípica com base em etnias, na fotorreatividade ou aspectos colorimétricos.⁸ Nessa amostra, o melasma foi mais intenso em fenótipos pigmentados; contudo, 74,4% das participantes referiram cor branca, o que pode sinalizar possível viés social (decorrente de maior acesso à Internet), mas também porque o melasma é mais prevalente entre indivíduos autodeclarados brancos e pardos, em detrimento de negros.

Da mesma maneira, a adesão à atividade física exposta ao sol foi baixa (2%), prejudicando a inferência de causalidade desse fator. Esses dados devem ser confirmados quanto ao aspecto do sedentarismo e melasma, já que diversas dermatoses são influenciadas pelas mudanças metabólicas desencadeadas pela prática esportiva, e as portadoras de melasma podem adotar comportamento de evitação de esportes ao sol.⁹

Dentre as participantes, 24,3% referiram atividade de lazer fotoexposta. Na última década, houve incremento populacional da fotoexposição durante o tempo de descanso.¹⁰ Nessa amostra, o uso diário de fotoprotetor esteve associado a maior intensidade do melasma. Entretanto, esse dado deve representar variável confundidora, visto que casos mais graves devem levar a maior busca por tratamento, em que o fotoprotetor é imprescindível.⁹

Este estudo apresenta limitações por não ser randomizado e ser como base convites em redes sociais, podendo gerar viés de seleção social e também viés de aderência. Entretanto, foi realizada análise multivariada e as variáveis foram ajustadas, tendo sido estimados seus coeficientes β, minimizando assim o efeito individual de desproporções. Os diferentes fatores identificados devem ser explorados em estudos randomizados, com amostragem populacional proporcional às cotas etárias e raciais e que representem de maneira mais equânime a população brasileira, a fim de confirmar esses achados.

Em conclusão, fatores ligados à genética, exposição solar e ao calor, hormônios sexuais, comorbidades afetivas e alteração do sono foram associados à gravidade do melasma facial, o que propicia a elaboração de hipóteses fisiopatológicas, propostas terapêuticas e medidas de prevenção.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Ana Flávia Teixeira de Abreu: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.

Marina Oliveira Dias: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.

Mayla Martins Conti Barbosa: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.

Rebecca Perez de Amorim: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.

Hélio Amante Miot: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.

Ana Cláudia Cavalcante Espósito: Idealização do estudo, escrita e aprovação do texto final.

Conflito de interesses

Nenhum.