Carta – Caso Clínico
O carcinoma de células de Merkel está associado à exposição a doses elevadas e crônicas de arsênico?
Irving Llibran Reyna‐Rodríguez, Valeria F. Garza‐Davila, Jorge Ocampo‐Candiani, Sonia Chavez‐Alvarez
Autor para correspondência
Departamento de Dermatologia, Universidad Autonoma de Nuevo Leon, Faculdade de Medicina e Hospital Universitario “Dr. José E. Gonzalez”, Monterrey, México
Lido
2229
Vezesque se leu este artigo
881
Total PDF
1348
Total HTML
Compartilhar estatÃsticas
array:22 [ "pii" => "S2666275223003077" "issn" => "26662752" "doi" => "10.1016/j.abdp.2023.12.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-03-01" "aid" => "877" "copyrightAnyo" => "2023" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:17 [ "pii" => "S0365059623002507" "issn" => "03650596" "doi" => "10.1016/j.abd.2022.06.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-03-01" "aid" => "877" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Letter - Clinical</span>" "titulo" => "Is Merkel cell carcinoma associated with high and chronic arsenic dose exposure?" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "292" "paginaFinal" => "294" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figure 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1127 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 224000 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at0005" "detalle" => "Figure " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Clinical image showing multiple flesh-colored nodules in the right axillary region. (B) The lesion a couple of weeks after initial presentation. (C) Dermoscopy of the axillary nodules showing irregular vessels.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Irving Llibran Reyna-Rodríguez, Valeria F. Garza-Davila, Jorge Ocampo-Candiani, Sonia Chavez-Alvarez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Irving Llibran" "apellidos" => "Reyna-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Valeria F." "apellidos" => "Garza-Davila" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Ocampo-Candiani" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Sonia" "apellidos" => "Chavez-Alvarez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "pt" => array:9 [ "pii" => "S2666275223003077" "doi" => "10.1016/j.abdp.2023.12.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "pt" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275223003077?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059623002507?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/03650596/0000009900000002/v2_202407221312/S0365059623002507/v2_202407221312/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:17 [ "pii" => "S2666275223002990" "issn" => "26662752" "doi" => "10.1016/j.abdp.2023.12.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-03-01" "aid" => "870" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "pt" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Cartas ‐ Caso clínico</span>" "titulo" => "Nódulos múltiplos recobrindo o antebraço: granuloma por ferimento causado por espícula de peixe" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "294" "paginaFinal" => "295" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1510 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 169330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) O dedo foi ferido durante o manuseio do peixe e havia nódulos difusos na extremidade superior direita (no momento da consulta). (B) Após seis meses de tratamento oral combinado com rifampicina e claritromicina, todos os nódulos involuiram, deixando cicatrizes.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Teng Chao Wei, Xian Mei Lu, Fang Fang Bao, Hong Liu" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Teng Chao" "apellidos" => "Wei" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Xian Mei" "apellidos" => "Lu" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Fang Fang" "apellidos" => "Bao" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Hong" "apellidos" => "Liu" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059623002519" "doi" => "10.1016/j.abd.2022.06.012" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059623002519?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275223002990?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/26662752/0000009900000002/v2_202407310539/S2666275223002990/v2_202407310539/pt/main.assets" ] "itemAnterior" => array:17 [ "pii" => "S2666275223003016" "issn" => "26662752" "doi" => "10.1016/j.abdp.2023.12.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-03-01" "aid" => "872" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "pt" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Cartas ‐ Caso clínico</span>" "titulo" => "Cicatriz hipertrófica mimetizando pioderma gangrenoso periestomal" "tienePdf" => "pt" "tieneTextoCompleto" => "pt" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "290" "paginaFinal" => "292" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "pt" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "pt" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2567 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 541717 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os miofibroblastos estavam aumentados em número, e foram positivos com α‐SMA (A) e parcialmente positivos com p16 (B).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Takashi Ito, Toshiyuki Yamamoto" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Takashi" "apellidos" => "Ito" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Toshiyuki" "apellidos" => "Yamamoto" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S0365059623002520" "doi" => "10.1016/j.abd.2022.07.012" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0365059623002520?idApp=UINPBA00008Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275223003016?idApp=UINPBA00008Z" "url" => "/26662752/0000009900000002/v2_202407310539/S2666275223003016/v2_202407310539/pt/main.assets" ] "pt" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta – Caso Clínico</span>" "titulo" => "O carcinoma de células de Merkel está associado à exposição a doses elevadas e crônicas de arsênico?" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Prezado Editor,</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "292" "paginaFinal" => "294" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Irving Llibran Reyna‐Rodríguez, Valeria F. Garza‐Davila, Jorge Ocampo‐Candiani, Sonia Chavez‐Alvarez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Irving Llibran" "apellidos" => "Reyna‐Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Valeria F." "apellidos" => "Garza‐Davila" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Ocampo‐Candiani" ] 3 => array:4 [ "nombre" => "Sonia" "apellidos" => "Chavez‐Alvarez" "email" => array:1 [ 0 => "dr.sonia.chavez@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Departamento de Dermatologia, Universidad Autonoma de Nuevo Leon, Faculdade de Medicina e Hospital Universitario “Dr. José E. Gonzalez”, Monterrey, México" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondência." ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1127 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 221560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Imagem clínica mostrando múltiplos nódulos de cor da pele na região axilar direita. (B) A mesma lesão, algumas semanas após a apresentação inicial. (C) Dermatoscopia dos nódulos axilares evidenciando vasos irregulares.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O carcinoma de células de Merkel (CCM) é tumor cutâneo primário altamente agressivo, de origem neuroendócrina. Ocorre predominantemente em adultos do sexo masculino, caucasianos, em áreas fotoexpostas. Apesar de ser tumor raro, com incidência de 0,1 a 1,6 casos por 100.000 habitantes, os casos diagnosticados vem aumentando.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Os autores apresentam um homem hispânico de 70 anos, da região Norte do México, conhecida pelos altos níveis de arsênico em suas águas, que veio à clínica para avaliação de dermatose localizada. O paciente apresentava histórico familiar de câncer de mama materno e câncer de estômago em duas irmãs. O exame físico revelou múltiplos nódulos cor da pele e vermelho‐violáceos, indolores e de rápido crescimento, na região axilar direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), que haviam sido notados dois meses antes, acompanhados de perda ponderal e fadiga. Ele não havia procurado atendimento médico antes disso. Os achados dermatoscópicos (luz polarizada) mostraram áreas sem estrutura rosa‐leitosas e brancas. Foi realizada biopsia cutânea excisional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A histopatologia revelou epiderme achatada em relação com infiltrado nodular localizado na derme papilar e reticular. Em grande aumento as células tumorais eram monomórficas, de aspecto epitelioide/linfomieloide e mitoses abundantes. A maioria das células apresentava alteração da relação núcleo/citoplasma, mas ainda retinha citoplasma abundante com núcleo proeminente. A imuno‐histoquímica mostrou imunomarcação para AE1/AE3, CK20 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) e sinaptofisina. Não houve imunorreatividade com CK7, SOX‐10, S100, HMB45, CD45, TTF‐1 e vimentina. Os achados clínicos, patológicos e imuno‐histoquímicos foram consistentes com CCM. O CCM tem sido associado à exposição à radiação ultravioleta, imunossupressão e infecção por poliomavírus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O diagnóstico é realizado com auxílio da imuno‐histoquímica, que também permite o diferencial com outros tumores histopatologicamente semelhantes. A histopatologia mostra infiltrado nodular ou difuso composto por pequenas células azuis com núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso. As mitoses são frequentemente abundantes, e a apoptose é frequentemente generalizada. Imunomarcação para AE1/AE3, CK20, sinaptofisina cromogranina, enolase específica de neurônios e neurofilamento é positiva; CK7, TTF1, CDX2, S100, CD45 e vimentina são negativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os principais diagnósticos diferenciais antes da imuno‐histoquímica incluem carcinoma neuroendócrino metastático (TTF1+, CK7+, CK20−), melanoma de pequenas células (S100+, Melan‐A/MART1+, HMB45*, SOX10*, vimentina+, CK20−) e linfoma (CD45+, CD43+, CD3+, CD20+, CK20−, cromogranina negativa, sinaptofisina negativa).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A exposição a altas taxas de arsênico no meio ambiente ou por água contaminada tem sido associada ao aumento na incidência de neoplasias malignas. Poucos casos de CCM (total de 14) foram associados ao arsênico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> O tratamento de escolha na fase inicial é a excisão cirúrgica, acompanhada de radioterapia. Nos casos avançados, não há terapia curativa estabelecida, utilizando‐se quimioterapia paliativa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A doença tem baixa taxa de sobrevida, mesmo quando os tumores são localizados ou tratados com novas terapias, como imunoterapia, tendo como alvo a proteína da morte celular programada 1 (PD‐1) ou seu ligante (PD‐L1).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O paciente do presente caso recusou‐se a receber terapia; desenvolveu metástase cutânea e envolvimento de órgãos internos em um mês e faleceu dois meses depois. A história familiar e pessoal de neoplasias malignas do paciente fez os autores repensarem a relação entre o meio ambiente de sua região natal e o desenvolvimento do carcinoma de Merkel. Eles eram nativos de Torreon, Coahuila, México, uma zona geográfica com altos níveis de arsênico. São necessárias evidências mais objetivas em relação a essa possível associação. Os autores pretendem despertar o interesse pela patogênese do carcinoma de Merkel e sua relação com fatores ambientais.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irving Llibran Reyna‐Rodríguez: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria F Garza‐Davila: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jorge Ocampo‐Candiani: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sonia Chavez‐Alvarez: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-10-12" "fechaAceptado" => "2022-06-17" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Reyna‐Rodriguez IL, Garza‐Davila VF, Ocampo‐Candiani J, Chavez‐Alvarez S. Is Merkel cell carcinoma associated with high and chronic arsenic doses exposure? An Bras Dermatol. 2024;99:292–4.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Universidad Autonoma de Nuevo Leon, Faculdade de Medicina e Hospital Universitario “Dr. José E. Gonzalez”, Monterrey, México.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1127 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 221560 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Imagem clínica mostrando múltiplos nódulos de cor da pele na região axilar direita. (B) A mesma lesão, algumas semanas após a apresentação inicial. (C) Dermatoscopia dos nódulos axilares evidenciando vasos irregulares.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 853 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 296646 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Histopatologia mostrando tumor bem definido e não encapsulado na derme (Hematoxilina & eosina, 10×). (B) Células pequenas a médias, monomórficas, com aspecto epitelioide/linfomieloide e mitoses abundantes (Hematoxilina & eosina, 200×). (C) Imuno‐histoquímica com CK20 em padrão perinuclear pontilhado (200×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Merkel cell carcinoma incidence, trends, and survival rates among adults aged ≥ 50 years from United States cancer statistics" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.B. Freeman" 1 => "D.M. Holman" 2 => "J. Qin" 3 => "N.B. Lunsford" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jaad.2018.10.045" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol." "fecha" => "2019" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "1154" "paginaFinal" => "1156" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30876535" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Merkel cell carcinoma: an update and review: pathogenesis, diagnosis, and staging" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. Coggshall" 1 => "T.L. Tello" 2 => "J.P. North" 3 => "S.S. Yu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol." "fecha" => "2018" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "433" "paginaFinal" => "442" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Merkel cell carcinoma in patients with long‐term ingestion of arsenic" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S.Y. Ho" 1 => "Y.C. Tsai" 2 => "M.C. Lee" 3 => "H.R. Guo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1539/joh.47.188" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Occup Health." "fecha" => "2005" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "188" "paginaFinal" => "192" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15824485" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Presence of the Merkel cell polyomavirus in Merkel cell carcinoma combined with squamous cell carcinoma in a patient with chronic arsenism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T.C. Chou" 1 => "K.B. Tsai" 2 => "C.Y. Wu" 3 => "C.H. Hong" 4 => "C.H. Lee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/ced.12954" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Dermatol." "fecha" => "2016" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "902" "paginaFinal" => "905" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27774637" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous malignancy due to arsenicosis in Bangladesh: 12‐year study in tertiary level hospital" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.I.M. Choudhury" 1 => "N. Shabnam" 2 => "T. Ahsan" 3 => "S.M.A. Ahsan" 4 => "M.S. Kabir" 5 => "R.M. Khan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1155/2018/4678362" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Biomed Res Int." "fecha" => "2018" "volumen" => "2018" "paginaInicial" => "4678362" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30643806" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "url" => "/26662752/0000009900000002/v2_202407310539/S2666275223003077/v2_202407310539/pt/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "95145" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Cartas - Caso Clínico" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/26662752/0000009900000002/v2_202407310539/S2666275223003077/v2_202407310539/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00008Z&text.app=https://clinics.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2666275223003077?idApp=UINPBA00008Z" ]
| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 20 | 7 | 27 |
| 2024 Outubro | 115 | 78 | 193 |
| 2024 Setembro | 141 | 85 | 226 |
| 2024 Agosto | 184 | 125 | 309 |
| 2024 Julho | 153 | 103 | 256 |
| 2024 Junho | 115 | 58 | 173 |
| 2024 Maio | 132 | 77 | 209 |
| 2024 Abril | 172 | 91 | 263 |
| 2024 Março | 180 | 96 | 276 |
| 2024 Fevereiro | 89 | 95 | 184 |
| 2024 Janeiro | 47 | 66 | 113 |
