Superdosagem de imunoterapia com PPD causando lesões tuberculose‐símile na pele

Prezado Editor,

Apresentamos o caso de uma paciente de 60 anos que, preocupada com a pandemia de COVID‐19, realizou imunoterapia com proteína purificada derivada (PPD) de Mycobacterium bovis, substância usada para teste tuberculínico de Mantoux. A terapia realizada, com indicação médica, consistiu em autoaplicações subcutâneas, uma por dia, em três dias consecutivos, na região do abdome. Em uma semana a paciente evoluiu com intensa inflamação nos locais das injeções, caracterizada por nódulos dolorosos e eritematosos, com saída de secreção purulenta (fig. 1), seguido de melhora espontânea e lesões cicatriciais em um mês.

Figura 1.

(A e B) Abscessos nos locais de inoculação de proteína purificada derivada, uma semana após o procedimento.

Após um ano, a paciente buscou auxílio dermatológico com intenção de melhorar esteticamente as lesões. Ao exame clínico, apresentava três placas subcutâneas mais palpáveis que visíveis com cerca de 3 cm cada, sobrepostas por pele atrófica, com eliminação de secreção caseosa à expressão (fig. 2). Não havia sintomas sistêmicos, tosse ou demais lesões cutâneas. A paciente trouxe a bula do produto injetado,¹ e com a hipótese de reação de superdosagem de PPD foi realizada biopsia cutânea, cuja análise histopatológica evidenciou na coloração de Hematoxilina & eosina (HE) presença de dermatose granulomatosa tipo tuberculoide com necrose caseosa, quadro compatível com “PPD‐ite” (fig. 3). O material caseoso foi enviado para pesquisa de PCR pelo método de Xpert MTB/RIF® conforme relatado na literatura,² com resultado negativo para M. tuberculosis. Outros exames, como hemograma completo, IGRA e raio‐X de tórax, estavam sem alterações, indicando doença reacional localizada, restrita aos pontos de inoculação.

Figura 2.

(A e B) Aspecto clínico um ano após as injeções, com lesões nodulares que apresentam saída de material caseoso à expressão.

Figura 3.

Exames histopatológicos da paciente com “PPD‐ite”. (A) Dermatose granulomatosa com intensa necrose caseosa (Hematoxilina & eosina, 40×). (B) Detalhe do granuloma tuberculoide com necrose caseosa (Hematoxilina & eosina, 100×). (C‐D) Reação de imuno‐histoquímica para Mycobacterium tuberculosis negativa.

Optou‐se por tratamento com exérese cirúrgica das lesões; o material foi enviado para cultura para microbactérias, que resultou negativa. Nova análise histopatológica, com reação imuno‐histoquímica para M. tuberculosis e colorações de Ziehl‐Neelsen e Fite‐Faraco que resultaram negativas e corroboraram o diagnóstico de “PPD‐ite”. A paciente evoluiu com cicatrização total das feridas operatórias, mantendo seguimento na dermatologia e infectologia (fig. 4).

Figura 4.

(A e B) Aspecto clínico após exérese cirúrgica das lesões (dois meses pós‐operatório).

A tuberculose cutânea (TBC) é forma rara de micobacteriose, representando 1%‐2% de todas as formas de tuberculose extrapulmonar. O agente etiológico principal é M. tuberculosis e, ocasionalmente, M. bovis e bacilo Calmette‐Guérin (vacina BCG), cepa atenuada de M. bovis.³ Diversos estudos defendem o uso da vacina BCG como imunoterapia no tratamento de neoplasias (bexiga e melanoma), asma, doença de Parkinson, papilomatose respiratória recorrente e até de verrugas cutâneas recorrentes.^4‐6 As descrições do uso do PPD com o mesmo intuito são mais raras.⁷

Com a pandemia de COVID‐19, notou‐se associação de cursos menos graves da doença em pacientes previamente vacinados com a vacina BCG,⁸ motivando alguns médicos a indicar imunoterapia com PPD, como o ocorrido com a paciente. Importante ressaltar que o PPD faz parte da prática diária médica de países de alta prevalência de tuberculose, como o Brasil, e que são raros os casos de efeitos adversos quando o exame é realizado da maneira adequada.

A bula do produto injetado pela paciente destaca que a substância está indicada para pesquisa imunológica de sensibilidade tardia (imunidade celular) à bactéria M. tuberculosis, e que seu uso não é indicado como imunoterapia. Também explicita os riscos de superdosagem, que podem cursar com quadros semelhantes ao apresentado.¹ Se não tivéssemos acesso à bula do produto utilizado, poderíamos ter confundido o quadro de dermatose granulomatosa reacional por superdosagem de PPD com um de TBC por injeção de BCG.

O exame histopatológico apresentou informações que trouxeram aprendizados importantes. As colorações de Ziehl‐Neelsen e Fite Faraco não evidenciarem agente, reforçando o fato de se tratar de dermatose reacional sem presença de micobactéria. Já a reação de imuno‐histoquímica negativa indica ausência de reação com antígenos do parasita. Assim, o resultado se relaciona à presença do produto injetado, justamente uma proteína purificada derivada de micobactéria. O exame de PCR negativo do caseum reforça esse raciocínio. Por fim, o HE apresentando granulomas com necrose caseosa central nos mostra que esse padrão tão relatado nas infecções por micobactérias tuberculosas está relacionado ao estímulo imunológico provocado pelo antígeno proteico, não necessariamente à presença da bactéria.

O tratamento proposto com exérese cirúrgica foi indicado após discussão interdisciplinar com a equipe da infectologia. Descrita como opção terapêutica para lesões de TBC refratárias,³ mostrou‐se boa alternativa para o quadro essencialmente cutâneo localizado e trouxe a resolução do quadro sem expor a paciente a tratamento medicamentoso prolongado que poderia trazer efeitos colaterais indesejáveis, principalmente considerando sua faixa etária. A paciente mantém seguimento há seis meses, sem sinais de recidiva.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

John Veasey: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Victoria Elia: Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Ana Ribeiro: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Rute Lellis: Levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Conflito de interesses

Nenhum.