Cartas ‐ Dermatopatologia
Caso peculiar de doença linfoproliferativa afetando a pele e o colo uterino em homem transgênero
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(B‐C) Onicomatricoma pigmentado: amostra adequadamente incluída em corte longitudinal. 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(A) Hiperceratose compacta, acantose e depósito de pigmento, além de queratinócitos atípicos e mitoses no terço médio (Hematoxilina & eosina, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). 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(A) Hematoxilina & eosina (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) mostrando agregados linfoides em padrão nodular e folicular. (B) Ki67 (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) com falta de polarização dentro dos folículos neoplásicos. (C) CD20 (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) destacando as células B esboçando folículos. (D) CD3<span class="elsevierStyleSup">+</span> nas células ao redor dos folículos linfoides. (E) Bcl6<span class="elsevierStyleSup">+</span> fraco, mas assemelhando‐se às células CD20<span class="elsevierStyleSup">+</span>. (F) Bcl2<span class="elsevierStyleSup">−</span> (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) nos folículos linfoides, com distribuição semelhante às células CD3<span class="elsevierStyleSup">+</span></p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os linfomas extranodais representam 25% a 35% de todos os linfomas não Hodgkin (LNH). O local mais comum de envolvimento é o trato gastrointestinal, seguido pela pele.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O linfoma centro folicular cutâneo primário (LCF) é a forma mais comum de linfoma cutâneo de células B, representando 50% a 60% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> O LCF afeta principalmente adultos, com excelente prognóstico e sobrevida específica em cinco anos superior a 95%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Sua disseminação extracutânea é extremamente rara, mas as recorrências são frequentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O linfoma primário do trato genital feminino (LPTGF) é extremamente raro, representando 0,2% a 1,1% de todos os linfomas extranodais, com estimativa de 165 novos casos anualmente nos EUA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Envolvimento secundário por linfoma nodal é mais frequente. O sítio mais comum é o ovário, seguido pelo colo uterino, e o subtipo histológico mais comum é o linfoma difuso de grandes células B, seguido pelo linfoma folicular.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação a fatores de risco, sugere‐se que um possível estímulo antigênico crônico possa ter papel causal, mas nenhum fator foi ainda bem estabelecido. Nos linfomas cutâneos de células B da zona marginal, sugere‐se relação com <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>, mas nem essa associação pôde ser confirmada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Em se tratando de transgêneros, levanta‐se a questão do papel do estímulo hormonal no desenvolvimento de neoplasias. Para neoplasias hormônio‐dependentes, como câncer de mama, esse risco existe; para LNH, há hipótese do papel hormonal em alguns estudos, mas essa relação é sugerida para reposição de hormônios femininos, e não foi descrita para hormônios masculinos, como seria o caso de homens transgêneros, como apresentado neste estudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrevemos um paciente trans masculino de 42 anos, sem comorbidades, que se apresentou ao Ambulatório de Dermatologia com tumor eritematoso, infiltrado, de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, assintomático, de crescimento lento, na região pré‐auricular esquerda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A biopsia de pele revelou infiltrado de pequenos linfócitos, com padrão de crescimento nodular, <span class="elsevierStyleItalic">botton‐heavy</span>, sem alterações epidérmicas. As células neoplásicas foram CD20<span class="elsevierStyleSup">+</span> e CD10<span class="elsevierStyleSup">−</span> e MUM1<span class="elsevierStyleSup">−</span>; com marcação para CD21 evidenciando os folículos linfoides; BCL6<span class="elsevierStyleSup">+</span> tanto dentro (mais evidente) quanto fora dos folículos; BCL2<span class="elsevierStyleSup">+</span> em células B e T; CD3 e CD5 revelaram fundo de células T reativas, mas foram negativos nas células atípicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). O exame de reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês <span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span>) mostrou monoclonalidade para o gene IgH na população de células B. O diagnóstico de LCF foi estabelecido e nenhuma evidência de doença extracutânea foi encontrada após o estadiamento com tomografias de tórax, abdome, pelve e cervical e biopsia de medula óssea. O paciente foi tratado com corticoide intralesional com resposta completa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em relação à identidade de gênero, o paciente iniciou transição hormonal (com testosterona) aos 40 anos. Dois anos após o diagnóstico de linfoma cutâneo, o paciente continuou a transição realizando histero‐salpingo‐ooforectomia total. A análise histológica do colo uterino revelou agregados linfoides em padrão nodular, folicular, com fenótipo semelhante à lesão cutânea – CD20<span class="elsevierStyleSup">+</span>, CD23 evidenciando os nódulos, num fundo rico em células T CD3<span class="elsevierStyleSup">+</span> e CD5<span class="elsevierStyleSup">+</span>, BCL6<span class="elsevierStyleSup">+</span> fraco, mas assemelhando‐se mais a distribuição das células CD20<span class="elsevierStyleSup">+</span>, CD10<span class="elsevierStyleSup">−</span>, MUM<span class="elsevierStyleSup">−</span>, Bcl2<span class="elsevierStyleSup">−</span> no centro germinativo, assemelhando‐se mais a distribuição das células CD3<span class="elsevierStyleSup">+</span> e KI67 apresentando falta de polarização dentro dos folículos neoplásicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). A análise de PCR para imunoglobulina foi inconclusiva. A pesquisa da translocação t(14;18) em parafina, tanto no colo quanto na pele da face, foi negativa. O paciente não apresentava sintomas B e nenhum sinal de doença residual no estadiamento com PET‐CT e nova biopsia de medula óssea; portanto, optou‐se por acompanhamento clínico sem tratamento adicional.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois anos depois, um novo nódulo cutâneo no tórax direito, com mesmo aspecto clínico ao apresentado na face, foi excisado cirurgicamente, com achados histológicos também semelhantes e compatíveis com o diagnóstico de LCF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C e D). O paciente está em remissão completa há dois anos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após várias discussões multidisciplinares, nenhuma conclusão pôde ser alcançada na unificação dos achados cutâneos e uterinos. Inicialmente, foi feito o diagnóstico de LCF. No entanto, a disseminação extracutânea do LCF é rara e, quando presente, é mais frequente para linfonodos locais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Não foi encontrada descrição prévia de disseminação para o colo uterino.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma possibilidade seria a de um linfoma nodal primário afetando secundariamente a pele e o colo uterino. No entanto, não foram encontrados sinais de envolvimento nodal no estadiamento com tomografia e posteriormente PET‐CT, nem na biopsia de medula óssea, no momento de cada um dos diagnósticos da pele e colo uterino. Além disso, os linfomas nodais são geralmente Bcl2<span class="elsevierStyleSup">+</span> nos centros germinativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isso levou a uma terceira proposição de dois diferentes linfomas de células B foliculares extranodais primários: um LCF e um LPTGF. Também para essa associação, não foi encontrada descrição prévia.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra possibilidade seria a do envolvimento de o colo uterino representar um pseudolinfoma. Lesões linfoma‐<span class="elsevierStyleItalic">like</span> do colo uterino foram descritas pela primeira vez em 1985, com outros relatos raros.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a> Au et al. descreveram três casos de linfomas cervicais de células B, mas após revisão, concluíram que dois de três eram, de fato, pseudolinfomas. Os casos relatados geralmente regrediam espontaneamente quando a biopsia era repetida. Como possíveis pistas diagnósticas para o pseudolinfoma, sugere‐se uma distribuição mais superficial do infiltrado, com heterogeneidade das células linfoides e ausência de massas ou ulcerações, mas isso também pode ocorrer em linfomas indolentes. Pode‐se sugerir que a detecção do rearranjo do gene da imunoglobulina por PCR auxilia na diferenciação dessas duas entidades, uma vez que o linfoma é geralmente clonal enquanto espera‐se que o pseudolinfoma, como processo reacional e não neoplásico, seja policlonal. No entanto, estudos anteriores mostraram que o rearranjo clonal também pode ser detectado em condições benignas, relatadas, por exemplo, em 50% das hiperplasias linfoides gástricas benignas e 41% das lesões linfoepiteliais benignas das glândulas salivares.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> Assim, mesmo não sendo conclusivo, poderia ser mais uma ferramenta para auxiliar (mas não definir) o diagnóstico. Infelizmente, no presente caso, a detecção clonal na amostra parafinada do colo uterino foi inconclusiva.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora não tenha sido possível um diagnóstico definitivo, descrevemos a associação de duas doenças linfoproliferativas raras e as armadilhas diagnósticas desse grupo de doenças.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jade Cury‐Martins: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcelo Abrante Giannotti: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denis Miyashiro: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Pereira: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Antonio Sanches: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-06-13" "fechaAceptado" => "2023-02-25" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Cury‐Martins J, Giannotti MA, Miyashiro D, Pereira J, Sanches JA. A unique case of a lymphoproliferative disorder affecting the skin and uterine cervix on a male transgender. An Bras Dermatol. 2024;99:135–9.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Apêndice A" "titulo" => "Material suplementar" "identificador" => "sec0025" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3178 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 627443 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foto clínica. (A) Tumor eritematoso, infiltrado, de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, assintomático, de crescimento lento, na região pré‐auricular esquerda. (B) Resolução completa após uso de corticosteroides tópicos e intralesionais. (C) Nódulo eritematoso na mama esquerda. (D) Resolução com cicatriz após exérese.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2777 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 1379330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia de pele. (A e B) Hematoxilina & eosina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) mostrando infiltrado <span class="elsevierStyleItalic">botton‐heavy</span> de pequenos linfócitos, com padrão de crescimento nodular e sem alterações epidérmicas. (C) CD20 (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) destacando as células B neoplásicas. (D) CD3 (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) evidenciando o rico infiltrado de células T associado. (E) CD21 evidenciando áreas com esboços de folículos. (F) Bcl2<span class="elsevierStyleSup">+</span> (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) em células B e T. (G e H) Bcl6<span class="elsevierStyleSup">+</span> (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) dentro e fora dos centros germinativos</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2892 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 1513528 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia de colo uterino. (A) Hematoxilina & eosina (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) mostrando agregados linfoides em padrão nodular e folicular. (B) Ki67 (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) com falta de polarização dentro dos folículos neoplásicos. (C) CD20 (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) destacando as células B esboçando folículos. (D) CD3<span class="elsevierStyleSup">+</span> nas células ao redor dos folículos linfoides. (E) Bcl6<span class="elsevierStyleSup">+</span> fraco, mas assemelhando‐se às células CD20<span class="elsevierStyleSup">+</span>. (F) Bcl2<span class="elsevierStyleSup">−</span> (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) nos folículos linfoides, com distribuição semelhante às células CD3<span class="elsevierStyleSup">+</span></p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 15839 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Primary lymphoma of the female genital tract: An analysis of 697 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D. Nasioudis" 1 => "P.N. Kampaktsis" 2 => "M. 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| 2024 Novembro | 39 | 12 | 51 |
| 2024 Outubro | 187 | 78 | 265 |
| 2024 Setembro | 204 | 119 | 323 |
| 2024 Agosto | 227 | 139 | 366 |
| 2024 Julho | 202 | 148 | 350 |
| 2024 Junho | 164 | 63 | 227 |
| 2024 Maio | 145 | 63 | 208 |
| 2024 Abril | 143 | 92 | 235 |
| 2024 Março | 137 | 65 | 202 |
| 2024 Fevereiro | 169 | 105 | 274 |
| 2024 Janeiro | 165 | 96 | 261 |
| 2023 Dezembro | 73 | 58 | 131 |
| 2023 Novembro | 105 | 73 | 178 |
| 2023 Outubro | 62 | 71 | 133 |
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