Revisão
Prurigo: revisão de sua patogênese, diagnóstico e tratamento
Paulo Ricardo Criadoa,b,
, Mayra Ianhezc, Roberta Fachini Jardim Criadoa,d, Juliana Nakanoe, Daniel Lorenzinif, Hélio Amante Miotg
Autor para correspondência
a Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
b Faculdade de Ciências Médicas de Santos (Fundação Lusíada), Santos, SP, Brasil
c Departamento de Dermatologia, Hospital de Doenças Tropicais de Goiás, Goiânia, GO, Brasil
d Alergoskin Alergia e Dermatologia, UCARE Center and ADCARE, Santo André, SP, Brasil
e Ambulatório de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
f Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
g Departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
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(A1‐A2) Estado basal: eczema grave, afetando principalmente face, região cervical e dobras cutâneas. Há eritema acentuado, formação de pápulas com algum exsudato e crostas e liquenificação no lábio superior e nas dobras cutâneas. (B1‐B2) Após 12 meses de dupilumabe: pequena melhora, mesmo após seis meses de tratamentos semanais. 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(A) Todas as unhas afetadas: onicólise regular, hiperceratose subungueal e onicodistrofia. (B) Onicoscopia: manchas vermelhas na lúnula, hiperceratose subungueal e leuconiquia estriada irregular. (C) Leito ungueal com infiltrado linfoide significante nas papilas dérmicas. (D) Infiltrado linfoide liquenoide preenchendo a papila, com fenda subepidérmica. Hematoxilina & eosina, ampliação original 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(C) e 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(D).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Laura Bertanha, Ingrid Iara Damas, Rafael Fantelli Stelini, Maria Letícia Cintra, Nilton Di Chiacchio" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Laura" "apellidos" => "Bertanha" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ingrid Iara" "apellidos" => "Damas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rafael Fantelli" "apellidos" => "Stelini" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Maria Letícia" "apellidos" => "Cintra" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Nilton" "apellidos" => "Di Chiacchio" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059624001041" "doi" => "10.1016/j.abd.2023.11.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false 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(A) Pápula (< 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro) e nódulos (> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro). (B) Coalescência de pápulas e nódulos (placa) e lesões em arranjo linear.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurigo é condição cutânea hiperplásica reativa caracterizada por pápulas, placas e/ou nódulos, isolados ou múltiplos, com prurido intenso. Alguns autores classificam o prurigo de acordo com o tipo (agudo, subagudo ou crônico) ou forma clínica ou agente causador/doença associada. Há vasta sinonímia e descrição de quadros superponíveis, sob a mesma denominação, o que dificulta a revisão da informação disponível.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>O termo “prurigo” foi originado do latim <span class="elsevierStyleItalic">pruire</span>, que significa coceira, nominado por Ferdinand von Hebra ao caracterizar pápulas e nódulos com prurido intenso, em Viena, em 1850.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> Outros autores, porém, atribuem a Robert Willan, há mais de 200 anos, a descrição de pápulas pruriginosas sob o termo prurigo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este manuscrito revisa os principais tipos de prurigo, doenças associadas, suas bases imunológicas, diagnóstico e tratamento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Formas clínicas de prurigo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Prurigo agudo/subagudo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurigo agudo compreende lesões com duração efêmera (≤ 6 semanas), podendo haver surtos de reagudização. Compreende uma variedade de manifestações clínicas como pápulas eritematosas intensamente pruriginosas, frequentemente exibindo vesícula central, em áreas cobertas por roupas (tórax, abdome), ou principalmente não cobertas, como antebraços, braços, pernas, mãos e pés (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), dependendo do agente indutor. Lesões atípicas podem estar associadas, como vesículas, bolhas, crostas e lesões urticariformes, em que a superinfecção estafilocócica é comum. O prurigo agudo geralmente ocorre em virtude de picada de artrópodes; é comumente referido na literatura pediátrica como prurigo estrófulo, que privilegia crianças de 2 a 7 anos, em áreas tropicais, com fundo imunológico atópico e baixo nível socioeconômico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A reativação de lesões antigas após novas picadas de insetos em outras topografias é descrita, assim como a formação de bolhas e vesículas nos locais das novas picadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Lesões mais exuberantes aparecem em indivíduos predispostos, principalmente em atópicos. O conteúdo das lesões geralmente é citrino, refletindo o plasma exsudado das lesões.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral, o prurigo agudo não requer exames complementares extensos. Seu tratamento deve ser orientado de acordo com o agente causador. O tratamento é sintomático: anti‐histamínicos (anti‐H1) não sedantes de dia e sedantes à noite, cuidados antissépticos diários, corte de unhas para evitar superinfecção bacteriana e corticosteroides tópicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, a exposição a picadas intermitentes de artrópodes pode conduzir a uma forma de prurido agudo referido como urticária papular (UP), que é induzida principalmente por picada de pulga.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A UP é condição alérgica crônica em que a melhora clínica pode ocorrer em torno dos 7 anos, representando um modelo natural de tolerância imunológica adquirida. Em pacientes com UP, estudos imunológicos demonstraram mais células‐T CLA4<span class="elsevierStyleSup">+</span> específicas da pele para antígenos de pulgas secretando IFN‐γ, IL‐4, IL‐10 e IL‐17, quando comparadas a controles saudáveis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> Curiosamente, após mais de cinco anos de duração da doença, as células T CLA4<span class="elsevierStyleSup">+</span> da pele perdem sua capacidade de produzir IL‐4, enquanto mantêm em grande parte sua capacidade de secreção de IL‐10 e IL‐17.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> Alinhado com essa hipótese, a frequência de células T positivas para IFN‐γ é reduzida tanto em linfócitos residentes ou não, na pele nesses pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celiksoy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> estudaram 130 pacientes com UP (idade mediana: 60 meses). A prevalência de sibilos recorrentes e dermatite atópica (DA) foi maior no grupo <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 anos com UP do que no grupo controle da mesma idade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> A prevalência de asma, rinite alérgica e DA foi maior no grupo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 anos com UP do que o grupo controle da mesma idade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Esses pacientes devem ser avaliados não apenas em termos de UP, mas também em termos de doenças atópicas comórbidas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prurigo crônico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurigo crônico (PGC) tem sua duração definida por mais de 6 semanas, e pode ser classificado em três subtipos, se associado/causado por outras dermatoses ou não: a) PGC com lesões cutâneas associadas; b) PGC sem lesões cutâneas associadas; ou c) PGC de origem indeterminada. Um consenso japonês classificou os tipos de prurigo de acordo com sua causa relacionada, conforme demonstrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PGC sem associação com outras lesões cutâneas pode estar relacionado a doenças internas ou sistêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">2,11,12</span></a> Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>, demonstramos doenças dermatológicas associadas ao PGC com ou sem lesões cutâneas de outras dermatoses.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morfologicamente, o PGC pode ser designado como prurigo nodular crônico (predominam os nódulos), prurigo papular crônico (predominam as pápulas), PGC em placas (predominam as placas), PGC umbilicado (predominam as lesões pruriginosas ulceradas) ou linear (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Entretanto, como morfologias distintas podem estar presentes no mesmo paciente simultaneamente e suas características podem evoluir e mudar ao longo do tempo, todos esses fenótipos serão tratados como PGC, nesse texto.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4,13,14</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados epidemiológicos sobre o PGC são escassos na literatura. Alguns autores estimam 72 casos por 100.000 pessoas, o que provavelmente sejam subestimados por subnotificação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4,14</span></a> Docampo‐Simón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> relataram que, em sua prática clínica, o PGC é mais frequente em pacientes com idade entre 50 e 60 anos e entre afro‐americanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zeidler et al. estudaram 1.128 pacientes de PGC na Alemanha entre 2004 e 2018, dos quais 61,4% eram do sexo feminino; a prevalência aumenta com a idade, e a duração mediana do PGC foi de 2,9 anos antes do diagnóstico pelo estudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialistas europeus e americanos em prurido desenvolveram a diretriz do Fórum Internacional sobre o Estudo do Prurido (IFSI) sobre PGC, incluindo prurigo nodular como seu sinônimo; foram estabelecidos critérios diagnósticos para PGC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> As definições japonesas são alinhadas, embora ligeiramente diferentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> De acordo com a classificação etiológica do IFSI, o PGC pode ainda ser de origem dermatológica, sistêmica, neurológica, psiquiátrica/psicossomática, multifatorial ou desconhecida, atentando para a relevância da investigação etiológica em seu tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PGC induz um ciclo prurido‐coçadura, bem como fenômenos de sensibilização neuronal, que contribuem para o desenvolvimento e perpetuação do PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Esses mecanismos são independentes da origem do prurido, uma vez que o desenvolvimento do PGC é observado em diferentes etiologias subjacentes do prurido – p. ex., na DA, prurido nefrogênico ou síndromes de compressão neurológica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em idosos, muitas comorbidades independentes podem estar presentes, mas sem representar causa desencadeante do PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Portanto, a doença subjacente do PGC não é fácil de estabelecer, e alguns termos, como “dermatite atópica prurigoide”, devem ser evitados em favor de afirmar que existem duas entidades distintas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogênese do prurigo crônico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes atópicos, estudos imunológicos e genéticos delinearam vias inflamatórias alérgicas comuns a diversas condições, como DA, asma, alergia alimentar, entre outras, das quais a patogênese central é a via do receptor da interleucina 4 (IL‐4R).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O eixo IL‐4/IL‐13/IL‐4R promove a diferenciação das células T helper tipo 2 (TH2), que medeiam a resposta imune adaptativa pró‐alérgica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Uma vez que a IL‐4 ou IL‐13 se liga aos receptores, elas desencadeiam a transfosforilação e a ativação das proteínas quinases da família Janus (JAKs) associadas à subunidade do receptor, incluindo JAK1, JAK3 e JAK2.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> No entanto, várias outras condições estão relacionadas ao PGC, e sua patogênese é baseada na sensibilização do prurido e nas interações entre pruriceptores e células da pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido envolve estruturas e células com origem em tecidos neuroectodérmicos. Existem dois principais envolvidos na patogênese do PGC: o sistema nervoso central e as células imunes da pele.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorrem alterações funcionais encefálicas associadas à sensibilização ao prurido que mostram ativação aumentada de algumas áreas associadas a alterações estruturais, como diminuição da massa cinzenta em algumas regiões do cérebro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na medula espinal, a regulação anormal das vias inibitórias do prurido pode explicar a sensibilização central.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A sensibilização periférica tem sido atribuída ao aumento da excitabilidade do nervo sensorial em virtude da hiperinervação (na derme) e/ou à perda de inervação (fibras nervosas intraepidérmicas de pequeno diâmetro, FNIPD), bem como ao aumento da expressão, sensibilidade e/ou capacidade de resposta de pruriceptores, que contribuem para a hipersensibilidade dos neurônios sensoriais aos pruritogênicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pele, os queratinócitos interagem com terminações nervosas sensoriais, especialmente pruriceptores das FNIPD, por meio de contatos sinápticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A percepção da coceira e o aparecimento de lesões de prurigo estão relacionados a essas interações e com outras células do seu ambiente, como mastócitos, eosinófilos, células dendríticas ou linfócitos T.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em camundongos, foram identificados três tipos de terminações nervosas pruriceptivas: a) neurônios D+ MRGPR (receptor acoplado à proteína G relacionada a Mas); b) neurônios que expressam MRGPRA3, MMRGPRC11, receptores de histamina e o receptor de IL‐33; e c) terminações nervosas que expressam receptores de serotonina e o receptor de IL‐31. Muitos genes MRGPR são expressos exclusivamente em subconjuntos de neurônios do gânglio da raiz dorsal (GRD) de pequeno diâmetro e, em humanos, as proteínas derivadas desses genes são denominadas MRGPRX1 a MRGPRX4.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Em humanos, o gene MRGPR‐X2 é altamente expresso em lesões de PGC, e os mastócitos são as principais células que expressam mRNA de MRGPRX2 na maioria dos pacientes (70%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Os receptores de IL‐4 e IL‐13 são detectados em todas as três categorias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Em camundongos, foi demonstrado que os comportamentos do ato de coçar variam de acordo com a ativação desses diferentes subtipos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No PGC, a expressão dérmica de IL‐31, IL‐31RA e oncostatina M (OSM) e periostina estão bem correlacionadas com a intensidade da coceira. Além disso, a expressão de OSMRβ na derme está aumentada, apesar de não estar correlacionada com a intensidade do prurido. A IL‐31 está envolvida na coceira em várias doenças, incluindo DA, psoríase, linfoma cutâneo de células T, dermatite de estase, penfigoide bolhoso, escabiose e amiloidose cutânea primária localizada. O PGC expressa 50 vezes mais o mRNA da IL‐31 na pele lesionada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL‐31 é produzida principalmente por células Th2 ativadas. Queratinócitos epidérmicos, glândulas sudoríparas écrinas, mastócitos, basófilos, eosinófilos e monócitos/macrófagos são capazes de liberar IL‐31, pois macrófagos CD68<span class="elsevierStyleSup">+</span>, além de células T CD3<span class="elsevierStyleSup">+</span>, são as principais fontes celulares de IL‐31 em lesões de PGC. Os macrófagos M2 expressam IL‐31 e podem ser responsáveis pelo prurido em diversas dermatoses, como a dermatite de estase e a escabiose. Portanto, os macrófagos, juntamente com as células T, podem ser potencial alvo terapêutico para o prurido associado ao PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A intensidade do prurido também está intimamente relacionada à expressão dérmica de IL‐31RA e OSMRβ (receptor beta da oncostatina M).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> A maior população de células dérmicas IL‐31RA<span class="elsevierStyleSup">+</span> são macrófagos e mastócitos. As células dérmicas OSMRβ<span class="elsevierStyleSup">+</span> são principalmente macrófagos, enquanto os mastócitos mal expressavam OSMRβ. Isso indica que os macrófagos podem responder à IL‐31, mas os mastócitos não. A maioria das células infiltradas nas lesões de PGC consiste em macrófagos, células T e mastócitos. Considera‐se que essas células causam inflamação e prurido na pele ao secretar citocinas/quimiocinas e pruritogênios (incluindo IL‐31) e, para macrófagos, parcialmente em resposta à sinalização de IL‐31 envolvendo IL‐31RA e OSMRβ.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OSM atua nos fibroblastos dérmicos para liberar a proteína quimioatrativa de monócitos 1 (MCP‐1), o que pode levar à infiltração de monócitos/macrófagos com capacidade de liberar IL‐31. Essas funções da OSM podem estar envolvidas na patogênese do PGC e contribuir para sua associação com o prurido. Relata‐se que os queratinócitos epidérmicos medeiam o prurido induzido pela IL‐31 pela secreção de estimuladores pruritogênicos quando estimulados pela IL‐31 por meio de seu complexo receptor. A menor expressão de OSMRβ epidérmico pode estar relacionada à redução de FNIPD, pois a insuficiência de OSMRβ poderia levar à apoptose das fibras nervosas epidérmicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O meio dérmico complexo de células imunes/citocinas/rede receptora incluindo IL‐31, OSM, IL‐31RA e OSMRβ pode desempenhar papel importante na patogênese do prurido no PGC.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a> No entanto, em contraste com a DA, a ativação de macrófagos M1/M2, produção de fator de necrose tumoral, fibrose dérmica, revascularização e desregulação neural são características únicas do PGC atópico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma imunopolarização sistêmica e cutânea Th22 do PGC leva a outros participantes a interagirem em sua patogênese, bem como a hiperplasia neuronal dérmica proeminente, na qual a neurite expressa CGRP e substância P.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> A IL‐4 induz a proliferação e migração de fibroblastos e estimula a produção de proteínas da matriz extracelular. A sinalização hiperativa de IL‐4 e IL‐13 tem sido implicada na patogênese de doenças fibróticas da pele. IL‐4 e IL‐13 regulam positivamente a atividade do promotor e a transcrição de genes pró‐fibróticos, como colágeno tipo I e TGF‐β. O aumento da periostina dérmica e a diminuição da periostina epidérmica também foram encontrados em pacientes com PGC em comparação com controles saudáveis.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Além disso, há alguma relevância na participação do microbioma em pacientes com PGC, especialmente o papel de <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a> Além disso, a linfopoietina estromal tímica (TSLP) induz a hiperplasia da pele ativando células imunes, promovendo a proliferação de queratinócitos (diretamente), interrompendo a diferenciação de queratinócitos e aumentando a expressão de mediadores pró‐inflamatórios, contribuindo para o fenômeno da hiperplasia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A IL‐22 está envolvida em várias condições inflamatórias crônicas, como doença arterial coronariana e diabetes tipo II (DM2), ambas comorbidades altamente associadas em pacientes com PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Na epiderme, níveis elevados de IL‐22 promovem hiperplasia de queratinócitos e acantose, além de atuar sinergicamente com a IL‐17, que promove hiperplasia de queratinócitos e diferenciação epidérmica prejudicada no PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observa‐se aumento da expressão de IL‐31 em europeus quando comparados a afro‐americanos; no entanto, a regulação positiva de citocinas relacionadas a Th22 no PGC pode ser independente da etnia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Em contraste, observou‐se aumento da expressão de citocinas Th2, incluindo IL‐4, IL‐5 e IL‐13, bem como maior ativação de Th2 entre os europeus, mas não entre os afro‐americanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Esse perfil de citocinas pode ser a chave para respostas bem‐sucedidas ao tratamento com medicamentos específicos, como o dupilumabe, que pode ser mais eficaz em certos endotipos de pacientes com PGC com atopia associada, envolvendo IL‐4Rα, e/ou nemolizumabe em pacientes descendentes de europeus. Já o receptor de IL‐31 é composto de receptor alfa de IL‐31 (IL‐31RA) e receptor beta de oncostatina M (OSMRβ), que são dependentes de JAK1/2,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> e indicam uma janela de oportunidade para fármacos seletivos da JAK1, como o abrocitinibe e o upadacitinibe, no tratamento do PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagnóstico do prurigo crônico e sua avaliação</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico do PGC é feito clinicamente com base na história clínica, exame clínico, histopatológico, laboratorial e radiológico, que auxiliam na confirmação do diagnóstico e determinam a gravidade do PGC, a doença subjacente e um plano de tratamento individual.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A anamnese de pacientes com PGC deve envolver várias questões objetivas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> O exame físico geral, dermatológico sugerido para o PGC, exames laboratoriais e de imagem complementares recomendados pela diretriz IFSI no PGC,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> com adaptações, com base na prática clínica, estão listados na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Variantes de prurigo crônico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes japoneses, além do PGC/prurigo nodular (Hyde), é referido o prurigo crônico multiforme (PCM), descrito pela primeira vez por Lutz em 1957, como uma desordem cutânea crônica, intensamente pruriginosa, que acomete principalmente indivíduos idosos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sempre houve confusão na sinonímia e classificação das lesões pruriginosas, e Greither incluiu o PCM como variante do prurigo subagudo apresentando um traço de neurodermatite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">20,30</span></a> A morfologia característica, o local de predileção, a idade e os achados histopatológicos do PCM indicam que se trata de dermatose distinta e não de variante do prurigo simples subagudo ou crônico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> O “sinal da borboleta” é um exemplo de “fenômeno poupador” que denota uma área de pele normal ou relativamente hipopigmentada toracolombar que é poupada da coçadura em virtude de sua inacessibilidade (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), em pacientes com prurido generalizado decorrente de muitos distúrbios, como doença hepatobiliar, dermatite atópica e PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fujii et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> coletaram mais de 30 casos de PCM de 1997 a 2000, seguindo os seguintes critérios: i) a lesão primária começa como lesão intensamente pruriginosa, papular solitária ou pruriginosa que se desenvolve na lateral do tórax, região lombar, nádegas e superfícies extensoras das coxas; ii) a parte superior das costas, ombros, superfícies extensoras das extremidades superiores, abdome inferior, tórax anterior e panturrilhas também podem ser afetadas; iii) as lesões papulares pruriginosas primárias frequentemente se expandem ou coalescem para formar uma placa eritematosa infiltrada; iv) a natureza coalescente da erupção primária diferencia o PCM do PGC usual ou do prurigo subagudo; v) o prurido intenso muitas vezes causa áreas focais de eczema agudo sobre e ao redor das lesões em placa, mas componentes seropapulares e/ou descamativos nunca dominam as manifestações cutâneas; vi) uma lesão tipo placa infiltrada se estende além do confinamento da área cutânea, que é clinicamente diferente da liquenificação do eczema crônico ou da neurodermatite; vii) no exame histopatológico, tanto as lesões papulares pruriginosas primárias quanto as lesões em placa mostram graus moderados de infiltração perivascular de células mononucleares contendo populações variadas de eosinófilos na derme reticular e papilar superior; viii) ao contrário das lesões primárias de prurigo simples subagudo, a epiderme nem sempre apresenta espongiose com exocitose, sugerindo que a espongiose epidérmica não deva ser a principal alteração patológica da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Então, essa variante singular de PGC é caracterizada por pápulas pruriginosas urticariformes ou sólidas, que às vezes se juntam para formar placas liquenificadas; as lesões estão espalhadas pelo tronco e extremidades, e cada erupção dura várias semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> O PCM ocorre mais frequentemente em homens e em pacientes com idade mais avançada, ao contrário do PGC, que ocorre mais em mulheres e pacientes de meia‐idade, no Japão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inui et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> estudaram 168 casos de prurigo crônico no Japão (103 com PGC e 65 com PCM) e demonstraram que tanto no PGC quanto no PCM, os níveis séricos de IgE tendiam a ser elevados (> 256 UI/mL), sugerindo o envolvimento das respostas imunes Th2 no prurigo crônico. Esses autores descobriram que os níveis séricos de TARC/CCL17 e o número de eosinófilos no sangue eram maiores no PCM do que no PGC. Além disso, a distribuição de eosinófilos também era distinta no PGC e no PCM, mas sua densidade foi comparável em ambos os grupos. Esses achados sugerem que o aumento dos níveis de eosinófilos no sangue periférico e o recrutamento dessas células para áreas com colágeno na derme podem ser importantes para a patogênese do PCM.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PCM é frequentemente resistente ao tratamento com uma combinação de esteroides tópicos e anti‐histamínicos, particularmente quando a lesão cutânea está se expandindo ativamente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as formas de PGC apresentam a marca registrada de prurido intenso e lesões secundárias ao ato de coçar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Embora o PGC seja entidade clínica específica, também pode ser secundário a várias condições subjacentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> O PGC tem impacto significante na qualidade de vida,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> maior do que outras condições de pele em que o prurido é uma característica marcante, como psoríase ou DA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> A ansiedade ocorre em 37% dos pacientes, a depressão em 29% e a ideação suicida em 19%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialistas do European Prurigo Project publicaram um consenso em 2018 para propor definições, classificações e terminologia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a> O artigo afirma que o PGC é “uma doença distinta definida pela presença de prurido crônico e múltiplas lesões pruriginosas localizadas ou generalizadas”. A sensibilização à coceira e o desenvolvimento de um ciclo prurido‐coçadura podem ser de origem dermatológica, sistêmica, neurológica e psiquiátrica/psicossomática, multifatorial ou indeterminada”.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Histopatologia do prurigo crônico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatológico das lesões cutâneas nodulares do PGC sob microscopia óptica pode variar dependendo do estágio e gravidade da lesão e da resposta individual do paciente ao ato de coçar e à irritação crônica. Hiperceratose, escoriação, acantose (às vezes psoriasiforme), espongiose leve, fibrose dérmica e infiltrado perivascular leve (linfócitos e eosinófilos escassos) são a base da doença (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aumento da densidade de fibras nervosas dérmicas e alterações em muitos tipos de células da pele, incluindo mastócitos, células de Merkel, queratinócitos epidérmicos, células dendríticas, células endoteliais e fibras de colágeno também são relatados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Essas células causam inflamação e prurido por meio da liberação de triptase, IL‐31, prostaglandinas, proteína catiônica eosinófila, histamina e outros mediadores como neuropeptídeos, incluindo substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) e fator de crescimento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento do prurigo crônico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento dos prurigos pode ser desafiador pela história recorrente das lesões, em virtude de doenças subjacentes (p. ex., DA, uremia) ou por limitação do uso de medicamentos sistêmicos em pacientes suscetíveis a efeitos adversos (p. ex., idosos). A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a> lista uma série de abordagens, farmacológicas ou não, referidas na literatura para o tratamento de lesões prurigoides; entretanto, somente a correta classificação diagnóstica, identificação de condições subjacentes, investigada criteriosamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>) pode levar ao maior sucesso terapêutico dos casos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral, a prescrição de emolientes, antipruriginosos tópicos, corticosteroides tópicos, inibidores de calcineurina e anti‐histamínicos não sedantes são pouco eficientes no PGC, enquanto anti‐histamínicos sedantes podem levar a efeitos adversos, especialmente em pacientes que demandem atenção profissional (p. ex., motoristas) ou idosos, que acumulam efeitos anticolinérgicos. Ademais, a patogênese do PGC é complexa, e a histamina não está entre as principais mediadoras envolvidas.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usualmente, o tratamento do PGC depende de medicamentos sistêmicos como os corticosteroides, ciclosporina, micofenolato de mofetila, azatioprina, talidomida e neuromoduladores (p. ex., gabapentina ou pregabalina), além de fototerapia (especialmente <span class="elsevierStyleItalic">narrow‐band</span> UVB). Mas a demanda pelo uso prolongado dessas opções maximiza efeitos adversos.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dupilumabe é um anticorpo monoclonal humano IgG4 (mAb) que se liga a IL‐4Ra e inibe a sinalização de IL‐4R induzida por IL‐4 e IL‐13, e regula negativamente a inflamação TH2 na DA e em outras doenças inflamatórias e atópicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> O dupiluma apresenta efeito antipruriginoso em pacientes com PGC. Dois estudos recentes de fase 3 também demonstraram que o tratamento com dupilumabe reduziu o prurido e as lesões cutâneas em pacientes com PGC; no Brasil, a indicação “prurigo nodular” foi incorporada à bula do medicamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia com dupilumabe reduziu a assinatura de mais de 800 genes afetados na DA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Dupilumabe diminui a expressão de mRNA de genes relacionados à hiperplasia epidérmica (K16 e MKI67), células T e células dendríticas (CD1b e CD1c), e uma inibição potente de quimiocinas associadas à via TH2 (CCL17, CCL18, CCL22 e CCL26) foi observada sem modulação significante de genes associados à via TH1 (IFNG).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Essas ações podem explicar a boa resposta do dupilumabe no tratamento do PGC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As lesões cutâneas da DA crônica incluem aumento da infiltração por células T, células dendríticas (DCs) e eosinófilos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> semelhante ao encontrado nas lesões de PGC. Embora a DA tenha sido classificada como doença dominada por TH2, outros subconjuntos de células T (células TH22, TH17 e TH1) também podem contribuir para a patogênese. Como mencionado, alguns autores encontraram no PGC um <span class="elsevierStyleItalic">upregulation</span> de mRNA da IL‐31.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> A ligação da IL‐31 aos seus receptores ativa vias de sinalização poderosas (ou seja, a ativação de JAK1 e JAK2 e o início da via JAK‐STAT). Assim, a IL‐31 foi considerada um novo participante na inflamação do tipo 2.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa teoria foi corroborada pela descoberta de que as células Th2 são uma das principais produtoras de IL‐31, havendo uma correlação positiva entre IL‐31 e a gravidade da DA. Além disso, níveis elevados de IL‐31 contribuem para sintomas específicos como prurido, lesões cutâneas e irritação/inflamação localizada da DA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> e eixos de endotelina na pele lesional e perilesional no PGC. Zhong et al. observaram maior expressão do mRNA da IL‐31 nas lesões de cinco pacientes atópicos do que em seis pacientes não atópicos. Esses resultados sugerem papel muito mais importante da IL‐31 em pacientes com PGC atópico <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> não atópico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PGC é doença órfã, com altas taxas associadas a ansiedade, depressão e alto impacto na qualidade de vida. O prurido crônico também prejudica negativamente o sono e a qualidade de vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Zhai et al., em um estudo retrospectivo envolvendo 20 pacientes com prurido recalcitrante crônico (nove com PGC; cinco com prurido urêmico; quatro com prurido idiopático crônico; um com líquen plano e um com dermatose eosinofílica relacionada a malignidade hematológica), demonstraram o uso <span class="elsevierStyleItalic">off‐label</span> do dupilumabe e desfecho bem‐sucedido, reduzindo o prurido em todos os pacientes, levando à resolução completa em 12/20 pacientes e média geral da intensidade de prurido na escala de classificação numérica (NRSi) de 7,55.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> Em idosos, o dupilumabe foi bem tolerado sem grandes efeitos adversos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 90 pacientes adultos com DA tratados com dupilumabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> em dois hospitais universitários italianos, 10,0% apresentavam PGC generalizado e eram afetados por uma ou mais comorbidades atópicas (rinite alérgica, asma e conjuntivite alérgica). O nível sérico de IgE estava acima do normal em todos os pacientes. Os nove pacientes de PGC foram tratados com dupilumabe com o regime de dosagem padrão. Após 16 semanas de tratamento, todos os pacientes apresentaram melhora clínica acentuada. Nenhum paciente abandonou o tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A abordagem terapêutica para o PGC também é baseada em casuística e experiência clínica: corticosteroides, fototerapia, imunomoduladores tópicos (inibidores tópicos de calcineurina) e imunossupressores (ciclosporina, azatioprina, micofenolato de mofetila e metotrexato),<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> neuromoduladores, talidomida que, no entanto, têm efeitos colaterais indesejáveis potenciais significantes, especialmente em pacientes idosos. Agentes sistêmicos são frequentemente necessários, incluindo corticoides intralesionais, agentes antipruriginosos como anti‐histamínicos orais, neuromoduladores como gabapentina e pregabalina, além de fototerapia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">43–45</span></a>Em casos mais graves, os agentes imunossupressores têm sido usados com sucesso variável e apresentam diversos efeitos colaterais indesejáveis.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a> Outro aspecto do uso de imunossupressores sistêmicos em países tropicais são as doenças infecciosas endêmicas, como as parasitoses gastrintestinais (a profilaxia da estrongiloidíase é obrigatória), e o risco de pacientes idosos desenvolverem doenças infecciosas endêmicas graves comodengue, Zika e Chikungunya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> ou novos vírus epidêmicos, como o COVID‐19.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral, uma abordagem racional para o tratamento do PGC pode ser feita levando em consideração cinco passos. O primeiro é utilizar corticoides tópicos, inibidores de calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) e fototerapia ultravioleta (<span class="elsevierStyleItalic">narrowband</span> 311<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm, Excimer <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> e PUVA terapia). O segundo passo compreende o uso da capsaicina tópica na concentração que varia de 0,025% a 0,3% de 4 a 6×/dia, além do uso oral de gabapentina 300‐900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia até 3×/dia ou pregabalina 150‐600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia dividida em 2‐3 doses. O terceiro passo consiste no uso de antidepressivos, como a paroxetina 20‐50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia ou a mirtazapina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia. O quarto passo, para casos em que o controle tópico e com antidepressivos e/ou gabapentinoides não obtiveram melhora, é o uso de imunossupressores como a ciclosporina e o metotrexato. Para casos mais refratários, o quinto passo incluiria também o uso de antagonistas dos receptores opioides μ, como a naltrexona; antagonistas dos receptores da neuroquinina 1.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Como em metade dos casos de PGC, a DA está associada, há uma concordância dos tratamentos entre essas duas entidades, inclusive com o uso de biológicos como o dupilumabe e o nemolizumabe, e pequenas moléculas, como os inibidores de JAK, como upadacitinibe, baricitinibe, tofacitinibe abrocitinibe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dupilumabe é bem tolerado em crianças, adultos e idosos, com poucos eventos adversos graves, que incluem nasofaringite, cefaleia, conjuntivite e reações no local da injeção, rubor alcoólico em um caso, eritema cutâneo transitório e descamação, reações locais no local, infecções por herpes simples e alopecia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Atenção especial deve ser dada à prescrição de dupilumabe em pacientes com linfoma cutâneo de células T (micose fungoide), em virtude do risco de evolução desfavorável da doença de base.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novos fármacos emergentes surgem como opções promissoras, como o nemolizumabe, um anticorpo humanizado contra o receptor IL‐31 α (IL‐31Rα). A IL‐31 é uma citocina pró‐inflamatória elevada em várias dermatoses pruriginosas crônicas, e o bloqueio de seu receptor recentemente mostrou redução do escore de prurido em pacientes com PGC, melhora na qualidade de vida e do sono, em comparação com o placebo em um estudo duplo‐cego randomizado de 12 semanas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Os eventos adversos relatados nesse estudo foram leves e incomuns, principalmente diarreia, dor abdominal e sintomas musculoesqueléticos. Outro estudo avaliou o transcriptoma de pacientes com PGC após a terapia com nemolizumabe, mostrando fatores inflamatórios a jusante, após 12 semanas de tratamento, bem como alterações no transcriptoma.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Em decorrência dessas evidências, o FDA considerou recentemente o nemolizumabe uma “terapia inovadora” para pacientes com PGC. Mais estudos são necessários para garantir a eficácia e segurança do inibidor de IL‐31Rα em pacientes com PGC e, nesse momento, existem quatro ensaios clínicos em andamento.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">54–57</span></a>Outros biológicos e pequenas moléculas estão atualmente sendo investigados, como os inibidores de IL‐4 e IL‐13, antirreceptores OSMβ, inibidores do receptor de tirosina quinase KIT e inibidores da JAK.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">58–61</span></a> O traloquinumabe, um inibidor de IL‐13, mostrou melhora, em um estudo aberto, em pacientes atópicos com PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os inibidores de JAK surgiram mais recentemente como opção para o PGC recalcitrante, inibindo a via JAK‐STAT, bloqueando a transcrição de IL‐4 e IL‐31, aumentando a densidade das fibras nervosas epidérmicas e reduzindo o prurido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). A via JAK‐STAT regula positivamente numerosas citocinas e células CD4 e já foi reconhecida pela patogênese em outras condições cutâneas inflamatórias, como DA.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">62,63</span></a> Relatos de casos da eficácia do tofacitinibe, um inibidor não seletivo de JAK1 e JAK3, foram descritos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> O tofacitinibe tópico a 2% também demonstrou redução substancial no prurido em dois pacientes com PGC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> O abrocitinibe, um inibidor de JAK1 estudado pela primeira vez na DA, está atualmente sendo estudado para PGC em ensaios clínicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> Um estudo recente comparou 36 e 13 pacientes (com ou sem DA) em uso de dupilumabe e inibidores orais de JAK (baricitinibe e upadacitinibe), respectivamente. Ambos os grupos obtiveram respostas semelhantes em relação ao prurido (WI‐NRS), enquanto os escores IGA PN‐S de 0 ou 1 foram alcançados por 40,0% dos pacientes com dupilumabe e 25,0% dos inibidores de JAK.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O melhor conhecimento da patogênese, associado à disponibilidade de uma gama de novos tratamentos, deve modificar a história da doença e o panorama dos pacientes com PGC.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusões</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas entidades se manifestam clinicamente como lesões prurigoides, e o correto diagnóstico clínico deve preceder o tratamento intempestivo. Além disso, os PGC representam dermatose recalcitrante e angustiante, e pelo menos 50% desses pacientes apresentam diátese atópica, cujos tratamentos podem induzir efeitos adversos, especialmente em idosos. Há importante comprometimento da qualidade de vida, e, muitas vezes, tratamentos tópicos não são capazes de controlar os sintomas e as lesões cutâneas. 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<span class="elsevierStyleItalic">Pesquisa clínica</span> – Pfizer, Novartis, Sanofi, Amgen e Lilly; <span class="elsevierStyleItalic">Palestrantre</span> – Pfizer, Abbvie, Sanofi‐Genzyme, Hypera, Takeda, Novartis.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberta Fachini Jardim Criado: <span class="elsevierStyleItalic">Advisory board</span> – Pfizer, Takeda, Hypera, Novartis, Sanofi; <span class="elsevierStyleItalic">Pesquisa clínica</span> – Pfizer, Novartis, Sanofi e Lilly; <span class="elsevierStyleItalic">Palestrantre</span> – Pfizer, Abbvie, Sanofi‐Genzyme, Hypera, Takeda, Novartis.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayra Ianhez: <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> – Galderma, Sanofi, Pfizer, Novartis, Abbvie, Janssen, UCB‐Biopharma, Boehringer‐Ingelheim; <span class="elsevierStyleItalic">Palestrante</span> – Galderma, Sanofi, Pfizer, Theraskin, Novartis, Abbvie, Janssen, Leopharma, FQM.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Nakano: <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span> – Novartis, Abbvie, Janssen, Boehringer‐Ingelheim; 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Temporalmente, são classificados como agudo/subagudo e crônico (≥ 6 semanas), com diferentes variantes clínicas, sinonímias, e fatores etiológicos subjacentes. A imunologia do prurigo crônico mostra semelhanças com a dermatite atópica em virtude do envolvimento de IL‐4 e IL‐13, IL‐22 e IL‐31. O tratamento varia desde anti‐histamínicos, esteroides tópicos, dupilumabe e inibidores de Janus Quinases (JAK). Diversas entidades se manifestam clinicamente como lesões prurigoides, e o correto diagnóstico clínico deve preceder o tratamento intempestivo. Além disso, prurigos crônicos representam dermatose recalcitrante e angustiante, e pelo menos 50% desses pacientes apresentam diátese atópica, cujo tratamento pode induzir efeitos adversos, especialmente em idosos. Há importante comprometimento da qualidade de vida, e, muitas vezes, os tratamentos tópicos não são capazes de controlar os sintomas e as lesões cutâneas. Imunossupressores sistêmicos, imunobiológicos e inibidores de JAK, apesar do custo e de potenciais efeitos adversos, podem ser necessários para obter melhoria clínica e na qualidade de vida. Este manuscrito revisa os principais tipos de prurigo, doenças associadas, suas bases imunológicas, diagnóstico e tratamento.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Como citar este artigo: Criado PR, Ianhez M, Criado RFJ, Nakano J, Lorenzini D, Miot HA. Prurigo: review of its pathogenesis, diagnosis, and treatment. An Bras Dermatol. 2024;99:706–20.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Trabalho realizado no Centro Universitário Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3330 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 465902 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Prurigo agudo no antebraço em virtude de picadas de percevejos em morfologia de padrão linear típico semelhante ao café da manhã, almoço e jantar. (B) Prurigo agudo decorrente de picada de inseto (prurigo estrófulo). (C) Prurigo agudo extenso por escabiose. (D) Bolha após prurigo agudo em virtude de picadas de insetos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2410 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 611223 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prurigo crônico (PGC) e a morfologia elementar de lesões. (A) Pápula (< 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro) e nódulos (> 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro). (B) Coalescência de pápulas e nódulos (placa) e lesões em arranjo linear.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1190 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 325079 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prurigo crônico multiforme. (A) Múltiplas lesões papulares pruriginosas primárias geralmente se expandem ou coalescem para formar uma lesão em placa eritematosa infiltrada. (B) “Sinal da borboleta”, indicando área de pele dorsal poupada pela escoriação em virtude de inacessibilidade.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1514 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 740904 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exame histopatológico de paciente portador de prurigo crônico mostrando hiperceratose com paraceratose esparsa, acantose irregular, espongiose discreta, proeminência vascular nas papilas dérmicas, fibroplasia da derme superficial e infiltrado inflamatório linfocitário preferencialmente perivascular (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3340 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 621805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolução das lesões prurigo nodular crônico em homem de 87 anos antes (2019) e após tratamento com dupilumabe. A evolução sequencial dos nódulos hiperceratóticos infiltrados e escoriados isolados ou confluentes nas mãos do paciente. Aspecto direito (A) e aspecto esquerdo (B) na consulta inicial (observar erosões e escoriações sobre nódulos). (C e D) Menos lesões escoriadas ao final do primeiro mês de tratamento com dupilumabe. (E e F) Após quatro meses de monoterapia com dupilumabe, quando os nódulos infiltrados e hiperceratóticos apresentaram regressão expressiva e não foram observadas erosões ou escoriações. Após três anos de acompanhamento do tratamento com dupilumabe (2019‐2022), o paciente completou 91 anos, em uso de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg uma vez ao mês, e negou prurido; sua Escala Visual Analógica de prurido foi constantemente 0 nos últimos dois anos.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 3481 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 465224 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resposta do prurigo nodular ao upadacitinibe. (A) Mulher com lesões eczematosas da dermatite atópica clássica nas dobras antecubitais e nódulos do prurigo nodular nos braços e membros inferiores (C). (B e D) Após 12 semanas de tratamento com upadacitinibe 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, houve melhora importante das lesões eczematosas, do prurido e, consequentemente, do prurigo.</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Reação a picada de insetos</span></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo sintomático (associado a condições sistêmicas ou cutâneas subjacentes)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na dermatite atópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo no diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na insuficiência renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na insuficiência hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na malignidade interna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na malignidade hematológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo associado a doenças eczematosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na infecção pelo HIV/erupção papulopruriginosa do HIV (prevalência de 24% a 36%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na gestação/<span class="elsevierStyleItalic">Prurigo gestationis</span> (forma especial: erupção polimorfa da gravidez)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na alergia a fármacos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo na alergia a metais</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo nas doenças psiquiátricas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo idiopático (causa indeterminada)</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3644937.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Classificação do prurigo de acordo com sua causa subjacente. Frequentemente, a maioria dessas formas evolui para prurigo crônico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doenças dermatológicas associadas ao prurigo crônico</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prurigo crônico sem lesões cutâneas de outras dermatoses</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças inflamatórias ou parasitárias da pele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatite atópica, líquen plano, escabiose, líquen simples crônico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condições infecciosas/parasitárias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Parasitoses gastrintestinais, hepatites crônicas, infecção por HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurigo relacionado a fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eczema de contato, reações adversas a fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças metabólicas ou endocrinopatias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatoses adquiridas perfurantes, insuficiência renal crônica, doenças colestáticas hepáticas, hiper/hipotiroidismo, amiloidose nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças autoimunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatoses bolhosas autoimunes (dermatite herpetiforme, penfigoide bolhoso, dermatose por IgA linear, pênfigo vegetante) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas do receptor da angiotensina, morfina, amiodarona, hidroclorotiazida, alopurinol, entre outras. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genodermatoses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatose acantolítica transitória (doença de Grover), doença de Darier \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condições psicóticas ou neuróticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças neoplásicas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma cutâneo de células T ou B, <span class="elsevierStyleItalic">leukaemia cutis</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas neuropáticas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurido braquiorradial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuralgia pós‐herpética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polineuropatia ou mononeurite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prurido associado a ansiedade, depressão ou outras condições psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estase venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prurigo nodularis</span> em virtude do prurido e ato de coçar das veias varicosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3644940.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doenças dermatológicas associadas a prurido e prurigo crônico, e prurido/prurigo crônico sem lesões cutâneas de outras dermatoses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1,21</span></a></p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Critérios maiores:</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i) Prurido crônico (≥ 6 semanas);</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii) História e/ou sinais de prurido repetidos;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii) Presença de múltiplas lesões pruriginosas localizadas ou generalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="17" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Critérios associados:</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i) Sinais clínicos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesões pruriginosas: simetricamente distribuídas, raramente afetando a face e palmas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinais do ato de coçar: escoriações, cicatrizes, liquenificação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii) Diversidade de manifestações clínicas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo papular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo placa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo umbilicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo linear \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii) Sintomas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usualmente, as lesões pruriginosas se desenvolvem após o início do prurido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Qualidade: prurido, queimação, dor ou pinicação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinais de cronicidade: intensidade importante do prurido, alocinesia, hipercinesia, aumento contínuo no número de lesões \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Qualidade de vida prejudicada, perda de sono, dias de absenteísmo ao trabalho e/ou comportamento obsessivo‐compulsivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iv) Emoções</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depressão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desgosto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vergonha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desamparo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3644939.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Definição de lesões pruriginosas: escoriadas, pápulas e/ou nódulos e/ou placas descamativas e crostosas, frequentemente com um centro esbranquiçado ou róseo e borda hiperpigmentada.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diretriz do Fórum Internacional sobre o Estudo do Prurido (IFSI) sobre critérios diagnósticos de prurigo crônico. Os três critérios maiores são necessários para estabelecer o diagnóstico de prurigo crônico. Os critérios menores estão frequentemente presentes, mas não são obrigatórios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">I. EXAME FÍSICO:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1. Exame dermatológico:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Distribuição clínica das lesões pruriginosas (p. ex., localizadas/generalizadas; simétricas/assimétricas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Morfologia dermatológica das lesões pruriginosas; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Número de regiões do corpo afetadas; número de lesões pruriginosas/com escoriações no topo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ <span class="elsevierStyleItalic">Sinal da borboleta</span> (área poupada de lesões ou escoriações no dorso, onde as mãos do paciente não alcançam) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2. Métodos objetivos:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Medida das lesões pruriginosas (com régua ou outro equipamento); \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Monitoramento de lesão alvo quando for possível (clinicamente ou por fotos); \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Documentação fotográfica; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Escores: IGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, para o estadiamento do prurigo crônico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3. Exame físico geral:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Palpação abdominal, avaliação de linfadenopatias, avaliação da força muscular, ausculta (pulmão, coração, abdome) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Exame neurológico simples; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Exame dermatológico: presença de doenças de pele concomitantes, xerose, inspeção das mucosas; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Dermatoscopia das lesões pruriginosas (em busca de ectoparasitas como o <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoptes scabiei</span>); \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Pesquisa de dermografismo; pesquisa do sinal de Nikolsky; pesquisa do sinal de Darier. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">II. BIOPSIAS DE PELE/FLUIDOS /SANGUE:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Biopsias de pele \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Fluidos/cultura microbiológica se sinais de infecção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Avaliação microscópica direta: pesquisa de <span class="elsevierStyleItalic">Sarcoptes scabiei</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Imunofluorescência direta e indireta (se há suspeição de condições autoimunes como penfigoide bolhoso, dermatite herpetiforme, dermatose por IgA linear, pênfigo paraneoplásico etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Histopatologia (coloração com hematoxilina & eosina ou colorações histoquímicas para depósito de substância amiloide, mucina, e outras desordens cutâneas de depósito) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">III. EXAMES DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1. Evitar procedimentos diagnósticos invasivos, se desnecessários, para:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ PGC com prurido de leve intensidade ou pequena extensão; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ PGC de origem não dermatológica; \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Pacientes idosos ou pediátricos e frágeis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2. Grupos de pacientes nos quais estudos de imagem e laboratório são recomendados:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Dependendo da história familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Dependendo do histórico médico (p. ex., presença de escarro com sangue, mudança do perfil de tosse) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Em todos os pacientes com PGC, descartar doenças subjacentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Em todos os pacientes com PGC cuja doença tem duração de, pelo menos, um ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Em pacientes com PGC que relatam sudorese noturna ou perda ponderal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Em pacientes com PGC de origem indeterminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Em pacientes com PGC com prurido desproporcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Quando os pacientes demandam realizar exames laboratoriais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3. Exames laboratoriais regularmente realizados:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Hemograma; eletrólitos, VHS, PCR, glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), ferro, ferritina, LDH, TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ IgE sérica total, IgE específica (se alergia respiratória ou ocular forem suspeitas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Parâmetros de retenção renal (p. ex., potássio, creatinina, ureia, taxa de filtração glomerular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Enzimas hepáticas (p. ex., gama‐GT, TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4. Exames laboratoriais – com base nos achados patológicos ou história médica:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Eletroforese de proteínas séricas e urinárias, imunofixação (maior sensibilidade se gamopatia monoclonal for suspeita) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Imunofenotipagem por citometria de fluxo para neoplasias hematológicas no sangue periférico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Triptase sérica (se houver suspeita de mastocitose sistêmica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Diagnóstico de tiroidopatia em situações especiais (p. ex., paratormônio, fosfato, Ca2<span class="elsevierStyleSup">+</span>, fT3, fT4). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Vitamina B12, ácido fólico (se anemia estiver presente). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5. Exames de imagem, se a anamnese e o exame físico forem sugestivos de neoplasia ou doenças sistêmicas:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>‐ Tomografia computadorizada (TC) de crânio, tórax e abdome; endoscopia digestiva, conoloscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3644941.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">IGA, do inglês avaliação global do investigador.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">A imunofenotipagem por citometria de fluxo está indicada nas seguintes situações clínicas: citopenia, especialmente bicitopenia e pancitopenia; contagem elevada de leucócitos, incluindo linfocitose, monocitose e eosinofilia; presença de células atípicas ou blastos na periferia sangue, medula óssea ou fluidos corporais; plasmocitose ou gamopatia monoclonal; e organomegalia e massas teciduais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Proposta de exames dermatológico e laboratoriais para pacientes com prurigo crônico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamentos tópicos</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emolientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores da calcineurina (tacrolimus/pimecrolimus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides intralesionais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capsaicina tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="14" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamentos sistêmicos</span></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototerapia UV (UVB <span class="elsevierStyleItalic">narrow band</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐histamínicos H1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gabapentina, pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antidepressivos (p. ex., mirtazapina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canabinoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunossupressores (metotrexato, ciclosporina A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonista da neurocinina 1 (NK1 ‐ aprepitanto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonista dos receptores opioides μ (naloxona, naltrexona)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inibidores de JAK (abrocitinibe, tofacitinibe, upadacitinibe)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti IL‐4/13: dupilumabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anti‐IL‐31: nemolizumabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antirreceptor de antioncostatina (OSMRβ/IL‐13): vixarelimabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antirreceptores KIT (CDX‐0159)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3644938.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Indicados no prurigo crônico.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamentos indicados no prurigo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2020 guidelines for the diagnosis and treatment of prurigo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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| 2024 Novembro | 311 | 61 | 372 |
| 2024 Outubro | 2975 | 461 | 3436 |
| 2024 Setembro | 3382 | 549 | 3931 |
| 2024 Agosto | 2303 | 483 | 2786 |
| 2024 Julho | 1476 | 219 | 1695 |
| 2024 Junho | 1123 | 227 | 1350 |
| 2024 Maio | 348 | 155 | 503 |
| 2024 Abril | 163 | 140 | 303 |
