Qual o seu diagnóstico?
Caso para diagnóstico. Erosão dolorosa perianal e interglútea com bordas pustulosas circinadas
Hiram Larangeira de Almeida Jra,
, Antônia Larangeira de Almeidab, Pedro Henrique Evangelista Martinezb, Ana Letícia Boffc
Autor para correspondência
a Pós‐Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas, Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
b Liga de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
c Laboratório Dermapat e Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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Foi tratado com dois ciclos de 5‐fluoracil e cisplatina e radioterapia concomitante (com acelerador linear 6MV de fótons, dose total de 54 Gy), com remissão completa. Colonoscopia e endoscopia de controle após seis meses do tratamento foram normais. Há 45 dias, apresentou erosão dolorosa perianal e interglútea com bordas pustulosas circinadas e algumas pústulas isoladas, acompanhadas de eritema (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Foi internado recebendo antibiótico (ceftriaxone e clindamicina) e fanciclovir sistêmicos. Tomografia computadorizada na internação descartou recidiva tumoral, mostrando canal anal normal. Foi realizada biópsia incisional, a qual demonstrou hiperplasia pseudoepiteliomatosa da epiderme com microabscessos de células inflamatórias (neutrófilos e eosinófilos) – <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. Em alguns campos foram observadas fendas com queratinócitos isolados junto aos microabscessos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Qual o seu diagnóstico?</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes simples exulcerado associado à imunossupressão</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiodermite ulcerada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pênfigo vegetante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tinea associada à imunossupressão</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histológicos foram sugestivos de pênfigo vegetante, que pode cursar com as fendas acantolíticas associadas com microabscessos de polimorfonucleares,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> diferentemente do pênfigo vulgar clássico, cuja clivagem é acompanhada de pouca inflamação.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não houve resposta terapêutica com antibiótico e antiviral sistêmicos, iniciados antes do resultado da investigação, e houve regressão importante com prednisona oral (40 mg) e betametasona tópica. Após sete dias, não havia mais a borda pustulosa e houve regressão total da sintomatologia, aparecendo algumas áreas centrais com aspecto hiperqueratótico e verrucoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Posteriormente, recebemos o resultado da imunofluorescência indireta, que foi positiva para IgG, padrão intercelular, titulação 1/80.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem inúmeros relatos de pênfigo vulgar induzido por radioterapia, mas não na variante vegetante. Os casos relatados são restritos à área irradiada,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> de modo semelhante ao caso aqui descrito ou generalizados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> Há relatos também da indução de pênfigo foliáceo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo da indução de doenças acantolíticas autoimunes por radioterapia deve ser complexo. Uma possibilidade é a alteração antigênica pela radiação;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> outra possibilidade seria mudança da resposta imunológica. Corroborando com a hipótese de alteração antigênica, são relatos de investigação laboratorial com <span class="elsevierStyleItalic">imunoblotting</span> demonstrando anticorpos contra antígenos que não as desmogleínas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso demonstra a possibilidade de lesões de pênfigo vegetante ocorreram de maneira localizada em área previamente irradiada.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribuição dos autores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiram Larangeira de Almeida Jr.: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antônia Larangeira de Almeida: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Henrique Evangelista Martinez: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Letícia Boff: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflito de interesses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Relato do caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Qual o seu diagnóstico?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-07-16" "fechaAceptado" => "2021-09-13" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Almeida Jr HL, Almeida AL, Martinez PH, Boff AL. Case for diagnosis. Radiotherapy‐induced pemphigus vegetans. An Bras Dermatol. 2022;97:376–8.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado pela Liga de Dermatologia da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 611 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 70089 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico inicial, com erosão perianal e interglútea com bordas pustulosas circinadas e algumas pústulas isoladas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1606 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 721987 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microscopia óptica com fenda e microabscesso de polimorfonucleares (setas) (Hematoxilina & eosina, 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 788 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 251024 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microscopia óptica com detalhe de fenda e microabscesso de polimorfonucleares com clivagem suprabasal (setas) e queratinócitos acantolíticos (cabeças de seta) – Hematoxilina & eosina, 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 117476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto clínico com melhora importante após sete dias de tratamento, sem as bordas pustulosas circinadas e leve verrucosidade no centro.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pemphigus vegetans associated with verrucous lesions: expanding a phenotype" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 34 | 10 | 44 |
| 2024 Outubro | 212 | 75 | 287 |
| 2024 Setembro | 258 | 92 | 350 |
| 2024 Agosto | 226 | 133 | 359 |
| 2024 Julho | 246 | 114 | 360 |
| 2024 Junho | 204 | 91 | 295 |
| 2024 Maio | 163 | 74 | 237 |
| 2024 Abril | 150 | 94 | 244 |
| 2024 Março | 143 | 90 | 233 |
| 2024 Fevereiro | 205 | 104 | 309 |
| 2024 Janeiro | 171 | 51 | 222 |
| 2023 Dezembro | 148 | 60 | 208 |
| 2023 Novembro | 138 | 81 | 219 |
| 2023 Outubro | 154 | 85 | 239 |
| 2023 Setembro | 161 | 70 | 231 |
| 2023 Agosto | 164 | 33 | 197 |
| 2023 Julho | 173 | 48 | 221 |
| 2023 Junho | 134 | 60 | 194 |
| 2023 Maio | 125 | 32 | 157 |
| 2023 Abril | 93 | 28 | 121 |
| 2023 Março | 103 | 49 | 152 |
| 2023 Fevereiro | 99 | 31 | 130 |
| 2023 Janeiro | 76 | 38 | 114 |
| 2022 Dezembro | 87 | 29 | 116 |
| 2022 Novembro | 105 | 55 | 160 |
| 2022 Outubro | 111 | 64 | 175 |
| 2022 Setembro | 83 | 64 | 147 |
| 2022 Agosto | 81 | 59 | 140 |
| 2022 Julho | 105 | 86 | 191 |
| 2022 Junho | 124 | 102 | 226 |
| 2022 Maio | 62 | 77 | 139 |
| 2022 Abril | 3 | 9 | 12 |
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