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embora existam diferen&#231;as no perfil micol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> A simplicidade do diagn&#243;stico da doen&#231;a contrasta com seu tratamento&#44; especialmente para os eumicetomas&#44; uma vez que os agentes antif&#250;ngicos s&#227;o escassos e caros em uma doen&#231;a que requer per&#237;odo m&#237;nimo de tratamento de um ano&#46; A primeira escolha &#233; o itraconazol oral&#44; com boa resposta em alguns casos&#44; mas as taxas de cura permanecem baixas&#46; A resposta depende de v&#225;rios fatores&#44; incluindo o tamanho e a extens&#227;o do micetoma&#44; o poss&#237;vel envolvimento &#243;sseo e o estado de sa&#250;de do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6</span></a> Por isso&#44; novas op&#231;&#245;es terap&#234;uticas eficazes e com boa rela&#231;&#227;o custo&#8208;benef&#237;cio devem ser buscadas&#46; Em particular&#44; nos casos que n&#227;o respondem &#224; terapia com itraconazol&#44; outros tratamentos&#44; como terbinafina isoladamente ou em tratamento combinado&#44; devem ser tentados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os casos discutidos no presente relato tiveram diagn&#243;stico confirmado de eumicetoma&#44; com observa&#231;&#227;o de gr&#226;nulos no exame direto&#44; culturas &#40;&#225;gar Sabouraud&#8208;dextrose&#41;&#44; identifica&#231;&#227;o microsc&#243;pica e molecular por PCR das culturas obtidas e histopatologia de pele&#44; realizados em todos os casos&#46; Foram inclu&#237;dos no estudo os casos cuja terapia com itraconazol em doses terap&#234;uticas e por per&#237;odos prolongados falhou&#44; assim como aqueles que apresentaram efeitos colaterais ou intera&#231;&#245;es com outros medicamentos&#46; As doses de terbinafina variaram de 250 a 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diariamente&#44; dependendo da gravidade da doen&#231;a&#46; Hemograma completo&#44; testes de fun&#231;&#227;o hep&#225;tica&#44; testes de fun&#231;&#227;o renal e urin&#225;lise foram realizados no in&#237;cio do tratamento e repetidos a cada tr&#234;s meses&#46; O sucesso do tratamento foi avaliado clinicamente e por exame micol&#243;gico&#44; que incluiu novos exames e culturas para determinar se havia ocorrido cura completa ou melhora parcial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes foram inclu&#237;dos no estudo&#46; Os principais dados demogr&#225;ficos&#44; cl&#237;nicos&#44; micol&#243;gicos e terap&#234;uticos s&#227;o apresentados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; A cura cl&#237;nica e micol&#243;gica sem recidiva foi alcan&#231;ada em tr&#234;s pacientes &#40;60&#37;&#41; ap&#243;s seguimento de at&#233; um ano depois da &#250;ltima dose&#46; Melhora cl&#237;nica com redu&#231;&#227;o significante do tumor foi observada em dois casos &#40;40&#37;&#41;&#44; e aus&#234;ncia de atividade &#243;ssea foi notada em um caso &#40;20&#37;&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma s&#233;rie de cinco casos de eumicetoma tratados com terbinafina foi analisada&#46; Observou&#8208;se resposta favor&#225;vel&#44; embora a cura cl&#237;nica e micol&#243;gica tenha sido alcan&#231;ada em apenas tr&#234;s casos&#46; Em dois pacientes &#40;40&#37;&#41;&#44; o itraconazol foi administrado na dose e no hor&#225;rio corretos mas apresentou resposta insuficiente&#59; decidiu&#8208;se pela mudan&#231;a de tratamento pela insufici&#234;ncia da resposta ou por efeitos colaterais e intera&#231;&#245;es medicamentosas &#40;dispepsia e hipoglicemia&#41;&#46; &#201; importante ressaltar que a terbinafina n&#227;o depende do pH para sua absor&#231;&#227;o e suas intera&#231;&#245;es medicamentosas s&#227;o m&#237;nimas&#44; 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importante ressaltar que na presente s&#233;rie tr&#234;s pacientes apresentaram atividade osteol&#237;tica e a cura foi alcan&#231;ada em apenas um deles&#59; anteriormente&#44; foi observada resist&#234;ncia ao tratamento em eumicetoma com envolvimento &#243;sseo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> N&#8217;diaye et al&#46;&#44; do Senegal&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> relataram resposta ao tratamento com terbinafina para eumicetoma em 27 pacientes com dose de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia dividida em duas doses durante 24 a 48 semanas&#46; Outra experi&#234;ncia importante com terbinafina foi relatada no Senegal por Sow et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que inclu&#237;ram 68 pacientes com eumicetoma de gr&#226;nulos pretos tamb&#233;m tratados com terbinafina 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 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Contribuiu na elabora&#231;&#227;o&#44; reda&#231;&#227;o e revis&#227;o de todo o manuscrito&#44; foi respons&#225;vel pela edi&#231;&#227;o do manuscrito&#44; leu e concordou com a vers&#227;o publicada do manuscrito&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233;s Tirado&#8208;S&#225;nchez&#58; Contribuiu com a elabora&#231;&#227;o&#44; reda&#231;&#227;o e revis&#227;o de todo o manuscrito&#44; foi respons&#225;vel pela edi&#231;&#227;o do manuscrito&#44; leu e concordou com a vers&#227;o publicada do manuscrito&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denisse V&#225;zquez&#8208;Gonz&#225;lez&#58; Contribuiu com a elabora&#231;&#227;o&#44; reda&#231;&#227;o e revis&#227;o de todo o manuscrito&#44; seguimento e controle cl&#237;nicos&#44; revis&#227;o do manuscrito&#44; leu e concordou com a vers&#227;o publicada do manuscrito&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Araiza&#58; Contribuiu com a elabora&#231;&#227;o&#44; reda&#231;&#227;o e revis&#227;o de todo o manuscrito&#44; realizou os estudos histopatol&#243;gicos&#44; leu e concordou com a vers&#227;o publicada do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Miguel Moreno&#8208;L&#243;pez&#58; Contribuiu com a elabora&#231;&#227;o&#44; reda&#231;&#227;o e revis&#227;o de todo o manuscrito&#44; realizou os estudos micol&#243;gicos e moleculares e revis&#227;o do manuscrito&#44; leu e concordou com a vers&#227;o publicada do manuscrito&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gloria Gonz&#225;lez&#58; Realizou os estudos histopatol&#243;gicos&#44; leu e concordou com a vers&#227;o publicada do manuscrito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David Chandler&#58; Contribuiu com a elabora&#231;&#227;o&#44; reda&#231;&#227;o e revis&#227;o de todo o manuscrito&#44; foi respons&#225;vel pela edi&#231;&#227;o do manuscrito&#44; leu e concordou com a vers&#227;o publicada do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleSup">o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G&#234;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localiza&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolu&#231;&#227;o &#40;anos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fator de risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente etiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dano &#243;sseo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento anterior&#47;tempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Motivo da descontinua&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento &#40;doses&#41; terbinafina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tempo &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium chlamydosporum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nenhum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&#47;3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dispepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nenhum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oste&#243;lise&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&#47;4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dispepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melhora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Feminino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Madurella pseudomycetomatis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oste&#243;lise&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&#47;8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resposta insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">750 mg&#47;dia&#44; 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Melhora &#40;sem atividade &#243;ssea&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500 mg&#47;dia&#44; 10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes tipo 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Biatriospora mackinnonii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&#47;1 m&#234;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intera&#231;&#227;o com glibenclamida &#40;hipoglicemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">750 mg&#47;dia&#44; 4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">500 mg&#47;dia&#44; 8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nenhum&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Madurella pseudomycetomatis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oste&#243;lise&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Itraconazol&#47;6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resposta insuficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terbinafina 250 mg&#47;dia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Itraconazol 200 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terbinafina&#47;4 meses &#40;independente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 99. Núm. 6.
Páginas 983-986 (1 novembro 2024)
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Vol. 99. Núm. 6.
Páginas 983-986 (1 novembro 2024)
Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
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Tratamento de eumicetoma com terbinafina isoladamente e em combinação como terapia de resgate
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Alexandro Bonifaza,
Autor para correspondência
a_bonifaz@yahoo.com.mx

Autor para correspondência.
, Andrés Tirado‐Sáncheza,b, Denisse Vázquez‐Gonzáleza, Javier Araizaa, Luis Miguel Moreno‐Lópezc, Gloria Gonzálezd, David Chandlere,f
a Serviço de Dermatologia e Departamento de Micologia, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Cidade do México, México
b Departamento de Clínica Médica, Hospital General de Zona 29, Instituto Mexicano del Seguro Social, Cidade do México, México
c Serviço de Dermatopatologia, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Cidade do México, México
d Departamento de Microbiologia, Faculdade de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México
e Departamento de Dermatologia, Brighton General Hospital, University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust, Brighton, Reino Unido
f Departamento de Saúde Global e Infecção, Brighton and Sussex Medical School, Brighton, Reino Unido
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Tabela 1. Principais dados demográficos, clínicos, micológicos e terapêuticos dos pacientes com eumicetoma
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Prezado Editor,

Micetoma é doença crônica que se inicia com a implantação ou inoculação na pele de microrganismos provenientes do solo e de outras fontes. É dividida em dois tipos, de acordo com a etiologia: eumicetoma, causado por fungos filamentosos, e actinomicetoma, causado por bactérias filamentosas aeróbias.1,2 É considerado doença negligenciada clássica e relacionada à pobreza, por isso a Organização Mundial da Saúde (OMS) incluiu o micetoma no grupo de doenças negligenciadas em 2016.3 O México é o país com mais relatos de micetoma depois do Sudão, embora existam diferenças no perfil micológico.4,5 A simplicidade do diagnóstico da doença contrasta com seu tratamento, especialmente para os eumicetomas, uma vez que os agentes antifúngicos são escassos e caros em uma doença que requer período mínimo de tratamento de um ano. A primeira escolha é o itraconazol oral, com boa resposta em alguns casos, mas as taxas de cura permanecem baixas. A resposta depende de vários fatores, incluindo o tamanho e a extensão do micetoma, o possível envolvimento ósseo e o estado de saúde do paciente.2,3,6 Por isso, novas opções terapêuticas eficazes e com boa relação custo‐benefício devem ser buscadas. Em particular, nos casos que não respondem à terapia com itraconazol, outros tratamentos, como terbinafina isoladamente ou em tratamento combinado, devem ser tentados.7

Todos os casos discutidos no presente relato tiveram diagnóstico confirmado de eumicetoma, com observação de grânulos no exame direto, culturas (ágar Sabouraud‐dextrose), identificação microscópica e molecular por PCR das culturas obtidas e histopatologia de pele, realizados em todos os casos. Foram incluídos no estudo os casos cuja terapia com itraconazol em doses terapêuticas e por períodos prolongados falhou, assim como aqueles que apresentaram efeitos colaterais ou interações com outros medicamentos. As doses de terbinafina variaram de 250 a 750mg diariamente, dependendo da gravidade da doença. Hemograma completo, testes de função hepática, testes de função renal e urinálise foram realizados no início do tratamento e repetidos a cada três meses. O sucesso do tratamento foi avaliado clinicamente e por exame micológico, que incluiu novos exames e culturas para determinar se havia ocorrido cura completa ou melhora parcial.

Cinco pacientes foram incluídos no estudo. Os principais dados demográficos, clínicos, micológicos e terapêuticos são apresentados na tabela 1. A cura clínica e micológica sem recidiva foi alcançada em três pacientes (60%) após seguimento de até um ano depois da última dose. Melhora clínica com redução significante do tumor foi observada em dois casos (40%), e ausência de atividade óssea foi notada em um caso (20%; fig. 1).

Tabela 1.

Principais dados demográficos, clínicos, micológicos e terapêuticos dos pacientes com eumicetoma

No  Idade  Gênero  Localização clínica  Evolução (anos)  Fator de risco  Agente etiológico  Dano ósseo  Tratamento anterior/tempo  Motivo da descontinuação  Tratamento (doses) terbinafina  Tempo (meses)  Resultado 
34  Masculino  Pé  Nenhum  Fusarium chlamydosporum  Nenhum  Itraconazol/3 meses  Dispepsia  500 mg/dia  18  Cura 
38  Masculino  Pé  12  Nenhum  Madurella pseudomycetomatis  Osteólise  Itraconazol/4 meses  Dispepsia  500 mg/dia  22  Melhora 
32  Feminino  Pé  Nenhum  Madurella pseudomycetomatis  Osteólise  Itraconazol/8 meses  Resposta insuficiente  750 mg/dia, 6 meses  16  Melhora (sem atividade óssea). 
                    500 mg/dia, 10 meses     
44  Masculino  Mão  Diabetes tipo 2  Biatriospora mackinnonii  Nenhum  Itraconazol/1 mês  Interação com glibenclamida (hipoglicemia)  750 mg/dia, 4 meses  12  Cura 
                    500 mg/dia, 8 meses     
41  Masculino  Pé  Nenhum  Madurella pseudomycetomatis  Osteólise  Itraconazol/6 meses  Resposta insuficiente  Terbinafina 250 mg/dia+Itraconazol 200 mg/dia  20  Cura 
                Terbinafina/4 meses (independente)         
Figura 1.

(A) Paciente 1: micetoma por Fusarium chlamydosporum, antes do tratamento. (B) Ao final do tratamento de 18 meses. (C) Microabscesso com grânulo na histopatologia (Hematoxilina & eosina, 10×).

(0.47MB).

Uma série de cinco casos de eumicetoma tratados com terbinafina foi analisada. Observou‐se resposta favorável, embora a cura clínica e micológica tenha sido alcançada em apenas três casos. Em dois pacientes (40%), o itraconazol foi administrado na dose e no horário corretos mas apresentou resposta insuficiente; decidiu‐se pela mudança de tratamento pela insuficiência da resposta ou por efeitos colaterais e interações medicamentosas (dispepsia e hipoglicemia). É importante ressaltar que a terbinafina não depende do pH para sua absorção e suas interações medicamentosas são mínimas, podendo ser administrada pelo longo tempo necessário para condições crônicas como o micetoma.3,7

A terbinafina tem atividade moderada contra o micetoma. Nesta série (tabela 1), a cura clínica e micológica foi alcançada em três casos (60%) com o uso de terbinafina, em dois casos como monoterapia (dose de 500mg/dia e no outro caso com 750mg/dia posteriormente reduzida para 500mg/dia), com duração de tratamento de 16 e 18 meses, respectivamente (fig. 2). É importante ressaltar que na presente série três pacientes apresentaram atividade osteolítica e a cura foi alcançada em apenas um deles; anteriormente, foi observada resistência ao tratamento em eumicetoma com envolvimento ósseo.8 N’diaye et al., do Senegal,8 relataram resposta ao tratamento com terbinafina para eumicetoma em 27 pacientes com dose de 1.000mg/dia dividida em duas doses durante 24 a 48 semanas. Outra experiência importante com terbinafina foi relatada no Senegal por Sow et al.,9 que incluíram 68 pacientes com eumicetoma de grânulos pretos também tratados com terbinafina 1.000mg, dividida em duas doses diárias, em combinação com tratamento cirúrgico. Foi alcançada taxa de cura clínica e micológica de 29,4%, melhor que o itraconazol combinado com cirurgia, que foi de 13%. Além dos dois estudos anteriores, outros relatos de casos são esporádicos na literatura.10

Figura 2.

(A) Paciente 5: micetoma causado por Madurella pseudomycetomatis, antes de iniciar o tratamento. (B) Ao final do tratamento. (C) Grânulo composto por hifas grossas e marrons (Hematoxilina & eosina, 10×).

(0.43MB).

O presente estudo constitui uma pequena série de casos que avaliou a eficácia da terbinafina no tratamento do eumicetoma. O tamanho da presente amostra é muito pequeno para que sejam obtidas conclusões, mas indica tratamento alternativo para avaliação em estudos maiores, comparativos e multicêntricos.

Suporte financeiro

Nenhum

Contribuição dos autores

Alexandro Bonifaz: Contribuiu na elaboração, redação e revisão de todo o manuscrito, foi responsável pela edição do manuscrito, leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

Andrés Tirado‐Sánchez: Contribuiu com a elaboração, redação e revisão de todo o manuscrito, foi responsável pela edição do manuscrito, leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

Denisse Vázquez‐González: Contribuiu com a elaboração, redação e revisão de todo o manuscrito, seguimento e controle clínicos, revisão do manuscrito, leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

Javier Araiza: Contribuiu com a elaboração, redação e revisão de todo o manuscrito, realizou os estudos histopatológicos, leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

Luis Miguel Moreno‐López: Contribuiu com a elaboração, redação e revisão de todo o manuscrito, realizou os estudos micológicos e moleculares e revisão do manuscrito, leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

Gloria González: Realizou os estudos histopatológicos, leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

David Chandler: Contribuiu com a elaboração, redação e revisão de todo o manuscrito, foi responsável pela edição do manuscrito, leu e concordou com a versão publicada do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Bonifaz A, Tirado‐Sánchez A, Vázquez‐González D, Araiza J, Moreno‐López LM, González MG, et al. Treatment of eumycetoma with terbinafine alone and in combination with salvage therapy. An Bras Dermatol. 2024;99:983–6.

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Cidade do México, México.

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Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)
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