Elevação de transaminases após sessão de MMP® com metotrexato para tratamento de alopecia areata – quanto sabemos dos riscos de absorção sistêmica da técnica?

Prezado Editor,

Há maior incidência de alopecia areata (AA) em pacientes com lúpus eritematoso.¹ Alguns casos de AA apresentam‐se refratários aos tratamentos já estabelecidos. Técnicas de indução percutânea de medicamentos têm mostrado resultados promissores,² entre as quais a microinfusão de medicamentos na pele (MMP®).³ Frente sua utilização recente, pouco ainda foi descrito sobre sua segurança. Relatamos caso de elevação de transaminases após sessão de MMP® com metotrexato (MTX) em paciente com AA associada a lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Paciente do sexo feminino, 37 anos, branca, com diagnóstico de LES havia 13 anos, bom controle clínico e laboratorial, em uso de hidroxicloroquina e dapsona. Apresentava AA padrão ofiásico, com pontos amarelos, pretos e de exclamação à dermatoscopia. Exame histopatológico com infiltrado linfocítico peribulbar e folículos miniaturizados, excluindo componente lúpico associado. Realizou tratamentos tópicos sem resposta. Apresentou melhora temporária da alopecia durante uso de MTX 15 mg/semana para tratamento do LES, suspenso após nove meses por hepatotoxicidade. Após dois anos, optou‐se por utilizar tal medicação de maneira transepidérmica, por meio da técnica de MMP®.

Exames prévios ao procedimento demonstravam hemograma sem alterações, TGO 26 U/L, TGP 20 U/L, Gama‐GT 14 U/L, fosfatase alcalina 57 U/L, bilirrubina total 0,45 mg/dL (direta 0,18 mg/dL; indireta 0,27 mg/dL). Foi submetida a sessão de MMP® com microinfusão de 20 mg de MTX nas placas de alopecia. Exames de controle após uma semana demonstraram TGO 37 U/L e TGP 48 U/L. Paciente assintomática, sem uso de outras medicações, álcool ou possíveis fatores confundidores. Realizado novo controle após duas semanas, com retorno das transaminases aos parâmetros basais. O tratamento foi suspenso.

A técnica de MMP® consiste na administração percutânea de medicamentos por meio de dispositivo de tatuagem. Suas agulhas tornam possível a infusão de medicamentos independentemente do peso molecular, da natureza química do meio (lipofílico ou hidrofílico), de sangramento ou exsudação.³ Foi descrito uso no tratamento de hipomelanose gutata idiopática, alopecia androgenética e psoríase.³

Outras técnicas de permeação transcutânea, como laser fracionado, microagulhamento, radiofrequência, sonoforese e iontoforese, têm sido discutidas, com resultados promissores.²

O uso de MTX sistêmico para casos de AA refratários tem resultados satisfatórios.⁴ Porém, apresenta risco de mielossupressão e hepatotoxicidade.^4,5 A primeira descrição do uso com técnica de MMP® foi em pacientes com psoríase intolerantes à terapia sistêmica, com boa resposta e tolerabilidade.⁵ As vantagens desse método incluem toxicidade reduzida, ao evitar o metabolismo de primeira passagem hepática, e uso de menores doses de medicação em decorrência da melhor permeação na derme.⁵

Optamos pela técnica, pela menor absorção sistêmica, visando evitar os efeitos adversos hepáticos anteriores. Porém, com apenas uma sessão de MMP® no couro cabeludo, região muito vascularizada, já identificamos elevação das transaminases, a qual revelou‐se transitória. É importante destacar que se o tratamento fosse continuado, provável agravamento das transaminases teria sido observado.

Ressaltamos a importância do uso racional de técnicas que envolvam a permeação de medicações através da pele, sem menosprezar a possiblidade de absorção e efeitos adversos sistêmicos. Por tratar‐se de medicação de uso off label para AA, agravado pela via transdérmica, não descrita em bula, sugerimos uso cauteloso, com monitorização laboratorial e avaliação clínica periódica.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Bianca Lopes Nogueira: Concepção e desenho do estudo; levantamento dos dados, análise e interpretação dos dados; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Renan Rangel Bonamigo: Redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Renata Heck: Concepção e desenho do estudo; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.