Psoríase pustulosa generalizada (PPG) é subtipo raro e grave de psoríase caracterizado por episódios recorrentes de eritema generalizado com numerosas pústulas estéreis, frequentemente com grau variável de manifestações inflamatórias sistêmicas.

Uma paciente feminina, de 52 anos, apresentou eritema recorrente e pústulas acompanhadas de dor por dois anos, exacerbadas após a interrupção de medicamentos orais nos últimos dois dias. Referia fadiga acentuada, quando foi internada no Departamento para tratamento hospitalar. Antes da internação, a paciente estava em uso de acitretina oral de longo prazo (10–20mg, 1×/dia), e comprimidos de acetato de prednisona (10mg, 3×/dia) para controle de sua condição; havia recebido injeções de ixequizumabe (anti‐IL‐17A; 80mg a cada duas semanas) por um total de 12 semanas. As lesões cutâneas não melhoraram completamente, e as pústulas continuaram a recorrer. Ao exame físico, a paciente apresentava temperatura normal, edema dos membros e eritema difuso em quase toda a superfície corporal, contendo pústulas minúsculas densamente distribuídas. A temperatura local da pele estava elevada com sensibilidade evidente. A paciente apresentava Generalized Pustular Psoriasis Physician Global Assessment (GPPGA) de 11 e Generalized Pustular Psoriasis Area and Severity Index (GPPASI) de 38,3. Leucócitos (13,52×109/L), neutrófilos (11,33×109/L), porcentagem de neutrófilos (83,8%) e PCR (45,75mg/L) estavam elevados na internação, acompanhados por diminuição da albumina (35,5g/L). Subsequentemente, uma biopsia de pele foi realizada e, considerando os achados clínicos e histopatológicos (fig. 1A e B), a paciente foi diagnosticada com PPG. Com seu consentimento, foi concluída a triagem pré‐biológica e administrada dose única de 900mg de espesolimabe por via intravenosa durante 90 minutos; a paciente não sentiu desconforto durante ou após a aplicação da injeção. Depois de 24 horas do tratamento com espesolimabe, observou‐se eliminação quase completa das pústulas; o eritema tornou‐se mais escuro e a pele começou a descamar (GPPGA: 5; GPPASI: 11,7; fig. 2A e B). Cinco dias depois, o eritema generalizado da paciente clareou e a descamação era mínima; nenhuma nova lesão cutânea foi observada. O exame de sangue, a PCR e a albumina retornaram aos níveis normais sem quaisquer sinais de nova infecção (GPPGA: 2; GPPASI: 5; fig. 3A). A paciente apresentou alívio rápido dos sintomas de PPG após o tratamento com espesolimabe e recebeu alta após cinco dias de tratamento. Ela continuou a utilizar o creme de corticosteroide tópico nos locais das lesões após a alta e permaneceu livre de eritema e pústulas significantes no seguimento de três meses (fig. 3B).

Figura 1.

(A) Histopatologia de lesão nas dobras cutâneas sob a mama: Epiderme hiperceratótica com pequeno grau de paraceratose, agregados neutrofílicos focais formando microabscessos no estrato córneo, camada granulosa delgada, acantose e pequeno grau de espongiose. Na derme observa‐se infiltrado inflamatório perivascular, incluindo linfócitos, histiócitos e neutrófilos (coloração pela Hematoxilina & eosina, 200×). (B) Pústulas localizadas na hospitalização.

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Figura 2.

(A) Lesões cutâneas na coxa esquerda um dia antes do tratamento com espesolimabe. (B) Alterações nas lesões cutâneas na coxa esquerda um dia após o tratamento com espesolimabe.

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Figura 3.

(A) Alterações nas lesões cutâneas na coxa esquerda cinco dias após o tratamento com espesolimabe. (B) Alterações nas lesões cutâneas na coxa esquerda três meses após o tratamento com espesolimabe.

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Em virtude da raridade e complexidade da PPG, atualmente não há um regime de tratamento globalmente consensual que possa controlar completamente as exacerbações da doença. Pesquisas revelaram estreita ligação imunopatológica entre PPG e psoríase em placas, e alguns produtos biológicos utilizados para tratar psoríase em placas, como anticorpos anti‐TNF‐α, anticorpos anti‐IL‐17A e anticorpos anti‐IL‐12/23 p40, também mostraram eficácia no tratamento de PPG e foram incluídos nas diretrizes de tratamento recomendadas para PPG no Japão.1 Entretanto, estudos sobre sua eficácia envolvem principalmente pequeno número de casos clínicos, com pesquisa clínica sistemática ou ensaios clínicos randomizados limitados, resultando em menor nível de evidência. Embora pacientes com PPG frequentemente apresentem manifestações clínicas semelhantes à psoríase em placas, evidências crescentes sugerem que a PPG, deve ser considerada uma condição clínica em separado, caracterizada como doença neutrofílica pustulosa autoinflamatória. Diferente da psoríase em placas, o cerne do desenvolvimento da PPG está nas vias IL‐1 e IL‐36.2 O presente caso parece confirmar essa distinção. O espesolimabe, um inibidor do receptor de IL‐36, demonstrou eficácia e segurança no controle rápido de episódios agudos de PPG em ensaios clínicos de fase II,3 tornando‐o uma opção terapêutica promissora para o tratamento da doença. Além disso, como algumas evidências sugerem que outros produtos biológicos normalmente usados para psoríase em placas também podem ser eficazes para PPG, em vários casos da doença foi tentado tratamento com produtos biológicos como ustequinumabe, adalimumabe, infliximabe e risanquizumabe (tabela 1),4–6 mas a potencial eficácia desses produtos biológicos no tratamento de PPG não foi bem demonstrada nesses pacientes. Em contraste, esses casos obtiveram alívio rápido e significante das lesões cutâneas após o tratamento com espesolimabe. Embora as citocinas IL‐36 possam induzir a expressão e interação de várias citocinas downstream como IL‐17A, IL‐23 e TNF‐α, que também podem atuar na patogênese da PPG, o papel da IL‐36 como alvo do tratamento clínico da PPG pode ser mais crucial e significante. Em resumo, o espesolimabe representa opção mais precisa e potente quando outros produtos biológicos mostram resultados subótimos no tratamento da PPG, e pesquisas futuras devem buscar validação em larga escala para demonstrar sua segurança e durabilidade.