Cartas ‐ Terapia
Terbinafina como tratamento bem‐sucedido para aspergilose cutânea primária
Juan‐Manuel Morón Ocaña
, Isabel‐María Coronel Pérez, Elena‐Margarita Rodríguez Rey
Autor para correspondência
Departamento de Dermatologia, Hospital Virgen de Valme, Sevilha, Espanha
Lido
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Os patógenos humanos mais comuns incluem <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> (85%), <span class="elsevierStyleItalic">A. flavus</span> (5%‐10%) e <span class="elsevierStyleItalic">A. niger</span> (2%‐3%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aspergilose geralmente ocorre em hospedeiros imunocomprometidos. A aspergilose cutânea primária (ACP) é infecção fúngica rara e invasiva da pele, mas potencialmente fatal, causada por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>. Em virtude da heterogeneidade dos aspectos clínicos, o índice de suspeição deve ser alto em pacientes imunossuprimidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura está repleta de relatos de ACP, porém não há um único caso relatado tratado com terbinafina em monoterapia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente masculino, de 74 anos, apresentou‐se para avaliação de tumoração na perna direita com evolução de um ano. Estava em tratamento com tacrolimus, prednisona e micofenolato mofetil desde 2012 em decorrência de transplante renal. O paciente negou trauma anterior, mas apresentava úlcera venosa tórpida no local. O exame físico revelou nódulos subcutâneos violáceos e cor da pele com ulceração superficial no terço inferior da perna direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Foi realizada biopsia de pele, e as amostras foram enviadas aos laboratórios de patologia e microbiologia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra de pele mostrou hifas septadas anguladas e vesiculação (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>). Essas estruturas correspondiam ao crescimento de colônias compostas por <span class="elsevierStyleItalic">A. fumigatus</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B‐C</a>). Foram realizadas hemoculturas, teste de antígeno galactomanana e tomografia computadorizada de tórax e abdome. Os resultados de todos os testes foram negativos. Após afastar envolvimento sistêmico, o paciente foi definitivamente diagnosticado com ACP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi iniciado isavuconazol oral, mas o mesmo foi suspenso em virtude de elevação importante dos níveis plasmáticos de tacrolimus. Subsequentemente, o paciente iniciou terbinafina 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. As lesões desapareceram, deixando apenas hiperpigmentação residual após três meses de tratamento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Duas culturas negativas com intervalo de três meses confirmaram a resolução da infecção.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente, existem quatro classes de agentes antifúngicos com atividade contra <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>: 1) os polienos, como o desoxicolato de anfotericina B e a nistatina; 2) os triazóis, incluindo itraconazol, voriconazol, isavuconazol; 3) as equinocandinas, como a caspofungina e a micafungina; e 4) as alilaminas, como a terbinafina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Até o início da década de 1990, o desoxicolato de anfotericina B era o único agente disponível para o tratamento dessa infecção. Entretanto, a toxicidade significante associada a esse agente tornaram‐no menos atraente com a introdução de agentes mais novos, como os triazóis e as equinocandinas, que são muito melhor tolerados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre esses, o isavuconazol provou ser superior em termos de resposta, toxicidade e sobrevida global.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> No entanto, descobriu‐se que os triazóis têm efeitos inibitórios no citocromo hepático P450.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A inibição do citocromo P450 pode produzir elevação importante dos níveis plasmáticos de medicamentos que são metabolizados por essa via e pode causar toxicidade significante, como ocorreu com o tacrolimus que o presente paciente estava fazendo uso.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os outros antifúngicos classicamente eficazes contra <span class="elsevierStyleItalic">A. fumigatus</span> também poderiam ter causado efeitos colaterais no presente paciente. O desoxicolato de anfotericina B é altamente nefrotóxico e pode ter aumentado a nefrotoxicidade em um receptor de transplante renal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Por outro lado, o uso de caspofungina junto com tacrolimus pode ter diminuído os níveis plasmáticos de tacrolimus,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> aumentando o risco de perda do transplante renal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora seja bem conhecido há anos que a terbinafina é eficaz <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> na aspergilose, não há casos publicados que tenham demonstrado clinicamente sua eficácia <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>. É importante ressaltar que, em virtude de sua baixa penetração nos tecidos profundos, a terbinafina é quase exclusivamente indicada para infecções de pele e unhas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Schmitt et al. demonstraram que concentrações entre 0,8‐1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL de terbinafina são suficientes para atingir a concentração inibitória mínima e concentração fungicida mínima (CIM e CFM) contra <span class="elsevierStyleItalic">A. fumigatus</span> em estudo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Como relatado em seu folheto informativo, uma dose única de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de terbinafina (dose padrão comercializada) é capaz de atingir concentração sérica de 0,8 a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL 2 horas depois da ingestão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> A terbinafina também pode apresentar excelente penetração, do sangue até a pele, de acordo com sua farmacocinética.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Como a concentração de terbinafina atingida no plasma é muito semelhante à CIM do <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, a terbinafina em monoterapia demonstra boa atividade contra <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. na pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora sejam necessárias investigações adicionais, este caso específico evidencia que a ACP pode ser tratada com sucesso com o uso da terbinafina.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Manuel Morón Ocaña: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isabel María Coronel Pérez: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elena‐Margarita Rodríguez Rey: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-06-15" "fechaAceptado" => "2023-07-10" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Morón Ocaña JM, Coronel Pérez IM, Rodríguez Rey EM. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 26 | 13 | 39 |
| 2024 Outubro | 157 | 82 | 239 |
| 2024 Setembro | 209 | 91 | 300 |
| 2024 Agosto | 235 | 124 | 359 |
| 2024 Julho | 216 | 138 | 354 |
| 2024 Junho | 243 | 102 | 345 |
| 2024 Maio | 88 | 97 | 185 |
