Dengue exantemática mimetizando rubéola

Resumo

É apresentado um caso de dengue imitando rubéola. Paciente do sexo masculino, no segundo episódio de dengue, apresentou‐se afebril, com exantema morbiliforme difuso, de progressão craniocaudal, tendo acometido posteriormente palmas e plantas. Ao terceiro dia de evolução clínica, as sorologias não apontaram IgM, IgG nem NS1, mas ao sexto dia de evolução apresentou IgM e IgG reativos para dengue. Episódios prévios de dengue são fator de risco para o desenvolvimento de quadros mais graves, mas este foi atípico por ter sido afebril e com exantema rubeoliforme. Também, ilustra uma resposta anamnéstica precoce de IgG, por ter sido reinfecção.

Introdução

A dengue é doença infecciosa sistêmica transmitida por mosquitos do gênero Aedes. O vírus da dengue se apresenta com cinco sorotipos – os sorotipos 1 a 4 são de ocorrência mundial, e o sorotipo 5 foi identificado na Índia.¹ A infecção por um dos sorotipos não confere imunidade contra os demais.¹ Fatores de risco para o desenvolvimento de quadros graves de dengue incluem: episódio prévio de dengue, idade avançada, comorbidades.^2–4

Caso

Paciente do sexo masculino, 42 anos de idade, previamente vacinado para hepatites A e B. Referia primoinfecção de dengue 15 anos antes, com apresentação febril e sorologia IgM positiva. Relatou surgimento de pequenas pápulas no tronco havia dois dias, mas que tinha amanhecido tomado por exantema rubeoliforme (figs. 1‐3), acometendo do pescoço até os joelhos e cotovelos, poupando a face. Queixava‐se de astenia, mas negava febre. O exame físico geral não mostrou outras anormalidades além do exantema, nem mesmo gânglios palpáveis. Os exames complementares à chegada mostraram: hemograma com hemoglobina 15,4 g/dL, plaquetas 170 mil/mL, leucócitos 4020 mL (segmentados 39%, eosinófilos 3%, basófilos 1%, linfócitos 35%, monócitos 22%); dengue: IgM, IgG e NS1 negativos, transaminases, bilirrubinas e enzimas musculares normais. O exantema progrediu por mais dois dias, acometendo palmas e plantas. O paciente referiu alguns episódios diarreicos, e negou febre. Ao sexto dia de evolução, o exantema começou a desaparecer, e os exames mostraram: hemograma com hemoglobina 15,8 g/dL, plaquetas 148 mil/mL, leucócitos 4910 mL (segmentados 20%, eosinófilos 5%, linfócitos 59%, linfócitos atípicos 6%, monócitos 10%). Sorologias: padrão imune para toxoplasmose, citomegalovirose, sarampo, herpes simples e vírus de Epstein‐Barr. Não reagente para HIV, sífilis, zika virus, chikungunya, borreliose e rubéola. Reagente IgG e IgM positivo para dengue; IgE total de 713,8 UI/mL. O paciente recuperou‐se totalmente e foi revacinado para rubéola.

Figura 1.

Detalhe do exantema. Visão geral do exantema.

Figura 2.

Visão geral do exantema. Exantema rubeoliforme, ao terceiro dia de evolução do quadro clínico. A região axilar direita foi poupada.

Figura 3.

Terceiro dia de evolução do quadro clínico, lado esquerdo do corpo: a região axilar estava acometida.

Este caso é incomum por ter sido um segundo episódio de dengue, com apresentação afebril e imitando rubéola, com progressão craniocaudal de exantema rubeoliforme. Com o passar dos anos, os títulos de IgG contra dengue tendem a cair e eventualmente se tornam negativos, e justamente títulos mais baixos de IgG são fator de proteção contra formas graves de dengue.⁵ Porém, em caso de uma segunda infecção, há uma resposta anamnéstica, com aparecimento precoce de IgG; é possível que um eventual futuro terceiro episódio de dengue neste paciente venha a ser mais grave. O antígeno NS1 apresenta sensibilidade ao redor de 85% e tende a ser menor em segundos episódios de dengue; ou seja, na prática clínica uma proporção relativamente considerável de pacientes não será diagnosticada na fase inicial da doença.⁶ É possível que a natureza alérgica do paciente tenha influenciado na apresentação clínica, com exantema que não é o classicamente descrito para dengue.⁷

Uma vez que o exantema foi de rápida resolução espontânea, biópsias não foram feitas, como seria preconizado caso o exantema se tornasse crônico. Contudo, neste caso, o hemograma foi útil para a conduta clínica, por ter mostrado um padrão tipicamente viral, inclusive no que tange aos linfócitos atípicos, relacionados a várias doenças, entre as quais dengue e rubéola.^8–10 As relações entre parasitas e hospedeiros são complexas; assim, a dengue deve fazer parte do diagnóstico diferencial de exantemas, ainda que o paciente não apresente sintomas clássicos como febre ou dor orbitária. No ambiente de pronto‐atendimento, o hemograma, exame usualmente pronto em poucas horas, pode auxiliar na decisão clínica.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Dario Palhares: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.