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Para mensurar o impacto das CAs na QV dos pacientes&#44; desenvolveu&#8208;se&#44; na Dinamarca&#44; um instrumento espec&#237;fico&#44; chamado <span class="elsevierStyleItalic">Actinic Keratosis Quality of Life questionnaire</span> &#40;AKQoL&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Trata&#8208;se de um question&#225;rio com nove perguntas autoaplic&#225;veis&#44; voltadas ao inc&#244;modo causado pelas CAs na &#250;ltima semana&#44; que foi adaptado para outras l&#237;nguas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> At&#233; o momento&#44; n&#227;o h&#225; uma vers&#227;o adaptada para a l&#237;ngua portuguesa&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo objetivou a valida&#231;&#227;o e adapta&#231;&#227;o cultural do AKQoL para o portugu&#234;s&#46; Para tanto&#44; foi realizado um estudo metodol&#243;gico&#44; entre mar&#231;o&#47;2020 e junho&#47;2021&#44; envolvendo pacientes ambulatoriais dos servi&#231;os de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu &#8211; UNESP e do Instituto Lauro de Souza Lima &#8211; ILSL&#44; maiores de&#160;18&#160;anos e alfabetizados&#46; O projeto foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica das institui&#231;&#245;es&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s consentimento dos autores&#44; realizou&#8208;se tradu&#231;&#227;o do AKQoL para o portugu&#234;s por tr&#234;s dermatologistas fluentes em ingl&#234;s&#44; de acordo com a recomenda&#231;&#227;o do ISPOR <span class="elsevierStyleItalic">task&#8208;force</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> As tradu&#231;&#245;es resultaram em uma vers&#227;o consensual que foi traduzida para o ingl&#234;s com o intuito de avaliar a manuten&#231;&#227;o de seu significado e&#44; posteriormente&#44; submetida &#224; adapta&#231;&#227;o cultural a partir da entrevista de&#160;15&#160;participantes com CA&#44; visando a sele&#231;&#227;o dos termos mais adequados para o entendimento de cada item&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vers&#227;o traduzida e adaptada culturalmente &#40;AKQoL&#8208;BR&#41; foi submetida a&#160;113&#160;participantes com CA&#44; amostrados por conveni&#234;ncia&#44; para sua valida&#231;&#227;o psicom&#233;trica&#46; Quinze desses participantes foram ressubmetidos ao question&#225;rio dentro de sete dias para avaliar sua estabilidade temporal &#40;teste&#8208;reteste&#41;&#46; Outros dez foram tratados com nitrog&#234;nio l&#237;quido e reavaliados ap&#243;s&#160;30&#160;dias&#44; para avaliar a sensibilidade &#224; mudan&#231;a&#46; O c&#225;lculo amostral foi baseado no COSMIN &#40;<span class="elsevierStyleItalic">COnsensus&#8208;based Standards for the selection of health Measurement INstruments Study Design Checklist</span>&#41;&#44; que orienta o n&#250;mero m&#237;nimo de&#160;100&#160;sujeitos estudados para estudos de valida&#231;&#227;o de question&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A consist&#234;ncia interna do AKQoL&#8208;BR foi avaliada pelo coeficiente McDonald&#8208;&#969; &#40;adequado se &#969; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;70&#41;&#46; Sua dimensionalidade foi estimada pela an&#225;lise paralela de Horn&#44; e confirmada pelo indicador UniCo &#40;congru&#234;ncia unidimensional&#41;&#44; cuja unidimensionalidade &#233; definida por valores&#160;&#8805; 0&#44;95&#46; A estabilidade temporal foi testada pelo coeficiente de correla&#231;&#227;o intraclasse &#40;CCI&#41; &#40;adequado se CCI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 0&#44;70&#41;&#44; e a responsividade p&#243;s&#8208;tratamento foi avaliada pelo teste de Wilcoxon&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Correla&#231;&#227;o entre a gravidade da CA e o escore foi avaliada pelo coeficiente rho de Spearman&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Considerou&#8208;se significante p&#8208;valor&#160;&#8804; 0&#44;05&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais dados demogr&#225;ficos dos participantes est&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; Salientam&#8208;se a alta preval&#234;ncia de idosos&#44; fototipos baixos e alta frequ&#234;ncia de c&#226;ncer de pele&#46; O AKQoL&#8208;BR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41; apresentou boa compreens&#227;o pelos participantes&#44; e todos os question&#225;rios foram preenchidos em menos de dez minutos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A consist&#234;ncia interna do question&#225;rio resultou 0&#44;82&#160;&#40;95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;78-0&#44;87&#41;&#44; e sua unidimensionalidade foi indicada pela an&#225;lise de Horn&#59; o primeiro fator foi respons&#225;vel por&#160;57&#44;5&#37; da vari&#226;ncia do construto&#44; e o item&#160;4 &#40;medo de evolu&#231;&#227;o para algo grave&#41; foi aquele com maior carga fatorial &#40;0&#44;82&#41;&#46; O teste de Kaiser&#8208;Meyer&#8208;Olkin resultou&#160;0&#44;82 e a estat&#237;stica de Bartlett foi de&#160;469 &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; O indicador UniCo resultou 0&#44;955&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Houve boa correla&#231;&#227;o entre os itens e o escore total &#40;rho&#160;&#8805; 0&#44;45&#41;&#59; entretanto&#44; algumas fracas &#40;rho&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;30&#41; correla&#231;&#245;es inter&#8208;item &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; O item&#160;5&#44; relacionado &#224; camuflagem das CAs&#44; foi o &#250;nico que apresentou efeito ch&#227;o&#44; ou seja&#44; com a grande maioria dos entrevistados marcando a menor medida poss&#237;vel como resposta para a pergunta realizada &#40;no caso&#44; &#8220;durante a &#250;ltima semana&#44; eu tentei esconder os danos solares da minha pele das outras pessoas com maquiagens ou roupas&#8221;&#41;&#44; com&#160;73&#37; de op&#231;&#245;es na alternativa &#8220;nunca ou de modo algum&#8221;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AKQoL&#8208;BR revelou adequada estabilidade temporal e sensibilidade &#224; melhora&#46; O escore m&#233;dio &#40;dp&#41; dos testes e retestes foram 11&#44;7&#160;&#40;6&#44;5&#41; e 11&#44;3&#160;&#40;5&#44;4&#41;&#44; com CCI de 0&#44;88&#160;&#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Os participantes tratados perceberam redu&#231;&#227;o do impacto na QV e reduziram seus escores de&#160;7&#44;0&#160;&#40;3&#44;5&#41; para&#160;5&#44;9&#160;&#40;3&#44;5&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nossos resultados mostram que AKQoL&#8208;BR revelou&#8208;se fact&#237;vel&#44; consistente&#44; reprodut&#237;vel e sens&#237;vel para a avalia&#231;&#227;o do impacto na QV&#44; em amostragem brasileira com CA&#46; A consist&#234;ncia interna resultou pr&#243;xima &#224; da vers&#227;o original&#44; dinamarquesa &#40;&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#41;&#44; e das outras tradu&#231;&#245;es realizadas na Su&#237;&#231;a &#40;&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;82&#41; e Espanha &#40;&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91&#41;&#59; por&#233;m&#44; a vers&#227;o holandesa apresentou uma consist&#234;ncia menos expressiva &#40;&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;10&#44;11</span></a> J&#225; a an&#225;lise do AKQoL&#8208;BR em subescalas &#40;fun&#231;&#227;o&#44; emo&#231;&#245;es e controle&#41;&#44; idealizada pelos autores da escala original&#44; torna&#8208;se n&#227;o fact&#237;vel na vers&#227;o em portugu&#234;s em raz&#227;o da sua unidimensionallidade&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as dermatol&#243;gicas afetam diferentes dimens&#245;es da vida&#44; em decorr&#234;ncia dos sintomas&#44; das limita&#231;&#245;es funcionais e da promo&#231;&#227;o de estigmas ligados &#224; apar&#234;ncia das les&#245;es&#44; que interferem com a intera&#231;&#227;o social&#44; profiss&#227;o&#44; lazer e infligem preju&#237;zo &#224; autoestima&#46; Consequentemente&#44; pode haver comprometimento psicol&#243;gico dos pacientes&#46; O conceito moderno de tratamento m&#233;dico pressup&#245;e&#44; al&#233;m da redu&#231;&#227;o objetiva das les&#245;es&#44; o efeito de m&#233;tricas com base na percep&#231;&#227;o dos pacientes&#44; como o impacto na QV&#44; o que torna relevante o uso de instrumentos espec&#237;ficos para avalia&#231;&#227;o da QV nas avalia&#231;&#245;es pr&#233;&#8208; e p&#243;s&#8208;terap&#234;uticas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em paralelo&#44; &#233; importante ressaltar que nem sempre h&#225; perfeita correla&#231;&#227;o entre gravidade cl&#237;nica e impacto na QV&#44; visto este ser um conceito subjetivo e dependente de interpreta&#231;&#245;es pessoais&#44; que podem variar entre indiv&#237;duos&#44; em diferentes culturas&#44; e inclusive no mesmo indiv&#237;duo&#44; em diferentes fases da vida&#46; O significado da doen&#231;a e seu estigma tamb&#233;m &#233; muito vari&#225;vel&#44; exigindo cuidado na interpreta&#231;&#227;o de desfechos relatados pelos pacientes em popula&#231;&#245;es heterog&#234;neas&#46; Nesse caso&#44; o efeito&#8208;ch&#227;o observado no item&#160;5&#44; demonstrando despreocupa&#231;&#227;o com a camuflagem das les&#245;es&#44; pode n&#227;o ser encontrado em amostras contendo pacientes mais jovens&#44; ou que exer&#231;am atividades sociais e laborais que demandem exposi&#231;&#227;o mais frequente das les&#245;es&#44; bem como em pacientes com maior n&#237;vel educacional&#44; que podem ter percep&#231;&#227;o diferente da doen&#231;a e&#44; consequentemente&#44; apresentar maior impacto na QV&#46; No estudo de valida&#231;&#227;o holand&#234;s&#44; o item&#160;5 tamb&#233;m esteve entre os que apresentaram efeito ch&#227;o&#44; al&#233;m dos itens&#160;3&#160;e&#160;8&#59; j&#225; o estudo espanhol n&#227;o apresentou itens com efeito ch&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosso estudo apresenta limita&#231;&#245;es&#44; como a predomin&#226;ncia de pacientes idosos&#44; oriundos do sistema p&#250;blico e de baixo n&#237;vel educacional&#44; o que dificulta a generaliza&#231;&#227;o dos resultados&#59; por&#233;m&#44; n&#227;o desabona as propriedades do instrumento validado&#46; O uso do AKQoL&#8208;BR em estudos futuros ser&#225; importante para consolidar sua utilidade na avalia&#231;&#227;o da QV de pacientes com CA&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; foi adaptada e validada uma vers&#227;o do AKQoL para o portugu&#234;s no Brasil&#44; a qual apresentou comportamento psicom&#233;trico favor&#225;vel para o seu uso em estudos cl&#237;nicos com pacientes com CAs&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcella Akemi Haruno de Vilhena&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ivanka Miranda de Castro&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anna Carolina Miola&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingrid Stresser Gioppo&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#44; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amanda Soares Teixeira&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; An&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#233;lio Amante Miot&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; Participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#44; desenvolvimento do projeto&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; Revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#44; escrita e aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">72 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;43&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;57&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fototipo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70 &#40;63&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Escolaridade</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fundamental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;69&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;dio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tabagismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;17&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de filtro solar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81 &#40;73&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes de tumores cut&#226;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;72&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Exposi&#231;&#227;o solar pr&#233;via</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intensa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;61&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Essas perguntas se concentram em como a pele danificada pelo sol pode ter afetado sua vida durante a &#250;ltima semana&#58;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Por favor&#44; marque a alternativa que considera a correta com um X</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; eu fiquei incomodado por ter que proteger minha pele toda vez que saio ao sol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Um pouco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muit&#237;ssimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; a minha pele danificada pelo sol me fez pensar no que &#233; importante na vida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Um pouco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muit&#237;ssimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; a minha qualidade de vida diminuiu devido &#224; minha pele danificada pelo sol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Um pouco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muit&#237;ssimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; eu tive medo que o dano solar da minha pele possa evoluir para uma doen&#231;a de pele mais grave&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Um pouco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muit&#237;ssimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; eu tentei esconder os danos solares da minha pele das outras pessoas com maquiagens ou roupas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente&#47;De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#192;s vezes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frequentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Constantemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana eu me senti culpado pelos danos solares da minha pele&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente&#47;De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#192;s vezes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frequentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Constantemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; eu observei a minha pele e a examinei em busca de danos solares&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente&#47;De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#192;s vezes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frequentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito frequentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; minha vida foi mais dif&#237;cil por causa dos danos solares da minha pele&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Um pouco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muit&#237;ssimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante a &#250;ltima semana&#44; eu pensei sobre como me comportar quando exposto ao sol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raramente&#47;De modo algum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#192;s vezes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frequentemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Constantemente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vari&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Q9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Q2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Q3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;183&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;321&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Q4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;301&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;488&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;475&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Q5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;186&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;267&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Q6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;055&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;359&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;395&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;431&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;172&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Q7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;159&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;289&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;229&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;401&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;241&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Q8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;281&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;282&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 97. Issue 6.
Pages 798-801 (1 November 2022)
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4144
Vol. 97. Issue 6.
Pages 798-801 (1 November 2022)
Carta ‐ Investigação
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Adaptação cultural e validação do questionário de qualidade de vida dos pacientes com ceratose actínica (AKQoL‐BR) para o português no Brasil
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Marcella Akemi Haruno de Vilhenaa, Ivanka Miranda de Castrob, Anna Carolina Miolab,
Corresponding author
anna.c.miola@unesp.br

Autor para correspondência.
, Ingrid Stresser Gioppoc, Amanda Soares Teixeirad, Hélio Amante Miotb
a Clínica Privada, São Paulo, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
c Hospital Geral de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
d Departamento de Dermatologia, Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru, SP, Brasil
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Tabela 1. Dados demográficos dos pacientes entrevistados com CA (n=113)
Tabela 2. Questionário de qualidade de vida de pacientes portadores de ceratoses actínicas – AKQoL‐BR
Tabela 3. Coeficiente de correlação inter‐itens e coeficiente de correlação rho de Spearman entre os itens e o escore total AKQoL‐BR (n=113)
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Prezado Editor,

Ceratoses actínicas (CA) contabilizam 10% das queixas das consultas dermatológicas no Brasil.1 Embora o risco anual de progressão de uma CA para carcinoma espinocelular (CEC) seja 0,025%‐0,6%,2 pacientes com múltiplas CAs apresentam risco de até 20% para a emergência de CECs.3 Ademais, CAs podem impactar na qualidade de vida (QV) dos pacientes afetados.

CAs acometem áreas fotoexpostas, podem causar dor, sangramento e evoluírem para CEC. Para mensurar o impacto das CAs na QV dos pacientes, desenvolveu‐se, na Dinamarca, um instrumento específico, chamado Actinic Keratosis Quality of Life questionnaire (AKQoL).4 Trata‐se de um questionário com nove perguntas autoaplicáveis, voltadas ao incômodo causado pelas CAs na última semana, que foi adaptado para outras línguas.5 Até o momento, não há uma versão adaptada para a língua portuguesa.

Este estudo objetivou a validação e adaptação cultural do AKQoL para o português. Para tanto, foi realizado um estudo metodológico, entre março/2020 e junho/2021, envolvendo pacientes ambulatoriais dos serviços de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP e do Instituto Lauro de Souza Lima – ILSL, maiores de 18 anos e alfabetizados. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética das instituições.

Após consentimento dos autores, realizou‐se tradução do AKQoL para o português por três dermatologistas fluentes em inglês, de acordo com a recomendação do ISPOR task‐force.6 As traduções resultaram em uma versão consensual que foi traduzida para o inglês com o intuito de avaliar a manutenção de seu significado e, posteriormente, submetida à adaptação cultural a partir da entrevista de 15 participantes com CA, visando a seleção dos termos mais adequados para o entendimento de cada item.

A versão traduzida e adaptada culturalmente (AKQoL‐BR) foi submetida a 113 participantes com CA, amostrados por conveniência, para sua validação psicométrica. Quinze desses participantes foram ressubmetidos ao questionário dentro de sete dias para avaliar sua estabilidade temporal (teste‐reteste). Outros dez foram tratados com nitrogênio líquido e reavaliados após 30 dias, para avaliar a sensibilidade à mudança. O cálculo amostral foi baseado no COSMIN (COnsensus‐based Standards for the selection of health Measurement INstruments Study Design Checklist), que orienta o número mínimo de 100 sujeitos estudados para estudos de validação de questionários.7

A consistência interna do AKQoL‐BR foi avaliada pelo coeficiente McDonald‐ω (adequado se ω >0,70). Sua dimensionalidade foi estimada pela análise paralela de Horn, e confirmada pelo indicador UniCo (congruência unidimensional), cuja unidimensionalidade é definida por valores ≥ 0,95. A estabilidade temporal foi testada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI) (adequado se CCI> 0,70), e a responsividade pós‐tratamento foi avaliada pelo teste de Wilcoxon.8 Correlação entre a gravidade da CA e o escore foi avaliada pelo coeficiente rho de Spearman.9 Considerou‐se significante p‐valor ≤ 0,05.

Os principais dados demográficos dos participantes estão apresentados na tabela 1. Salientam‐se a alta prevalência de idosos, fototipos baixos e alta frequência de câncer de pele. O AKQoL‐BR (tabela 2) apresentou boa compreensão pelos participantes, e todos os questionários foram preenchidos em menos de dez minutos.

Tabela 1.

Dados demográficos dos pacientes entrevistados com CA (n=113)

Idade (anos)*  72 (10) 
Sexo
Feminino  48 (43%) 
Masculino  63 (57%) 
Fototipo
16 (14%) 
II  70 (63%) 
III  21 (19%) 
IV  4 (4%) 
Escolaridade
Fundamental  71 (69%) 
Médio  27 (24%) 
Superior  8 (7%) 
Tabagismo  19 (17%) 
Uso de filtro solar  81 (73%) 
Antecedentes de tumores cutâneos  80 (72%) 
Exposição solar prévia
Leve  15 (14%) 
Moderada  28 (25%) 
Intensa  68 (61%) 
Tabela 2.

Questionário de qualidade de vida de pacientes portadores de ceratoses actínicas – AKQoL‐BR

  Essas perguntas se concentram em como a pele danificada pelo sol pode ter afetado sua vida durante a última semana:
  Por favor, marque a alternativa que considera a correta com um X
Durante a última semana, eu fiquei incomodado por ter que proteger minha pele toda vez que saio ao sol.  De modo algum  Um pouco  Muito  Muitíssimo 
Durante a última semana, a minha pele danificada pelo sol me fez pensar no que é importante na vida.  De modo algum  Um pouco  Muito  Muitíssimo 
Durante a última semana, a minha qualidade de vida diminuiu devido à minha pele danificada pelo sol.  De modo algum  Um pouco  Muito  Muitíssimo 
Durante a última semana, eu tive medo que o dano solar da minha pele possa evoluir para uma doença de pele mais grave.  De modo algum  Um pouco  Muito  Muitíssimo 
Durante a última semana, eu tentei esconder os danos solares da minha pele das outras pessoas com maquiagens ou roupas.  Raramente/De modo algum  Às vezes  Frequentemente  Constantemente 
Durante a última semana eu me senti culpado pelos danos solares da minha pele.  Raramente/De modo algum  Às vezes  Frequentemente  Constantemente 
Durante a última semana, eu observei a minha pele e a examinei em busca de danos solares.  Raramente/De modo algum  Às vezes  Frequentemente  Muito frequentemente 
Durante a última semana, minha vida foi mais difícil por causa dos danos solares da minha pele.  De modo algum  Um pouco  Muito  Muitíssimo 
Durante a última semana, eu pensei sobre como me comportar quando exposto ao sol.  Raramente/De modo algum  Às vezes  Frequentemente  Constantemente 

A consistência interna do questionário resultou 0,82 (95% IC 0,78-0,87), e sua unidimensionalidade foi indicada pela análise de Horn; o primeiro fator foi responsável por 57,5% da variância do construto, e o item 4 (medo de evolução para algo grave) foi aquele com maior carga fatorial (0,82). O teste de Kaiser‐Meyer‐Olkin resultou 0,82 e a estatística de Bartlett foi de 469 (p <0,01). O indicador UniCo resultou 0,955.

Houve boa correlação entre os itens e o escore total (rho ≥ 0,45); entretanto, algumas fracas (rho <0,30) correlações inter‐item (tabela 3). O item 5, relacionado à camuflagem das CAs, foi o único que apresentou efeito chão, ou seja, com a grande maioria dos entrevistados marcando a menor medida possível como resposta para a pergunta realizada (no caso, “durante a última semana, eu tentei esconder os danos solares da minha pele das outras pessoas com maquiagens ou roupas”), com 73% de opções na alternativa “nunca ou de modo algum”.

Tabela 3.

Coeficiente de correlação inter‐itens e coeficiente de correlação rho de Spearman entre os itens e o escore total AKQoL‐BR (n=113)

Variável  Q1  Q2  Q3  Q4  Q5  Q6  Q7  Q8  Q9 
Q2  0,272  –               
Q3  0,183  0,321  –             
Q4  0,301  0,488  0,475  –           
Q5  0,256  0,186  0,316  0,267  –         
Q6  0,055  0,359  0,395  0,431  0,172  –       
Q7  0,159  0,289  0,229  0,401  0,216  0,241  –     
Q8  0,281  0,282  0,593  0,489  0,374  0,272  0,235  –   
Q9  0,255  0,467  0,210  0,326  0,210  0,263  0,413  0,237  – 
AKQoL‐BR  0,450  0,654  0,614  0,781  0,475  0,563  0,583  0,630  0,643 

AKQoL‐BR revelou adequada estabilidade temporal e sensibilidade à melhora. O escore médio (dp) dos testes e retestes foram 11,7 (6,5) e 11,3 (5,4), com CCI de 0,88 (p <0,01). Os participantes tratados perceberam redução do impacto na QV e reduziram seus escores de 7,0 (3,5) para 5,9 (3,5) (p=0,016).

Nossos resultados mostram que AKQoL‐BR revelou‐se factível, consistente, reprodutível e sensível para a avaliação do impacto na QV, em amostragem brasileira com CA. A consistência interna resultou próxima à da versão original, dinamarquesa (α=0,81), e das outras traduções realizadas na Suíça (α=0,82) e Espanha (α=0,91); porém, a versão holandesa apresentou uma consistência menos expressiva (α=0,64).4,5,10,11 Já a análise do AKQoL‐BR em subescalas (função, emoções e controle), idealizada pelos autores da escala original, torna‐se não factível na versão em português em razão da sua unidimensionallidade.

As doenças dermatológicas afetam diferentes dimensões da vida, em decorrência dos sintomas, das limitações funcionais e da promoção de estigmas ligados à aparência das lesões, que interferem com a interação social, profissão, lazer e infligem prejuízo à autoestima. Consequentemente, pode haver comprometimento psicológico dos pacientes. O conceito moderno de tratamento médico pressupõe, além da redução objetiva das lesões, o efeito de métricas com base na percepção dos pacientes, como o impacto na QV, o que torna relevante o uso de instrumentos específicos para avaliação da QV nas avaliações pré‐ e pós‐terapêuticas.

Em paralelo, é importante ressaltar que nem sempre há perfeita correlação entre gravidade clínica e impacto na QV, visto este ser um conceito subjetivo e dependente de interpretações pessoais, que podem variar entre indivíduos, em diferentes culturas, e inclusive no mesmo indivíduo, em diferentes fases da vida. O significado da doença e seu estigma também é muito variável, exigindo cuidado na interpretação de desfechos relatados pelos pacientes em populações heterogêneas. Nesse caso, o efeito‐chão observado no item 5, demonstrando despreocupação com a camuflagem das lesões, pode não ser encontrado em amostras contendo pacientes mais jovens, ou que exerçam atividades sociais e laborais que demandem exposição mais frequente das lesões, bem como em pacientes com maior nível educacional, que podem ter percepção diferente da doença e, consequentemente, apresentar maior impacto na QV. No estudo de validação holandês, o item 5 também esteve entre os que apresentaram efeito chão, além dos itens 3 e 8; já o estudo espanhol não apresentou itens com efeito chão.5

Nosso estudo apresenta limitações, como a predominância de pacientes idosos, oriundos do sistema público e de baixo nível educacional, o que dificulta a generalização dos resultados; porém, não desabona as propriedades do instrumento validado. O uso do AKQoL‐BR em estudos futuros será importante para consolidar sua utilidade na avaliação da QV de pacientes com CA.

Em conclusão, foi adaptada e validada uma versão do AKQoL para o português no Brasil, a qual apresentou comportamento psicométrico favorável para o seu uso em estudos clínicos com pacientes com CAs.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Marcella Akemi Haruno de Vilhena: Concepção e planejamento do estudo; Obtenção, análise e interpretação dos dados; Revisão crítica da literatura, escrita e aprovação da versão final do manuscrito.

Ivanka Miranda de Castro: Obtenção, análise e interpretação dos dados; Revisão crítica da literatura, escrita e aprovação da versão final do manuscrito.

Anna Carolina Miola: Concepção e planejamento do estudo; Participação efetiva na orientação da pesquisa; Obtenção, análise e interpretação dos dados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito, escrita e aprovação da versão final do manuscrito.

Ingrid Stresser Gioppo: Concepção e planejamento do estudo, Obtenção, análise e interpretação dos dados; Revisão crítica da literatura, aprovação da versão final do manuscrito.

Amanda Soares Teixeira: Concepção e planejamento do estudo; Análise e interpretação dos dados; Revisão crítica da literatura, aprovação da versão final do manuscrito.

Hélio Amante Miot: Concepção e planejamento do estudo; Participação efetiva na orientação da pesquisa, desenvolvimento do projeto, análise e interpretação dos dados; Revisão crítica da literatura; Revisão crítica do manuscrito, escrita e aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Dermatology., 234 (2018), pp. 60-65

Como citar este artigo: Haruno de Vilhena MA, Castro IM, Miola AC, Gioppo IS, Teixeira AS, Miot HA. Cultural adaptation and validation of the quality of life questionnaire for patients with actinic keratosis (AKQoL‐BR) to Brazilian Portuguese. An Bras Dermatol. 2022;97:798–801.

Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia do Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL) e Ambulatório de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (FMB‐UNESP), Botucatu, SP, Brasil.

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Anais Brasileiros de Dermatologia
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