Repigmentação bem‐sucedida com ritlecitinibe e fototerapia domiciliar combinada em caso intratável de vitiligo generalizado

Prezado Editor,

O vitiligo generalizado geralmente requer tratamento sistêmico em decorrência das grandes áreas de lesão. Glicocorticoides sistêmicos e imunossupressores tradicionais são limitados no tratamento por seus efeitos colaterais. Recentemente, novos agentes surgiram, direcionados à Janus quinase (JAK), família de tirosina quinases que regula a sinalização de citocinas. Os inibidores de JAK são opção promissora para o tratamento do vitiligo por meio de aplicação oral ou tópica.¹ O ritlecitinibe é um inibidor oral de JAK aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de alopecia areata grave. Em um estudo de fase 2b, o ritlecitinibe demonstrou melhora significante no Facial Vitiligo Area Scoring Index em pacientes com vitiligo não segmentar ativo.²

O presente relato de caso descreve paciente com vitiligo generalizado refratário a corticosteroides sistêmicos e tópicos, que respondeu bem ao ritlecitinibe oral combinado com fototerapia por lâmpada Excimer de 308 nm para uso domiciliar.

O paciente do sexo masculino de 26 anos com vitiligo há cinco anos. Pequena mancha branca foi encontrada no abdome, que então aumentou gradualmente. O paciente começou a tomar ervas tradicionais e aplicar pomada de tacrolimus 0,1% nas áreas afetadas, mas as lesões progrediram sem controle, finalmente se espalhando pelo tronco, coxas, palmas e plantas. Em 2021, o paciente veio até a clínica; foi diagnosticado com vitiligo progressivo e começou a receber injeções de betametasona para controlar a doença, combinadas com fototerapia ultravioleta B de banda estreita (NB‐UVB) de corpo inteiro. Quanto à terapia com injeção de betametasona, Diprospan® (suspensão de 7 mg de composto de betametasona) foi injetado por via intramuscular, quatro doses, em um intervalo de três a quatro semanas. A fonte de radiação da fototerapia foi o sistema de terapia UV Waldmann, que usou lâmpadas fluorescentes Phillips TL‐01 com espectro de radiação de 310–315 nm e pico de 311 nm. O paciente foi exposto à terapia NB‐UVB duas vezes por semana, em dias não consecutivos, por 45 sessões, mas esses tratamentos não mostraram nenhuma eficácia evidente. A maioria das áreas do tronco, coxas, palmas e plantas foram afetadas pelo vitiligo. Durante o período de tratamento domiciliar, em 2024, o paciente tomou ritlecitinibe 50 mg, 1×/dia, combinado com fototerapia com lâmpada Excimer de 308 nm portátil em dias alternados. As doses iniciais de luz Excimer variaram de 180 mJ/cm² a 360 mJ/cm², dependendo do local do corpo, com ajustes guiados por eritema pós‐tratamento das doses subsequentes. Aproximadamente dois meses depois, o vitiligo desse paciente foi controlado e ele obteve cerca de 80% de repigmentação das lesões no tronco (fig. 1) e coxas, enquanto as palmas das mãos e plantas permaneceram sem repigmentação evidente. O paciente está em uso de ritlecitinibe por via oral há seis meses e atualmente está em terapia de manutenção na dose de 50 mg em dias alternados. Nenhum efeito adverso, incluindo anormalidade do metabolismo bioquímico, foi observado, mostrando que o ritlecitinibe foi seguro para o paciente.

Figura 1.

Lesões de vitiligo no tronco à direita na linha de base e repigmentação das lesões no tronco bilaterais após dois meses de ritlecitinibe combinado com fototerapia com luz Excimer de 308 nm.

O ritlecitinibe, um inibidor de JAK3/TEC, demonstrou alguns efeitos terapêuticos na alopecia areata ao inibir a IL‐5 e a IFN‐γ (o ritlecitinibe pode diminuir a produção de IFN‐γ por meio de mecanismo indireto, relacionado à inibição da TEC quinase), que também são citocinas patogênicas no vitiligo e, portanto, podem ser usadas para tratar a doença. Estudo recente revelou que pacientes com vitiligo tratados com ritlecitinibe apresentaram regulação negativa de biomarcadores imunológicos e regulação positiva de marcadores relacionados aos melanócitos.³

Dados os resultados encorajadores do ensaio clínico de fase 2 do ritlecitinibe para o tratamento de vitiligo, o paciente usou voluntariamente esse medicamento off‐label após apresentar falhas em tratamentos anteriores. A terapia oral com ritlecitinibe obteve grande melhora em dois meses. Embora a repigmentação tenha sido parcialmente atribuída à fototerapia, o ritlecitinibe desempenhou papel fundamental no sucesso deste caso, pois o paciente já havia usado fototerapia várias vezes no passado com baixa eficácia, e os efeitos terapêuticos ideais apareceram somente após a administração oral do ritlecitinibe. Como estudado anteriormente, o JAKi tofacitinibe oral pode interromper a progressão do vitiligo ativo e, então, facilitar a repigmentação quando combinado com a fototerapia.⁴ Vitiligo é doença autoimune; se a inflamação não tiver sido bem controlada, é difícil obter repigmentação eficaz com fototerapia isoladamente.

Além disso, o ritlecitinibe é altamente seletivo para JAK3. Os eventos adversos mais comuns do ritlecitinibe foram nasofaringite, infecção do trato respiratório superior e cefaleia, como observado em ensaio clínico para vitiligo² e tratamento de longo prazo de alopecia areata.⁵ Não houve nenhuma reação adversa no paciente do presente caso, mas ainda é necessário monitorar de perto a ocorrência de efeitos colaterais.

Por fim, a fototerapia domiciliar deve ser considerada por seu valor econômico, boa tolerabilidade, adesão e eficácia.⁶ No presente caso, tanto a medicação oral quanto a fototerapia com luz Excimer de 308 nm são realizadas em casa, fornecendo opção de tratamento conveniente para o paciente, achado importante do presente relato.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Xiu‐Kun Sun: Contribuiu para a concepção, planejamento e análise de dados deste estudo.

Ai‐E Xu: Contribuiu para a concepção, planejamento e análise de dados deste estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.