Subtipos incomuns da alopecia frontal fibrosante: análise retrospectiva das características clínicas e prognósticas

Prezado Editor,

A alopecia frontal fibrosante (AFF) é um tipo de alopecia linfocítica cicatricial progressiva descrita por Kossard em 1994,¹ que se tornou epidêmica nos últimos anos.² A AFF afeta principalmente as áreas frontal e temporal de implantação dos cabelos. Três padrões típicos foram descritos até o momento: linear (ou tipo I), tipo II ou difuso (zigue‐zague), e tipo III ou pseudofranja. Cada padrão tem uma evolução diferente; o melhor prognóstico é visto no padrão pseudofranja.³

A literatura cita alguns padrões atípicos de AFF: padrão em placas,⁴ padrão masculino e o ofiásico,^5,6 e seu prognóstico não é descrito. O padrão em placas é caracterizado por áreas de alopecia cicatricial que afetam a região temporal, em geral de maneira bilateral e simétrica. Em sua evolução, há perda dos pelos velos na borda frontal, levando a um aspecto irregular da orla capilar.⁴ O padrão masculino é caracterizado por alopecia progressiva, respeitando um padrão de recesso frontal semelhante à alopecia androgenética masculina.⁵ No padrão ofiásico, toda a orla do couro cabeludo é afetada, e a região frontal é acometida de forma reta ou em zigue‐zague (tipos previamente classificados como I e II). Há também acometimento da região occipital.^6,7

Em um estudo retrospectivo de uma série de 97 pacientes portadores de AFF atendidos na Clínica de Tricologia da Dermatologia do HSPM‐SP, no período de 2011 a 2019, identificamos 27 (27,8%) pacientes com padrão atípico: 12 (12,4%) com padrão masculino, 7 (7,2%) com padrão em placas e 8 (8,2%) com padrão ofiásico (fig. 1). O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HSPM‐SP (n° 27274919.0.0000.5442).

Figura 1.

(A e B), Padrão masculino da AFF. (C e D), Padrão em placas. (E e F), Padrão ofíasico.

Os pacientes foram avaliados clinicamente e por fotografia, tricoscopia e medida da linha de implantação dos cabelos. Os critérios diagnósticos incluíram alopecia progressiva, simétrica e cicatricial com ausência de pelos velos. Biópsia foi realizada para a confirmação do diagnóstico. A estabilização da doença foi definida por nenhuma progressão fotográfica da alopecia, teste de tração de anágenos negativo, ausência de prurido, dor ou sensação de queimação.

A tabela 1 resume os dados demográficos, a apresentação clínica e as comorbidades de 27 pacientes com padrões incomuns de AFF. Para análise estatística, o nível de significância foi de 5% (p < 0,05).

Tabela 1.

Comparação de características selecionadas de três subtipos não usuais de AFF

Padrão atípico de AFF	Padrão masculino	Padrão em placas	Padrão ofiásico	Valor p				Total
	n = 12 (100,0%)	n = 7 (100,0%)	n = 8 (100,0%)	Masculino × em placas	Masculino × ofiásico	Em placas × ofiásico	Geral	n = 27 (100%)
Idade: média (DP)	65,3 (7,3)	60,7 (8,9)^a	64,4 (14,4)	0,260	0,831	0,508	0,693	63,9 (10,0)^b
Fototipo de Fitzpatrick II–III^c: n (%)	6 (50,0)	4 (57,1)	1 (12,5)	0,764	0,085	0,067	0,133	11 (40,7)
Progressão aproximada (cm/ano): média (DP)	1,02 (1,07)^d	0,67 (0,51)^e	2,25 (1,22)^f	0,581	0,026^i	0,038^i	0,026^i	1,31 (1,18)^g
Estabilidade: n (%)	8 (66,7)	4 (57,1)	1 (12,5)	0,678	0,017^i	0,067	0,054	13 (48,1)
Duração da doença até a estabilização (meses): média (DP)	27,0 (16,0)^h	18,8 (6,7)^h	36 (0)^h	0,503	–	–	0,474	25,2 (13,6)^h
Evolução da doença (anos): média (DP)	6,7 (5,3)	7,5 (6,4)^a	6,7 (3,4)^a	0,564	0,931	0,640	0,944	6,9 (5,0)
Pápulas faciais: n (%)	4 (33,3)	0 (0,0)	2 (25,0)	0,086	0,690	0,155	0,284	6 (22,2)
Lichen plano pigmentoso: n (%)	3 (25,0)	0 (0,0)	3 (37,5)	0,149	0,550	0,070	0,240	6 (22,2)
Alopecia de supercílios: n (%)	11 (91,7)	0 (0,0)	7 (87,5)	< 0,001^i	0,761	< 0,001^i	< 0,001^i	18 (66,7)
Comorbidades: n (%)
Hipertensão arterial sistêmica	6 (50,0)	6 (85,7)	6 (75,0)	0,120	0,264	0,605	0,281	18 (66,7)
Diabetes mellitus	2 (16,7)	3 (42,9)	3 (37,5)	0,211	0,292	0,833	0,346	8 (29,6)
Dislipidemia	4 (33,3)	2 (28,6)	2 (25,0)	0,830	0,690	0,876	0,935	8 (29,6)
Hipotireoidismo	3 (25,0)	2 (28,6)	1 (12,5)	0,865	0,494	0,438	0,661	7 (25,9)

Comparações 2 × 2 de variáveis contínuas feitas pelo teste t de Student para amostras independentes; comparações 3 × 2 de variável contínua pela tabela de análise de variância (ANOVA); as comparações percentuais usaram o teste exato de Fisher.

DP, desvio‐padrão.

a

n = 6.

b

n = 26.

c

Em comparação com o fototipo IV‐VI de Fitzpatrick.

d

n = 11.

e

n = 5.

f

n = 7.

g

n = 15.

h

Apenas para pacientes que relataram estabilidade; Stata 12,0/Se para Mac foi usado.

i

p < 0,05; a progressão aproximada para aqueles sem acompanhamento completo foi estimada como uma proporção direta da progressão presumida de um ano.

Encontramos 26 mulheres (24 pós‐menopausa), idade média de 63,9 anos (35 a 84 anos; desvio‐padrão ^DP – 10). Os fototipos variaram de II a VI na escala de Fitzpatrick (seis II, seis III, dois IV, nove V, cinco VI), sem diferença geral entre os padrões (p = 0,133). A duração média da doença foi de 6,9 anos. Seis pacientes apresentavam pápulas faciais (quatro de padrão masculino e dois de padrão ofiásico), seis pacientes apresentavam líquen plano pigmentoso (três de padrão masculino e três de padrão ofiásico; 83,3% de fototipos V e VI) e dois pacientes apresentavam ambas as lesões (um de padrão masculino e um de padrão ofiásico), sem diferença estatística (p = 0,284 e 0,240, respectivamente).

Treze pacientes foram considerados estáveis, 14 com doença ativa e em dois houve perda de seguimento (excluídos); o padrão ofiásico foi o menos estável (p = 0,054).

O tempo médio de acompanhamento dos pacientes foi de 42,8 meses (6 a 96 meses, DP = 26,6).

Comparando a progressão da doença, o padrão ofiásico mostrou a progressão mais agressiva (2,25 cm/ano, DP = 1,22; p = 0,026) sem diferença estatística entre o padrão masculino (1,02 cm/ano, DP = 1,07) e o padrão em placas (0,67 cm/ano, DP = 0,51; p = 0,581). Achados semelhantes foram observados em relação à estabilidade da doença (p = 0,054 para maior progressão do padrão ofiásico).

Em relação à perda dos supercílios, o padrão em placas não evidenciou pacientes com essa alopecia (p < 0,001) e não houve diferença estatística entre o padrão masculino e o ofiásico (p = 0,761), com 11 (91,7%) e sete pacientes (87,5%) apresentando madarose, respectivamente.

As principais comorbidades encontradas foram hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e hipotireoidismo, frequentes, como esperado, nessa faixa etária, sem diferenças estatísticas entre os grupos.

Os dados demográficos, etnia, duração da doença e idade média de início da doença em nosso estudo foram alinhados com outros raros relatos de padrões atípicos de AFF.^4,6 No entanto, a proporção de cada padrão atípico varia amplamente entre os estudos. Kanti et al., em uma série de 490 pacientes com AFF, encontraram 32% com o padrão ofiásico (chamaram de padrão “band‐like”).⁸ Rossi et al. descreveram esse padrão em 6,1% de seus pacientes com AFF. Esses autores também encontraram 12,2% com padrão masculino e 2,0% com padrão em placas (chamaram de padrão cocar).⁶ Recentemente, Goldman et al. descreveram um caso de AFF com um padrão simétrico (alopecia em forma de “ípsilon”), que mimetizava a alopecia por tração com alopecia simétrica na área temporal.⁹

Em nossa série, o padrão em placas, que seria a forma localizada da doença, parece ter o melhor prognóstico e a evolução mais lenta. Esses pacientes não apresentavam manifestações como pápulas faciais e líquen plano pigmentoso, mas sem diferença estatística dos outros padrões.

O padrão em ofíase teve pior prognóstico, e o padrão masculino foi intermediário. Em ambos os tipos havia presença de pápulas faciais, líquen plano pigmentoso e alopecia de supercílios, lembrando casos de doença mais agressiva.

O pequeno número de pacientes, em razão da menor incidência de casos atípicos, é uma limitação deste trabalho.

O estudo dessas apresentações incomuns pode ajudar a melhorar o diagnóstico e a compreender o prognóstico de AFF.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Vanessa B Rocha: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Carla Jorge Machado: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Leticia A. Contin: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.