Cartas ‐ Caso clínico
Melanoníquia longitudinal: rara apresentação da doença de Bowen
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Dermatoscopia da lâmina com linhas longitudinais irregulares marrom‐claras e escuras, pretas e cinzas (<span class="elsevierStyleItalic">detalhe</span>). (B) Dermatoscopia intraoperatória mostrando variação na pigmentação (marrom, cinza e preto) nas linhas discretamente irregulares</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino, 64 anos, queixava‐se de escurecimento e deformidade da unha do terceiro quirodáctilo esquerdo havia dois anos. Ao exame, foram observadas onicodistrofia, discreto espessamento subungueal e melanoníquia longitudinal (ML) de pigmentação irregular de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). A dermatoscopia da lâmina ungueal evidenciou linhas longitudinais irregulares com multiplicidade de cores (marrom claro e escuro, preto e cinza) e hiperceratose localizada centralmente na borda livre da lâmina ungueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). A dermatoscopia intraoperatória do leito e da matriz ungueal mostrou pigmentação variável do preto ao marrom, discretamente irregular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), ausência do sinal de Hutchinson e de sinais dermatoscópicos de verrugas virais. Foi realizada biópsia excisional do leito ungueal com margem de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e optou‐se por cicatrização por segunda intenção. O exame histopatológico demonstrou proliferação intraepidérmica de queratinócitos atípicos com perda de polaridade (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A) e lâmina ungueal com hiperceratose focal. A imuno‐histoquímica evidenciou AE1/AE3 (pan‐citoqueratina) positiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B), e HMB45 e proteína S100 negativas, revelando a natureza epitelial e não melanocítica das células displásicas, compatível com doença de Bowen (DB).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DB ungueal, ou carcinoma espinocelular (CEC) <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, tem registro variável da sua frequência, possivelmente por falha no reconhecimento ou subnotificação. Em contrapartida, o CEC é a neoplasia mais comum do aparelho ungueal, que frequentemente tem seu diagnóstico tardio. Tipicamente, a DB ungueal se apresenta como hiperceratose subungueal ou lesão verrucosa da placa ou do leito ungueal; com eritema periungueal e paroníquia associados a crostas, ulcerações ou fissuras, onicocriptose e/ou distrofia ungueal, e raramente com ML.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Sua ocorrência é prevalente em homens de meia‐idade, entre 50 e 69 anos. Em geral, é assintomática e cresce lentamente por anos ou décadas antes de desenvolver CEC invasivo. Exposição à radiação ultravioleta e ao arsênio, imunossupressão e infecção por papilomavírus humano (HPV) são considerados fatores de risco.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> Associações, em particular com o HPV‐56,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> ceratose seborreica e lentigo solar, são causas aventadas para a DB pigmentada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Dentre 1.712 casos analisados de DB, apenas 90 casos (5,25%) consistiam em DB pigmentada. Desses, 29% ocorreram em sítios não expostos ao sol, como regiões genitais e intertriginosas, indicando que outros fatores, além da radiação ultravioleta, possam influir na patogênese da pigmentação da DB. Nesta série, a maioria ocorreu em pacientes dos fototipos I–III e áreas expostas ao sol, e apenas 19% naqueles com fototipos IV–VI, que apresentaram maior probabilidade de ter DB pigmentada em áreas não expostas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depósito de pigmentos exógenos (sujeira, tabaco), sangue e melanina são agentes frequentes da pigmentação da placa e do leito ungueal; a ativação melanocítica e nevos melanocíticos benignos são as causas mais comuns da ML em adultos e crianças, respectivamente. Entretanto, cerca de 2/3 e dos melanomas ungueais se apresentam clinicamente como ML.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns critérios clínicos devem elevar o índice de suspeição de melanoma na ML adquirida em adultos: presença de pigmentação heterogênea em faixas ou linhas de cores variáveis, fissuras da lâmina ungueal ou fendas, especialmente da região distal (forma triangular), surgimento súbito de pigmentação da lâmina ungueal e borramento da dobra ungueal lateral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> Na dermatoscopia da lâmina ungueal, os principais critérios de suspeição são: i) distrofia ungueal; ii) presença de cor cinzenta ou preta associada a pigmentação marrom irregular, iii) pigmentação granular; e/ou iv) envolvimento de mais de 2/3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da lâmina ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DB pigmentada digital simula o melanoma e pode mostrar padrão caótico na dermatoscopia (padrão paralelo atípico de sulcos e cristas) e padrão caótico com linhas radiais segmentares sugestivo de melanoma, associados a outras características dermatoscópicas sugestivas de DB, como superfície escamosa e arranjo linear de vasos pontilhados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatoscopia da ML é limitada à observação da distribuição de pigmentos depositados na lâmina ungueal, e as lesões subjacentes podem ser mal‐interpretadas, razão pela qual a dermatoscopia intraoperatória se torna relevante. Hirata et al. definiram quatro padrões da dermatoscopia intraoperatória da matriz e leito ungueal na ML: cinza regular, marrom regular, marrom regular com glóbulos ou manchas e padrão irregular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> O padrão irregular foi considerado o mais associado ao melanoma,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e estava presente em nosso caso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre os achados na dermatoscopia, a hiperceratose localizada da borda livre da lâmina ungueal foi o critério significantemente associado ao CEC subungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Já no onicomatricoma, os critérios de bordas não paralelas ou difusas das lesões ungueais parecem favorecer o diagnóstico de CEC subungueal, dentre outros menos específicos como hemorragias em estilhaço, linhas brancas longitudinais paralelas e espessamento ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A despeito dos achados clínicos, dermatoscópicos da lâmina ungueal e dermatoscópicos intraoperatórios do leito e da matriz ungueais suspeitos de melanoma, a avaliação histológica não mostrou proliferação de melanócitos atípicos, confirmada pela negatividade do HMB45 e da proteína S100. A positividade para AE1/AE3, um anticorpo contra queratinas epidérmicas humanas (portanto, marcador de células epiteliais normais, carcinomas e outros tumores com diferenciação epitelial como a DB) revelou a natureza epitelial da neoplasia no presente caso.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DB pigmentada do aparelho ungueal é condição raramente diagnosticada, e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de ML, distinguindo‐a principalmente do melanoma ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a> As alterações adjacentes à ML, como áreas hiperceratóticas da lâmina ungueal, devem ser observadas com atenção e podem auxiliar na diferenciação das lesões queratinocíticas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avaliação cuidadosa e o manejo dos pacientes com pigmentação ungueal, em que se considerem as características clínicas, a dermatoscopia da lâmina ungueal e a intraoperatória da matriz ungueal e do leito ungueal, podem auxiliar a afastar as causas comuns de pigmentação ungueal. No entanto, o exame histopatológico ainda permanece o padrão de ouro para o diagnóstico confirmatório da ML.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guilherme de Medeiros Holanda: Concepção e planejamento do caso estudado; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; revisão da literatura; elaboração e redação do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruno de Carvalho Fantini: Concepção e planejamento do caso estudado; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guilherme Raya Ravelli: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cacilda da Silva Souza: Concepção e planejamento do caso estudado; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão da literatura; elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-11-04" "fechaAceptado" => "2022-01-10" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Holanda GM, Ravelli GR, Fantini BC, Souza CS. Longitudinal melanonychia: a rare presentation of Bowen's disease. An Bras Dermatol. 2023;98:701–3.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 738 "Ancho" => 1755 "Tamanyo" => 168411 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melanoníquia longitudinal da placa ungueal: (A) Onicodistrofia associada a pigmentação irregular e heterogênea em faixa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de largura no terceiro quirodáctilo esquerdo. Dermatoscopia da lâmina com linhas longitudinais irregulares marrom‐claras e escuras, pretas e cinzas (<span class="elsevierStyleItalic">detalhe</span>). (B) Dermatoscopia intraoperatória mostrando variação na pigmentação (marrom, cinza e preto) nas linhas discretamente irregulares</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 608 "Ancho" => 1755 "Tamanyo" => 230005 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Achados da histopatologia e imuno‐histoquímica. (A) Lesão intraepidérmica com proliferação de queratinócitos atípicos com perda de polaridade (Hematoxilina & eosina, 200×). (B) Positividade da imuno‐histoquímica para AE1/AE3 (Pan‐citoqueratina, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Longitudinal melanonychia on the lateral side of the nail: a sign of Bowen disease associated with human papillomavirus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.W. Park" 1 => "D.Y. Lee" 2 => "G.H. Mun" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.5021/ad.2013.25.3.378" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Dermatol." 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| 2024 Novembro | 28 | 8 | 36 |
| 2024 Outubro | 196 | 79 | 275 |
| 2024 Setembro | 226 | 110 | 336 |
| 2024 Agosto | 245 | 150 | 395 |
| 2024 Julho | 226 | 107 | 333 |
| 2024 Junho | 203 | 80 | 283 |
| 2024 Maio | 170 | 73 | 243 |
| 2024 Abril | 208 | 80 | 288 |
| 2024 Março | 181 | 74 | 255 |
| 2024 Fevereiro | 183 | 89 | 272 |
| 2024 Janeiro | 146 | 69 | 215 |
| 2023 Dezembro | 118 | 66 | 184 |
| 2023 Novembro | 143 | 110 | 253 |
| 2023 Outubro | 145 | 92 | 237 |
| 2023 Setembro | 174 | 94 | 268 |
| 2023 Agosto | 168 | 47 | 215 |
| 2023 Julho | 89 | 30 | 119 |
| 2023 Junho | 67 | 65 | 132 |
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