Cartas ‐ Terapia
Penfigoide bolhoso, psoríase e artrite psoriásica multirrefratários ao tratamento com resposta bem sucedida ao guselcumabe
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anos com psoríase moderada placas, tratado com corticosteroides tópicos, como furoato de mometasona e dipropionato de betametasona (nunca havia recebido tratamento sistêmico ou fototerapia), apresentou surto de prurido e lesões bolhosas com piora acentuada da psoríase (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>). A histopatologia mostrou bolha subepidérmica contendo eosinófílos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3A</a>), e a imunofluorescência direta demonstrou deposição linear de C3 (Agilent Dako, referência F0201) e IgG (Agilent Dako, referência F0202) na membrana basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3B e 3C</a>). Esses achados, associados com a positividade do teste ELISA para anticorpos IgG antiBP180 28 RU/mL, e IgG antiBP230 33 RU/mL (ARUP Laboratories, código de teste 0092566) confirmaram o diagnóstico de penfigoide bolhoso (PB).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, iniciou‐se azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, com pouca resposta após 11 meses de tratamento. A mudança para ciclosporina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia foi inicialmente eficaz, mas não se conseguiu obter controle adequado após 13 meses. O início do uso de metotrexato 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente alcançou remissão quase completa de ambas as doenças em dois meses. Entretanto, o tratamento teve que ser descontinuado no terceiro mês em decorrência de diarreia persistente e trombocitopenia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, foi iniciado etanercepte 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanalmente em virtude do aparecimento de artrite psoriásica. A resposta foi boa por seis anos, mas foi identificada neoplasia condroide que, embora parecesse um encondroma, foi recomendada suspensão do medicamento e seguimento rigoroso. Isso levou à exacerbação do PB e ao agravamento da psoríase.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A combinação de omalizumabe 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mensalmente e doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia foi então prescrita, mas o PB não foi controlado e a psoríase piorou para <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area and Severity Score</span> (PASI) 10 e <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> (DLQI) 15. Então, após sete meses, decidiu‐se iniciar monoterapia com guselcumabe: 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutânea nas semanas 0 e 4, seguido de uma dose de manutenção a cada oito semanas. Um mês após a primeira dose, o paciente apresentou PASI0; um mês depois, as lesões de PB desapareceram (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Até o momento, dois anos após o início, mantém‐se guselcumabe 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a cada oito semanas e permanece com PASI0, sem sinais ou sintomas radiológicos de artrite (<span class="elsevierStyleItalic">Psoriatic Arthritis Uncluttered Screening Evaluation</span> – PURE4 0), e sem novos surtos de PB.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associação entre psoríase e PB é descrita na literatura em nível epidemiológico, pois pacientes com PB têm aproximadamente 2,5 vezes mais probabilidade de desenvolver psoríase do que a população em geral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> Foi proposto que a psoríase pode causar danos teciduais que expõem certos antígenos desencadeantes de uma resposta autoimune.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Também foi sugerido que poderia haver alteração arquitetônica da membrana basal na psoríase, tanto na própria placa quanto na pele aparentemente saudável. Os achados mais relevantes são a desintegração e a distribuição irregular da laminina e da fibronectina‐3, que levam ao dano da membrana basal, o que pode facilitar ao surgimento com PB.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, parece que níveis elevados de interleucina (IL)‐23 não são encontrados apenas na psoríase, mas também no PB (associado ou não à psoríase). A IL‐23 pode atuar produzindo superexpressão da metalopeptidase de matriz 9 (MMP)‐9, que modifica a membrana basal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente, não há casos publicados de tratamento do PB com anti‐IL23, embora haja um caso tratado com anti‐IL12/23 (ustequinumabe).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em contrapartida, foram relatados alguns casos de desenvolvimento de PB associados ao início do uso de anti‐IL23 ou anti‐IL12/23, nos quais, curiosamente, a maioria não apresentou autoanticorpos para PB.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> O mecanismo pelo qual o guselcumabe foi eficaz no presente caso permanece desconhecido. Pode ser que a regulação do eixo IL‐23 controle diretamente o PB. Outra possibilidade é que o guselcumabe melhore principalmente a psoríase, a estabilização da membrana basal que evita a ocorrência do PB.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A relação entre anti‐IL23 e PB não está definida. Entretanto, existem dados que apoiam a plausibilidade biológica de que possam ser eficazes nessa doença – portanto, poderão ser considerados futuramente como alternativa terapêutica em casos multirrefratários, desde que mais estudos sejam realizados.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco José Rodríguez‐Cuadrado: Concepção e desenho do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gaston Roustan‐Gullón: Redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolores Suárez‐Massa: Redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mercedes Hospital‐Gil: Redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-05-24" "fechaAceptado" => "2023-07-21" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Rodríguez‐Cuadrado FJ, Roustan‐Gullón G, Suárez‐Massa D, Hospital‐Gil M. Multirefractory bullous pemphigoid, psoriasis and psoriatic arthritis successfully treated with guselkumab. An Bras Dermatol. 2024;99:783–5.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Espanha.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1453 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 346812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Psoríase em placas na coxa. 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(B) Deposição linear de C3 na membrana basal (imunofluorescência direta). (C) Deposição linear de IgG na membrana basal (imunofluorescência direta).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 950 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 322456 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resolução completa das placas de psoríase (PASI0) e nenhuma nova lesão bolhosa de penfigoide após dois meses de tratamento com guselcumabe.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association between bullous pemphigoid and psoriasis: systematic review and meta‐analysis of case‐control studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. 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| 2024 Novembro | 18 | 8 | 26 |
| 2024 Outubro | 179 | 79 | 258 |
| 2024 Setembro | 296 | 103 | 399 |
| 2024 Agosto | 372 | 180 | 552 |
| 2024 Julho | 186 | 167 | 353 |
