que se leu este artigo
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(A), Aspecto macromorfológico da colônia em ágar Mycosel, temperatura ambiente. Apresenta‐se com superfície de aspecto membranoso, brilho perolado, coloração esbranquiçada, circundada por halo enegrecido. (B), Micromorfologia da colônia, temperatura ambiente, evidencia hifas hialinas delicadas, septadas, ramificadas e conídios ovalados ou arredondados em arranjo de “margarida”, na extremidade de conidióforo (Azul de algodão, 100×). (C), Corte histopatológico de pele evidencia granuloma supurativo e fungo em parasitismo. Células epitelioides à esquerda, neutrófilos e piócitos à direita, célula fúngica leveduriforme redonda (seta preta) e alongada ou navicular (seta vermelha) – PAS, 1000×. 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O diagnóstico micológico também evoluiu, especialmente a sorologia e a contribuição sobre epidemiologia molecular e filogenia de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. Entretanto, a última recomendação terapêutica de esporotricose foi publicada há 15 anos, referência usada como base para este estudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objetivos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualizar a classificação das formas clínicas e o diagnóstico laboratorial da esporotricose e recomendar a escolha terapêutica mais adequada à nova realidade dessa micose neglicenciada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabalho foi conduzido pelo Departamento de Micologia da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), gestão 2021‐2022.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Escolha dos componentes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entendeu‐se como <span class="elsevierStyleItalic">expert</span> aquele com experiência clínico‐laboratorial no atendimento à população acometida pela esporotricose nas diversas regiões brasileiras – a maioria da região sudeste, local de início da epidemia, há 25 anos. Desse modo, 12 profissionais foram convidados a participar do estudo e divididos em três grupos: clínica, diagnóstico laboratorial e tratamento. Cada grupo foi liderado pelo participante mais representativo de cada categoria.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pesquisa bibliográfica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizou‐se a plataforma EBSCOHost com as estretégias: Sporotrichosis OR Sporothrix AND Diagnosis, Sporotrichosis OR Sporothrix AND Pathogeny, Sporotrichosis OR Sporothrix AND Treatment. A pesquisa incluiu os idiomas inglês, português, espanhol e francês, sem limite de data, e resultou em aproximadamente 2.800 artigos. Foram encontrados poucos ensaios clínicos, a maioria abertos, e nenhum estudo randomizado e controlado em esporotricose humana, tornando difícil a seleção de artigos baseada em evidências científicas robustas. Foram selecionados, preferencialmente, artigos de revisão e os que apresentavam novo conhecimento epidemiológico, clínico‐laboratorial ou terapêutico. Para as recomendações terapêuticas, escolhemos aqueles com maior casuística.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Divisão dos temas, discussões e consenso final</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os temas foram discutidos, escritos e revistos sob a superevisão dos líderes. Os textos unificados dos três grupos foram sintetizados pelo coordenador geral em um rascunho, posteriormente analisado por todos. Todos participaram das discussões, sugerindo, discordando, suprimindo e, finalmente, aprovando por e‐mail, contato telefônico ou reuniões virtuais, em decorrência da pandemia de COVID‐19. Dessas discussões resultaram 13 discordâncias, listadas em um questionário, das quais três eram relativas ao tratamento pediátrico, cinco aos cuidados locais e tratamento tópico, duas de clínica, duas sobre as formas imunorreativas e uma sobre grafia. As respostas foram enviadas e devolvidas por escrito, individualmente, prevalecendo a maioria. Ao final, decidiu‐se por enumerar as recomendações sobre a condução terapêutica de situações especiais enfrentadas na atividade clínica diária.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após a resolução do questionário de discordâncias, houve uma reunião final, híbrida, à distância e na sede da SBD, para a aprovação final do texto, quadros e figuras. Qualquer dúvida ou divergência foi resolvida após discussão.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados/discussão</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Epidemiologia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose afeta ambos os sexos e pode ocorrer em qualquer idade. A exposição ao fungo, de maneira ocupacional ou recreacional, é o principal fator para o desenvolvimento da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Atualmente, as principais áreas de endemicidade da esporotricose incluem a América Latina, sobretudo Brasil, México, Colômbia, Guatemala e Peru; a Ásia, especialmente China, Índia e Japão; e em menor número, EUA e Austrália.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Como a notificação nem sempre é obrigatória, a avaliação epidemiológica mundial fica prejudicada. A incidência, notificada em 2019 no estado do Rio de Janeiro foi estimada em dez casos de esporotricose por 100.000 habitantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A importância do gato doméstico na transmissão zoonótica da esporotricose foi relatada inicialmente nos EUA em 1982 e, posteriormente, em São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul (Brasil).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a> Nos últimos anos, estados do Nordeste brasileiro, especialmente Pernambuco, Alagoas e Rio Grande do Norte, têm observado epizootias na população felina, com consequente transmissão zoonótica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Até 2020, todos os estados do Brasil, exceto Roraima, tinham casos publicados de esporotricose humana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix brasiliensis</span> é o principal agente da transmissão zoonótica no Brasil e na Argentina, embora a transmissão zoonótica de <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span> tenha sido descrita no Brasil, EUA, México, Panamá, Argentina, Índia e Malásia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral, a doença é benigna, por isso são escassos os dados de mortalidade associada à esporotricose. No Brasil, 65 óbitos foram relacionados à esporotricose no período de 1992‐2015.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Epidemiologia molecular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Isolados de casos de esporotricose humana e felina no Brasil apresentaram os mesmos genótipos, indicando que os gatos são a principal fonte de infecções por <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Análises filogenéticas evidenciam que <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> é espécie monofilética, com baixa diversidade haplotípica, baixa recombinação gênica e pequeno número de mutações, sugerindo modo reprodutivo clonal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix schenckii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> devem ter divergido 2,2 a 3,1 milhões de anos atrás, indicando que as mesmas já existiam em habitat até hoje desconhecido, mesmo antes da emergência da esporotricose zoonótica nesses estados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe grande diversidade de genótipos de <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> circulando no território brasileiro. Entretanto, as tendências epidemiológicas revelam que a recente expansão geográfica da esporotricose transmitida por gatos ocorre via efeito fundador, dada a baixa diversificação de isolados de <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> ocorrendo em epizootias e zoonoses. Tal padrão é suportado por eventos fundadores contínuos (e.g., contínua migração de gatos doentes para novas áreas), levando a surtos predominantemente clonais em uma população hospedeira <span class="elsevierStyleItalic">naïve.</span> Além disso, estudos de epidemiologia molecular indicam o Rio de Janeiro como o possível centro de origem que levou à disseminação da doença para outras regiões do Brasil, dada a presença regular de genótipos cariocas de <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> em estados adjacentes como São Paulo, Minas Gerais e Espírito Santo, ou mesmo em áreas mais afastadas do epicentro, como Pernambuco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Etiopatogenia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. são encontradas na vegetação viva ou em decomposição, nos excrementos animais e no solo. Surtos da doença estão associados à fonte de transmissão comum, como no clássico exemplo das minas de ouro da África do Sul, onde o fungo foi encontrado nas vigas de madeira que as sustentavam.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos filogenéticos evidenciaram diferenças morfológicas, fisiológicas, genéticas, epidemiológicas e terapêuticas entre as espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Atualmente, 53 espécies são reconhecidas por meio de análises filogenéticas, incluindo as espécies do clado clínico como <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. globosa</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S. luriei</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos casos, a doença é causada por uma única espécie molecular dominante: <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> no sudeste da América do Sul (88%); <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span> no oeste da América do Sul, Américas Central e do Norte (89%), na Austrália e África do Sul (94%); <span class="elsevierStyleItalic">S. globosa</span> na Ásia (99,3%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> No Brasil, <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S. globosa</span> ocorrem em simpatria. A primeira espécie é a mais virulenta em modelos murinos e tem sido associada a quadros clínicos atípicos e formas graves da doença, incluindo doença sistêmica com manifestação cutânea em hospedeiros imunocompetentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">22,24,25</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as espécies patogênicas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> são termodimórficas, apresentando‐se como fungo filamentoso saprobioticamente no solo, plantas e excretas de animais ou <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, e como estruturas leveduriformes em parasitismo no tecido do hospedeiro ou <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a 35°‐37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. são transmitidas, principalmente, pela inoculação traumática na pele ou mucosa, de material contaminado com fragmentos de hifas ou conídios. Raramente, pode ocorrer inalação de propágulos fúngicos e disseminação hematogênica, com ou sem manifestação cutânea, semelhante ao que ocorre em outras infecções sistêmicas causadas por fungos dimórficos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Classicamente, associa‐se a transmissão ambiental da esporotricose com atividades de manipulação do solo, seja ocupacional ou de lazer. Na transmissão zoonótica, o fungo implanta‐se na pele a partir do contato com animais, doentes ou não, que abrigam o fungo. O principal animal envolvido é o gato doméstico, porém outros animais estão associados, como papagaios e outras aves, esquilos e outros roedores, peixes, cães e insetos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9,26</span></a> Nos gatos doentes, as lesões cutâneas apresentam grande número de estruturas fúngicas parasitárias – portanto, com alto potencial zoonótico de transmissão.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Foram descritos acidentes de laboratório com colônias de fungos termodimórficos na forma leveduriforme; além do achado de células leveduriformes na cavidade oral de gatos. Provavelmente, a infecção ocorre pela carga de inóculo associada à solução de continuidade na pele, como na infeção experimental animal.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a> A tolerância térmica de <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> parece constituir importante mecanismo de adaptação nesses animais, cuja temperatura corporal média é de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Esse fato poderia explicar, parcialmente, por que esse animal é infectado mais comumente por essa espécie. O reconhecimento de outras formas de contágio é importante; recentemente, foram descritos dois casos de esporotricose cutânea fixa (CF) e linfocutânea (LC) sobre tatuagem; suspeita‐se que a fonte de infecção possa ter sido material utilizado no procedimento, como instrumentos, tinta ou água.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresentação e o curso clínico da micose dependem da quantidade e profundidade do inóculo, da virulência do patógeno, bem como da resposta imune do hospedeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Após a implantação de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. no hospedeiro, ocorrem alterações importantes na estrutura do fungo, incluindo mudanças de temperatura, pH e pressão osmótica, necessárias para a adaptação ao novo meio e, consequentemente, transformação da fase miceliana para leveduriforme. Algumas vias de sinalização, como proteína‐G heterotrimétrica, Ras e cAMP, bem como a cascata da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK), parecem ser importantes na indução da transformação dimórfica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A interação da parede celular de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. com o sistema imune do hospedeiro desencadeia resposta imune mista Th1/Th17 com produção de citocinas como IFN‐α, TNF‐α e IL‐17A, que ativam macrófagos e neutrófilos. Os macrófagos podem ser ativados pela produção de IFN‐β durante a resposta Th1, citocina mais importante na infecção por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. Já a IL‐17A, produzida pelas células Th17, é importante no reparo e ativação das barreiras epidérmicas, e crucial para controle das células <span class="elsevierStyleItalic">natural killer.</span> Outro mecanismo de evasão de S<span class="elsevierStyleItalic">porothrix</span> spp. à fagocitose é o ergosterol, esteroide presente na membrana fúngica, que confere proteção e evita a destruição do fungo pelas espécies reativas ao oxigênio.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As células leveduriformes de <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span> são capazes de ativar o sistema complemento, tanto pela via clássica como alternativa – esta dependente da presença de anticorpos. Apesar de a participação da resposta imune humoral contra patógenos fúngicos ter sido mais bem compreendida nos últimos anos, pouco se conhece sobre a resposta clinicamente relevante contra espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span>. Em modelo murino, a resposta humoral parece induzir resposta imune parcialmente protetiva e controlar a esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Classificação das formas clínicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa classificação, atualizada, facilita o entendimento fisiopatológico, a investigação diagnóstica e o tratamento do paciente, sobretudo face às mudanças na apresentação clínica da micose nas últimas décadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cutânea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Linfocutânea (LC)</span> ‐ forma clínica mais comum, representa 46% a 92% dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> Clinicamente, inicia‐se com o surgimento, dias a poucos meses após o trauma, de pequena pápula eritematosa ou pústula, no local de inoculação do fungo. Também chamada de cancro esporotricótico ou de inoculação é, habitualmente, assintomática, tende a aumentar de tamanho em poucas semanas, e tornar‐se nodular. Eventualmente, ocorre liquefação central, com fistulização ou ulceração e posterior drenagem de material purulento (lesão gomosa). Após alguns dias a semanas, surgem, no trajeto linfático regional, novas lesões pápulo‐nodulares, eritematosas, com aspecto de rosário, cujo trajeto pode ser ascendente ou descendente, a depender da drenagem regional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A). Assim como o cancro de inoculação, essas lesões podem tornar‐se gomosas e ulcerar. Embora ocorra em qualquer área do tegumento, locais expostos a traumas, especialmente os membros superiores, inferiores e a face, sobretudo em crianças, são os mais acometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cutânea fixa (CF)</span> – segunda forma clínica em frequência, corresponde, em média, a 25% dos casos. Após o trauma, surge o cancro de inoculação, que não exibe progressão linfática regional, provavelmente pela maior resistência do hospedeiro ou menor grau de termotolerância e virulência da cepa fúngica. A lesão inicial pode evoluir para ulceração, com bordas irregulares e tamanhos variados, ou aspecto verrucoso, com ou sem pontos de drenagem de material purulento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). A formação de nódulo não é rara – este pode flutuar, supurar ou ser recoberto por escamo‐crostas. Por vezes, pequenas pápulas satélites em torno da lesão inicial podem ser percebidas. Nessa forma, os locais expostos do corpo são também os mais acometidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inoculação múltipla</span> ‐ apresenta‐se com múltiplas lesões cutâneas, polimórficas, em sítios não contíguos, sem envolvimento sistêmico. Essa forma clínica ganhou evidência com a emergência de casos zoonóticos relacionados a felinos doentes, nos quais é possível a ocorrência de múltiplos traumas, em razão de arranhaduras e mordeduras. Em geral, acomete pacientes imunocompetentes que costumam relatar, de modo consistente, a ocorrência de múltiplos traumas; as lesões surgem quase simultaneamente ou em sequência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> É a forma cutânea menos comum.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Mucosa</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora qualquer mucosa possa ser acometida por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp., a ocular é a mais comumente envolvida, pela maior exposição. A proximidade entre humanos e felinos domésticos aumentou a frequência dessa apresentação clínica, especialmente em crianças. Ao espirrar, os aerossóis dos animais atingem a mucosa ocular ou, após tocarem o animal ou fômites, os indivíduos levam as mãos contaminadas aos olhos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37,39</span></a> O quadro clínico mais característico é conjuntivite granulomatosa, caracterizada por lesões vegetantes na conjuntiva palpebral e/ou bulbar, podendo haver enantema e descarga purulenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A e B).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> É possível coexistirem lesões cutâneas na pálpebra ipsilateral à conjuntivite. A presença de linfadenopatia satélite, associada à conjuntivite granulomatosa ipsilateral, caracteriza a síndrome óculo‐glandular de Parinaud, muitas vezes confundida com doença da arranhadura do gato.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> O comprometimento do saco lacrimal pode deixar, como sequela, a dacriocistite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Raramente ocorre episclerite, uveíte, coroidite e outras lesões retrobulbares, estas costumam estar relacionadas à disseminação hematogênica em pacientes imunossuprimidos, caracterizando a forma sistêmica com manifestação cutânea/mucosa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O acometimento de outras mucosas é menos comum, sendo a mucosa nasal a segunda região mais acometida. Existem relatos de lesões no palato, faringe e traqueia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Osteoarticular</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É a manifestação clínica mais comum depois da cutânea e mucosa. O comprometimento osteoarticular ocorre, usualmente, a partir do foco cutâneo contíguo, e é unifocal em muitos casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Nestes, os fatores de risco mais importantes são lesão nas extremidades, sobretudo mãos e pés, pela proximidade anatômica íntima entre a pele e o sistema osteoarticular e pela fragilidade osteometabólica, especialmente nos idosos ou usuários crônicos de corticoides; e lesão por mordedura, em virtude da maior profundidade do inóculo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na lesão osteoarticular unifocal observam‐se comprometimento articular com destruição da cartilagem, eventualmente apresentando derrame articular sinovial, e lesões osteolíticas, habitualmente de ossos curtos distais de mãos e pés. Manifesta‐se com dor, edema e limitação funcional. Demais sinais flogísticos como rubor e calor costumam ser mais brandos quando comparados a infecções de etiologia bacteriana. Frequentemente, <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. são isoladas de líquido ou fragmento sinovial. Já foi demonstrada sorologia positiva para antígenos de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> sp. no líquido sinovial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento osteoarticular ocorre em aproximadamente 1% das grandes casuísticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> Na maior delas, com 41 casos, houve predomínio de comprometimento ósseo multifocal, associado à imunossupressão, sobretudo AIDS, provavelmente em razão de um viés de seleção pelo perfil de atendimento em centro de referência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outras manifestações são o envolvimento dos tendões, por contiguidade de lesão na pele, caracterizado por tenossinovite de tendões extensores e/ou flexores, particularmente nas mãos, independente de comprometimento de ossos e articulações. Os achados de imagem são característicos e têm sido observados na transmissão zoonótica, por vezes quando as lesões cutâneas já estão cicatrizadas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avaliação do comprometimento osteoarticular nos pacientes com lesão na extremidade, aconselha‐se radiografar, especialmente nos casos de mordedura associado a edema importante ou dor desproporcional ao quadro cutâneo. Nesses casos, considera‐se a osteomielite bacteriana diagnóstico diferencial em decorrência da composição da microbiota da cavidade oral dos gatos. Em geral, na osteomielite bacteriana os achados são mais agudos, inflamatórios, apresentando exsudato purulento com odor fétido, e nem sempre tão próximo ao foco de entrada como na esporotricose. O exame ultrassonográfico está indicado para avaliar tenossinovite nos casos com limitações funcionais que envolvam movimentos relacionados a algum tendão específico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sistêmica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na forma sistêmica, mais rara, há acometimento de outros órgãos, com ou sem lesões cutâneas. Admite‐se que, ocasionalmente, a porta de entrada possa ser pulmonar com disseminação hematogênica do patógeno, conceito tradicional de ‘micose sistêmica’ proposto por Rippon, ou possa disseminar‐se por via hematogênica, a partir de lesão cutânea ou osteoarticular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> Embora não haja fatores de risco específicos, pacientes com HIV/AIDS, com contagem de CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>abaixo de 200 células/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, desnutridos, etilistas, diabéticos, transplantados, portadores de neoplasias hematológicas, em uso crônico de medicações imunossupressoras como corticosteroide, depletor da imunidade celular, anti‐TNF e imunobiológicos, além da imunossenescência, têm maior predisposição ao desenvolvimento de formas sistêmicas, podendo evoluir a óbito.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Apesar de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. serem patógenos primários, observa‐se comportamento oportunista dessa micose em condições de supressão importante da imunidade celular, podendo ser doença definidora de AIDS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Raramente, formas sistêmicas são observadas em indivíduos imunocompetentes, o que pode ser atribuído a cepas mais virulentas do fungo ou à imunodeficiência primária do hospedeiro.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Com acomentimento cutâneo/mucoso</span> ‐ não confundir com focos cutâneos primários por múltiplos inóculos ou da inoculação primária das mucosas. Suspeita‐se de disseminação hematogênica para pele/mucosas quando há lesões cutâneas numerosas, dispersas nas áreas mais protegidas de traumas, como tronco, ombros, raiz das coxas, região glútea, genitália e face, especialmente o maciço centrofacial, ou lesões oculares profundas, com redução da acuidade visual, associadas à queda do estado geral e imunossupressão de base.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Lesões cutâneas disseminadas podem representar o único órgão acometido por disseminação hematogênica ou serem associadas ao envolvimento de outros órgãos, quando podem estar relacionadas a quadros mais graves de imunossupressão, particularmente HIV‐induzida.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apresentam‐se com morfologia variada, habitualmente ulceradas, supurativas, sem odor ou reação inflamatória importante, o que as diferencia de quadro bacteriano secundário. Por serem supurativas, é frequente recobrirem‐se por crostas, compostas por pus e sangue solidificados na superfície. Outros tipos de lesões cutâneas observadas nesses quadros disseminados são pápulas, nódulos, placas verrucosas, lesões necróticas, vegetantes, tumorais e molusco símile.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a> Abscessos frios foram descritos em pacientes etilistas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O comprometimento mucoso na esporotricose sistêmica, secundário à disseminação hematogênica, envolve, com maior frequência, as mucosas nasal e oral (palato). Quando o olho é acometido por disseminação hematogênica, usualmente em pacientes imunossuprimidos, observa‐se envolvimento da câmara posterior, com coriorretinite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">54,55</span></a> Por isso, recomenda‐se examinar o fundo de olho em todos os pacientes com esporotricose sistêmica e sinais clínicos de disseminação hematogênica.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Com acometimento osteoarticular</span> ‐ o comprometimento do sistema osteoarticular por via hematogênica, em geral, está associado à doença invasiva e intensamente disseminada, sobretudo nos pacientes com AIDS, mas também pode ser observado em outras condições imunossupressoras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> Nesses casos, nota‐se comprometimento multifocal de ossos longos, com lesões osteolíticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> B). Clinicamente, há dor e limitação funcional, podendo existir, raramente, sinais inflamatórios, considerando‐se o baixo potencial de resposta imune inflamatória celular desses pacientes.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esporotricose óssea multifocal é, muitas vezes, oligossintomática, em decorrência da depleção da imunidade celular. O rastreio osteoarticular sistemático é indispensável, preferencialmente por cintilografia óssea ou, quando não estiver disponível, inventário ósseo com radiografia simples de todos os ossos longos, além de ossos das mãos, punhos, pés e tornozelos nos pacientes sob risco, sobretudo naqueles com AIDS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pulmonar</span> ‐ o acometimento pode ser primário, por inalação de conídios e outros propágulos infectantes de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp., ou secundário à disseminação hematogênica, habitualmente a partir de foco cutâneo primário. Quando primária, pode limitar‐se ao pulmão como, por exemplo, na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou disseminar‐se a partir dos pulmões, o que é comum nos imunossuprimidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Nesses casos, é difícil identificar se a disseminação foi a partir desse órgão ou da pele. A história de trauma precedendo o quadro clínico pode auxiliar a definir a provável rota da disseminação. Manifesta‐se, usualmente, como dois padrões clínicos:</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulmonar primária ‐ os pacientes têm doença pulmonar de base, geralmente tabagistas com DPOC, com uma ou múltiplas lesões cavitadas, associadas à fibrose do parênquima pulmonar e destruição arquitetural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C).</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pulmonar multifocal ‐ ocorre em paciente imunossuprimido com esporotricose em outros órgãos, nos quais as lesões normalmente não são cavitadas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Imunossupressão por etilismo crônico intenso e lesões cavitadas pulmonares foi relatada em paciente com esporotricose disseminada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As lesões cavitadas confundem o diagnóstico com tuberculose pulmonar, contribuindo para o subdiagnóstico da esporotricose pulmonar, sobretudo nas regiões endêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> O principal sintoma respiratório é tosse persistente, seca ou produtiva, por mais de duas semanas, de maneira análoga à tuberculose. A investigação inclui radiografia simples de tórax e exame tomográfico, exame micológico e baciloscopia do escarro para exclusão de tuberculose, micobacteriose e outras micoses. Pacientes com AIDS podem ser oligossintomáticos.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neurológica (neuroesporotricose)</span> ‐ o acometimento do sistema nervoso central (SNC) por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. é raro e grave. Geralmente, ocorre em quadros mais invasivos da doença, notadamente AIDS, por disseminação hematogênica através da barreira hematoencefálica. Além da suscetibilidade do hospedeiro, algumas espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> exibem maior virulência com neurotropismo, destacando‐se cepas de <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleItalic">brasiliensis</span>. Na neuroesporotricose há, comumente, meningite de evolução subaguda a crônica, embora o quadro de irritação meníngea possa ser oligo ou assintomático, quando há depleção importante da imunidade celular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> D). A punção lombar precoce para investigação de comprometimento do SNC deve ser rotina em pacientes com AIDS e sinais clínicos de esporotricose sistêmica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Por outro lado, sintomas neurológicos com sinais mais evidentes de meningismo podem ocorrer na síndrome inflamatória de reconstituição imune (SIRI), o que facilita a suspeita diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> Na neuroesporotricose o aspecto do líquor pode ser claro. Nota‐se aumento de celularidade às custas de mononucleares, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Em virtude da baixa carga parasitária de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. no SNC, o isolamento e identificação do fungo em cultura é raro. Nesses casos, métodos moleculares parecem ser promissores para investigação diagnóstica.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sepse</span> ‐ ocorre quando há disfunção orgânica pela infecção generalizada causada por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. Embora presente em vários órgãos, o isolamento do fungo em amostras de hemocultura não é frequente. Constitui progressão de outras formas sistêmicas em pacientes com baixa capacidade de reação à infecção, mais comumente observada em associação com AIDS. Qualquer órgão ou sistema pode ser acometido na sepse por <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Imunorreativa</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com lesões cutâneas/mucosas de esporotricose podem desenvolver, no curso da doença, reações de hipersensibilidade. Essas formas reacionais têm sido observadas com maior frequência na epidemia de esporotricose zoonótica – eritema nodoso, eritema multiforme e síndrome de Sweet são as mais comuns (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> A e B).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a> Artrite reativa como forma de hipersensibilidade, em geral, é poliarticular e migratória, desaparecendo antes ou após terapia específica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> As formas imunorreativas estão, normalmente, associadas a quadros mais brandos e localizados de esporotricose, o que provavelmente demonstra melhor controle imunológico da doença, embora a mesma seja, por vezes, incapacitante. Lesões reativas exuberantes podem mascarar as lesões específicas e frustras da esporotricose.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Mista</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocorre em outras doenças, pode haver associação de mais de uma forma de apresentação clínica no mesmo paciente. Por exemplo, cutânea e mucosa, cutânea e osteoarticular, cutânea e imunorreativa. Não confundir pacientes com comprometimento misto da pele, mucosa e sistema osteoarticular com esporotricose sistêmica, cujo acometimento ocorre por disseminação hematogênica.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Particularidades em grupos especiais</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criança</span> ‐ apresenta maior risco de adoecimento em razão do convívio próximo com felinos domésticos e porque podem apresentar quadros clínicos atípicos. O hábito de acariciar animais domésticos próximo à região da face faz com que essa topografia tenha maior risco de infecção. Muitas vezes, essas formas de apresentação atípicas atrasam o diagnóstico e, consequentemente, apresentam maior risco de sequelas. Por outro lado, as crianças têm melhor perfil de resposta imune e os casos são habitualmente limitados.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Gestante</span> – há dificuldade no manejo terapêutico, uma vez que a maioria dos tratamentos farmacológicos está contraindicada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> Questiona‐se, também, a possibilidade de lesão fetal pela infecção.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Idoso</span> ‐ o convívio domiciliar com animais e as comorbidades comuns nessa faixa etária podem acarretar maior risco de infecção, potencial de gravidade e dificuldade no manejo terapêutico, seja pelas comorbidades em si, como é o caso do diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>, seja pelos medicamentos com os quais o itraconazol, primeira escolha no tratamento da esporotricose, interage. A fragilidade osteometabólica típica dessa faixa etária também é fator de risco para formas sistêmicas e de difícil manejo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Imunossuprimido</span> ‐ esporotricose sistêmica em pacientes com condições imunossupressoras de base, particularmente HIV/AIDS, deve ser avaliada com cuidado e de maneira multidisciplinar; recomendada‐se avaliação rotineira de múltiplos órgãos, com destaque para mucosas nasal, oral e ocular (fundo de olho), ossos, articulações, pulmões e SNC.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Dermatoscopia</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados dermatoscópicos na esporotricose cutânea não são específicos, sobrepõem‐se aos de outras micoses e leishmaniose, dependem da morfologia da lesão clínica e seu estágio evolutivo. Os mais comuns são eritema, crostas hemorrágicas, áreas amarelo‐alaranjadas, telangiectasias e áreas brancas brilhosas (crisálidas), que correspondem a lesões ativas, fase granulomatosa, neoangiogênese e posterior substituição por tecido fibroso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Portanto, não há, até o momento, consenso sobre os aspectos dermatoscópicos específicos da eporotricose.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estão incluídas no diagnóstico diferencial doenças infecciosas ou não, restritas à pele ou sistêmicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Diagnóstico laboratorial</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Coleta</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qualquer amostra clínica é adequada, embora o pus seja o melhor material para diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9,65</span></a> Pode ser obtido por meio de punção com agulha em abscessos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) ou pela expressão manual profunda de feridas, especialmente após remoção de crostas. Esses métodos de coleta são simples, rápidos e custo‐efetivos. Na impossibilidade, a biópsia da lesão é o método de escolha. Para tal, pode‐se coletar com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> ou fazer um fuso com bisturi. Quando houver dúvida quanto ao diagnóstico de esporotricose, a melhor técnica é o fuso, pois o histopatológico vai diferenciá‐la de outras doenças, de origem infecciosa ou não. Outra vantagem do fuso é a correspondência entre as amostras que serão enviadas para cultura para fungos e germes comuns ou micobactéria e o histopatológico. Em ambos os casos, a profundidade da biópsia é essencial ao diagnóstico correto, devendo estender‐se até o tecido subcutâneo. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> esquematiza a divisão do fragmento coletado e o transporte do material aos respectivos setores do laboratório.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Exame micológico</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exame micológico direto (EMD) –</span> tem baixa sensibilidade e especificidade na esporotricose humana, principalmente nas formas LC e CF.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Isolamento ‐</span> é o padrão‐ouro para o diagnóstico definitivo da esporotricose a partir de amostras clínicas em meios de cultura. Nos meios de ágar Sabouraud dextrose e ágar Mycosel, <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. surgem em 3‐6 dias, em temperatura de 25°‐28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, nas amostras coletadas de lesões cutâneas, e 10‐19 dias a partir de outros materiais orgânicos, podendo variar de acordo com a espécie.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Identificação</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotípica ‐ <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. são identificadas por suas características macro e micromorfológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a> A e B). Algumas espécies, como <span class="elsevierStyleItalic">S. globosa</span>, são sensíveis à temperatura acima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. A demonstração laboratorial do termodimorfismo da colônia, isolada da lesão suspeita, confirma a identificação fenotípica de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molecular ‐ sequenciamento de DNA – método de referência para identificação molecular de espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> de relevância médica, seguido de análise filogenética. Para a realização da análise filogenética é necessária a inclusão de sequências referências, oriundas de cepas utilizadas na descrição das espécies (cepas tipo), disponíveis em bancos de dados públicos como o GenBank (Disponível em: <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/genbank/</a>). A análise filogenética em <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> pode incluir um único marcador ou uma combinação de <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> codificadores de proteínas, com o objetivo de aumentar a resolução da identificação molecular. A região ITS é descrita como excelente marcador “código de barras” e dá suporte à monofilia do clado clínico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> O sequenciamento de DNA possibilita a investigação da diversidade genética e a estrutura populacional do fungo durante surtos e epidemias, esclarecendo, portanto, as rotas de transmissão e expansão de agentes emergentes como <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Métodos independentes do sequenciamento de DNA – são úteis para o diagnóstico rápido. Em geral, técnicas moleculares capazes de diferenciar <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. globosa</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S. luriei</span> empregam DNA extraído de cultura pura e incluem PCR‐RFLP (<span class="elsevierStyleItalic">CAL</span>‐RFLP com enzima <span class="elsevierStyleItalic">HhaI</span>), PCR espécie‐específica amplificação por círculo rolante, T3B RAPD AFLP e qPCR.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">21,23,69</span></a> Cada uma dessas técnicas tem diferentes aplicações, que vão desde o diagnóstico de rotina em laboratório clínico, investigação da estrutura populacional, até o desenvolvimento de estudos ecológicos robustos com o objetivo de detectar DNA de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. em amostras ambientais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A qualidade e quantidade do DNA isolado, bem como o alvo molecular utilizado, têm grande impacto no sucesso da identificação. Extrações que não envolvem nenhuma etapa de purificação, por exemplo, podem inibir a reação em cadeia da polimerase devido à presença de impurezas no material extraído. No entanto, métodos de extração de DNA que empregam <span class="elsevierStyleItalic">kits</span> comerciais têm sido usados de forma satisfatória e são eficazes na extração e purificação de DNA a partir de amostras clínicas.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">MALDI‐ToF MS</span> (espectrometria de massa por ionização com dessorção a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> assistida por matriz e analisador de tempo de voo) ‐ ferramenta potencial para a identificação rápida e específica de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. a partir de colônias cultivadas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, com considerável economia de material e mão de obra. A confiabilidade e precisão do MALDI‐ToF MS na identificação de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. é comparável aos métodos moleculares atualmente em uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Exame histopatológico</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O padrão histopatológico é geralmente granulomatoso, mais frequentemente supurativo, mas granulomas epitelioides sem outras especificações, tuberculoides, em paliçada, tipo corpo estranho e sarcoidico também podem ser observados em ordem decrescente de frequência. Na maioria dos casos, linfócitos e plasmócitos complementam o infiltrado inflamatório.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> Utilizam‐se técnicas histológicas especiais de coloração, como PAS e impregnação argêntica (prata metenamina de Gomori‐Grocott), quando houver suspeita clínica e quadro histopatológico compatível. <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. mostram variação considerável de formato e relativa de tamanho; de arredondados a elípticos, de 2 a mais de 6 μm em seus maiores eixos, e naviculares com aproximadamente 3 × 10 μm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>C e D). Os brotamentos de base estreita são relativamente frequentes, geralmente únicos, raramente duplos ou múltiplos, por vezes alongados, em forma de clava. Mas podem ser oblongos, de largura uniforme, inclusive na base, não formando o aspecto em clava. Além disso, é importante a ocorrência de brotamentos desalinhados em relação ao maior eixo da célula mãe, considerados característicos de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> Havendo abundância de elementos fúngicos teciduais, suspeita‐se de imunossupressão ou de outras micoses, sobretudo histoplasmose (elementos fúngicos são menores) ou criptococose (fungo capsulado e um pouco maior).</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os corpos asteroides são estruturas extracelulares, mais frequentemente encontradas no interior de abscessos, e correspondem a depósito de imunoglobulinas ao redor de uma célula fúngica leveduriforme. Representa uma das manifestações do fenômeno de Splendore‐Höeppli, é observado como material hialino, fibrilar ou em forma de clava, em arranjo radial, eosinofílico na coloração de HE e PAS‐positivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quadros histopatológicos de eritema nodoso e síndrome de Sweet, associados à esporotricose, podem ser indistinguíveis daqueles vistos nessas lesões relacionadas a outras causas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> Entretanto, no eritema nodoso, foi relatado acometimento lobular significativo em um caso. Na síndrome de Sweet, foi observada diferenciação epitelioide de histiócitos, podendo indicar a variante histiocitoide.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Teste de suscetibilidade a antifúngicos (TSA)</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas metodologias padronizadas são usadas para testar a suscetibilidade das espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> a antifúngicos, <span class="elsevierStyleItalic">Clinical and Laboratory Standards Institute</span> (CLSI)<span class="elsevierStyleItalic">,</span> que propõe o método de microdiluição utilizando inóculo obtido a partir de cultura de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. na forma filamentosa, e <span class="elsevierStyleItalic">European Committee on Antifungal Susceptibility Testing</span> (EUCAST).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> Fluconazol, flucitosina e equinocandinas não inibem o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, sendo, portanto, dispensável sua inclusão no TSA.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">67,76</span></a> Algumas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> podem ser inibidas pelo voriconazol. Itraconazol, terbinafina, posaconazol e anfotericina B apresentam perfis variados de suscetibilidade antifúngica, o que justifica sua inclusão em todos os TSA de espécies patogênicas humanas de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix,</span> pela possibilidade de concentração inibitória mínima (CIM) elevada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> Os valores de corte para isolados clínicos de <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii,</span> pela metodologia do CLSI, são, respectivamente, anfotericina B, 4 e 4 μg/mL; itraconazol, 2 e 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL; posaconazol, 2 e 2 μg/mL e voriconazol, 64 e 32 μg/mL. Pontos de corte adicionais para <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span> são cetoconazol, 2 μg/mL e terbinafina, 0,12 μg/mL.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos refratários ao tratamento não estão obrigatoriamente associados à CIM elevada nem ao desenvolvimento de resistência <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> ao longo do tratamento antifúngico. Por outro lado, a esporotricose causada por cepas tipo não selvagem, ou seja, com elevados valores de CIM, tendem a necessitar de maior tempo de tratamento e maiores doses de antifúngico do que as recomendadas na literatura, além de poder evoluir com sequelas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Provas imunológicas</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Teste intradérmico (esporotriquina) –</span> detecta reação de hipersensibilidade do tipo tardia, utilizando antígeno bruto obtido a partir de culturas de <span class="elsevierStyleItalic">S. Schenckii</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> Propicia diagnóstico presuntivo, podendo indicar exposição prévia a <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. ou ocorrer pela reação cruzada com outros fungos. Utilizado na investigação epidemiológica em áreas endêmicas, embora só esteja disponível em centros de pesquisa. Na doença disseminada, o teste pode ser negativo pela anergia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">80,81</span></a></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sorologia –</span> ferramenta alternativa no diagnóstico laboratorial da esporotricose, útil para as formas sistêmicas e atípicas e como triagem diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">23,44</span></a> Os testes imunoenzimáticos, principalmente ELISA (<span class="elsevierStyleItalic">Enzyme Linked Immunosorbent Assay</span>) e imunoblot, são mais sensíveis, com resultados mais rápidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> O teste de ELISA, que utiliza a fração antigênica <span class="elsevierStyleItalic">Ss</span>CBF (<span class="elsevierStyleItalic">Sporothix schenckii</span> Con A‐Binding Fraction), apresenta especificidade de 90% e sensibilidade de 80%.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">82,83</span></a> Pode ser aplicado para análise de diferentes amostras biológicas, além do sangue, como líquido sinovial e líquor, resultando em eficiente correlação clínico‐sorológica e controle de cura.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">44,62</span></a> O teste imunoenzimático com exoantígenos de <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>, apesar de metodologia simples, mostrou variações de resultados.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O monitoramento dos títulos de anticorpos pode indicar recidiva ou falha no tratamento estabelecido; no entanto, não está disponível comercialmente para uso em humanos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> contém um fluxograma atualizado para o diagnóstico laboratorial da esporotricose humana.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Recomendações terapêuticas</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> contém as recomendações terapêuticas para os principais fármacos, com as devidas posologias, bem como outras modalidades terapêuticas usadas no tratamento da esporotricose, em suas diversas formas clínicas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Medicamentos</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Iodeto de potássio (KI)</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">KI foi o primeiro fármaco usado no tratamento da esporotricose e continua sendo boa opção terapêutica não só pelo baixo custo, mas também pela rápida resposta clínica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> Tem nível de evidência científica A‐II; sua segurança e eficácia são bem conhecidas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Seus prováveis mecanismos de ação são inibição da formação de granulomas por mecanismos imunológicos e não imunológicos, atuação na quimiotaxia de neutrófilos, fagocitose de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. e inibição do biofilme nas fases leveduriforme e filamentosa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a> O efeito anti‐inflamatório <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> parece estar relacionado à regulação de citocinas, com aumento dos níveis de IL‐10 e IL‐35.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> É provável que os efeitos anti‐inflamatório e de imunomodulação sejam responsáveis pela melhora clínica mais rápida do que com itraconazol ou terbinafina.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doses menores, administradas duas vezes ao dia, foram usadas em ensaio clínico aberto e mostraram a mesma eficácia e segurança que as preconizadas, anteriormente, na literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> A apresentação líquida é vantajosa para crianças e idosos. Útil no tratamento das formas imunorreativas por seu efeito anti‐inflamatório, e como primeira escolha para crianças, nas formas localizadas leves. Os eventos adversos mais comuns são cefaleia, diarreia, náusea, dor abdominal e gosto metálico, que raramente impedem a continuação do tratamento. A coadministração de diuréticos poupadores de potássio e inibidores da enzima conversora de angiotensina aumenta o risco de toxicidade (hipercaliemia). Na pele, pode ocorrer erupção acneiforme e iododerma. Por vezes observa‐se hipotireoidismo subclínico transitório e reversível, que não constitui o efeito de Wolf‐Chaikoff.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> Recomenda‐se investigar história pessoal ou familial de doenças tireoidianas e avaliar a função da tireoide antes do tratamento. Está contraindicado na insuficiência renal, alergia a iodo, doenças autoimunes, gravidez e lactação, além de formas disseminadas e graves da esporotricose, como monoterapia. No entanto, seu uso bem‐sucedido, em associação com o itraconazol em casos graves e refratários de esporotricose felina, pode sugerir que esta associação seja uma estratégia possível para casos humanos selecionados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Azóis</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Itraconazol</span> ‐ triazol de ação fungistática, atua na inibição da síntese do ergosterol da membrana celular do fungo e alcança altas concentrações no tecido cutâneo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> Tem nível de evidência A‐II;, é a primeira escolha terapêutica pela segurança e eficácia de 90%‐100%, além da posologia conveniente, desde que não haja contraindicação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,89</span></a> No entanto, não é a primeira escolha para tratamento pediátrico, já que existem outras opções terapêuticas eficazes e não consta em bula por falta de pesquisas nessa faixa etária, embora seu uso, <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>, seja justificado nos casos moderados a graves. Atenção se manipular em solução ou xarope, devido à lipossolubilidade do itraconazol e dificuldade em medir sua biodisponibilidade, farmacodinâmica e, consequentemente, a dose real que está sendo administrada.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefaleia, náusea, dor abdominal, diarreia ou constipação intestinal são efeitos adversos comuns. Por ser teratogênico e embriotóxico, não deve ser utilizado em gestantes; é considerado categoria C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Seu metabolismo, dependente da CYP3A4, pode causar variação sérica de outros fármacos comumente usados em idosos ou estes influenciarem o nível sérico desse azol.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> Diminui o nível sérico de anticoncepcionais orais e está contraindicado em pacientes com hepatite, dislipidemia grave e insuficiência cardíaca (efeito inotrópico negativo sobre o músculo cardíaco).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> Recomenda‐se monitoração laboratorial com hemograma, bioquímica, lipidograma e provas da função hepática antes e 30 dias após o início do tratamento. Se normais, devem ser repetidos apenas após suspensão do fármaco.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Posaconazol</span> – segunda geração de triazol, tem bom perfil de atividade <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sobre <span class="elsevierStyleItalic">S. schenckii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">77,92</span></a> No Brasil, está disponível em formulação oral líquida, na concentração de 40 mg/mL, e tem custo elevado. Doses de 600–800 mg/dia têm sido usadas em casos graves com imunossupressão, quando há intolerância ao itraconazol e após terapia endovenosa com anfotericina B. São necessários mais estudos para confirmar o benefício do tratamento, especialmente nas infecções por <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>. Embora tenha baixa penetração no SNC, há relatos isolados de boa resposta clínica na meningite, possivelmente pelo aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica pela meningite.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">93,94</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fluconazol</span> – não está indicado para tratamento da esporotricose, exceto na impossibilidade de uso de outros fármacos. São comuns as recaídas após suspensão da medicação.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Voriconazol – faltam estudos clínicos; os estudos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demonstraram pouca inibição ao crescimento de isolados de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">77,92</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cetoconazol</span> – contraindicado em países da Europa, Austrália, China e EUA, não é recomendado para a esporotricose no Brasil.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Terbinafina</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alilamina fungicida com excelente concentração no tecido gorduroso, córnea, derme, epiderme e unhas. Interfere na síntese do ergosterol pela inibição da esqualeno epoxidase da membrana da célula fúngica, é metabolizada por diversas isoenzimas CYP, tem pouca interação com outros fármacos e, por isso, é útil nos idosos e em pacientes com comorbidades.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">95–97</span></a> É categoria B de risco para uso na gestação, penetra no leite materno, devendo o clínico pesar risco/benefício nesses casos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> É medicamento de primeira escolha para casos leves a moderados nas crianças acima de 2 anos, com as doses recomendadas em bula (experiência dos autores). Pode ser usado como alternativa, se houver contraindicação absoluta ao itraconazol. Dentre os eventos adversos mais comuns estão cefaleia, náusea, distensão e dor abdominal, dispepsia, diarreia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> Recomenda‐se cautela em pacientes com alteração hepática; pode precipitar ou exacerbar quadros preexisitentes de psoríase e lúpus eritematoso, provavelmente mediado pela exposição à radiação ultravioleta ou por influência de fatores ou características imunogenéticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Anfotericina B</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrolídio poliênico que adere ao ergosterol da membrana fúngica, modificando sua permeabilidade. É cardiotóxico e nefrotóxico, sendo necessário o monitoramento da função renal e dosagem de potássio sérico. É a única medicação liberada para uso na gravidez com forma grave da doença, por não ser teratogênica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Ministério da Saúde do Brasil fornece o complexo lipídico para casos graves, disseminados, ou que não responderam ao tratamento oral, via programa de micoses sistêmicas, exceto para HIV/AIDS. O ideal é administrar em regime de internação hospitalar; contudo, nos casos menos graves, é possível a infusão em regime de hospital‐dia, com aplicações diárias ou a cada duas a três vezes por semana.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> Por vezes, a associação com itraconazol ou terbinafina pode ser necessária.</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Duração</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varia de um a 12 meses ou mais, com média de três a quatro meses na maioria das séries publicadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,85</span></a> Apesar de alguns autores ainda recomendarem, a manutenção do tratamento por duas a quatro semanas após a resolução das lesões é desnecessária. A identificação da cura clínica é fundamental e caracteriza‐se pela completa reepitelização, ausência de exsudação, crostas, infiltração, descamação ou eritema significativo. Nesse momento, o tratamento pode ser suspenso sem prejuízo. Fibrose, milia, cicatriz hipertrófica, eritema discreto, prurido e sensibilidade local não denotam atividade de doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Perspectivas de novos fármacos</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Há poucos dados sobre o uso dos novos azóis na terapia de resgate, em casos refratários ao tratamento convencional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> Isavuconazol, já aprovado no Brasil, apresenta atividade <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> contra <span class="elsevierStyleItalic">S. brasiliensis</span>, porém há poucos estudos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> Miltefosina, um análogo de fosfolipídio utilizado para tratamento de leishmaniose tegumentar e visceral, tem sido testada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e apontada como possível opção terapêutica, sobretudo para pacientes sem resposta aos antifúngicos convencionais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> Pesquisas em andamento avaliam se fitoterápicos e medicamentos antigos com outras indicações terapêuticas podem ser úteis para o tratamento da esporotricose humana, mas ainda sem perspectivas práticas.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Tratamento adjuvante</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">São usados isoladamente ou associados a tratamento sistêmico, úteis para pacientes com intolerância ou contraindicação aos fármacos sistêmicos, ou baixa resposta terapêutica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Termoterapia –</span> usada, mais comumente, em gestantes com manifestação clínica não complicada da esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63,103,104</span></a> Baseia‐se na intolerância térmica das espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> a temperaturas superiores a 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A fonte de calor pode ser bolsa de água quente, fonte de infravermelho ou outro método, com objetivo de atingir temperatura de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C‐43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, durante 20 a30 minutos, três vezes ao dia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> Promove a permeação de fármaco sistêmico, por meio da vasodilatação, se usados concomitantemente.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criocirurgia</span> – realizada com nitrogênio líquido em equipamento apropriado, com ponteira de <span class="elsevierStyleItalic">spray</span>, sem contato, em dois ciclos de congelamento/descongelamento, mensalmente, até a cura clínica. O tempo de congelamento depende do tamanho e da espessura da lesão, aproximadamente 10 a 30 segundos (Material Suplementar ‐ vídeo). A quantidade de sessões depende da evolução clínica. Útil para terapêutica precoce das lesões verrucosas e vegetantes. É possível que aumente a penetração dos antifúngicos sistêmicos na lesão cutânea devido à necrose epidérmica e à consequente exposição dos antígenos fúngicos ao sistema imune do hospedeiro, diminuindo o tempo de tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eletrocirurgia –</span> para casos refratários, constitui recurso de exceção, mantendo‐se o antifúngico sistêmico no perioperatório e no pós‐operatório para evitar a disseminação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> Executado por profissional especializado e associado à curetagem, constitui método fácil e simples, mantendo a função e estética local. Pode ser indicada nos locais em que a criocirurgia oferece maior risco de complicações, como nariz e orelhas, por exemplo.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Outros</span> – drenagem ou punção de lesões encistadas/abscedidas e curetagem isolada de lesões verruco‐crostosas podem auxiliar no tratamento das lesões cutâneas por reduzirem o <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> parasitário, embora não haja estudos sobre esses métodos. Há relatos do uso bem‐sucedido da terapia fotodinâmica, em monoterapia ou associada a doses intermitentes de itraconazol.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendações em situações especiais:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar tratamento das formas clínicas localizadas em pacientes imunocompetentes com a menor dose de cada fármaco e aguardar, pelo menos um mês, pela evolução clínica. Raramente, doses maiores de itraconazol ou terbinafina são necessárias. Se o paciente não evolui bem, é melhor associar outros fármacos ou outra modalidade terapêutica. Do mesmo modo, iniciar com a menor dose eficaz de KI. Doses iniciais maiores aumentam a toxicidade e não são garantia de rapidez da resposta terapêutica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em casos clássicos de esporotricose com baixa resposta terapêutica, questionar sobre uso de medicações que reduzem a absorção de itraconazol. Se possível, dosar o nível sérico do fármaco, pois é medicação de absorção errática. O uso de inibidores de bomba de prótons é um exemplo, pois reduzem a absorção do itraconazol. Verificar as medicações concomitantes na lista de interações do itraconazol. Considerar, também, se o antifúngico foi manipulado ou se houve baixa adesão.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso haja interações medicamentosas ou contraindicações ao itraconazol, terbinafina ou KI são opções eficazes de tratamento. Ambos são bem tolerados e têm baixo potencial de interações com outros medicamentos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dar preferência ao tratamento de crianças com terbinafina e KI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidado ao medicar mulheres em idade fértil, pois os antifúngicos sistêmicos podem diminuir a concentração do contraceptivo oral. Aconselha‐se o uso adicional de métodos contraceptivos de barreira.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6)</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorrência do potencial teratogênico dos azóis e pela contraindicação ao uso de KI, aconselha‐se, no período gestacional e de aleitamento, a utilização de métodos físicos adjuvantes para o tratamento; a anfotericina B é reservada apenas para os casos graves.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,102,104</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7)</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas lesões osteoarticulares, a dose inicial de itraconazol deve ser 400 mg/dia durante seis meses.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,46,109,110</span></a> Após esse período, pode‐se suspender se houver cura, exceto se HIV/AIDS, quando o medicamento deve ser mantido até que CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 200 células/μL. Se ainda houver sinais ou sintomas, mantém‐se com 200–400 mg/dia por mais seis meses (experiência pessoal dos autores). Eventualmente, é necessário sinovectomia.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,111</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8)</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda não há consenso quanto ao medicamento, dose e duração do tratamento da esporotricose pulmonar, que deve ser guiado pela gravidade da apresentação clínica. Casos leves podem ser tratados com itraconazol oral e mais graves com anfotericina B, seguido por itraconazol. A maioria preconiza duração de 6‐12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,56,112,113</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9)</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenção cirúrgica é recomendada para pacientes com envolvimento pulmonar localizado e/ou que exibem características radiológicas de doença cavitária.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56,112</span></a> Resultados superiores são obtidos com cirurgia precoce associada à anfotericina B, quando comparados ao uso de medicamentos isoladamente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">56,113,114</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10)</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administração de corticosteroide oral, como prednisona, nas formas imunorreativas sintomáticas, tem papel importante na neutralização da resposta imune exacerbada; é prescrito na dose de ataque de 20 a 40 mg/dia, ou 0,5 mg/kg/dia, desde que não exceda 40 mg/dia. Doses baixas, 20 mg/dia, geralmente são suficientes. É controversa a forma de retirada do corticosteroide, que pode ser feita em 7‐14 dias, ou diminuir gradativamente para evitar recidiva.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">63,74,75</span></a> Eritema nodoso requer desmame mais lento. Casos leves e localizados, oligossintomáticos, podem ser tratados com antifúngico associado a anti‐inflamatório não esteroide (AINE) ou apenas com KI, por seu mecanismo imunomodulador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">11)</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode haver resposta paradoxal com exacerbação do quadro clínico, incluindo o aparecimento de novas lesões, no início da terapia antifúngica. Esse fenômeno se deve ao processo inflamatório decorrente da liberação de antígenos e consequente resposta imune do hospedeiro. O tratamento deve ser, preferencialmente, com antifúngico associado a AINE ou iodeto de potássio isoladamente, evitando‐se os corticosteroides, nesses casos, pelo risco de piorar a infecção ou mesmo pelo potencial de invasão, sobretudo óssea, nas lesões de extremidades. Reservar corticosteroides para formas imunorreativas moderadas a graves, sempre associado à terapia antifúngica. O surgimento de novos nódulos no trajeto linfático pode não significar piora, mas apenas um mecanismo do organismo para eliminar a doença.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">12)</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de corticosteroides tópicos é contraindicado nas lesões de esporotricose, pois reduzem a imunidade local e promovem crescimento centrífugo ou aprofundamento da lesão. Evitar medicações tópicas porque além de não terem efeito, podem causar dermatite de contato. Lavar a ferida com água e sabão, sem muito atrito, é suficiente; não é necessário o uso de antissépticos tópicos. Ocluir as lesões abertas para evitar miíase, de preferência trocando o curativo duas vezes ao dia. Óleo mineral ou vaselina líquida podem ser utilizados no curativo para que a gaze não fique aderida à ferida. Se houver sinais de infecção bacteriana secundária, dar preferência ao uso de antibiótico sistêmico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">13)</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controle de doenças crônicas, redução da ingestão de álcool e interrupção de esteroides ou anti‐TNF são medidas importantes em todas as formas sistêmicas da esporotricose, quando possível.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">14)</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tentar reduzir a dose dos imunossupressores e, se possível, suspender o uso de anti‐TNFs em pacientes com doenças autoimunes. Para isso, aconselha‐se estabelecer boa comunicação entre as equipes médicas envolvidas. Reduzir a dose de imunossupressores em transplantados pode ser a chave para o sucesso terapêutico da esporotricose.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48,100</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">15)</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os níveis séricos de inibidores da calcineurina (tacrolimus e ciclosporina) aumentam significativamente após o início do itraconazol, por isso o monitoramento das concentrações séricas deve ser rigoroso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">16)</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anfotericina B é o principal medicamento para tratar a esporotricose sistêmica grave, visceral e com risco de vida, embora a resposta terapêutica não seja tão favorável como em outras micoses sistêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,48,98,115</span></a> Geralmente, a manutenção do tratamento após a administração de anfotericinaB é feita com itraconazol pelo período de 12 meses.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">17)</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulações lipídicas da anfotericina B são uma alternativa mais tolerável em relação à convencional, contudo não está comprovada sua superioridade em termos de eficácia para esporotricose.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">18)</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes com HIV/AIDS parecem ter um prognóstico pior, sendo necessárias doses elevadas de itraconazol, anfotericina B e hospitalização devido à extensão das lesões e/ou comorbidades.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42,98,116,117</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">19)</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atenção à interação medicamentosa entre itraconazol e antirretrovirais, como efavirenz, ritonavir e darunavir.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> O impacto da implementação da terapia antirretroviral (TARV) durante a esporotricose é desconhecido e o melhor momento para seu início é incerto. Devido à predisposição à meningite na SIRI sugere‐se atrasar o início da TARV, em analogia à tuberculose e criptococose, nos pacientes considerados como de alto risco: acometimento neurológico, contagem baixa de células‐T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e carga viral alta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">20)</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As formulações lipídicas de anfotericina B são a primeira escolha na neuroesporotricose, seguida pela manutenção com itraconazol por 12 meses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A suspensão do tratamento depende da remissão dos sinais e sintomas neurológicos, devendo‐se monitorar a celularidade do líquor a cada 3‐6 meses, até atingir níveis normais (experiência dos autores).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">21)</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Risco de recidiva da esporotricose meníngea é alto nesses pacientes, por isso é prudente manter terapia supressiva antifúngica ou suspender após contagem de células‐T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 200 células/μL em pelo menos duas aferições distintas, com intervalo de seis meses (experiência dos autores).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> Geralmente, indica‐se terapia supressiva prolongada ou mesmo vitalícia, com itraconazol na dose de 200 mg/dia, quando a imunossupressão não puder ser controlada, tanto no acometimento meníngeo quanto disseminado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">2,49,119,120</span></a></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Prognóstico</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, o prognóstico é bom, com cura, ainda que mais lenta nos pacientes com imunossupressão e outras comorbidades. As sequelas podem variar desde as mais frequentes, como cicatrizes hiper ou hipopigmentadas, hipertróficas ou queloideanas, até outras mais raras, como anquilose ou amputação de extremidades nos casos de envolvimento osteoarticular, perda de substância tecidual, como cartilagem auricular e nasal, ou mesmo perfuração de septo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">37,45,121</span></a> Alguns pacientes vão precisar de cirurgia reparadora por sequela da doença.</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a epidemia zoonótica, foram observados casos de regressão espontânea.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O óbito pode ser um desfecho nos casos extremos de disseminação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">42,117</span></a> O prognóstico desfavorável é mais frequente em pessoas com HIV/AIDS e nos moradores de locais cujo acesso aos serviços de saúde e às condições socioeconômicas é precário.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a></p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Profilaxia</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> spp. estão no ambiente, portanto, medidas de controle e profilaxia devem ser adotadas, contemplando o conceito de saúde única, sobretudo em áreas de maior prevalência, com grande concentração de pessoas com pouco acesso à educação, saúde e condições sanitárias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> Entre elas estão o uso de luvas, roupas e calçados adequados para manuseio de plantas e de animais com lesões cutâneas e/ou mucosas ou na realização de trabalhos rurais, limpeza periódica de quintais, remoção de restos de materiais de construção e detritos de matéria orgânica em decomposição. Deve‐se incentivar a guarda responsável dos animais, tratando os doentes, separando‐os dos demais animais e humanos da casa, até obter a cura. Procurar castrar os gatos, para diminuir sua ida à rua para caça, briga, passeio ou acasalamento. Encontrar meios viáveis de cremação dos animais mortos para evitar que o fungo se perpetue na natureza. Oferecer, ativamente, informações sobre o modo de transmissão e profilaxia da doença aos tutores dos animais doentes, visando estimular o tratamento assistido sem abandono.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O abandono de animais e a negligência aos seus cuidados contribuem para a perpetuação e expansão da epidemia.</p></span></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conclusões</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste artigo, os autores atualizaram as apresentações clínicas e o diagnóstico da esporotricose, bem como as recomendações terapêuticas, com base nos novos desafios encontrados face à epidemia zoonótica no Brasil.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Suporte financeiro</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Contribuição dos autores</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosane Orofino‐Costa idealizou e coordenou o projeto e participou de todas as etapas até a finalização do mesmo. Dayvison Francis Saraiva Freitas, Priscila Marques de Macedo e Rodrigo de Almeida‐Paes, lideraram e coordenaram grupos de trabalho e participaram de todas as etapas até a aprovação final.</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dayvison Francis Saraiva Freitas gravou o vídeo, com voz de Rosane Orofino‐Costa. Claudia Elise Ferraz, John Verrinder Veasey, Dayvison Francis Saraiva Freitas, Rosane Orofino‐Costa, Priscila Marques de Macedo, Andréa Reis Bernardes‐Engemann, Rodrigo de Almeida‐Paes e Leonardo Quintella forneceram as fotos clínicas, laboratoriais e de imagem.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andréa Reis Bernardes‐Engemann foi responsável pela organização das referências e Anderson Messias Rodrigues pelas figuras esquemáticas.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosane Orofino‐Costa, Dayvison Francis Saraiva Freitas, Andréa Reis Bernardes‐Engemann, Anderson Messias Rodrigues, Carolina Talhari, Claudia Elise Ferraz, John Verrinder Veasey, Leonardo Quintella, Maria Silvia Laborne Alves de Sousa, Rodrigo Vettorato, Rodrigo de Almeida‐Paes e Priscila Marques de Macedo, participaram da coleta de dados, redação e revisões do texto completo até a aprovação final. Todos os autores leram, concordaram e aprovaram a versão final.</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conflito de interesses</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2271035" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamentos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1892994" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:2 [ 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Mudanças no perfil clínico‐epidemiológico, avanços no diagnóstico laboratorial da doença e dificuldades terapêuticas vêm sendo observados ao longo desses quase 25 anos de epidemia, embora inexista uma unidade nacional. 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As reuniões ocorreram via correio eletrônico e à distância/presencial e híbrida, resultando em um questionário que apontou 13 divergências que foram solucionadas com base na opinião da maioria.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A classificação clínica e o diagnóstico laboratorial foram atualizados. Foram feitas recomendações terapêuticas para as diferentes formas clínicas.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusão</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Publicação da primeira recomendação nacional, realizada pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, voltada para a comunidade científica brasileira, em especial médicos dermatologistas, infectologistas, pediatras, de medicina da família e profissionais de laboratório que atuam no manejo da esporotricose humana.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Fundamentos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0080">Como citar este artigo: Orofino‐Costa R, Freitas DF, Bernardes‐Engemann AR, Rodrigues AM, Talhari C, Ferraz CE, et al. Human sporotrichosis: Recommendations from the Brazilian Society of Dermatology for the clinical, diagnostic and therapeutic management. An Bras Dermatol. 2022;97:757–77.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0085">Trabalho realizado no Departamento de Micologia da Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2021‐2022, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementar" "identificador" => "sec0220" ] ] ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 696 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 174441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Formas clínicas da esporotricose humana. 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(D), Neuroesporotricose – meningite em paciente com esporotricose sistêmica e AIDS. Aumento das dimensões do sistema ventricular, principalmente na região supratentorial (hidrocefalia tetraventricular), cateter de derivação ventriculoperitoneal (tomografia computadorizada).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1732 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 345111 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Formas imunorreativas da esporotricose humana. (A), Eritema nodoso nos membros inferiores (lesão específica de esporotricose próxima ao joelho). 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(B), Material (pus) a ser enviado para exame micológico.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 3294 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 640870 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fluxograma para coleta e transporte de material colhido por biópsia, para o dianóstico da esporotricose humana. A ilustração foi parcialmente baseada em <span class="elsevierStyleItalic">Servier Medical Art elements</span>, licenciada por <span class="elsevierStyleItalic">Creative Commons Attribution 3.0 Unported License.</span></p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 920 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 407733 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sporothrix</span> sp. (A), Aspecto macromorfológico da colônia em ágar Mycosel, temperatura ambiente. Apresenta‐se com superfície de aspecto membranoso, brilho perolado, coloração esbranquiçada, circundada por halo enegrecido. (B), Micromorfologia da colônia, temperatura ambiente, evidencia hifas hialinas delicadas, septadas, ramificadas e conídios ovalados ou arredondados em arranjo de “margarida”, na extremidade de conidióforo (Azul de algodão, 100×). (C), Corte histopatológico de pele evidencia granuloma supurativo e fungo em parasitismo. Células epitelioides à esquerda, neutrófilos e piócitos à direita, célula fúngica leveduriforme redonda (seta preta) e alongada ou navicular (seta vermelha) – PAS, 1000×. (D), Detalhe das células fúngicas.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 2354 "Ancho" => 3341 "Tamanyo" => 602326 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fluxograma para o diagnóstico laboratorial da esporotricose humana, com estimativa de tempo para o processamento de cada método.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">GMS</span>, prata metenamina de Gomori‐Grocott; <span class="elsevierStyleItalic">CMA</span>, ágar fubá; <span class="elsevierStyleItalic">’C’</span>, fonte de carbono; <span class="elsevierStyleItalic">ITS</span>, espaçador transcrito interno; <span class="elsevierStyleItalic">PCR</span>, reação em cadeia da polimerase; <span class="elsevierStyleItalic">qPCR</span>, PCR quantitativa em tempo real; <span class="elsevierStyleItalic">RCA</span>, amplificação em círculo rolante; <span class="elsevierStyleItalic">AFLP</span>, <span class="elsevierStyleItalic">amplified fragment length polymorphism</span>; <span class="elsevierStyleItalic">RAPD</span>, <span class="elsevierStyleItalic">random amplification of polymorphic DNA</span>. Modificado de Orofino‐Costa et al., 2017.[9].</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Classificação clínica da esporotricose humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfocutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea fixa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inoculação múltipla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite/tenossinovite/osteomielite infecciosa – até dois focos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Com acometimento cutâneo/mucoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Com acometimento osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras localizações/sepse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunorreativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema nodoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema multiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sweet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite reativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mista localizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cutânea <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> imunorreativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688211.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Modificado de Orofino‐Costa et al., 2017.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Por inoculação direta na articulação ou por contiguidade da lesão cutânea.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Sem acometimento sistêmico.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Classificação clínica da esporotricose humana</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esporotricose cutânea</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Esporotricose mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Esporotricose osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Esporotricose sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocutânea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cutânea fixa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hordéolo/calázio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença autoinflamatória \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piodermite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piodermite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bartonelose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite ou osteomielite bacteriana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bartonelose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cromoblastomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma por corpo estranho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micobacteriose atípica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceratoacantoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Lyme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma espinocelular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucormicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nocardiose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxoplasmose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera venosa/arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entomoftoromicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculose verrucosa cutis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paracoccidioidomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hialo‐hifomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leishmaniose tegumentar americana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hialo‐hifomicose sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feo‐hifomicose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feo‐hifomicose sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granuloma anular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688208.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principais diagnósticos diferenciais das apresentações clínicas na esporotricose humana</p>" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LC, linfocutânea; CF, cutânea fixa; Anf. B, anfotericina B; AINE, anti‐inflamatório não esteroide.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formas clínicas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cutânea (LC, CF, inoculação múltipla) Mucosa</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistêmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Imunorreativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Imunossuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hiperérgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> cápsula 100 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100‐200 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200‐400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200‐400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200‐400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terbinafina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> comprimido 250 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250‐500 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250‐1000 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado como monoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iodeto de potássio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a> solução aquosa 0,07 g/gota \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8‐3,5 g/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8‐3,5 g/d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anf. B desoxicolato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a> pó liofilizado 50 mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5‐1,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5‐1,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5‐1,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sem indicação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anf. B complexo lipídico/lipossomal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a> suspensão 5 mg/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0‐5,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raramente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0‐5,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0‐5,0 mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sem indicação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adjuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">j</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroide/ AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">k</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Não \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688209.png" ] ] ] "notaPie" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Sem comprometimento sistêmico, 6–12 meses.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Todas, inclusive sepse.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Dose depende da gravidade da doença, pode ser preciso antifúngico profilático por longo período.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">Primeira escolha, desde que sem contraindicação; manutenção após anf. B 12 meses; lipossolúvel, administrar junto à principal refeição; pode ser administrado em pulso de 200 mg, 2×/d/7 dias/mês; uso pediátrico <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> em casos moderados a graves, 3–5 mg/kg/d, máximo 200 mg/d.</p>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "e" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">Primeira escolha em casos pediátricos leves a moderados; pode ser usada como manutenção pós anf. B 12 meses se itraconazol contraindicado; alimentação não interfere na absorção; pode ser administrada em pulso de 250 mg, 2×/d/7 d/mês.</p>" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "f" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0045">Primeira escolha casos pediátricos leves, 1,4–2,1 g/dia.</p>" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "g" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0050">Pode ser usado como monoterapia nos hiperérgicos com sintomas leves; primeira escolha nas imunorreativas, desde que sem contraindicação. Iniciar com dose menor no paciente hiperérgico.</p>" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "h" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0055">Dose cumulativa entre 1‐2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g ou até a melhora clínica.</p>" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0060" "etiqueta" => "i" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0060">2–6 semanas, até a melhora clínica; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> Não usar em solução salina.</p>" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0065" "etiqueta" => "j" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0065">Termoterapia, criocirurgia, eletrocirurgia, cirurgia excisional, drenagem de abscessos.</p>" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0070" "etiqueta" => "k" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0070">Associado a antifúngico nos pacientes sintomáticos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principais modalidades terapêuticas usadas na esporotricose humana</p>" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">KI, iodeto de potássio; PA, puro para análise; primeira escolha para crianças com formas leves e localizadas e para formas imunorreativas. Administrar com leite ou suco de frutas. Iniciar com 5 gotas, solução saturada ou 7 gotas, solução concentrada, 2×/dia. Aumentar 1 gota por tomada por dia até atingir a dose programada. Solicitar hemograma, bioquímica, TSH, T4L antes e após um mês de tratamento.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dose diária em gramas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solução saturada 50g KI (PA) em 35 mL de água (0,07g/gota) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Solução concentrada 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g KI (PA) em 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de água (0,05g/gota) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8‐3,5g/dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20‐25 gotas, 2×/dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28‐35 gotas, 2×/dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pediátrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4‐2,1g/dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10‐15 gotas, 2×/dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14‐21 gotas, 2×/dia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3688210.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0075" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0075">Adaptado e modificado de Orofino‐Costa et al., 2013 e Macedo et al., 2014.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iodeto de potássio para tratamento da esporotricose humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 35464412 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:122 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "On refractory subcutaneous abscess caused by a fungus possibly related to the Sporotricha" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/522765" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sporothrix schenckii and Sporotrichosis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1128/CMR.00007-11" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global epidemiology of sporotrichosis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "riocomsaude.rj.gov [Internet]. Secretaria Estadual de saúde. Subsecretaria de Vigilância em Saúde. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO ESPOROTRICOSE N° 001/2021. Informe Técnico n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 001/2021<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da SES/RJ, Cenário epidemiológico da esporotricose no estado do Rio de Janeiro ‐ Anos de 2019 e 2020. Disponível em: http://www.riocomsaude.rj.gov.br. Acesso 21 abr 2021." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Feline sporotrichosis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Esporotricose felina: aspectos clínicos e zoonóticos" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Esporotricose do gato doméstico (Felix catus): transmissão humana" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" 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Ano/Mês | Html | Total | |
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2024 Novembro | 359 | 75 | 434 |
2024 Outubro | 2951 | 388 | 3339 |
2024 Setembro | 3171 | 495 | 3666 |
2024 Agosto | 2776 | 475 | 3251 |
2024 Julho | 2330 | 420 | 2750 |
2024 Junho | 2056 | 384 | 2440 |
2024 Maio | 2134 | 407 | 2541 |
2024 Abril | 2249 | 503 | 2752 |
2024 Março | 2074 | 383 | 2457 |
2024 Fevereiro | 2359 | 353 | 2712 |
2024 Janeiro | 2418 | 321 | 2739 |
2023 Dezembro | 2649 | 359 | 3008 |
2023 Novembro | 3864 | 525 | 4389 |
2023 Outubro | 5065 | 554 | 5619 |
2023 Setembro | 3582 | 522 | 4104 |
2023 Agosto | 3500 | 399 | 3899 |
2023 Julho | 3248 | 380 | 3628 |
2023 Junho | 2874 | 362 | 3236 |
2023 Maio | 3009 | 384 | 3393 |
2023 Abril | 1496 | 221 | 1717 |
2023 Março | 1409 | 281 | 1690 |
2023 Fevereiro | 1031 | 197 | 1228 |
2023 Janeiro | 786 | 241 | 1027 |
2022 Dezembro | 563 | 145 | 708 |
2022 Novembro | 347 | 191 | 538 |
2022 Outubro | 95 | 115 | 210 |