Cartas ‐ Terapia
Associação de penfigoide bolhoso e doença de Grover induzidos por terapia de checkpoint imunológico
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Os eventos adversos imunorrelacionados (irAES, do inglês <span class="elsevierStyleItalic">immune‐related adverse events</span>) são complicações frequentes desses tratamentos, em que a pele é um dos órgãos mais afetados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Em geral, de 25% a 50% dos pacientes que recebem ICI (incluindo inibidores de CTLA‐4, PD‐1 e PD‐L1) desenvolvem irAES cutâneos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentamos o caso de um homem de 90 anos tratado com pembrolizumabe (inibidor de PD‐1) em virtude de um carcinoma espinocelular avançado do lóbulo da orelha (pT2pN2bM0). Dois meses após iniciar o tratamento com pembrolizumabe, o paciente queixou‐se de bolhas e erosões crostosas pruriginosas localizadas nas regiões cervical e abdominal. Um mês depois, notou o aparecimento de outras lesões cutâneas pruriginosas no dorso, com persistência de bolhas e erosões que agora acometiam também os membros inferiores. O exame cutâneo mostrou pápulas eritematosas de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, distribuídas por toda a região dorsal. Na região cervical lateral direita havia grande placa eritematosa com bolha serosa e diversas erosões crostosas. Outras pequenas lesões erosivas crostosas foram observadas nas regiões hipogástrica e lombar e em ambas as pernas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas biopsias de pele de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm foram obtidas da região dorsolombar. A histopatologia mostrou hiperceratose paraceratótica, acantólise suprabasal e células disceratóticas. A derme superficial apresentava infiltrado inflamatório linfocitário com alguns eosinófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>). A imunofluorescência direta (IFD) mostrou forte positividade linear para C3 e IgG ao longo da membrana basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs. 2B, 2C</a>). Achados histopatológicos e clínicos sugeriram a simultaneidade de doença de Grover (DG) e penfigoide bolhoso (PB). Apesar do tratamento tópico com propionato de clobetasol, as lesões cutâneas e o prurido pioraram. Por isso, o pembrolizumabe foi descontinuado e iniciada prednisona oral (dose reduzida de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia), resultando na eliminação das lesões cutâneas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre os pacientes que recebem ICI, a incidência relatada de PB é de 0,3%‐1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> e de 0,2% para DG. Incidências significantemente mais altas foram encontradas em relação à coorte de controles que não utilizou essas terapias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O desenvolvimento concomitante de ambas as doenças em pacientes submetidos à imunoterapia foi relatado até o momento em três casos. Todos receberam nivolumabe, outro inibidor da PD‐1, e eram masculinos. O tempo de início foi três, nove e 18 meses após o início do ICI. Em contraste com o presente paciente, eles primeiro desenvolveram características de DG e depois de DG e PB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ocorrência concomitante de DG e PB em pacientes que não estão recebendo ICI também foi descrita. Em todos eles, a DG precedeu o PB ou surgiu ao mesmo tempo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> Portanto, uma das hipóteses propostas é que o ato de coçar frequentemente em virtude do prurido da DG favorece a destruição celular e, assim, aumenta a exposição a antígenos como o BP320, alterando a resposta imunológica e favorecendo o desenvolvimento do PB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Entretanto, isso não explicaria a sequência temporal do presente paciente. Outra hipótese é que ambas as doenças sejam desencadeadas pelo mesmo fator.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Apesar de não ser possível provar com certeza a causalidade, consideramos que, no presente caso, o desenvolvimento de ambas as entidades foi desencadeado pelo pembrolizumabe, pois foi observado dois a três meses após seu início, foi resolvido após a retirada do ICI e ambas as doenças foram anteriormente associadas com inibidores de PD‐1 (<span class="elsevierStyleItalic">Naranjo Adverse Drug Reaction Probability Scale</span> 4, possível). A concordância de dados clínicos e histopatológicos de ambas as doenças no presente caso e naqueles relatados anteriormente sugere que os mecanismos pelos quais esse medicamento desencadeou ambas as doenças podem estar relacionados entre si.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao encontrar lesões cutâneas clínica e histopatologicamente atípicas, deve‐se considerar a possível simultaneidade de duas dermatoses diferentes. Em pacientes com ICI, essa possibilidade é maior, pois foi demonstrada incidência de diversas doenças cutâneas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena Lucía Pinto‐Pulido: Obtenção dos dados; revisão da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; elaboração e redação do manuscrito.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabel Polo‐Rodríguez: Obtenção dos dados; revisão da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão do manuscrito; leitura e aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marta González‐Cañete: Revisão de literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; elaboração e redação do manuscrito; leitura e aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ileana Medina‐Expósito: Obtenção dos dados; revisão da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; leitura e aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">María Dolores Vélez‐Velázquez: Obtenção dos dados; revisão da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; leitura e aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Susana Medina‐Montalvo: Obtenção dos dados; revisão da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão do manuscrito; leitura e aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-07-02" "fechaAceptado" => "2023-07-26" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Pinto‐Pulido EL, Polo‐Rodríguez I, González‐Cañete M, Medina‐Expósito I, Vélez‐Velázquez MD, Medina‐Montalvo S. Association of bullous pemphigoid and Grover disease induced by immune checkpoint therapy. An Bras Dermatol. 2024;99:775–7.</p>" ] 1 => array:1 [ "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Universidad de Alcalá, Madri, Espanha.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1512 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 350936 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Placa eritematosa com bolha serosa e erosões crostosas na região cervical lateral direita. Erosões crostosas localizadas na região abdominal inferior (B) e pré‐tibial (C). (D) Pápulas eritematosas distribuídas no dorso do paciente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1432 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 475673 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Histopatologia de uma das pápulas eritematosas na região dorsolombar esquerda do paciente. (A) Observam‐se hiperceratose paraceratótica, acantólise suprabasal e células disceratóticas. Discreto infiltrado inflamatório linfocitário com alguns eosinófilos é observado na derme superficial (Hematoxilina & eosina, 20×). Imunofluorescência direta da pele normal da região dorso‐lombar esquerda, adjacente à erosão crostosa: depósitos lineares de IgG (B) e C3 (C) são observados ao longo da zona da membrana basal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical associations and classification of immune checkpoint inhibitor‐induced cutaneous toxicities: a multicentre study from the European Academy of Dermatology and Venereology Task Force of Dermatology for Cancer Patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.A. Nikolaou" 1 => "Z. Apalla" 2 => "C. Carrera" 3 => "D. Fattore" 4 => "P. Sollena" 5 => "J. 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| 2024 Novembro | 21 | 8 | 29 |
| 2024 Outubro | 185 | 87 | 272 |
| 2024 Setembro | 314 | 116 | 430 |
| 2024 Agosto | 329 | 157 | 486 |
| 2024 Julho | 178 | 167 | 345 |
