Cartas ‐ Dermatopatologia
Melanoma com diferenciação osteocartilaginosa
Bennett Barroso de Carvalho
, Diogo Batista dos Santos Medeiros
Autor para correspondência
Setor de Patologia, Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil
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Apesar do advento da genômica em larga escala e de alta resolução, a análise histopatológica continua sendo o padrão ouro para diagnóstico e principal ferramenta de classificação em conjunto com as características clínicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O melanoma pode apresentar variedade de padrões histopatológicos, mimetizando outros tumores malignos. Com base em suas características histopatológicas, diversos subtipos morfológicos foram descritos além das formas clássicas, como polipoide, verrucoso, desmoplásico, mixoide, de células balonizadas, rabdoide, amelanótico, spitzoide, dentre outros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Raramente, ainda pode ter padrões de diferenciação heteróloga, incluindo fibroblástico, músculo liso, rabdomioblástico, osteocartilaginoso, schwanniano e ganglionar. A diferenciação osteocartilaginosa é um dos padrões mais incomuns.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferenciação osteocartilaginosa é caracterizada pela formação de osteoide, tecido ósseo e cartilaginoso a partir das células neoplásicas. Sua raridade e características de sobreposição com outras neoplasias o tornam de difícil diagnóstico, especialmente em biópsias pequenas ou quando as informações clínicas/radiológicas são limitadas (podendo ser confundido com osteossarcomas ou condrossarcomas).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os mecanismos responsáveis pelas diferenciações heterólogas não são bem compreendidos. Este relato descreve um caso de melanoma com diferenciação osteocartilaginosa que se desenvolveu em região distal de membro superior esquerdo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em agosto de 2019, mulher de 52 anos procurou o ambulatório de Ortopedia com história de lesão escurecida em região subungueal de polegar esquerdo, com evolução de aproximadamente três anos. Ao exame físico, notavam‐se edema, flogose local e sinais sugestivos de infecção fúngica. Foi submetida a tratamento específico para a infecção, porém sem resposta completa.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lesão subungueal foi submetida à biópsia incisional, onde o estudo histopatológico e imuno‐histoquímico confirmaram o diagnóstico de melanoma. A paciente foi então encaminhada ao serviço de Cirurgia Oncológica para tratamento específico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em novembro do mesmo ano, após avaliação, realizou amputação do dedo acometido. A análise histopatológica confirmou o diagnóstico de melanoma, tipo nodular, com presença de invasão linfovascular e índice proliferativo de 17 mitoses/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Após oito meses, notou‐se crescimento de tumoração em cicatriz cirúrgica. A tomografia computadorizada indicou lesão sugestiva de recidiva.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi submetida novamente à ressecção cirúrgica, com retirada da lesão em bloco. O estudo histopatológico da peça revelou recidiva local do melanoma, com presença de invasão vascular e neural, além de margem cirúrgica comprometida pela lesão. Exames de imagem no acompanhamento demonstraram presença de comprometimento axilar e presença de lesões pulmonares sugestivas de metástase.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A paciente foi encaminhada para radioterapia adjuvante local e axilar em fevereiro de 2021. Iniciou também terapia com dacarbazina e imunoterapia com pembrolizumabe em abril de 2021. No mesmo mês, apresentou novo crescimento tumoral em área de ressecção prévia. A tomografia computadorizada exibia extensa lesão expansiva/infiltrativa de partes moles em região distal do braço e mão esquerdos; decidiu‐se por cirurgia paliativa, com desarticulação cirúrgica ao nível do cotovelo e linfadenectomia axilar à esquerda, realizada em julho de 2021.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macroscopicamente, a peça cirúrgica apresentava volumosa tumoração em região distal de membro superior esquerdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo histopatológico evidenciou melanoma com áreas de diferenciação heteróloga osteocartilaginosa (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2, 3 e 4</a>), invadindo partes moles e tecidos ósseos. Margens cirúrgicas livres. O diagnóstico de melanoma foi confirmado pela positividade dos marcadores imuno‐histoquímicos: SOX10 e HMB45 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). O esvaziamento axilar apresentou melanoma metastático para linfonodo axilar esquerdo. No estudo molecular, a pesquisa da mutação V600E no gene BRAF foi negativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pela doença avançada e metastática, a paciente continuou internada, evoluindo com piora clínica, sinais de desconforto respiratório e instabilidade hemodinâmica. Sem possibilidade de terapia modificadora de doença, iniciou cuidados paliativos exclusivos, evoluindo a óbito em outubro de 2021.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferenciação osteocartilaginosa no melanoma foi observada pela primeira vez há mais de 45 anos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> porém menos de 40 relatos foram publicados desde então.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Padrões osteoide, condroide e mistos têm sido descritos surgindo em sítios predominantemente acrais e subungueais. Entretanto, a diferenciação osteocartilaginosa não se restringe a essas regiões, já sendo descritas em lesões de mucosa, bem como em pele exposta ao sol de maneira crônica ou intermitente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo para a formação da matriz osteoide/condroide nesses melanomas é desconhecido. Muitos estão associados a história de trauma prévio local, o que pode ser forma de resposta do hospedeiro à lesão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Outra hipótese é que a diferenciação osteoide/condroide seja resultado do melanoma, induzindo respostas reativas nos fibroblastos estromais circundantes. No entanto, muitas vezes há falta de células estromais nas áreas de matriz, devendo esta surgir das próprias células neoplásicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fatores hipotéticos intrínsecos do melanoma que poderiam impulsionar a produção dessa matriz incluem a expressão dos genes “inibidores de atividade do melanoma” (MIA) e RUNX2, reguladores transcricionais da condrogênese e osteogênese.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora esses genes possam ser expressos pela maioria dos melanomas, pesquisas já evidenciam que MIA e RUNX2 requerem a expressão de outros cofatores para conduzir a diferenciação osteoide/condroide, e a falta desses pode explicar a raridade do melanoma osteocartilaginoso apesar da expressão frequente dos genes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico de melanoma pode ser apoiado pela presença de um componente <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, presença de pigmento de melanina ou pela positividade de marcadores imuno‐histoquímicos como S100, Melan‐A, HMB45 ou SOX10.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Em melanomas com diferenciação cartilaginosa, o uso de S100 é limitado, pois tecidos cartilaginosos e condrossarcomas também expressam positividade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na análise molecular, a presença da mutação V600E no gene BRAF também pode corroborar o diagnóstico de melanoma, além de ser fundamental para planejar seu tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda não é totalmente claro se o melanoma osteocartilaginoso abriga apenas mutações e marcadores de diferenciação típicos do melanoma ou também das lesões osteocartilaginosas que ele mimetiza.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base no levantamento da literatura, destacamos a importância da confecção do painel imuno‐histoquímico com inclusão de marcadores de diferenciação melanocítica nos casos de neoplasias com diferenciação osteoide/condroide, principalmente em regiões acrais, e incluir dentre os diagnósticos diferenciais melanoma com diferenciação heteróloga. Em decorência da raridade do caso, ainda é desafiador elaborar diretrizes de diagnóstico precoce, manejo e prognóstico para essa variante de câncer.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bennett Barroso de Carvalho: Redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diogo Batista dos Santos Medeiros: Participação efetiva na orientação da pesquisa; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; aprovação final da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-02-23" "fechaAceptado" => "2022-04-13" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Barroso de Carvalho B, Batista dos Santos Medeiros D. Melanoma with osteocartilaginous differentiation. An Bras Dermatol. 2023;98:276–9.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Patologia, Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1460 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 136881 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tumoração em região distal de MSE.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1682 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 657064 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Melanoma exibindo células com atipias, pleomorfismo, nucléolos evidentes e frequentes figuras de mitose (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1665 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 556107 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Área de transição com diferenciação heteróloga condroide (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1666 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 457530 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Área de diferenciação heteróloga osteoide (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1522 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 642135 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Positividade do marcador imuno‐histoquímico HMB45 (400×). 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| 2024 Novembro | 29 | 7 | 36 |
| 2024 Outubro | 185 | 80 | 265 |
| 2024 Setembro | 181 | 133 | 314 |
| 2024 Agosto | 201 | 128 | 329 |
| 2024 Julho | 197 | 109 | 306 |
| 2024 Junho | 165 | 66 | 231 |
| 2024 Maio | 115 | 69 | 184 |
| 2024 Abril | 144 | 84 | 228 |
| 2024 Março | 95 | 55 | 150 |
| 2024 Fevereiro | 166 | 78 | 244 |
| 2024 Janeiro | 134 | 49 | 183 |
| 2023 Dezembro | 86 | 57 | 143 |
| 2023 Novembro | 97 | 71 | 168 |
| 2023 Outubro | 80 | 70 | 150 |
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| 2023 Janeiro | 34 | 35 | 69 |
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