Cartas ‐ Terapia
Tratamento bem‐sucedido de paniculite neutrofílica reumatoide com tofacitinibe
Hiram Larangeira de Almeida Juniora,b,
, Vitor Dias Furtadoc, Viviane Siena Issaacsond, Ana Letícia Boffe
Autor para correspondência
a Programa de Pós‐Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
c Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
d Clínica Privada, Pelotas, RS, Brasil
e Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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(A) Histopatologia de pele. Coloração de Grocott (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). Hifas septadas, com angulação, vesiculação e pseudo‐hifas. (B) Cultura microbiológica de amostra de pele em ágar dextrose. Colônias com porção central verde‐azulada circundada por borda espumosa esbranquiçada. (C) Microscopia de cultura microbiológica corada com azul de lactofenol. Hifas hialinas septadas com formas de reprodução típicas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span>: cabeças aspergilares, com conidióforos lisos e regulares, e vesículas em forma de bastão, recobertas em seu terço superior por fiálides unisseriadas, originando conídios lisos e globosos.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan‐Manuel Morón Ocaña, Isabel‐María Coronel Pérez, Elena‐Margarita Rodríguez Rey" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Juan‐Manuel" "apellidos" => "Morón Ocaña" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Isabel‐María" "apellidos" => "Coronel Pérez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Elena‐Margarita" "apellidos" => "Rodríguez Rey" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059624000680" "doi" => "10.1016/j.abd.2023.07.011" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => 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(A) Lesão no maléolo externo esquerdo com ulceração de bordas infiltradas. (B) Após 60 dias de tratamento, com resolução da ulceração, persistindo parte da borda infiltrada. 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Os iJAK são pequenas moléculas capazes de bloquear a ligação da JAK ao seu domínio intracelular dos receptores de citoquinas, impedindo sua fosforilação e a dimerização da STAT, abolindo a transdução do sinal via JAK/STAT e, consequentemente, inibindo a resposta pró‐inflamatória.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As diferentes JAK podem ser bloqueadas seletivamente ou em conjunto, tornando possível o desenvolvimento de tratamentos direcionados e com menos reações adversas. O primeiro iJAK aprovado para o tratamento de doenças autoimunes foi o tofacitinibe, uma pequena molécula sintética que tem como alvo as JAK1 e JAK3, com menor ação sobre JAK2 e TYK2. A aplicação dos iJAK nas doenças inflamatórias e autoimunes cresce com o passar dos anos, e já é utilizada no tratamento da artrite reumatoide (AR), artrite psoriásica, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, colite ulcerativa, mielofibrose, policitemia vera, alopecia areata, vitiligo e dermatite atópica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examinamos uma paciente do sexo feminino com histórico de AR soropositiva. A paciente usou diversos esquemas medicamentosos e apenas atingiu bom controle da doença com o seguinte esquema: etanercepte, sulfassalazina e hidroxicloroquina. Esse tratamento controlou a doença e foi usado por três anos consecutivos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No primeiro semestre de 2020, a paciente evoluiu com atividade e piora da AR, com artrite de mãos e punhos; na metade aquele ano, apresentou as primeiras manifestações cutâneas (doença extra‐articular), caracterizadas por nódulos dolorosos bilaterais nas pernas, alguns com elevação da superfície, outros planos. A hipótese clínica foi de eritema nodoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As lesões cutâneas pioraram gradativamente, algumas evoluindo para ulceração, outras tendo somente infiltração, extremamente dolorosas e com alto impacto na qualidade de vida. No total, haviam 12 lesões. Culturas para fungos e micobactérias a partir de exsudato das lesões foram negativas em duas ocasiões.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram biopsiadas duas lesões nodulares, e a histologia demonstrou infiltrado rico em neutrófilos formando pequenos abscessos difusos na derme e no tecido subcutâneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1B</a>). Em alguns campos foram vistas pústulas neutrofílicas na derme papilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>), bem como vasculite com necrose fibrinoide da parede dos vasos encimada por neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B</a>). Colorações específicas para fungos e microbactérias foram negativas, e os achados foram compatíveis com paniculite neutrofílica reumatoide.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O esquema medicamentoso foi trocado diversas vezes após essa piora com manifestação extra‐articular. A paciente fez uso, nas doses terapêuticas, de prednisona, abatacepte, colchicina, hidroxicloroquina, metotrexato e golimumabe, todos sem resposta articular ou cutânea.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Há seis meses, o esquema terapêutico foi trocado para tofacitinibe 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, como monoterapia com controle da doença articular e das manifestações cutâneas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 e 4</a>), ocorrendo cicatrização total das lesões em 120 dias. Os sintomas dolorosos sumiram completamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paniculite neutrofílica associada à AR é afecção descrita pela primeira vez em 1988,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> menos frequente que o eritema nodoso associado à AR.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A paniculite neutrofílica surge em quadros de longa evolução, com frequente acometimento da face posterior das pernas e com ulceração,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> semelhante ao presente caso, o que ajuda a diferenciar do eritema nodoso. Histologicamente, há infiltrado neutrofílico na hipoderme, podendo estar acompanhada de vasculite,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> também como no caso aqui descrito.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em uma publicação sobre o espectro histopatológico de lesões cutâneas em AR, Magro et al. descreveram três padrões: granulomas em paliçada, neutrofilia intersticial e vasculopatia (linfocítica, neutrofílica ou granulomatosa).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Intersecções entre esses padrões são possíveis, como neste caso, tendo neutrofilia dérmica e hipodérmica, com vasculopatia.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O quadro clínico descrito com nossa paciente é bem raro e deve ser de conhecimento dos dermatologistas, estando no espectro das dermatoses neutrofílicas reumatoides.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Além disso, a resistência a vários tratamentos clássicos de AR e a excelente resposta ao tofacitinibe demonstram novos usos para essa modalidade de tratamento emergente, já havendo relatos de sucesso de seu uso em outras dermatoses neutrofílicas, como o pioderma gangrenoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiram Larangeira de Almeida Jr: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitor Dias Furtado: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viviane Siena Issaacson: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Letícia Boff: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-04-01" "fechaAceptado" => "2023-05-11" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Almeida Junior HL, Furtado VD, Isaacsson VS, Boff AL. Successful treatment of rheumatoid neutrophilic panniculitis with tofacitinib. An Bras Dermatol. 2024;99:655–8.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado na Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1411 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 725724 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Múltiplos nódulos eritematosos na perna direita no início do quadro. (B) Infiltrado rico em neutrófilos formando pequenos abscessos na derme e tecido subcutâneo (Hematoxilina & eosina, 200×).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1180 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 587017 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Acúmulo de neutrófilos na derme papilar (<span class="elsevierStyleItalic">setas</span>) – Hematoxilina & eosina, 200×. (B) Vasculite com necrose fibrinoide da parede com neutrófilos (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1683 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 338590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resposta terapêutica. (A) Lesão no maléolo interno direito com infiltração, ulceração e necrose. (B) Após 60 dias de tratamento, com diminuição importante da infiltração e ulceração. (C) Resolução completa em 120 dias.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1770 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 351163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resposta terapêutica. (A) Lesão no maléolo externo esquerdo com ulceração de bordas infiltradas. (B) Após 60 dias de tratamento, com resolução da ulceração, persistindo parte da borda infiltrada. (C) Resolução completa em 120 dias.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "JAK‐inhibitors in dermatology ‐ small molecules, big impact? Overview of the mechanism of action, previous study results and potential adverse effects" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. Klein" 1 => "R. Treudler" 2 => "J.C. Simon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Dtsch Dermatol Ges." 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| Ano/Mês | Html | Total | |
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| 2024 Novembro | 33 | 12 | 45 |
| 2024 Outubro | 261 | 98 | 359 |
| 2024 Setembro | 260 | 137 | 397 |
| 2024 Agosto | 267 | 163 | 430 |
| 2024 Julho | 204 | 128 | 332 |
| 2024 Junho | 219 | 110 | 329 |
| 2024 Maio | 107 | 100 | 207 |
