Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas – Parte I | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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À esquerda: lúpus eritematoso agudo: eritema difuso no colo, em área fotoexposta. À direita: eritema e edema difuso com exulceração e formação de crosta caracterizando o descolamento da pele mais evidente na região axilar (“lúpus com bolha”)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroduçãoA pele se comunica com o organismo, muitas vezes deixando transparecer os primeiros sinais e/ou sintomas de uma doença interna – podendo, inclusive, ser essas as únicas expressões de doenças sistêmicas. Nesta primeira parte de nosso trabalho, abordamos de maneira abrangente as manifestações cutâneas das colagenoses, as doenças neutrofílicas, as púrpuras e vasculites e as doenças granulomatosas. Em algumas dessas doenças é possível separar as manifestações cutâneas em específicas (ao serem biopsiadas, a histopatologia representa e sela o diagnóstico da doença investigada) e inespecíficas da doença (não há características histopatológicas da doença). Em outras, essa classificação não é aplicável. Descreveremos essa divisão, quando possível.Lúpus eritematoso sistêmicoO lúpus eritematoso (LE) é doença inflamatória do tecido conjuntivo com diversidade de apresentações clínicas, caracterizada pela produção de autoanticorpos contra constituintes celulares. Os critérios EULAR/ACR de 2019 para lúpus eritematoso sistêmico (LES) incluem FAN positivo pelo menos uma vez como critério obrigatório, seguido por critérios adicionais separados em sete grupos clínicos (constitucionais, hematológicos, neuropsiquiátricos, mucocutâneo, serosas, musculoesquelético e renal) e três imunológicos (anticorpos antifosfolipídios, proteínas do complemento e anticorpos específicos para o LES).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">1</a> Na atual classificação, as lesões cutâneas são divididas em quatro subtipos, com pontuação distinta entre elas de acordo com o risco de estarem presentes na vigência do lúpus sistêmico (alopecia não cicatricial – 2 pontos; úlceras orais – 2 pontos; lúpus cutâneo crônico discoide ou subagudo – 4 pontos; lúpus cutâneo agudo – 6 pontos). Para o diagnóstico de LES, o paciente deve apresentar no mínimo 10 pontos. As manifestações cutâneas do lúpus compõem um espectro que varia de lesões de caráter benigno e autolimitado a erupções graves, podendo, por vezes, ser fatais quando associadas ao LES.O LE pode ocorrer como manifestação do LES ou independentemente dele. Gilliam e Sontheimer classificaram o LE cutâneo em três formas, com base estritamente na aparência clínica da lesão cutânea: cutâneo crônico, cutâneo subagudo e cutâneo agudo. Gilliam, entretanto, ampliou essa classificação com base em características clínicas e histopatológicas específicas e inespecíficas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a> O paciente com LE pode apresentar mais de uma forma clínica da doença. As manifestações inespecíficas são as que não apresentam o quadro histopatológico característico do LE, mas dão “dicas” quanto ao diagnóstico e ao prognóstico. Em contraste, as manifestações específicas de LE englobam os subtipos de lúpus eritematoso cutâneo (LEC), que são o lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC), subagudo (LECSA) e agudo (LECA). As manifestações cutâneas do LES estão descritas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Lesões específicas de lúpus eritematosoLúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA)LECA localizado: o eritema facial comumente denominado de “rash malar” é caracterizado por eritema malar e nasal e edema que poupam o sulco nasolabial. O eritema é induzido pela luz ultravioleta, e pode durar horas, dias ou semanas, involuir espontaneamente e recorrer. Nos casos de intensa fotoexposição, a superfície da pele pode demonstrar necrose – o chamado “lúpus com bolha” – e, se generalizado, assemelhar‐se à necrólise epidérmica tóxica (NET), denominado então lúpus NET‐símile (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Fototipos elevados podem se apresentar clinicamente com hiperpigmentação ou hipopigmentação, mesmo após a resolução da inflamação. Comumente se associa ao LES com anticorpo anti‐Ro (SSA) positivo. A fotossensibilidade é um fator importante em todos os tipos de pele no LE. A radiação UVB e UVA podem agravar a doença cutânea.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>LECA generalizado: eritema maculopapular envolvendo áreas fotoexpostas (mãos e braços) nas regiões interarticulares. A pele que recobre as articulações dos dedos geralmente é poupada, oposto ao que ocorre no sinal de Gottron da dermatomiosite, no qual o eritema é justa‐articular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">3</a>Histopatologia: dermatite de interface vacuolar, queratinócitos apoptóticos, infiltrado linfo‐histiocitário na derme superficial e deposição de mucina na derme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">4</a>Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA)Manifesta‐se inicialmente com pequenas pápulas eritematosas e ligeiramente descamativas que podem evoluir para placas psoriasiformes (forma papuloescamosa) ou eritematosas anulares com clareamento central e descamação periférica (forma anular). Os dois tipos de lesão podem ter aspecto superposto e apresentar vesículas e crostas ou até bolhas hemorrágicas na periferia, em decorrência do dano à epiderme e à camada basal pela fotoexposição – o chamado “lúpus com bolha”.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">3</a> As áreas fotoexpostas são mais comumente afetadas, como a superfície extensora dos membros superiores, pescoço e tronco superior (conhecido como “V do decote”). Ao regredirem, as lesões deixam telangiectasias, hiper ou hipocromia residuais. A perda do pigmento pode ser tão intensa a ponto de assumir características vitiligoides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Cicatrizes e atrofia não são observadas. O LECSA parece estar associado ao LES em aproximadamente 50% dos casos; sua histopatologia exibe vacuolização da camada basal, infiltrado linfocitário perivascular, depósito de mucina na derme e, quando comparado ao LECC, há menos hiperceratose e rolhas córneas foliculares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">4</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC)LE discoide clássico: são as lesões de LECC caracterizadas por eritema, telangiectasias, escamas lamelares aderentes, de aspecto discoide, que variam de placas finas a espessas, contendo hipo, hiper ou acromia que, quando não tratadas eficazmente, deixam atrofia e cicatrizes. Em geral, são assintomáticas, únicas ou múltiplas, localizadas preferencialmente nas áreas fotoexpostas, principalmente na face e conchas auriculares. Quanto mais extenso e abaixo do pescoço (LECC discoide disseminado), maior o risco de desenvolvimento de LES. Estima‐se que 5 a 30% dos pacientes com LECC desenvolvem a doença sistêmica. Lesões acneiformes, incluindo comedões e cicatrizes puntiformes, são apresentações atípicas denominadas lúpus comedoniano.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">5</a> Envolvimento do couro cabeludo ocorre em aproximadamente 60% dos pacientes com LED, e pode ser a única região envolvida em aproximadamente 10% dos casos. Alopecia cicatricial ocorre secundária à destruição folicular, caso não haja tratamento apropriado a tempo.LE hipertrófico ou verrucoso: variante rara de LECC, caracterizado por placas verrucosas cuja escama é substituída por hiperceratose. As lesões localizam‐se, preferencialmente, nas superfícies extensoras dos membros, mas também no dorso e na face. Em geral, são pruriginosas. Pode haver superposição com o líquen plano (LP), chamado de LE/LP. Há poucos sintomas sistêmicos e alterações laboratoriais. As lesões são de difícil tratamento com a terapêutica convencional, mas podem responder aos retinoides orais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>Paniculite lúpica: manifesta‐se clinicamente com nódulos subcutâneos pétreos que, se não forem devidamente tratados, levam a atrofia e calcificação subcutânea e ocasional ulceração. Ocorre nas regiões malares e temporais, nos braços, coxas, glúteos e mamas. Na histopatologia, observa‐se uma paniculite lobular com infiltração linfocítica que pode, eventualmente, organizar‐se sob a forma de folículos linfoides com centros germinativos e atingir os septos. Pode haver vasculite linfocítica e infiltrado contendo eosinófilos. O termo lúpus profundo (de Kaposi‐Irgang) muitas vezes é utilizado como sinônimo de paniculite lúpica; no entanto, alguns autores reservam esse termo para quadros de paniculite lúpica com lesões de lúpus discoide na superfície.Lúpus túmido: é caracterizado por placas ou pápulas eritemato‐violáceas infiltradas, sem descamação, que acometem principalmente áreas fotoexpostas como a face e o pescoço. As lesões tendem a involuir sem cicatrizes ou atrofia. Pacientes com LE túmido raramente atendem aos critérios para a forma sistêmica da doença.Perniose lúpica (chilblain lúpus): variedade rara de LECC, mais comum em locais de clima frio, localizando‐se nas extremidades ou na ponta nasal. Histopatologia: hiperceratose, rolhas córneas foliculares, alteração vacuolar da camada basal com espessamento da membrana basal, infiltrado linfocítico próximo à junção dermo‐epidérmica e presença de mucina na derme.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">7</a>Lesões específicas atípicas do LELúpus papuloso (do colo): pequenas lesões papulosas eritematosas encontradas especialmente no colo de mulheres jovens, É clinicamente distinta da mucinose cutânea associada ao LE.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">7</a>Lúpus no cotovelo (“prurigo do lúpus”): consiste em pápulas ou placas eritematosas nos cotovelos, geralmente bilaterais e recorrentes, com histopatologia específica para LE. Essa localização peculiar parece estar associada a um maior risco de envolvimento sistêmico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">8</a>Lesões não específicas de LEVasculite: a vasculite leucocitoclástica é a manifestação de lesão inespecífica mais frequente de LES (20 a 40%). As lesões ocorrem, preferencialmente, nas extremidades dos membros inferiores ou em áreas de pressão ou traumatismo, e podem manifestar‐se como uma vasculite cutânea de pequenos vasos, com máculas, pápulas ou lesões purpúricas palpáveis. Estão relacionadas à atividade de doença.Vasculopatias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Livedo reticular ou livedo racemoso: geralmente encontrado em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF). No entanto, muitos desses pacientes também apresentam LE associado com anticorpo anticardiolipina e/ou anticoagulante lúpico positivos;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Vasculopatia livedoide e atrofia alba de Millian: considerada uma vasculopatia trombótica localizada que, ao cicatrizar, deixa área de atrofia branca que costuma ser dolorosa;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Doença de Degos‐símile: pequenas lesões papulosas (2‐5mm) eritematosas com depressão central, que involuem deixando cicatriz atrófica branca com telangiectasias na periferia. Diferencia‐se de doença de Degos verdadeira por ter associação com LE e curso mais benigno e autolimitado;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)Fenômeno de Raynaud: encontrado em 10 a 44% (∼33%) dos casos de LE. Associação com presença do anticorpo anti‐U1RNP (60 a 90% dos casos);</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">e)Eritromelalgia: eritema, calor, dor intolerável nas mãos e nos pés, predominantemente. Piora com exposição ao calor e alivia com o frio;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">f)Gangrena de extremidade: fenômeno trombótico. Deve‐se pesquisar anticorpo antifosfolipídio, crioglobulinemia e endocardite infecciosa.</li></ul>Lesões bolhosas: consistem nas lesões de lúpus bolhoso, cuja histopatologia é semelhante a da dermatite herpetiforme ou a da epidermólise bolhosa adquirida. As bolhas têm início agudo, predileção pelo tronco, região cervical e extremidades proximais. Apresenta cinco critérios diagnósticos propostos pelo American College of Rheumatology (ACR): 1) erupção bolhosa adquirida, não cicatricial, que surge em área fotoexposta, porém não limitada a ela; 2) histopatologia com bolha subepidérmica com infiltrado predominantemente neutrofílico na derme e na zona da membrana basal; 3) imunofluorescência direta demonstrando depósitos de IgG, IgA, IgM e C3 na zona da membrana basal da pele perilesional; 4) anticorpos circulantes contra colágeno tipo VII confirmados por imunofluorescência indireta na técnica de salt‐split skin, immunoblotting ou imunoprecipitação; 5) depósitos de imunoglobulina nas fibrilas de ancoragem e no colágeno tipo VII na microscopia imunoeletrônica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">6–11</a>Alopecia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">a)Específica: lesões de LECA e LECSA no couro cabeludo podem gerar alopecia não cicatricial. Já a lesão de LECC, se não tratada a tempo, pode evoluir para lesão cicatricial;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">b)Inespecíficas: eflúvio telógeno e eflúvio anágeno: geralmente indicativos de atividade de doença (o anágeno pode ocorrer rapidamente após o início de grande reativação do LES ou após início de tratamento com ciclofosfamida ou metotrexato). Lupus hair: hastes capilares de aspecto ressecado e curtas na linha de implantação frontal. Acomete mulheres com LES em atividade de longa data.</li></ul>Mucinose papulonodular: indicativa de atividade de doença e forte relação com acometimento renal. Causadas por depósito de mucina na derme, em área com ou sem alterações de LE, localizadas na região superior do tronco e nas extremidades.Calcinose: nódulos duros e irregulares no subcutâneo que podem eliminar para a superfície, com saída de material branco a amarelado.Alterações pigmentares: são comuns hipo e hiperpigmentação. Atenção para hiperpigmentação causada pelo antimalárico: barba, cabelos e cílios acinzentados, hiperpigmentação difusa e das bordas ungueais.Alterações ungueais: estilhas hemorrágicas, pitting, leuconiquia, onicólise (mais comum), baqueteamento digital e lúnula vermelha, telangiectasias nas cutículas e discromias.Lesões nas mucosas: qualquer mucosa pode ser afetada no LE. Ocasionalmente, as lesões podem apresentar histopatologia específica (de LECC ou LECA); ulcerações aftoides e erosões são observadas em 5 a 10% dos pacientes com LES.Dermatofibromas eruptivos: o surgimento de múltiplos dermatofibromas pode acompanhar o LES e outras doenças do colágeno, como a síndrome de Sjögren.Nódulos reumatoides: presentes em 5 a 10% dos pacientes com LES, acometem principalmente as mãos e os cotovelos.Manifestações ocasionais: urticária/angioedema, líquen plano, eritema elevatum diutinum, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet, pustulose amicrobiana das dobras, eritema polimorfo, dermatite seborreica extensa e refratária, vitiligo, dermatite factícia e exantema.DermatomiositeDermatomiosite é doença inflamatória idiopática, clinicamente heterogênea, que pode ser de difícil diagnóstico. Abrange manifestações cutâneas variadas paralelas ou não à miosite e ao envolvimento sistêmico no decorrer do tempo e/ou de gravidade.Bohan e Peter, em 1975, sugeriram o uso de cinco critérios para diagnosticar a dermatomiosite: 1) fraqueza muscular proximal simétrica que progride ao longo de um período de semanas a meses; 2) níveis séricos elevados de enzimas musculares; 3) eletroneuromiografia anormal; 4) biópsia muscular anormal; e 5) presença de manifestações cutâneas típicas de dermatomiosite. Novos critérios, descritos por Dalakas e Hohlfeld, em 2003, destacam a importância da avaliação histológica do músculo, melhorando a especificidade, mas tornando‐se menos sensível. São critérios úteis para avaliação, porém desnecessários em paciente com doença cutânea característica, particularmente aqueles que apresentam fraqueza muscular proximal e enzimas musculares elevadas.O curso clínico das lesões cutâneas da dermatomiosite não é necessariamente paralelo ao da doença muscular, e pode preceder ou seguir a miosite. Em mais da metade dos pacientes, as manifestações cutâneas precedem o envolvimento muscular em meses ou anos. Além disso, a atividade da doença muscular não é refletida pela atividade da doença cutânea. O envolvimento cutâneo pode ser dividido em sete tipos: patognomônico, característico, compatível, menos comum, raro, descrito recentemente e manifestações cutâneas não específicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a> As manifestações cutâneas patognomônicas (heliotropo e pápulas de Gottron) e as demais serão relatadas a seguir (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Pápulas de Gottron: consistem em pápulas eritemato‐violáceas cobrindo as articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas.Heliotropo: eritema rosa a violáceo, com ou sem edema, envolvendo a pele periorbitária. A pálpebra superior é a mais acometida.Sinal de Gottron: máculas eritemato‐violáceas sobre outras articulações, como cotovelos ou joelhos.Fotossensibilidade: o quadro clínico é marcado por intensa fotossensibilidade, com lesões eritemato‐violáceas no couro cabeludo, pescoço, ombros, superfícies extensoras das extremidades superiores, parte superior do tórax (“sinal do decote em V”) e parte superior das costas (“sinal do xale”). O eritema malar atinge o sulco nasolabial em oposição ao eritema malar no LE, que o poupa.Prurido: pode ser intenso e persistente, afetando a qualidade de vida dos pacientes. Além disso, sua presença pode ser útil para distinguir clinicamente a dermatomiosite dos quadros de LE, onde não há prurido marcante. Muitas vezes, é resistente ao tratamento com anti‐histamínicos e corticosteroides tópicos. Lesões eritemato‐escamosas nas laterais das coxas também podem estar presentes (“sinal do coldre”).Lesões no couro cabeludo: o envolvimento do couro cabeludo é caracterizado por placas atróficas, eritematosas e escamosas. O prurido nessa região é marcante, maior do que se pode apreciar a partir dos achados clínicos. Essas manifestações da dermatomiosite podem ser diagnosticadas erroneamente, principalmente na fase inicial, como dermatite seborreica ou psoríase. Pode ocorrer alopecia leve a moderada, não cicatrical.Lesões nas dobras ungueais: telangiectasia periungueal (aparentes ou por microscopia digital), hipertrofia e distrofia cuticular e pequenos infartos hemorrágicos são alterações típicas das pregas ungueais.Vasculite: pode se manifestar como púrpura palpável, lesões semelhantes à urticária, livedo reticular, infarto periungueal, ulceração digital ou oral; menos comumente, como lesões vesico‐bolhosas, erosivas, necróticas e ulcerativas. As manifestações de vasculite cutânea ocorrem principalmente na dermatomiosite juvenil, e geralmente como vasculite leucocitoclástica. A presença de lesões cutâneas vesico‐bolhosas e erosivas ou vasculite cutânea deve levar a uma investigação diagnóstica para possível malignidade subjacente.Calcinose cutânea: depósitos calcificados na pele e tecido subcutâneo. De acordo com os níveis séricos de cálcio/fosfato, a calcinose cutânea pode ser classificada em quatro subtipos: distrófica, metastática, iatrogênica e idiopática. A calcinose distrófica ocorre em tecidos lesados e está associada a várias doenças do tecido conjuntivo, principalmente a dermatomiosite; nela, os níveis séricos de cálcio/fosfato estão dentro da normalidade. Sua fisiopatologia permanece obscura. A calcinose é mais comum na dermatomiosite juvenil (30 a 70% dos casos) do que no adulto (10% dos casos). Apresenta‐se como nódulos superficiais ou subcutâneos, encontrados principalmente em locais de trauma repetido, como glúteos, cotovelos e joelhos. A calcinose localizada na face extensora das extremidades pode ulcerar, levando a úlceras crônicas de difícil cicatrização.“Mãos de mecânico”: caracterizada por hiperceratose, descamação e fissuras nos dedos ou mesmo nas palma das mãos. As lesões são distribuídas ao longo da face ulnar do polegar e aspecto radial dos dedos e são mais proeminentes no dedo indicador e médio, com extensão rara para a palma. É característico da síndrome anti‐sintetase, que compreende também os achados de artrite, doença pulmonar intersticial e fenômeno de Raynaud. As “mãos de mecânico” também podem ser vistas fora do contexto anti‐sintetase, em casos de polimiosite, dermatomiosite clássica e amiopática.Variante Wong: caracterizada por pápulas eritematosas foliculares e hiperceratóticas no lado extensor das extremidades, algumas vezes associadas à ceratodermia palmar.Eritema flagelado: caracterizada por lesões eritematosas, edematosas, lineares, pruriginosas e/ou dolorosas, como se tivessem sido produzidas por açoitamento, localizadas no tronco. Pode ocorrer em associação à dermatomiosite, doença de Still do adulto, tratamento com bleomicina sistêmica, consumo de shiitake e exposição à medusa.Paniculite: ocorre na forma juvenil e adulta, como nódulos endurecidos, isolados ou confluentes nos glúteos, braços, coxas e abdome. Algumas lesões são seguidas de calcificação. O exame histológico mostra uma paniculite lobular com infiltrado linfoplasmocitário, liquefação na junção dermoepidérmica e alterações membranocísticas. A patogênese da paniculite na dermatomiosite não é clara.Erupções vesicobolhosas: vesículas ou bolhas podem se desenvolver, raramente, nas superfícies dorsais das mãos ou antebraços, e em outras áreas. Essas erupções podem ser causadas por fotossensibilidade, com achados histopatológicos de degeneração por liquefação da camada basal da epiderme, edema subepidérmico, deposição de mucina na derme superior ou complicações de doenças bolhosas autoimunes.Eritrodermia: é rara e tem associação com malignidade.Lesões na mucosa oral: o envolvimento da mucosa oral inclui telangiectasias, edema, erosões, úlceras e áreas semelhantes à leucoplasia. A telangiectasia gengival provavelmente representa um achado diagnóstico análogo à telangiectasia da prega ungueal. A hipossalivação é comum e pode explicar um aumento da prevalência de cárie dentária nesses pacientes.Pápulas de Gottron inversas: uma manifestação muito rara da dermatomiosite. Localizadas na superfície palmar das articulações interfalangeanas (ao contrário das pápulas de Gottron clássicas). Apresentam‐se como hiperceratose triangular branca localizada.Manifestações cutâneas recentemente descritas: são raras e incluem as pápulas de Gottron inversas, as ulcerações digitais, as pápulas (ou sinal) de Gottron com ulceração e os pés de alpinista (pés de mecânico).Fenômeno de Raynaud: visto principalmente em pacientes com dermatomiosite e doenças autoimunes de sobreposição ou na síndrome anti‐sintetase. É uma manifestação inespecífica da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>A biópsia de pele pode ajudar a diferenciar a dermatomiosite de outras doenças papulo‐escamativas ou eczematosas, mas não pode ser usada para distinguir dermatomiosite do LE. Classicamente, a biópsia de pele na dermatomiosite demonstra hiperceratose, atrofia epidérmica, dermatite da interface vacuolar, espessamento da membrana basal, edema dérmico, incontinência pigmentar, depósitos de mucina e um infiltrado perivascular composto de linfócitos CD4+. Esses achados são encontrados nas lesões patognomônicas e características da dermatomiosite; entretanto, não são vistas nas “mãos de mecânico”, paniculite, vasculite cutânea, urticária, eritema flagelado e hiperceratose folicular.A dermatomiosite é distúrbio heterogêneo com vários fenótipos, incluindo miosite, dermatite e doença pulmonar intersticial. Autoanticorpos específicos para miosite identificados recentemente foram associados a características clínicas distintas. Esses autoanticorpos são altamente específicos para doença. Por exemplo, os anticorpos da proteína 5 associada à diferenciação antimelanoma (MDA5) têm alta especificidade para DM clinicamente amiopática, com doença pulmonar rapidamente progressiva. O anticorpo antifator intermediário transcricional 1γ (TIF1), encontrado em pacientes com DM juvenil e adulto, está intimamente relacionado com neoplasias, especialmente em pacientes idosos. Os pacientes com anticorpos anti‐aminoacil‐transferência de RNA sintetase (ARS) compartilham sintomas clínicos característicos, incluindo miosite, doença pulmonar, artrite/artralgia, fenômeno de Raynaud e febre; assim, o termo “síndrome anti‐sintetase” também é usado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">10</a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Artrite reumatoideA artrite reumatoide (AR) é doença autoimune caracterizada por inflamação e desenvolvimento de deformidades articulares e pela associação com o fator reumatoide (75% dos pacientes com AR e em 5 a 10% de indivíduos saudáveis) e com o anticorpo antipeptídio citrulinado cíclico de segunda geração (CCP) (especificidade de 90 a 95%).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">11</a>As lesões não têm histopatologia típica de AR, mas sugestivas; algumas são específicas da doença e outras apresentam maior associação. São elas: lesões neutrofílicas – pioderma gangrenoso e dermatose neutrofílica reumatoide; granuloma de paliçada – nódulo reumatoide, dermatite granulomatosa e neutrofílica de paliçada, dermatite granulomatosa intersticial; lesões vasculares – vasculite cutânea de pequenos e médios vasos, lesões de Bywater, eritema elevatum diutinum, petéquias e eritema palmar e subungueal; alterações ungueais – onicorrexe, onicomadese, onicólise, baqueteamento digital, lúnula vermelha e pterígio ungueal inverso; outras alterações – amiloidose e urticária crônica espontânea.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">11</a>Os nódulos subcutâneos relacionados à AR incluem os nódulos reumatoides clássicos, a nodulose reumatoide acelerada e a nodulose reumatoide.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">11</a>Nódulos reumatoides clássicos: lesões nodulares subcutâneas endurecidas únicas ou múltiplas, de tamanho variável, localizadas preferencialmente nas superfícies extensoras dos antebraços e cotovelos. Ocorre em 20 a 30% dos casos; 90% estão associados à presença do fator reumatoide em altos títulos, porém sem relação com gravidade ou progressão da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">11</a> Tabagistas têm maior risco de desenvolvê‐los. Também podem ser observados sobre articulações dos dedos, região sacra, tuberosidade isquiática, tendão de Aquiles, região pré‐auricular e couro cabeludo. Quando de grandes dimensões, podem causar compressão nervosa, ulcerar e ser cosmeticamente desagradáveis. Histopatologicamente, exibem grandes nódulos na derme profunda e hipoderme, compostos por fibrina e circundados por granulomas de paliçada.Nodulose reumatoide acelerada: caracterizada por nódulos subcutâneos prévios (preferencialmente sobre articulações das mãos) que crescem súbita e rapidamente e são independentes da atividade da doença articular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">11</a> Podem ser associadas ao tratamento da AR, preferencialmente o metotrexato.Nodulose reumatoide: múltiplos nódulos reumatoides subcutâneos sem a presença de AR grave e sem manifestações sistêmicas, mais comum em homens de meia‐idade (30 a 50 anos), autolimitados e benignos. Também há relatos em crianças, sem associação com desenvolvimento de AR, com lesões em áreas atípicas como couro cabeludo, pré‐tibial, joelhos, pés e perimaleolar.As manifestações vasculares da AR não são específicas. Seu protótipo é a vasculite reumatoide, que consiste numa vasculite leucocitoclástica de pequenos e médios vasos, por depósitos de imunocomplexos, que acomete tanto a pele quanto os vasos mesentéricos, sistema nervoso central e coração, em 2 a 5% dos pacientes com doença de longa data, erosiva e com altos títulos de fator reumatoide. Dependendo do calibre e da localização do vaso acometido, ela pode se manifestar como uma lesão macular ou papular purpúrica, púrpura retiforme, livedo reticular, nódulos subcutâneos e úlceras (geralmente perimaleolares). Infartos digitais secundários ao fenômeno de Raynaud também podem ser observados. A vasculite cutânea de pequenos vasos também pode ocorrer como um fenômeno reacional, em vigência de atividade da doença. O que diferencia a vasculite cutânea da vasculite reumatoide é que a segunda geralmente tem caráter súbito e extenso, com acometimento conjunto de órgãos internos e alta taxa de mortalidade, enquanto a primeira segue curso mais benigno. A neuropatia periférica no contexto da vasculite reumatoide sinaliza pior prognóstico e deve ser rapidamente tratada.Também são relatadas lesões granulomatosas e neutrofílicas, como a dermatite neutrofílica reumatoide, a dermatite granulomatosa e neutrofílica de paliçada, a dermatite granulomatosa intersticial com artrite, o pioderma gangrenoso e a síndrome de Sweet. Dentro do grupo das lesões granulomatosas, a dermatite granulomatosa neutrofílica é manifestação suspeita de AR, porém rara. Ela se manifesta por pápulas eritematosas simétricas urticariformes, placas, nódulos ou bolhas em mulheres (2:1) com doença erosiva e altos títulos de FR (fator reumatoide), nas superfícies extensoras das articulações (principalmente dorso das mãos e antebraços). A histopatologia revela infiltrado neutrofílico, leucocitoclasia e edema endotelial sem necrose fibrinoide (isto é, sem evidência de vasculite). A espongiose intensa pode causar lesão clínica de vesícula/bolha. Seu curso segue o da atividade da AR.Existe discussão se as outras lesões granulomatosas estão dentro do espectro das dermatites granulomatosas de paliçada, porém com algumas diferenças clínicas e histopatológicas. Também podem ser chamadas de dermatite granulomatosa intersticial com artrite, granuloma de Churg‐Strauss, pápulas reumatoides, necrobiose reumatoide ulcerada e granuloma necrotizante extravascular de Winkelmann. A dermatite granulomatosa em paliçada se manifesta com pápulas e nódulos normocrômicos dolorosos nas superfícies extensoras dos membros, com umbilicação ou crosta central. Já foram descritas lesões urticariformes e anulares, além de livedo reticular.A dermatite granulomatosa intersticial com artrite apresenta‐se como pápulas anulares, nódulos e placas eritemato‐violáceas e cordões lineares subcutâneos, simétricos na lateral do tronco e também vistos na face interna das coxas, em mulheres de meia‐idade com FR elevado. Não é exclusivo da AR, e pode ocorrer em outras colagenoses. Pode também estar associada a neoplasia maligna linfoproliferativa subjacente e infecção pelo HIV. A dermatite granulomatosa induzida por medicamentos (hipolipemiantes, anti‐histamínicos anticonvulsivantes e medicamentos anti‐TNF‐α)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">11</a> pode ser clinicamente semelhante, porém apresentar dermatite de interface vacuolar. A histopatologia evidencia basicamente infiltrado histiocitário com orla em paliçada, centro com degeneração do colágeno e infiltrado neutrofílico. Na dermatite granulomatosa de paliçada, além dos achados histopatológicos acima, pode haver vasculite leucocitoclástica.Síndrome de Felty: manifestação extra‐articular rara da AR soropositiva, caracterizada pela tétrade artrite, neutropenia e esplenomegalia. As lesões cutâneas que a acompanham são os nódulos reumatoides (por se tratar de doença erosiva de longa data com elevados títulos de FR) e as úlceras de perna. Está associada a mau prognóstico, com taxa de mortalidade de 25% (geralmente por sepse).Doença de StillA doença de Still (ou artrite idiopática juvenil, AIJ) é doença reumatológica que cursa com artrite de início na infância ou adolescência. Atualmente, é classificada em sete subtipos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">12</a> O subtipo sistêmico da AIJ é o que cursa com lesões dermatológicas clássicas, que consiste numa erupção macular e papular morbiliforme ou urticariforme evanescente de coloração eritematosa a alaranjada (salmão), que ocorre durante os episódios de febre (usualmente vespertina) e pode preceder ou acompanhar a artrite. A histopatologia não é específica e demonstra infiltrado linfocítico e histiocitário esparso na derme superficial e perivascular.Existe um tipo de doença de Still que se inicia no adulto, geralmente em mulheres antes dos 30 anos, no qual ocorrem as lesões evanescentes descritas anteriormente, e também lesões atípicas de apresentações clínicas diversas, como pápulas urticariformes, pápulas liquenoides, lesões semelhantes a dermografismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), semelhantes à dermatomiosite, ao prurigo pigmentosa e ao líquen amiloidótico. Todas essas manifestações têm a mesma histopatologia (focos de paraceratose, queratinócitos necróticos únicos ou múltiplos na camada de Malpighi e infiltrado neutrofílico na derme superior e perivascular; ausência de eosinófilos). Essas lesões persistentes “atípicas” têm frequência estimada em 29 a 78% dos pacientes com doença de Still do adulto e, quando presentes, conferem pior prognóstico. São, portanto, marcadores de gravidade de doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">13</a> Outras manifestações cutâneas associadas com a doença de Still descritas são: alopecia, dor cutânea, lesões acneiformes, prurido, granulomas não caseosos, lesões semelhantes a eczema, urticária, angioedema, vesicopústulas palmoplantares, eritema discrômico migrans, infiltração generalizada em “casca de laranja” (peau d’orange‐like) igual à mucinose cutânea difusa, e o eritema persistente generalizado.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">14,15</a><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Fenômeno de RaynaudO fenômeno de Raynaud é definido pela presença de alteração da cor dos dedos que corresponde ao vasoespasmo (palidez e cianose) seguido ou não de vasodilatação (eritema), em razão da exposição súbita a baixas temperaturas em dias de temperatura amena. Pode ser classificado como primário (com sintomas mais brandos) ou secundário à doença de base – por exemplo, a uma colagenose. Nesse caso, a doença é mais agressiva, com maior risco de ulcerações e necrose das extremidades acrais. Geralmente acomete os dedos, porém já foi descrito nas orelhas e nos mamilos.Em 2014, Maverakis et al. estabeleceram que o diagnóstico é feito com a presença de três dos critérios a seguir: 1) presença da alteração clínica sugestiva de Raynaud (palidez – cianose – eritema); 2) capilaroscopia normal; 3) exame físico negativo para causas secundárias (ulcerações, gangrena, esclerodactilia, calcinose, fibrose cutânea; 4) ausência de história prévia de colagenose; 5) FAN negativo ou em baixos títulos (1:40).Diante de um paciente com o fenômeno de Raynaud, deve‐se proceder a realização da capilaroscopia, além de completa investigação por meio de anamnese e exame físico minuciosos e painel de autoanticorpos. Alteração na capilaroscopia em paciente com fenômeno de Raynaud é um marcador de risco para a doença ser secundária a uma colagenose.Causas associadas a fenômeno de Raynaud secundárioDoenças autoimunes: esclerodermia, LE, síndrome de Sjögren, dermatomiosite, doença mista do tecido conjuntivo, colagenoses indiferenciadas, síndrome de sobreposição.Doenças vasculares: aterosclerose, síndrome do desfiladeiro torácico, vasculite.Hematológica/oncológica: síndrome POEMS, paraproteinemias, crioglobulinemias, síndromes paraneoplásicas.Medicamentos: Simpaticomiméticos, bleomicina, interferon, ergotamina, nicotina, policloreto de vinila (PVC).Endocrinológicas: hipotireoidismo, hipertireoidismo, tireoidite autoimune.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">16</a>Síndrome de SjögrenDoença autoimune de etiologia desconhecida, pode ser classificada como primária (SSp) ou secundária (SSs), se associada a outra colagenose. As manifestações cutâneas da SSp são subestimadas, de forma que muitas vezes o dermatologista não faz este diagnóstico. Não existem manifestações cutâneas específicas da SS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a> Por isso é difícil fechar um diagnóstico conclusivo de SSp, já que a doença compartilha características clínicas e imunológicas inespecíficas com as outras colagenoses.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a> As manifestações cutâneas são: 1) síndrome sicca: xerostomia, xeroftalmia e xerose; 2) fenômeno de Raynaud; 3) vasculite cutânea: pequenos vasos (IgG/IgM), crioglobulinemia e eritema elevatum diutinum (raro); 4) lesões anulares antiRo (SSA) positivo; 5) amiloidose nodular cutânea localizada; 6) prurido; 7) fotossensibilidade; 8) dermatoses associadas: alopecia (areata), vitiligo, líquen plano, anetodermia, síndrome de Sweet, paniculite granulomatosa, eritema multiforme‐símile, eritema discrômico perstans‐símile e eritema nodoso‐símile.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">17,18</a>A síndrome sicca é a manifestação clínica do processo autoimune contra as glândulas salivares, lacrimais e écrinas. Ocorre mais tardiamente na doença, geralmente em indivíduos com idade mais avançada; 50% dos indivíduos com SSp têm xerose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a> Há redução da sudorese com ressecamento cutâneo associado a sintomas como prurido, pinicação e ardência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a> Há alguns relatos de casos de prurido no canal auditivo por redução da produção de cerúmen e dermatite por ressecamento das pálpebras. Sintomas genitais da síndrome sicca incluem dispareunia e prurido vaginal.O ressecamento ocular e oral ocorre em 85% dos pacientes com SSp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a> A xerostomia causa dor e queimação na mucosa oral, disfagia, queilite angular e maior incidência de cáries.O fenômeno de Raynaud ocorre em 30% dos casos de SSp e pode ser a primeira manifestação da doença.A vasculite cutânea ocorre em 10% da SSp, e em 85% dos casos pode ser observada antes do início dos sintomas de síndrome sicca.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a> É uma vasculite leucocitoclástica de pequenos vasos e, quando associada a crioglobulinemia, marca mau prognóstico (doença sistêmica mais grave, associação com linfoma B e maior taxa de mortalidade). Clinicamente, pode se manifestar como lesões típicas purpúricas, mas também como lesões urticariformes da urticária vasculite e raramente como eritema elevatum diutinum.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a> A púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström também ocorre no contexto da síndrome de Sjögren e será abordada adiante, na seção das púpuras.Lesões de fotossensibilidade, pápulas e placas anulares eritematosas e eritema anular policíclico podem ocorrer na SSp (9% dos casos) em indivíduos com positividade para o anticorpo anti‐Ro (SSA), sem associação com LE. Entretanto, a diferenciação (clínica e histopatológica) dessas lesões com as lesões do lúpus subagudo que apresente apenas doença cutânea é muito difícil. As lesões cutâneas estão associadas a menor risco de doença glandular e sistêmica e a melhor prognóstico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a>As lesões podem apresentar infiltrado inflamatório composto por linfócitos e plasmócitos com ou sem redução de glândulas e estruturas ductais écrinas, e infiltrado linfocitário perivascular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a> A imunofluorescência direta demonstra depósitos epidérmicos de IgG intercelular em 2/3 dos casos de SSp e em cerca de 13% de SSs.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a>A amiloidose nodular cutânea localizada é uma manifestação rara, e em 25% dos casos está associada à SSp. Localiza‐se geralmente nas pernas e nos braços, e também no tronco e na face. Pode acompanhar amiloidose renal e do trato respiratório inferior.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a>EsclerodermiaEsclerodermia é um termo que agrega série de doenças que se manifestam dermatologicamente com espessamento da pele. Ela pode pertencer a síndrome com manifestações vasculares, pulmonares, cardíacas e renais (escleroses sistêmicas) ou ser localizada apenas na pele (esclerodermias localizadas).A esclerose sistêmica é classificada, segundo o último consenso ACR/EULAR (American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology) de 2013, em: esclerose sistêmica cutâneo limitada e esclerose sistêmica cutâneo difusa.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">19</a> A seguir, listamos suas características principais:ES cutâneo limitada: fenômeno de Raynaud; endurecimento da pele das extremidades distais dos membros, face (microstomia) e pescoço; telangiectasias; presença do anticorpo anticentrômero e maior risco de hipertensão pulmonar;ES cutâneo difusa: início recente de fenômeno de Raynaud; endurecimento da pele da porção proximal dos membros e do tronco; evolução precoce para envolvimento cardíaco; pulmonar (fibrose), renal e gastrintestinal; atrito tendinoso; maior risco de crise renal esclerodérmica; presença do anticorpo anti‐Esclero70 (anti‐topoisomerase), que aumenta o risco de fibrose pulmonar; presença do anticorpo anti‐RNApolimerase III, que confere maior probabilidade de crise renal e câncer.A histopatologia da pele acometida é característica e demonstra diminuição dos espaços entre os feixes colágenos, aumento de espessura dos feixes colágenos, sem aumento do número de fibroblastos. Também há enclausuramento das glândulas écrinas pela esclerose, que perdem seu coxim adiposo. A alteração se localiza preferencialmente na derme reticular.As manifestações cutâneas inespecíficas relacionadas à esclerose sistêmica são: capilaroscopia com padrão SD (sclerosis pattern) em 83 a 98% dos casos e de surgimento precoce; telangiectasias; calcinose cutis; discromias: hipercromia semelhante à doença de Addison, máculas hipo e hiperpigmentadas e leucodermia em “sal e pimenta” (que poupa a região perifolicular).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">20</a>A esclerodermia localizada (também chamada de morfeia) é a esclerose de qualquer profundidade da pele, e não evolui para a esclerose sistêmica; 20 a 80% dos indivíduos com morfeia podem ter anticorpo FAN positivo, e este não se associa a maior risco de doença sistêmica ou a outra colagenose. Não há alteração dos capilares periungueais na esclerodermia localizada.Doenças neutrofílicasSíndrome de SweetA síndrome de Sweet se caracteriza clinicamente como lesões eritematosas acompanhadas por febre, artralgias/mialgias e leucocitose, que podem ser recorrentes.A lesão característica (e histopatologicamente específica da doença) é uma placa eritematosa bem definida de superfície pseudovesicular, vesicular ou pustulosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>); menos comumente, podem ser observadas lesões únicas (especialmente em crianças) e lesões nodulares profundas. Esses nódulos podem apresentar um leve eritema sobrejacente e são chamados de Sweet subcutâneo. Raramente os nódulos ulceram e, nesses casos, lembram o aspecto clínico de lesões de pioderma gangrenoso. Sua distribuição predominante é na face, no tronco e nas extremidades proximais; porém, pode ocorrer em áreas de trauma, caracterizando o fenômeno de patergia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">21</a> É mais frequente em mulheres entre 30 a 60 anos.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Em alguns casos, é acompanhada de um quadro gripal prodrômico. Podem ser observados sintomas extracutâneos, como osteomielite estéril, conjuntivite, ceratite ulcerativa e infiltração neutrofílica dos pulmões simulando pneumonia, coração, sistema nervoso, rim e sistema gastrintestinal.Ela pode ser subdividida nos tipos clássica, parareumática e paraneoplásica. Também pode ser relacionada a gravidez, uso de medicamentos e infecção por HIV. A hipótese de paraneoplasia deve ser aventada na presença de qualquer manifestação atípica – por exemplo, presença de lesões aftoides na mucosa oral, recidiva durante desmame de corticoide, níveis elevados de VHS que não reduzem com a corticoterapia e na associação com doenças reumatológicas.Os critérios diagnósticos histopatológicos incluem a presença de infiltrado neutrofílico difuso na derme, edema e fragmentação de neutrófilos. Embora o infiltrado possa ser mais pronunciado nas áreas perivasculares, a vasculite está classicamente ausente. As células predominantes do infiltrado dérmico são neutrófilos maduros, embora eosinófilos tenham sido observados em alguns pacientes com síndrome de Sweet clássico ou induzido por medicamentos. No Sweet histiocitoide, as lesões clínicas têm conformação mais anular e, histopatologicamente, observam‐se células imaturas (mieloides) que se assemelham a histiócitos (parecem estar associada com neoplasia hematológica).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">21</a>Os principais diagnósticos diferenciais são farmacodermias, eritema polimorfo e hanseníase (sua histopatologia se assemelha à reação hansênica).Doença de BehçetA doença de Behçet é vasculite multissistêmica caracterizada por úlceras orais e genitais recorrentes, além de manifestações orais, articulares, vasculares, intestinais e do sistema nervoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">22</a> Ela ocorre em ambos os gêneros e acomete principalmente adultos jovens.Não existem exames laboratoriais patognomônicos ou achados clínicos específicos. O diagnóstico é feito na presença do critério maior (aftose oral recorrente) associado a dois dos quatro critérios menores (quais sejam: úlcera genital recorrente; lesões oculares – uveíte ou vasculite retiniana; lesões de pele – eritema nodoso, pseudovasculite, lesões papulopustulares ou nódulos acneiformes consistentes com Behçet; e teste de patergia positivo).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">23</a>A uveíte posterior (ou seja, vasculite retiniana) é a forma ocular mais clássica observada, embora vários outros achados oculares possam ocorrer. A artrite observada em pacientes com doença de Behçet é não erosiva e inflamatória e afeta tanto grandes quanto pequenas articulações. As manifestações neurológicas têm início tardio nos pacientes e são notavelmente variáveis em sua apresentação. Uma vasculite de vasa vasorum, com tendência a afetar grandes artérias e veias, pode ser uma causa de morte nesses pacientes. Trombose de vasos e aneurismas provavelmente em decorrência de danos endovasculares crônicos são relatados tipicamente como uma manifestação tardia da doença. Os rins são relativamente poupados nos pacientes de Behçet em comparação com outras vasculites.As lesões mucosas são as lesões ulceradas aftoides. Em geral, são o primeiro sintoma da doença (podem preceder os outros sintomas por anos) e também ocorrem durante atividade da doença. Úlceras genitais no pênis, na bolsa escrotal e na vulva são dolorosas, têm fundo de fibrina e demoram para cicatrizar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Na pele, as lesões são vesicopústulas estéreis ou papulopurpúricas (não foliculocêntricas) acrais e faciais. Lesões de paniculite (eritema nodoso‐símile e histologicamente semelhantes à vasculite nodular) nas pernas e nádegas ocorrem principalmente nas mulheres. Lesões de eritema nodoso propriamente dito e lesões de tromboflebite também ocorrem no contexto da doença de Behçet. O fenômeno de patergia é descrito, assim como no pioderma gangrenoso.A histopatologia é inespecífica. A lesão acneiforme pode ser uma vasculopatia com trombose e vasculite neutrofílica, e infiltrado histiocitário de permeio. As lesões mais antigas têm predomínio de linfócitos. As lesões nodulares subcutâneas são uma paniculite lobular com ou sem comprometimento septal, necrose de adipócitos, além dos achados vasculares descritos.Síndrome artrite‐dermatite associada ao trato gastrintestinalA síndrome artrite‐dermatite associada ao trato gastrintestinal é caracterizada por surtos recorrentes de lesões pustulosas (foliculares e não foliculares) e abscessos, sinovite, febre e sintomas gripais que se desenvolvem após procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal (frequentemente cirurgia bariátrica) ou em pacientes com doença inflamatória intestinal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">24</a>As lesões são recorrentes (a cada 4 a 6 semanas). Podem ser observadas máculas, pápulas e vesico‐pústulas eritematosas e purpúricas, nas extremidades proximais e no tronco. Também nódulos subcutâneos recorrentes dolorosos e eritematosos (é uma paniculite neutrofílica lobular) no tronco e nas extremidades, que curam com cicatrizes atróficas deprimidas. O eritema nodoso verdadeiro também é uma manifestação da doença.Na histopatologia, as lesões iniciais não são específicas e os achados são muito semelhantes às lesões da doença de Behçet. Há edema papilar e vesículas subepidérmicas nas lesões mais recentes; enquanto lesões mais tardias exibem denso infiltrado dérmico neutrofílico.Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso é dermatose neutrofílica rara que se caracteriza por úlceras cutâneas rapidamente progressivas. Essas úlceras se expandem perifericamente, são dolorosas e apresentam bordas bem definidas de coloração eritematosa a violácea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Pode ser observado o fenômeno de patergia e, quando regride, a cicatriz atrófica adquire um padrão cribriforme. Por ter histopatologia inespecífica, consiste em diagnóstico de exclusão. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> descreve as condições sistêmicas associadas ao pioderma gangrenoso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">25</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Quaisquer doenças que se manifestam com úlceras entram no diagnóstico diferencial de pioderma gangrenoso, como a leishmaniose e a esporotricose. Nos casos clinicamente semelhantes ao pioderma gangrenoso, mas que se comportam de maneira distinta, devemos aventar a possibilidade de se tratar de granulomatose com poliangiíte. Além disso, num pioderma gangrenoso refratário à terapêutica tradicional, deve‐se pensar em doença autoinflamatória.O pioderma gangrenoso apresenta algumas variantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">‐Pioestomatite vegetante: erosões crônicas, pustulosas e eventualmente vegetantes nas membranas mucosas;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">‐Pioderma gangrenoso atípico ou bolhoso: ulcerações mais superficiais nas extremidades superiores e face. Descrito em doenças hematológicas como síndrome mielodisplásica ou leucemia mieloide aguda;</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">‐Pioderma gangrenoso periostomal.</li></ul>Eritema elevado diutinoÉ vasculite leucocitoclástica cutânea rara que se apresenta inicialmente como pápulas eritemato‐violáceas que coalescem para formar placas eritemato‐amareladas lembrando lesões urticarifomes. As lesões tendem a surgir em áreas de trauma e a respeitar uma distribuição simétrica nas superfícies extensoras das articulações das extremidades e nos glúteos. O quadro pode estar associado a artralgias e artrite.As malignidades hematológicas são consideradas os fatores mais comumente associados, das quais a mais frequente é a gamopatia monoclonal por IgA.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">26</a>Também é relatada sua associação com doenças neoplásicas, autoimunes e infecciosas, destacando‐se a infecção pelo HIV, em que a apresentação clínica pode ser alterada com presença de lesões nodulares e envolvimento palmoplantar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">27</a>PúrpurasAs púrpuras podem se associar tanto a doenças graves e potencialmente fatais quanto a condições crônicas comuns e benignas. Em ambos os casos, elas se caracterizam como manifestações não específicas de uma miríade de enfermidades. De qualquer modo, na maioria das vezes uma boa anamnese e exame clínico associados a alguns exames laboratoriais são suficientes para sua avaliação.A morfologia da púrpura auxilia tanto em sua distinção quanto no mecanismo fisiopatogênico envolvido. As púrpuras podem ser resultantes de um processo hemorrágico simples, uma hemorragia secundária a inflamação dos vasos e, por fim, uma hemorragia oclusiva com secundária inflamação mínima.Hemorragia simples petequialTrombocitopenia ou disfunção plaquetária: podem ser observadas equimoses, mas a morfologia predominante é a petéquia. As petéquias podem surgir com contagem plaquetária <50.000 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">3</a>; entretanto, são tipicamente observadas com contagem plaquetária ≤ 10.000 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">3</a>. A trombocitopenia grave resulta na deterioração da junção endotelial dos vasos levando a um aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de hemácias.Já os distúrbios da função plaquetária levam mais frequentemente a equimoses secundárias a mínimos traumas do que ao surgimento de petéquias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">28</a>Picos de pressão intravascularPicos de pressão intravascular fortes ou repetitivos podem resultar em hemorragia petequial, como o observado acima das clavículas após o trabalho de parto, acessos de tosse ou vômitos e choro excessivo em crianças. O uso de garrotes pode levar a uma distribuição local de petéquias (acima do local comprimido).Síndromes microvasculares minimamente inflamatóriasAs púrpuras pigmentares crônicas e a púrpura hipergamaglobulinêmica de Waldenström acometem vasos menos calibrosos da derme. Na primeira, observam‐se área de hemorragia recorrente, frequentemente petequial com eritema adjacente e hiperpigmentação acastanhada como resultado do depósito de hemossiderina, o que resulta no aspecto residual de coloração ocre. Dependendo do aspecto clínico ou do processo inflamatório subjacente, pode ser denominada púrpura de Schamberg (apresenta depósitos de hemossiderina puntiformes, com aspecto de “pimenta caiena”), púrpura telangiectásica de Doucas e Kapetanakis (máculas ou pápulas descamativas purpúricas), púrpura anular telangiectoide de Majocchi (lesões purpúricas de formato anular), líquen aureus (placa única purpúrica a castanhada ou, se mais antiga, ocre), e, mais raramente, as variantes púrpura pigmentar linear e púrpura pigmentar granulomatosa.A hipergamaglobulinêmica de Waldenström é caracterizada por hemorragia macular em áreas dependentes de gravidade e áreas cobertas por vestimentas apertadas, e pode ser acompanhada de queimação local. Ela pode ser idiopática ou se associar a patologias que cursam com gamopatia policlonal, como síndrome de Sjögren, sarcoidose e outras doenças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">29</a>Problemas na cascata de coagulaçãoCausas vascularesCausas inflamatórias: nesses casos, é observada inflamação direcionada aos vasos. A inflamação perivascular não é considerada vasculite e não resulta em púrpura palpável. Se as lesões forem secundárias a depósitos de imunocomplexos, elas podem ser comumente observadas em áreas dependentes de gravidade. Uma causa importante de púrpura palpável é a vasculite leucocitoclástica, que pode ser observada em diversas patologias (descritas adiante).Causas não inflamatórias: púrpuras retiformes (arboriforme, estrelada) dolorosas, de apresentação aguda, são típicas da síndrome do anticorpo antifosfolipídio e de outras vasculopatias trombóticas. Costumam se manifestar nas extremidades, hélices auriculares, bochechas, fronte e tronco, ou podem ser disseminadas. Ocasionalmente, algumas lesões podem ter eritema na periferia e bolhas necróticas. No exame histopatológico, observa‐se trombose difusa não inflamatória dos vasos da derme, sem evidência de vasculite.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">30</a>Causas extravascularesGrandes traumas podem resultar em hemorragias cutâneas. Nesses casos, edema, dor e escoriações sugerem o diagnóstico. Já as púrpuras relacionadas a mínimos traumas costumam ocorrer como resultado de um tecido conjuntivo que oferece pouco suporte aos pequenos vasos da pele, como observado na púrpura actínica, por excesso de corticosteroides (locais ou sistêmicos), na síndrome de Ehlers‐Danlos, no pseudoxantoma elástico e na amiloidose de cadeias leves. Nesta última, as púrpuras são facilmente induzidas pelo pinçamento da pele.A presença de hemorragias perifoliculares sugere o diagnóstico de escorbuto.VasculitesA vasculite é consequência da inflamação dos vasos sanguíneos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">31</a> Pode representar uma doença limitada à pele, uma manifestação de doença sistêmica ou medicamento, ou uma enfermidade primária da pele com repercussão sistêmica. Podem ser causadas por infecções, medicamentos, neoplasias, doenças autoimunes e do tecido conjuntivo. Nesses casos, constituem uma alteração inespecífica ao agente causal. Entretanto, aproximadamente metade dos casos é vasculite leucocitoclástica idiopática.As repercussões clínicas dependem da localização e do tamanho do vaso acometido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">32</a>O Consenso da Conferência Internacional de Chapel Hill, em 2012, definiu a nomenclatura das vasculites sistêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">32</a> São classificadas em:Vasculites primáriasDe pequenos vasos: relacionadas ao ANCA (poliangiíte microscópica, granulomatose com poliangiíte, granulomatose eosinofílica com poliangiíte) e associadas aos depósitos de imunocomplexos (vasculite por IgA, vasculite crioglobulinêmica, vasculite‐urticária hipocomplementêmica, antimembrana basal glomerular.Vasculites de médios vasos: poliarterite nodosa e doença de Kawasaki.Vasculite de grandes vasos: arterite de Takayasu.Vasculites de vasos de tamanhos variáveis: doença de Behçet e síndrome de Cogan.Vasculite de órgão único: vasculite leucocitoclástica limitada à pele, arterite cutânea, aortite isolada, vasculite primária do sistema nervoso central.As vasculites cutâneas podem se manifestar com alteração de coloração na pele como eritema, petéquias e livedo reticular e até dano celular em todas as camadas, como ocorre na gangrena digital.Quando são acometidos os pequenos vasos, geralmente localizados na derme papilar, provocam um exantema maculopapular que evolui para púrpura palpável. Contudo, essas lesões não desaparecem com a pressão. Também estão descritas máculas, petéquias, vesículas, bolhas e ulcerações.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">31</a>O dano aos vasos médios, que se localizam na derme profunda, causa lesões maiores e mais profundas. Estão descritos nódulos, úlceras, livedo e lesões necróticas. Na pele, não temos grandes vasos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">31</a>A apresentação clínica mais comum das vasculites cutâneas é a púrpura palpável, e a região distal dos membros inferiores é a área mais predominante. As principais manifestações extracutâneas presentes são: artralgias e artrite, alteração renal e envolvimento gastrintestinal.Arterite de TakayasuA arterite de Takayasu é vasculite de grandes vasos; contudo, pode acometer vasos menos calibrosos. A inflamação evolui para um estágio de oclusão que pode levar a estenose ou formação de aneurismas. É mais comum nas mulheres e geralmente inicia na segunda e terceira décadas de vida. Na pele, pode causar púrpura, livedo reticular, lesões subcutâneas semelhantes ao eritema nodoso, eritema indurado, nódulos inflamatórios, nódulos necróticos e/ou ulcerados, gangrena digital, úlceras semelhantes ao pioderma grangrenoso, fenômeno de Raynaud, urticária, angioedema e eritema multiforme.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">32,33</a> Os nódulos não costumam ter relação com o local de comprometimento vascular e podem surgir em qualquer fase da doença. Foram descritos casos de associação com síndrome de Sweet em crianças.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">33</a>Arterite de células gigantesAs manifestações cutâneas da arterite de células gigantes são raras. Podem ser lesões isquêmicas consequentes a obstrução da artéria ou lesões geradas por outros mecanismos. Foram descritos induração, eritema e bolha no couro cabeludo e têmporas, glossite e necrose da língua, necrose do couro cabeludo, púrpura, gangrena distal dos membros, equimose periorbitária, edema na face e no pescoço, nódulos, granuloma anular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">33</a>Poliarterite nodosaA poliarterite nodosa (PAN) sistêmica é vasculite necrotizante de artérias de médio ou pequeno calibre sem glomerulonefrite ou vasculite de arteríolas, capilares ou vênulas não associada ao ANCA. Podemos encontrar púrpura palpável, livedo reticular, nódulos, lesões urticariformes, eritema transitório, flebite superficial, necrose distal e hemorragia por estilhaço.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">33</a>A PAN cutânea é vasculite necrotizante de arteríolas da derme profunda e subcutâneo. Pode estar relacionada a infecções (hepatite B, hepatite C, M. tuberculosis, HIV, HTLV, parvovirus B19, citomegalovirose; e nas crianças, estreptococose), doenças inflamatórias, artrite reumatoide, fármacos (penicilina, minociclina). Os principais achados são nódulos subcutâneos, livedo reticular, púrpura e úlceras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">33</a> Sintomas como febre, perda de peso, artrite e neuropatia podem surgir em qualquer apresentação.Doença de KawasakiA doença de Kawasaki é vasculite aguda que ocorre principalmente em crianças. Geralmente o quadro começa com febre e exantema polimórfico de disseminação centrífuga, além de enantema orofaríngeo e língua em morango. Após alguns dias, surge descamação perineal e nas pontas dos dedos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">33</a> A doença pode evoluir com vasculite e formação de aneurismas nas artérias coronárias. Dessa maneira, a suspeição do diagnóstico é fundamental para o início precoce do tratamento e a minimização de sequelas.Vasculites associadas ao ANCAAs vasculites associadas ao ANCA causam mais comumente a púrpura palpável; contudo, podem eventualmente apresentar livedo racemoso, eritema nodoso, nódulos subcutâneos e úlceras dolorosas. A vasculite leucocitoclástica com predomínio de neutrófilos é o achado histopatológico mais comum na poliangiíte microscópica e na granulomatose com poliangeíte (GPA) – conhecida como granulomatose de Wegener. Já na granulomatose eosinofílica com poliangiíte (chamada previamente de síndrome de Churg Strauss), predominam granulomas necrotizantes extravasculares com infiltrado misto de neutrófilos e eosinófilos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">32,33</a>Vasculites associadas a imunocomplexosA vasculite por IgA, mais conhecida na criança como púrpura de Henoch Schönlein, é a vasculite mais comum da infância e geralmente se apresenta como pápulas eritematosas que surgem de forma ascendente a partir da região distal dos membros inferiores e evoluem para púrpura palpável.A vasculite crioglobulinêmica é causada pelo depósito de crioglobulinas nos pequenos vasos. De acordo com as crioglobulinas depositadas, podem ser divididas em tipo I (monoclonal), tipo II (mono e policlonal) ou tipo III (policlonal).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">32</a> O tipo I está relacionado a desordens linfoproliferativas dos linfócitos B, como o mieloma múltiplo, e se manifesta como uma vasculopatia trombótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Os tipos II e III estão associados a infecções (principalmente a hepatite C), autoimunidade (artrite reumatoide, síndrome de Sjögren e LES) ou doenças neoplásicas, mas também podem ser idiopáticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">34</a> A tipo III idiopática é chamado de crioglobulinemia mista essencial. A forma clínica mais comum de crioglobulinemia é o surgimento intermitente de petéquias palpáveis nos membros inferiores. Acrocianose, necroses e úlceras dolorosas também podem aparecer,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">32</a> acompanhadas ou não de artralgia, artrite, neuropatia e nefropatia.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>A vasculite urticariforme hipocomplementêmica apresenta‐se com placas urticariformes que duram mais que 24 horas, geralmente doem mais do que coçam e deixam pigmentação local. É mais comum nas mulheres e pode vir acompanhada por artralgia e alteração ocular. Para o diagnóstico, devem estar presentes as lesões urticariformes recorrentes e complemento sérico reduzido, bem como duas das seguintes características: vasculite cutânea (leucocitoclástica), artrite ou artralgias, inflamação ocular, glomerulonefrite, dor abdominal e ou anticorpo anti‐C1q. Devem ser investigadas hepatite B, neoplasias, LES e síndrome de Sjögren.Vasculite de vasos variáveisA doença de Behçet é doença associada a uma vasculite obstrutiva imunomediada que foi abordada no item de doenças neutrofílicas.A síndrome de Cogan é doença imune de acometimento ocular e auditivo que pode estar associada a vasculite sistêmica.Vasculites secundáriasAssociada a doenças sistêmicas (LES, vasculite da artrite reumatoide, vasculite da sarcoidose). Vasculites associadas a etiologia provável: neoplasia, infecciosa, medicamentosa (associadas ao ANCA ou por depósitos de imunocomplexos).A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a> descreve os tipos de vasculites que ocorrem no contexto de algumas doenças sistêmicas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">31,32,35–42</a><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Doenças granulomatosasSarcoidoseTem causa e patogênese desconhecida. Acredita‐se que algum agente ambiental (vírus, bactéria, autoantígenos, sílica, pólen) atue no hospedeiro geneticamente suscetível, ativando a resposta imune, com resultante formação de granuloma. Está presente na pele em 25 a 30% dos casos e, nestes, em 50% atinge algum outro órgão em conjunto.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">43</a>As lesões específicas da sarcoidose são aquelas que, ao serem biopsiadas, revelam granulomas epitelioides não caseosos e se caracterizam por pápulas pequenas, eritemato‐violáceas (apresentação mais comum, com localização na cabeça e pescoço, áreas periorbital, perinasal e perioral) semelhantes às de LCC discoide, placas, nódulos, nódulos subcutâneos (Darier‐Roussy: assintomático, no tronco e nas extremidades, tendo ou não epiderme violácea), lesões sobre cicatrizes, pápulas associadas a tatuagem e lúpus pérnio (lesões infiltradas no nariz e mento). Quando o acometimento é extenso, há maior taxa de doença respiratória e cistos ósseos. Pode haver também lesão da mucosa nasal e osso subjacente. É a forma mais refratária ao tratamento. Outras lesões específicas, porém mais raras, são ictiose adquirida, eritrodermia, lesões psoriasiformes, úlceras, lesões verrucosas, alopecia, lesões fotodistribuídas e sarcoidose angiolupoide (lesões de lúpus pérnio com telangiectasias; maior chance de ulceração e associação com doença ocular). A sarcoidose é conhecida como a grande imitadora. A lesão inespecífica é representada pelo eritema nodoso, com acometimento simétrico, na região pretibial, com bom prognóstico. Pode ser acompanhado por uveíte, febre, artrite e linfadenomegalia hilar bilateral, caracterizando a síndrome de Löfgren (forma aguda que se resolve espontaneamente em até 90% dos casos e que pela especificidade não necessita de biópsia para fechar o diagnóstico). Outras síndromes associadas são: Heerfordt‐Waldenström (febre, aumento de parótidas, uveíte anterior e paralisia do nervo facial), Mikulicz (acometimento das glândulas lacrimais, sublingual, submandibular e parótidas) e sarcoidose‐linfoma (desenvolvimento do tipo Hodgkin ou não Hodgkin em portador de sarcoidose crônica; é de suma importância diferenciar de lesões similares à sarcoidose desencadeadas por anticorpos monoclonais usados contra neoplasias).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">44</a>Todos os casos de sarcoidose cutânea devem ser investigados para doença sistêmica. O diagnóstico é feito com a junção da clínica, achados radiológicos, laboratório, diascopia (aspecto de geleia de maçã) e a biópsia (histopatologia com granuloma não caseoso). A lesão cutânea é a de mais fácil acesso para a histopatologia. Entretanto, também é indicada a biópsia de linfonodos palpáveis e glândula salivar para avaliar se há comprometimento sistêmico.A mortalidade gira em torno de 3 a 6%, por envolvimento cardíaco, pulmonar e neurológico.Necrobiose lipoídicaDoença granulomatosa inflamatória crônica, associada com degeneração do tecido conectivo, comumente vista em associação com diabetes, hipertensão, doenças da tireoide e obesidade. É três vezes mais frequente em mulheres.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">44</a>A clínica se apresenta como placas irregulares, ovoides, com a periferia violácea, endurecida e com centro atrófico, amarelo e brilhante. Telangiectasias na superfície são comuns. Pode ter hipo‐hidrose, alopecia e anestesia associadas. É mais frequente na região pré‐tibial; ulceração é comum, mesmo com trauma mínimo.O diagnóstico é feito com a clínica e a biópsia da borda da lesão, incluindo tecido subcutâneo, que detecta granuloma intersticial em paliçada, composto por histiócitos e células gigantes multinucleadas na derme e subcutâneo, associado a degeneração do colágeno.Granuloma anularDoença granulomatosa cutânea não infecciosa, associada com diversas doenças, diabetes, doença tireoideana, dislipidemia, infecções (HIV e borreliose) e malignidades, resultando na necessidade de investigação adicional. Parece ser reação mediada por célula a um antígeno desconhecido, com possíveis disparadores, incluindo trauma, medicamento (incluindo imunoterapia contra o câncer), vacinação e luz ultravioleta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">44</a> A clínica pode ser localizada (75% dos casos, com pápulas cor da pele, eritemato‐violáceas ou acastanhadas, não escamativas que coalescem formando placas anulares), generalizada (atinge tronco e extremidades, com maior refratariedade, início mais tardio, e pode ter sensação de queimação) e com forma subcutânea (mais nas pernas em crianças, com diagnóstico diferencial com nódulo reumatoide).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">45</a> As formas mais atípicas são: granuloma anular perfurante (ulcerado, umbilicado ou com crosta/escama central), palmoplantar, pustuloso, visceral.Em geral, é assintomático; o tratamento é feito, na maioria das vezes, por razões cosméticas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">46</a> A investigação deve ser feita com exames laboratoriais, com hemograma, hormônios tireoidianos, hemoglobina glicosilada, lipidograma e sorologias para hepatite B, C e HIV. O rastreio de neoplasia deve ser feito de acordo com a idade.Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresAna Luisa Sampaio: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.Aline Lopes Bressan: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.Barbara Nader Vasconcelos: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.Alexandre Carlos Gripp: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa.Conflito de interessesNenhum." 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Nesse sentido, ela, como órgão, extrapola as suas funções de proteção e barreira, pois dá pistas para o reconhecimento de algumas enfermidades sistêmicas. O dermatologista, então, levanta hipóteses diagnósticas de afecções relacionadas a todos os sistemas e direciona para a especialidade adequada. Aliado ao olhar treinado, por seu fácil acesso, a pele ainda é o local ideal para realização de biópsias, nas quais a histopatologia pode ser específica ou não específica da doença de base; no primeiro caso, essa avaliação sela o diagnóstico da enfermidade em si. As manifestações não específicas podem ocorrer em vários contextos e nesse caso a histopatologia não é própria de uma determinada doença. Este artigo é dividido em duas partes que abordarão grandes grupos de doenças. Nesta primeira parte, descrevem‐se as manifestações cutâneas das principais doenças reumatológicas, que são as de maior interface com a dermatologia. Falamos também das manifestações vasculares e das doenças granulomatosas. Na segunda parte, abordaremos as doenças endocrinológicas, hematológicas, oncológicas cardiovasculares, renais, gastrointestinais, o prurido e suas causas e, por último, as manifestações dermatológicas da infecção pelo coronavírus SARS‐CoV‐2. Nossa pretensão é, usando uma linguagem direta e de fácil acesso, conseguir disponibilizar um material prático para servir de consulta e aprimoramento a todos os dermatologistas que reconhecem a importância do olhar integral sobre o paciente." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Como citar este artigo: Sampaio AL, Bressan AL, Vasconcelos BN, Gripp AC. Skin manifestations associated with systemic diseases – Part I. An Bras Dermatol. 2021;96:655–71." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, RJ, Brasil." ] ] "multimedia" => array:12 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 872 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 152468 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Lúpus eritematoso agudo e NET‐símile. À esquerda: lúpus eritematoso agudo: eritema difuso no colo, em área fotoexposta. 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Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculopatia livedoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Degos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papuloescamoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenômeno de Raynaud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritromelalgia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus eritematoso discoide (localizado/generalizado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gangrena de extremidade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus eritematoso hipertrófico/verrucoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesão tipo pioderma gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paniculite lúpica/lúpus profundo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Lesões bolhosas inespecíficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus das mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus bolhoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus eritematoso túmido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Alopecia inespecífica: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chilblain lúpus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efluvio telógeno (atividade de doença) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus comedoniano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">“Lúpus hair” \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Lesões específicas atípicas do LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Calcinose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pequenas pápulas no colo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Alterações pigmentares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus no cotovelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Alterações ungueais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Lesões bolhosas especificas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Lesões de mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus “com bolha” (LECA, LECSA, LED) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aftas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Alopecia com lesões específicas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Dermatofibromas múltiplos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Nódulos reumatoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LECSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Manifestações ocasionais: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urticária/angioedema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Lesões específicas nas mucosas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquen plano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LECA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatoses neutrofílicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LECC</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema polimorfo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatite seborreica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitiligo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750870.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Lesões específicas e não especificas do lúpus eritematoso" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autoantígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestação clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MDA5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM amiopática; doença intersticial pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TIF1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM juvenil; DM associada a neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mi2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM clássica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome antissintetase; doença pulmonar intersticial crônica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NXP2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM juvenil e adulta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SAE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DM amiopática; miosite grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750869.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Autoantígenos e os fenótipos da dermatomiosite" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematológicas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mielofibrose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia mielocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metaplasia mieloide agnogênica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucemia de células pilosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gamopatia monoclonal por IgA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Policitemia vera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mieloma múltiplo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reumatológicas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite soronegativa com doença inflamatória intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soronegativa sem doença inflamatória intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoartrite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espondiloartropatias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus eritematoso sistêmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arterite de Takayasu \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trato gastrointestinal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retocolite ulcerativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doença de Crohn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatite crônica em atividade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enterite regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirrose biliar primária \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endocrinológicas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tireoidopatias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes autoinflamatórias com: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidradenite supurativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatoses neutrofílicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acne conglobata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobinúria paroxística noturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pneumopatias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750871.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Doenças associadas ao pioderma gangrenoso" ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lúpus eritematoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite leucocitoclástica cutânea: máculas e pápulas eritematosas, púrpura palpável, lesões isquêmicas ou ulceradas, lesões urticariformes e nódulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">31,32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrite reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite leucocitoclástica cutânea: púrpura palpável, úlceras, lesões isquêmicas digitais, eritema maculopapular, bolhas hemorrágicas, eritema elevado diutino, livedo reticular, nódulos subcutâneos e vasculite livedoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">31,32</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite leucocitoclásica com ou sem granulomas, livedo reticular, úlceras nos membros inferiores e lesões pupúricas ou anulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">35,36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Sjögren \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite leucocitoclásica, urticária‐vasculite e vasculite crioglobulinêmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">31,37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema elevatum diutinum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculite crônica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamentos (resolução com a suspensão) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">anti‐TNFα, levamisole, propiltiouracil, hidralazina, rituximabe, montelucaste, estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes paraneoplásicas (doenças linfo e mieloproliferativas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Outras</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dermatomiosite \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerose sistêmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doenças inflamatórias intestinais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">COVID‐19 (leucocitoclástica de pequenos vasos cutânea, vasculite urticarial e vasculite linfocitica perniose‐símile)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">40</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2750872.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Vasculites secundárias" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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Educação médica continuada

Manifestações cutâneas associadas a doenças sistêmicas – Parte I

Ana Luisa Sampaio

Autor para correspondência

analuisasbs@gmail.com
contato@analuisasampaio.com.br

Autor para correspondência.

, Aline Lopes Bressan, Barbara Nader Vasconcelos, Alexandre Carlos Gripp

Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

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e inespec&#237;ficas da doen&#231;a &#40;n&#227;o h&#225; caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas da doen&#231;a&#41;&#46; Em outras&#44; essa classifica&#231;&#227;o n&#227;o &#233; aplic&#225;vel&#46; Descreveremos essa divis&#227;o&#44; quando poss&#237;vel&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">L&#250;pus eritematoso sist&#234;mico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O l&#250;pus eritematoso &#40;LE&#41; &#233; doen&#231;a inflamat&#243;ria do tecido conjuntivo com diversidade de apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas&#44; caracterizada pela produ&#231;&#227;o de autoanticorpos contra constituintes celulares&#46; Os crit&#233;rios EULAR&#47;ACR de 2019 para l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico &#40;LES&#41; incluem FAN positivo pelo menos uma vez como crit&#233;rio obrigat&#243;rio&#44; seguido por crit&#233;rios adicionais separados em sete grupos cl&#237;nicos &#40;constitucionais&#44; hematol&#243;gicos&#44; neuropsiqui&#225;tricos&#44; mucocut&#226;neo&#44; serosas&#44; musculoesquel&#233;tico e renal&#41; e tr&#234;s imunol&#243;gicos &#40;anticorpos antifosfolip&#237;dios&#44; prote&#237;nas do complemento e anticorpos espec&#237;ficos para o LES&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Na atual classifica&#231;&#227;o&#44; as les&#245;es cut&#226;neas s&#227;o divididas em quatro subtipos&#44; com pontua&#231;&#227;o distinta entre elas de acordo com o risco de estarem presentes na vig&#234;ncia do l&#250;pus sist&#234;mico &#40;alopecia n&#227;o cicatricial &#8211; 2 pontos&#59; &#250;lceras orais &#8211; 2 pontos&#59; l&#250;pus cut&#226;neo cr&#244;nico discoide ou subagudo &#8211; 4 pontos&#59; l&#250;pus cut&#226;neo agudo &#8211; 6 pontos&#41;&#46; Para o diagn&#243;stico de LES&#44; o paciente deve apresentar no m&#237;nimo 10 pontos&#46; As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas do l&#250;pus comp&#245;em um espectro que varia de les&#245;es de car&#225;ter benigno e autolimitado a erup&#231;&#245;es graves&#44; 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Em contraste&#44; as manifesta&#231;&#245;es espec&#237;ficas de LE englobam os subtipos de l&#250;pus eritematoso cut&#226;neo &#40;LEC&#41;&#44; que s&#227;o o l&#250;pus eritematoso cut&#226;neo cr&#244;nico &#40;LECC&#41;&#44; subagudo &#40;LECSA&#41; e agudo &#40;LECA&#41;&#46; As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas do LES est&#227;o descritas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Les&#245;es espec&#237;ficas de l&#250;pus eritematoso</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">L&#250;pus eritematoso cut&#226;neo agudo &#40;LECA&#41;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LECA localizado&#58; o eritema facial comumente denominado de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">rash</span> malar&#8221; &#233; caracterizado por eritema malar e nasal e edema que poupam o sulco nasolabial&#46; O eritema &#233; induzido pela luz ultravioleta&#44; e pode durar horas&#44; dias ou semanas&#44; involuir espontaneamente e recorrer&#46; Nos casos de intensa fotoexposi&#231;&#227;o&#44; a superf&#237;cie da pele pode demonstrar necrose &#8211; o chamado &#8220;l&#250;pus com bolha&#8221; &#8211; e&#44; se generalizado&#44; assemelhar&#8208;se &#224; necr&#243;lise epid&#233;rmica t&#243;xica &#40;NET&#41;&#44; denominado ent&#227;o l&#250;pus NET&#8208;s&#237;mile &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Fototipos elevados podem se apresentar clinicamente com hiperpigmenta&#231;&#227;o ou hipopigmenta&#231;&#227;o&#44; mesmo ap&#243;s a resolu&#231;&#227;o da inflama&#231;&#227;o&#46; Comumente se associa ao LES com anticorpo anti&#8208;Ro &#40;SSA&#41; positivo&#46; A fotossensibilidade &#233; um fator importante em todos os tipos de pele no LE&#46; A radia&#231;&#227;o UVB e UVA podem agravar a doen&#231;a cut&#226;nea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LECA generalizado&#58; eritema maculopapular envolvendo &#225;reas fotoexpostas &#40;m&#227;os e bra&#231;os&#41; nas regi&#245;es interarticulares&#46; A pele que recobre as articula&#231;&#245;es dos dedos geralmente &#233; poupada&#44; oposto ao que ocorre no sinal de Gottron da dermatomiosite&#44; no qual o eritema &#233; justa&#8208;articular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatologia&#58; dermatite de interface vacuolar&#44; queratin&#243;citos apopt&#243;ticos&#44; infiltrado linfo&#8208;histiocit&#225;rio na derme superficial e deposi&#231;&#227;o de mucina na derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">L&#250;pus eritematoso cut&#226;neo subagudo &#40;LECSA&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifesta&#8208;se inicialmente com pequenas p&#225;pulas eritematosas e ligeiramente descamativas que podem evoluir para placas psoriasiformes &#40;forma papuloescamosa&#41; ou eritematosas anulares com clareamento central e descama&#231;&#227;o perif&#233;rica &#40;forma anular&#41;&#46; Os dois tipos de les&#227;o podem ter aspecto superposto e apresentar ves&#237;culas e crostas ou at&#233; bolhas hemorr&#225;gicas na periferia&#44; em decorr&#234;ncia do dano &#224; epiderme e &#224; camada basal pela fotoexposi&#231;&#227;o &#8211; o chamado &#8220;l&#250;pus com bolha&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> As &#225;reas fotoexpostas s&#227;o mais comumente afetadas&#44; como a superf&#237;cie extensora dos membros superiores&#44; pesco&#231;o e tronco superior &#40;conhecido como &#8220;V do decote&#8221;&#41;&#46; Ao regredirem&#44; as les&#245;es deixam telangiectasias&#44; hiper ou hipocromia residuais&#46; A perda do pigmento pode ser t&#227;o intensa a ponto de assumir caracter&#237;sticas vitiligoides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Cicatrizes e atrofia n&#227;o s&#227;o observadas&#46; O LECSA parece estar associado ao LES em aproximadamente 50&#37; dos casos&#59; sua histopatologia exibe vacuoliza&#231;&#227;o da camada basal&#44; infiltrado linfocit&#225;rio perivascular&#44; dep&#243;sito de mucina na derme e&#44; quando comparado ao LECC&#44; h&#225; menos hiperceratose e rolhas c&#243;rneas foliculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">L&#250;pus eritematoso cut&#226;neo cr&#244;nico &#40;LECC&#41;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LE discoide cl&#225;ssico&#58; s&#227;o as les&#245;es de LECC caracterizadas por eritema&#44; telangiectasias&#44; escamas lamelares aderentes&#44; de aspecto discoide&#44; que variam de placas finas a espessas&#44; contendo hipo&#44; hiper ou acromia que&#44; quando n&#227;o tratadas eficazmente&#44; deixam atrofia e cicatrizes&#46; Em geral&#44; s&#227;o assintom&#225;ticas&#44; &#250;nicas ou m&#250;ltiplas&#44; localizadas preferencialmente nas &#225;reas fotoexpostas&#44; principalmente na face e conchas auriculares&#46; Quanto mais extenso e abaixo do pesco&#231;o &#40;LECC discoide disseminado&#41;&#44; maior o risco de desenvolvimento de LES&#46; Estima&#8208;se que 5 a 30&#37; dos pacientes com LECC desenvolvem a doen&#231;a sist&#234;mica&#46; Les&#245;es acneiformes&#44; incluindo comed&#245;es e cicatrizes puntiformes&#44; s&#227;o apresenta&#231;&#245;es at&#237;picas denominadas l&#250;pus comedoniano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Envolvimento do couro cabeludo ocorre em aproximadamente 60&#37; dos pacientes com LED&#44; e pode ser a &#250;nica regi&#227;o envolvida em aproximadamente 10&#37; dos casos&#46; Alopecia cicatricial ocorre secund&#225;ria &#224; destrui&#231;&#227;o folicular&#44; caso n&#227;o haja tratamento apropriado a tempo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LE hipertr&#243;fico ou verrucoso&#58; variante rara de LECC&#44; caracterizado por placas verrucosas cuja escama &#233; substitu&#237;da por hiperceratose&#46; As les&#245;es localizam&#8208;se&#44; preferencialmente&#44; nas superf&#237;cies extensoras dos membros&#44; mas tamb&#233;m no dorso e na face&#46; Em geral&#44; s&#227;o pruriginosas&#46; Pode haver superposi&#231;&#227;o com o l&#237;quen plano &#40;LP&#41;&#44; chamado de LE&#47;LP&#46; H&#225; poucos sintomas sist&#234;micos e altera&#231;&#245;es laboratoriais&#46; As les&#245;es s&#227;o de dif&#237;cil tratamento com a terap&#234;utica convencional&#44; mas podem responder aos retinoides orais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paniculite l&#250;pica&#58; manifesta&#8208;se clinicamente com n&#243;dulos subcut&#226;neos p&#233;treos que&#44; se n&#227;o forem devidamente tratados&#44; levam a atrofia e calcifica&#231;&#227;o subcut&#226;nea e ocasional ulcera&#231;&#227;o&#46; Ocorre nas regi&#245;es malares e temporais&#44; nos bra&#231;os&#44; coxas&#44; gl&#250;teos e mamas&#46; Na histopatologia&#44; observa&#8208;se uma paniculite lobular com infiltra&#231;&#227;o linfoc&#237;tica que pode&#44; eventualmente&#44; organizar&#8208;se sob a forma de fol&#237;culos linfoides com centros germinativos e atingir os septos&#46; Pode haver vasculite linfoc&#237;tica e infiltrado contendo eosin&#243;filos&#46; O termo l&#250;pus profundo &#40;de Kaposi&#8208;Irgang&#41; muitas vezes &#233; utilizado como sin&#244;nimo de paniculite l&#250;pica&#59; no entanto&#44; alguns autores reservam esse termo para quadros de paniculite l&#250;pica com les&#245;es de l&#250;pus discoide na superf&#237;cie&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#250;pus t&#250;mido&#58; &#233; caracterizado por placas ou p&#225;pulas eritemato&#8208;viol&#225;ceas infiltradas&#44; sem descama&#231;&#227;o&#44; que acometem principalmente &#225;reas fotoexpostas como a face e o pesco&#231;o&#46; As les&#245;es tendem a involuir sem cicatrizes ou atrofia&#46; Pacientes com LE t&#250;mido raramente atendem aos crit&#233;rios para a forma sist&#234;mica da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perniose l&#250;pica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">chilblain l&#250;pus&#41;</span>&#58; variedade rara de LECC&#44; mais comum em locais de clima frio&#44; localizando&#8208;se nas extremidades ou na ponta nasal&#46; Histopatologia&#58; hiperceratose&#44; rolhas c&#243;rneas foliculares&#44; altera&#231;&#227;o vacuolar da camada basal com espessamento da membrana basal&#44; infiltrado linfoc&#237;tico pr&#243;ximo &#224; jun&#231;&#227;o dermo&#8208;epid&#233;rmica e presen&#231;a de mucina na derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Les&#245;es espec&#237;ficas at&#237;picas do LE</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#250;pus papuloso &#40;do colo&#41;&#58; pequenas les&#245;es papulosas eritematosas encontradas especialmente no colo de mulheres jovens&#44; &#201; clinicamente distinta da mucinose cut&#226;nea associada ao LE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#250;pus no cotovelo &#40;&#8220;prurigo do l&#250;pus&#8221;&#41;&#58; consiste em p&#225;pulas ou placas eritematosas nos cotovelos&#44; geralmente bilaterais e recorrentes&#44; com histopatologia espec&#237;fica para LE&#46; Essa localiza&#231;&#227;o peculiar parece estar associada a um maior risco de envolvimento sist&#234;mico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Les&#245;es n&#227;o espec&#237;ficas de LE</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculite&#58; a vasculite leucocitocl&#225;stica &#233; a manifesta&#231;&#227;o de les&#227;o inespec&#237;fica mais frequente de LES &#40;20 a 40&#37;&#41;&#46; As les&#245;es ocorrem&#44; preferencialmente&#44; nas extremidades dos membros inferiores ou em &#225;reas de press&#227;o ou traumatismo&#44; e podem manifestar&#8208;se como uma vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos&#44; com m&#225;culas&#44; p&#225;pulas ou les&#245;es purp&#250;ricas palp&#225;veis&#46; Est&#227;o relacionadas &#224; atividade de doen&#231;a&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculopatias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Livedo reticular ou livedo racemoso&#58; geralmente encontrado em pacientes com s&#237;ndrome do anticorpo antifosfolip&#237;dio &#40;SAF&#41;&#46; No entanto&#44; muitos desses pacientes tamb&#233;m apresentam LE associado com anticorpo anticardiolipina e&#47;ou anticoagulante l&#250;pico positivos&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculopatia livedoide e atrofia alba de Millian&#58; considerada uma vasculopatia tromb&#243;tica localizada que&#44; ao cicatrizar&#44; deixa &#225;rea de atrofia branca que costuma ser dolorosa&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;a de Degos&#8208;s&#237;mile&#58; pequenas les&#245;es papulosas &#40;2&#8208;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; eritematosas com depress&#227;o central&#44; que involuem deixando cicatriz atr&#243;fica branca com telangiectasias na periferia&#46; Diferencia&#8208;se de doen&#231;a de Degos verdadeira por ter associa&#231;&#227;o com LE e curso mais benigno e autolimitado&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fen&#244;meno de Raynaud&#58; encontrado em 10 a 44&#37; &#40;&#8764;33&#37;&#41; dos casos de LE&#46; Associa&#231;&#227;o com presen&#231;a do anticorpo anti&#8208;U<span class="elsevierStyleInf">1</span>RNP &#40;60 a 90&#37; dos casos&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritromelalgia&#58; eritema&#44; calor&#44; dor intoler&#225;vel nas m&#227;os e nos p&#233;s&#44; predominantemente&#46; Piora com exposi&#231;&#227;o ao calor e alivia com o frio&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gangrena de extremidade&#58; fen&#244;meno tromb&#243;tico&#46; Deve&#8208;se pesquisar anticorpo antifosfolip&#237;dio&#44; crioglobulinemia e endocardite infecciosa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es bolhosas&#58; consistem nas les&#245;es de l&#250;pus bolhoso&#44; cuja histopatologia &#233; semelhante a da dermatite herpetiforme ou a da epiderm&#243;lise bolhosa adquirida&#46; As bolhas t&#234;m in&#237;cio agudo&#44; predile&#231;&#227;o pelo tronco&#44; regi&#227;o cervical e extremidades proximais&#46; Apresenta cinco crit&#233;rios diagn&#243;sticos propostos pelo American College of Rheumatology &#40;ACR&#41;&#58; 1&#41;&#160;erup&#231;&#227;o bolhosa adquirida&#44; n&#227;o cicatricial&#44; que surge em &#225;rea fotoexposta&#44; por&#233;m n&#227;o limitada a ela&#59; 2&#41;&#160;histopatologia com bolha subepid&#233;rmica com infiltrado predominantemente neutrof&#237;lico na derme e na zona da membrana basal&#59; 3&#41;&#160;imunofluoresc&#234;ncia direta demonstrando dep&#243;sitos de IgG&#44; IgA&#44; IgM e C3 na zona da membrana basal da pele perilesional&#59; 4&#41;&#160;anticorpos circulantes contra col&#225;geno tipo&#160;VII confirmados por imunofluoresc&#234;ncia indireta na t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">salt&#8208;split skin&#44; immunoblotting</span> ou imunoprecipita&#231;&#227;o&#59; 5&#41;&#160;dep&#243;sitos de imunoglobulina nas fibrilas de ancoragem e no col&#225;geno tipo&#160;VII na microscopia imunoeletr&#244;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;11</span></a></p><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Alopecia&#58;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;fica&#58; les&#245;es de LECA e LECSA no couro cabeludo podem gerar alopecia n&#227;o cicatricial&#46; J&#225; a les&#227;o de LECC&#44; se n&#227;o tratada a tempo&#44; pode evoluir para les&#227;o cicatricial&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inespec&#237;ficas&#58; efl&#250;vio tel&#243;geno e efl&#250;vio an&#225;geno&#58; geralmente indicativos de atividade de doen&#231;a &#40;o an&#225;geno pode ocorrer rapidamente ap&#243;s o in&#237;cio de grande reativa&#231;&#227;o do LES ou ap&#243;s in&#237;cio de tratamento com ciclofosfamida ou metotrexato&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lupus hair</span>&#58; hastes capilares de aspecto ressecado e curtas na linha de implanta&#231;&#227;o frontal&#46; Acomete mulheres com LES em atividade de longa data&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucinose papulonodular&#58; indicativa de atividade de doen&#231;a e forte rela&#231;&#227;o com acometimento renal&#46; Causadas por dep&#243;sito de mucina na derme&#44; em &#225;rea com ou sem altera&#231;&#245;es de LE&#44; localizadas na regi&#227;o superior do tronco e nas extremidades&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcinose&#58; n&#243;dulos duros e irregulares no subcut&#226;neo que podem eliminar para a superf&#237;cie&#44; com sa&#237;da de material branco a amarelado&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es pigmentares&#58; s&#227;o comuns hipo e hiperpigmenta&#231;&#227;o&#46; Aten&#231;&#227;o para hiperpigmenta&#231;&#227;o causada pelo antimal&#225;rico&#58; barba&#44; cabelos e c&#237;lios acinzentados&#44; hiperpigmenta&#231;&#227;o difusa e das bordas ungueais&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es ungueais&#58; estilhas hemorr&#225;gicas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitting</span>&#44; leuconiquia&#44; onic&#243;lise &#40;mais comum&#41;&#44; baqueteamento digital e l&#250;nula vermelha&#44; telangiectasias nas cut&#237;culas e discromias&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es nas mucosas&#58; qualquer mucosa pode ser afetada no LE&#46; Ocasionalmente&#44; as les&#245;es podem apresentar histopatologia espec&#237;fica &#40;de LECC ou LECA&#41;&#59; ulcera&#231;&#245;es aftoides e eros&#245;es s&#227;o observadas em 5 a 10&#37;&#160;dos pacientes com LES&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatofibromas eruptivos&#58; o surgimento de m&#250;ltiplos dermatofibromas pode acompanhar o LES e outras doen&#231;as do col&#225;geno&#44; como a s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;dulos reumatoides&#58; presentes em&#160;5&#160;a&#160;10&#37; dos pacientes com LES&#44; acometem principalmente as m&#227;os e os cotovelos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifesta&#231;&#245;es ocasionais&#58; urtic&#225;ria&#47;angioedema&#44; l&#237;quen plano&#44; eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span>&#44; pioderma gangrenoso&#44; s&#237;ndrome de Sweet&#44; pustulose amicrobiana das dobras&#44; eritema polimorfo&#44; dermatite seborreica extensa e refrat&#225;ria&#44; vitiligo&#44; dermatite fact&#237;cia e exantema&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dermatomiosite</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatomiosite &#233; doen&#231;a inflamat&#243;ria idiop&#225;tica&#44; clinicamente heterog&#234;nea&#44; que pode ser de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#46; Abrange manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas variadas paralelas ou n&#227;o &#224; miosite e ao envolvimento sist&#234;mico no decorrer do tempo e&#47;ou de gravidade&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bohan e Peter&#44; em 1975&#44; sugeriram o uso de cinco crit&#233;rios para diagnosticar a dermatomiosite&#58; 1&#41;&#160;fraqueza muscular proximal sim&#233;trica que progride ao longo de um per&#237;odo de semanas a meses&#59; 2&#41;&#160;n&#237;veis s&#233;ricos elevados de enzimas musculares&#59; 3&#41;&#160;eletroneuromiografia anormal&#59; 4&#41;&#160;bi&#243;psia muscular anormal&#59; e 5&#41;&#160;presen&#231;a de manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas t&#237;picas de dermatomiosite&#46; Novos crit&#233;rios&#44; descritos por Dalakas e Hohlfeld&#44; em 2003&#44; destacam a import&#226;ncia da avalia&#231;&#227;o histol&#243;gica do m&#250;sculo&#44; melhorando a especificidade&#44; mas tornando&#8208;se menos sens&#237;vel&#46; S&#227;o crit&#233;rios &#250;teis para avalia&#231;&#227;o&#44; por&#233;m desnecess&#225;rios em paciente com doen&#231;a cut&#226;nea caracter&#237;stica&#44; particularmente aqueles que apresentam fraqueza muscular proximal e enzimas musculares elevadas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O curso cl&#237;nico das les&#245;es cut&#226;neas da dermatomiosite n&#227;o &#233; necessariamente paralelo ao da doen&#231;a muscular&#44; e pode preceder ou seguir a miosite&#46; Em mais da metade dos pacientes&#44; as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas precedem o envolvimento muscular em meses ou anos&#46; Al&#233;m disso&#44; a atividade da doen&#231;a muscular n&#227;o &#233; refletida pela atividade da doen&#231;a cut&#226;nea&#46; O envolvimento cut&#226;neo pode ser dividido em sete tipos&#58; patognom&#244;nico&#44; caracter&#237;stico&#44; compat&#237;vel&#44; menos comum&#44; raro&#44; descrito recentemente e manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas n&#227;o espec&#237;ficas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas patognom&#244;nicas &#40;heliotropo e p&#225;pulas de Gottron&#41; e as demais ser&#227;o relatadas a seguir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#225;pulas de Gottron&#58; consistem em p&#225;pulas eritemato&#8208;viol&#225;ceas cobrindo as articula&#231;&#245;es interfalangeanas e metacarpofalangeanas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heliotropo&#58; eritema rosa a viol&#225;ceo&#44; com ou sem edema&#44; envolvendo a pele periorbit&#225;ria&#46; A p&#225;lpebra superior &#233; a mais acometida&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sinal de Gottron&#58; m&#225;culas eritemato&#8208;viol&#225;ceas sobre outras articula&#231;&#245;es&#44; como cotovelos ou joelhos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fotossensibilidade&#58; o quadro cl&#237;nico &#233; marcado por intensa fotossensibilidade&#44; com les&#245;es eritemato&#8208;viol&#225;ceas no couro cabeludo&#44; pesco&#231;o&#44; ombros&#44; superf&#237;cies extensoras das extremidades superiores&#44; parte superior do t&#243;rax &#40;&#8220;sinal do decote em V&#8221;&#41; e parte superior das costas &#40;&#8220;sinal do xale&#8221;&#41;&#46; O eritema malar atinge o sulco nasolabial em oposi&#231;&#227;o ao eritema malar no LE&#44; que o poupa&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurido&#58; pode ser intenso e persistente&#44; afetando a qualidade de vida dos pacientes&#46; Al&#233;m disso&#44; sua presen&#231;a pode ser &#250;til para distinguir clinicamente a dermatomiosite dos quadros de LE&#44; onde n&#227;o h&#225; prurido marcante&#46; Muitas vezes&#44; &#233; resistente ao tratamento com anti&#8208;histam&#237;nicos e corticosteroides t&#243;picos&#46; Les&#245;es eritemato&#8208;escamosas nas laterais das coxas tamb&#233;m podem estar presentes &#40;&#8220;sinal do coldre&#8221;&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es no couro cabeludo&#58; o envolvimento do couro cabeludo &#233; caracterizado por placas atr&#243;ficas&#44; eritematosas e escamosas&#46; O prurido nessa regi&#227;o &#233; marcante&#44; maior do que se pode apreciar a partir dos achados cl&#237;nicos&#46; Essas manifesta&#231;&#245;es da dermatomiosite podem ser diagnosticadas erroneamente&#44; principalmente na fase inicial&#44; como dermatite seborreica ou psor&#237;ase&#46; Pode ocorrer alopecia leve a moderada&#44; n&#227;o cicatrical&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es nas dobras ungueais&#58; telangiectasia periungueal &#40;aparentes ou por microscopia digital&#41;&#44; hipertrofia e distrofia cuticular e pequenos infartos hemorr&#225;gicos s&#227;o altera&#231;&#245;es t&#237;picas das pregas ungueais&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculite&#58; pode se manifestar como p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; les&#245;es semelhantes &#224; urtic&#225;ria&#44; livedo reticular&#44; infarto periungueal&#44; ulcera&#231;&#227;o digital ou oral&#59; menos comumente&#44; como les&#245;es vesico&#8208;bolhosas&#44; erosivas&#44; necr&#243;ticas e ulcerativas&#46; As manifesta&#231;&#245;es de vasculite cut&#226;nea ocorrem principalmente na dermatomiosite juvenil&#44; e geralmente como vasculite leucocitocl&#225;stica&#46; A presen&#231;a de les&#245;es cut&#226;neas vesico&#8208;bolhosas e erosivas ou vasculite cut&#226;nea deve levar a uma investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica para poss&#237;vel malignidade subjacente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcinose cut&#226;nea&#58; dep&#243;sitos calcificados na pele e tecido subcut&#226;neo&#46; De acordo com os n&#237;veis s&#233;ricos de c&#225;lcio&#47;fosfato&#44; a calcinose cut&#226;nea pode ser classificada em quatro subtipos&#58; distr&#243;fica&#44; metast&#225;tica&#44; iatrog&#234;nica e idiop&#225;tica&#46; A calcinose distr&#243;fica ocorre em tecidos lesados e est&#225; associada a v&#225;rias doen&#231;as do tecido conjuntivo&#44; principalmente a dermatomiosite&#59; nela&#44; os n&#237;veis s&#233;ricos de c&#225;lcio&#47;fosfato est&#227;o dentro da normalidade&#46; Sua fisiopatologia permanece obscura&#46; A calcinose &#233; mais comum na dermatomiosite juvenil &#40;30 a 70&#37;&#160;dos casos&#41; do que no adulto &#40;10&#37;&#160;dos casos&#41;&#46; Apresenta&#8208;se como n&#243;dulos superficiais ou subcut&#226;neos&#44; encontrados principalmente em locais de trauma repetido&#44; como gl&#250;teos&#44; cotovelos e joelhos&#46; A calcinose localizada na face extensora das extremidades pode ulcerar&#44; levando a &#250;lceras cr&#244;nicas de dif&#237;cil cicatriza&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8220;M&#227;os de mec&#226;nico&#8221;&#58; caracterizada por hiperceratose&#44; descama&#231;&#227;o e fissuras nos dedos ou mesmo nas palma das m&#227;os&#46; As les&#245;es s&#227;o distribu&#237;das ao longo da face ulnar do polegar e aspecto radial dos dedos e s&#227;o mais proeminentes no dedo indicador e m&#233;dio&#44; com extens&#227;o rara para a palma&#46; &#201; caracter&#237;stico da s&#237;ndrome anti&#8208;sintetase&#44; que compreende tamb&#233;m os achados de artrite&#44; doen&#231;a pulmonar intersticial e fen&#244;meno de Raynaud&#46; As &#8220;m&#227;os de mec&#226;nico&#8221; tamb&#233;m podem ser vistas fora do contexto anti&#8208;sintetase&#44; em casos de polimiosite&#44; dermatomiosite cl&#225;ssica e amiop&#225;tica&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variante Wong&#58; caracterizada por p&#225;pulas eritematosas foliculares e hipercerat&#243;ticas no lado extensor das extremidades&#44; algumas vezes associadas &#224; ceratodermia palmar&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema flagelado&#58; caracterizada por les&#245;es eritematosas&#44; edematosas&#44; lineares&#44; pruriginosas e&#47;ou dolorosas&#44; como se tivessem sido produzidas por a&#231;oitamento&#44; localizadas no tronco&#46; Pode ocorrer em associa&#231;&#227;o &#224; dermatomiosite&#44; doen&#231;a de Still do adulto&#44; tratamento com bleomicina sist&#234;mica&#44; consumo de <span class="elsevierStyleItalic">shiitake</span> e exposi&#231;&#227;o &#224; medusa&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paniculite&#58; ocorre na forma juvenil e adulta&#44; como n&#243;dulos endurecidos&#44; isolados ou confluentes nos gl&#250;teos&#44; bra&#231;os&#44; coxas e abdome&#46; Algumas les&#245;es s&#227;o seguidas de calcifica&#231;&#227;o&#46; O exame histol&#243;gico mostra uma paniculite lobular com infiltrado linfoplasmocit&#225;rio&#44; liquefa&#231;&#227;o na jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica e altera&#231;&#245;es membranoc&#237;sticas&#46; A patog&#234;nese da paniculite na dermatomiosite n&#227;o &#233; clara&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erup&#231;&#245;es vesicobolhosas&#58; ves&#237;culas ou bolhas podem se desenvolver&#44; raramente&#44; nas superf&#237;cies dorsais das m&#227;os ou antebra&#231;os&#44; e em outras &#225;reas&#46; Essas erup&#231;&#245;es podem ser causadas por fotossensibilidade&#44; com achados histopatol&#243;gicos de degenera&#231;&#227;o por liquefa&#231;&#227;o da camada basal da epiderme&#44; edema subepid&#233;rmico&#44; deposi&#231;&#227;o de mucina na derme superior ou complica&#231;&#245;es de doen&#231;as bolhosas autoimunes&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritrodermia&#58; &#233; rara e tem associa&#231;&#227;o com malignidade&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es na mucosa oral&#58; o envolvimento da mucosa oral inclui telangiectasias&#44; edema&#44; eros&#245;es&#44; &#250;lceras e &#225;reas semelhantes &#224; leucoplasia&#46; A telangiectasia gengival provavelmente representa um achado diagn&#243;stico an&#225;logo &#224; telangiectasia da prega ungueal&#46; A hipossaliva&#231;&#227;o &#233; comum e pode explicar um aumento da preval&#234;ncia de c&#225;rie dent&#225;ria nesses pacientes&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#225;pulas de Gottron inversas&#58; uma manifesta&#231;&#227;o muito rara da dermatomiosite&#46; Localizadas na superf&#237;cie palmar das articula&#231;&#245;es interfalangeanas &#40;ao contr&#225;rio das p&#225;pulas de Gottron cl&#225;ssicas&#41;&#46; Apresentam&#8208;se como hiperceratose triangular branca localizada&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas recentemente descritas&#58; s&#227;o raras e incluem as p&#225;pulas de Gottron inversas&#44; as ulcera&#231;&#245;es digitais&#44; as p&#225;pulas &#40;ou sinal&#41; de Gottron com ulcera&#231;&#227;o e os p&#233;s de alpinista &#40;p&#233;s de mec&#226;nico&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fen&#244;meno de Raynaud&#58; visto principalmente em pacientes com dermatomiosite e doen&#231;as autoimunes de sobreposi&#231;&#227;o ou na s&#237;ndrome anti&#8208;sintetase&#46; &#201; uma manifesta&#231;&#227;o inespec&#237;fica da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bi&#243;psia de pele pode ajudar a diferenciar a dermatomiosite de outras doen&#231;as papulo&#8208;escamativas ou eczematosas&#44; mas n&#227;o pode ser usada para distinguir dermatomiosite do LE&#46; Classicamente&#44; a bi&#243;psia de pele na dermatomiosite demonstra hiperceratose&#44; atrofia epid&#233;rmica&#44; dermatite da interface vacuolar&#44; espessamento da membrana basal&#44; edema d&#233;rmico&#44; incontin&#234;ncia pigmentar&#44; dep&#243;sitos de mucina e um infiltrado perivascular composto de linf&#243;citos CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46; Esses achados s&#227;o encontrados nas les&#245;es patognom&#244;nicas e caracter&#237;sticas da dermatomiosite&#59; entretanto&#44; n&#227;o s&#227;o vistas nas &#8220;m&#227;os de mec&#226;nico&#8221;&#44; paniculite&#44; vasculite cut&#226;nea&#44; urtic&#225;ria&#44; eritema flagelado e hiperceratose folicular&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatomiosite &#233; dist&#250;rbio heterog&#234;neo com v&#225;rios fen&#243;tipos&#44; incluindo miosite&#44; dermatite e doen&#231;a pulmonar intersticial&#46; Autoanticorpos espec&#237;ficos para miosite identificados recentemente foram associados a caracter&#237;sticas cl&#237;nicas distintas&#46; Esses autoanticorpos s&#227;o altamente espec&#237;ficos para doen&#231;a&#46; Por exemplo&#44; os anticorpos da prote&#237;na 5 associada &#224; diferencia&#231;&#227;o antimelanoma &#40;MDA5&#41; t&#234;m alta especificidade para DM clinicamente amiop&#225;tica&#44; com doen&#231;a pulmonar rapidamente progressiva&#46; O anticorpo antifator intermedi&#225;rio transcricional 1&#947; &#40;TIF1&#41;&#44; encontrado em pacientes com DM juvenil e adulto&#44; est&#225; intimamente relacionado com neoplasias&#44; especialmente em pacientes idosos&#46; Os pacientes com anticorpos anti&#8208;aminoacil&#8208;transfer&#234;ncia de RNA sintetase &#40;ARS&#41; compartilham sintomas cl&#237;nicos caracter&#237;sticos&#44; incluindo miosite&#44; doen&#231;a pulmonar&#44; artrite&#47;artralgia&#44; fen&#244;meno de Raynaud e febre&#59; assim&#44; o termo &#8220;s&#237;ndrome anti&#8208;sintetase&#8221; tamb&#233;m &#233; usado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Artrite reumatoide</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A artrite reumatoide &#40;AR&#41; &#233; doen&#231;a autoimune caracterizada por inflama&#231;&#227;o e desenvolvimento de deformidades articulares e pela associa&#231;&#227;o com o fator reumatoide &#40;75&#37;&#160;dos pacientes com AR e em 5 a 10&#37;&#160;de indiv&#237;duos saud&#225;veis&#41; e com o anticorpo antipept&#237;dio citrulinado c&#237;clico de segunda gera&#231;&#227;o &#40;CCP&#41; &#40;especificidade de&#160;90 a&#160;95&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es n&#227;o t&#234;m histopatologia t&#237;pica de AR&#44; mas sugestivas&#59; algumas s&#227;o espec&#237;ficas da doen&#231;a e outras apresentam maior associa&#231;&#227;o&#46; S&#227;o elas&#58; les&#245;es neutrof&#237;licas &#8211; pioderma gangrenoso e dermatose neutrof&#237;lica reumatoide&#59; granuloma de pali&#231;ada &#8211; n&#243;dulo reumatoide&#44; dermatite granulomatosa e neutrof&#237;lica de pali&#231;ada&#44; dermatite granulomatosa intersticial&#59; les&#245;es vasculares &#8211; vasculite cut&#226;nea de pequenos e m&#233;dios vasos&#44; les&#245;es de Bywater&#44; eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span>&#44; pet&#233;quias e eritema palmar e subungueal&#59; altera&#231;&#245;es ungueais &#8211; onicorrexe&#44; onicomadese&#44; onic&#243;lise&#44; baqueteamento digital&#44; l&#250;nula vermelha e pter&#237;gio ungueal inverso&#59; outras altera&#231;&#245;es &#8211; amiloidose e urtic&#225;ria cr&#244;nica espont&#226;nea&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os n&#243;dulos subcut&#226;neos relacionados &#224; AR incluem os n&#243;dulos reumatoides cl&#225;ssicos&#44; a nodulose reumatoide acelerada e a nodulose reumatoide&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;dulos reumatoides cl&#225;ssicos&#58; les&#245;es nodulares subcut&#226;neas endurecidas &#250;nicas ou m&#250;ltiplas&#44; de tamanho vari&#225;vel&#44; localizadas preferencialmente nas superf&#237;cies extensoras dos antebra&#231;os e cotovelos&#46; Ocorre em&#160;20&#160;a&#160;30&#37; dos casos&#59; 90&#37;&#160;est&#227;o associados &#224; presen&#231;a do fator reumatoide em altos t&#237;tulos&#44; por&#233;m sem rela&#231;&#227;o com gravidade ou progress&#227;o da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Tabagistas t&#234;m maior risco de desenvolv&#234;&#8208;los&#46; Tamb&#233;m podem ser observados sobre articula&#231;&#245;es dos dedos&#44; regi&#227;o sacra&#44; tuberosidade isqui&#225;tica&#44; tend&#227;o de Aquiles&#44; regi&#227;o pr&#233;&#8208;auricular e couro cabeludo&#46; Quando de grandes dimens&#245;es&#44; podem causar compress&#227;o nervosa&#44; ulcerar e ser cosmeticamente desagrad&#225;veis&#46; Histopatologicamente&#44; exibem grandes n&#243;dulos na derme profunda e hipoderme&#44; compostos por fibrina e circundados por granulomas de pali&#231;ada&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nodulose reumatoide acelerada&#58; caracterizada por n&#243;dulos subcut&#226;neos pr&#233;vios &#40;preferencialmente sobre articula&#231;&#245;es das m&#227;os&#41; que crescem s&#250;bita e rapidamente e s&#227;o independentes da atividade da doen&#231;a articular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Podem ser associadas ao tratamento da AR&#44; preferencialmente o metotrexato&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nodulose reumatoide&#58; m&#250;ltiplos n&#243;dulos reumatoides subcut&#226;neos sem a presen&#231;a de AR grave e sem manifesta&#231;&#245;es sist&#234;micas&#44; mais comum em homens de meia&#8208;idade &#40;30&#160;a 50&#160;anos&#41;&#44; autolimitados e benignos&#46; Tamb&#233;m h&#225; relatos em crian&#231;as&#44; sem associa&#231;&#227;o com desenvolvimento de AR&#44; com les&#245;es em &#225;reas at&#237;picas como couro cabeludo&#44; pr&#233;&#8208;tibial&#44; joelhos&#44; p&#233;s e perimaleolar&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es vasculares da AR n&#227;o s&#227;o espec&#237;ficas&#46; Seu prot&#243;tipo &#233; a vasculite reumatoide&#44; que consiste numa vasculite leucocitocl&#225;stica de pequenos e m&#233;dios vasos&#44; por dep&#243;sitos de imunocomplexos&#44; que acomete tanto a pele quanto os vasos mesent&#233;ricos&#44; sistema nervoso central e cora&#231;&#227;o&#44; em&#160;2&#160;a&#160;5&#37;&#160;dos pacientes com doen&#231;a de longa data&#44; erosiva e com altos t&#237;tulos de fator reumatoide&#46; Dependendo do calibre e da localiza&#231;&#227;o do vaso acometido&#44; ela pode se manifestar como uma les&#227;o macular ou papular purp&#250;rica&#44; p&#250;rpura retiforme&#44; livedo reticular&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos e &#250;lceras &#40;geralmente perimaleolares&#41;&#46; Infartos digitais secund&#225;rios ao fen&#244;meno de Raynaud tamb&#233;m podem ser observados&#46; A vasculite cut&#226;nea de pequenos vasos tamb&#233;m pode ocorrer como um fen&#244;meno reacional&#44; em vig&#234;ncia de atividade da doen&#231;a&#46; O que diferencia a vasculite cut&#226;nea da vasculite reumatoide &#233; que a segunda geralmente tem car&#225;ter s&#250;bito e extenso&#44; com acometimento conjunto de &#243;rg&#227;os internos e alta taxa de mortalidade&#44; enquanto a primeira segue curso mais benigno&#46; A neuropatia perif&#233;rica no contexto da vasculite reumatoide sinaliza pior progn&#243;stico e deve ser rapidamente tratada&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m s&#227;o relatadas les&#245;es granulomatosas e neutrof&#237;licas&#44; como a dermatite neutrof&#237;lica reumatoide&#44; a dermatite granulomatosa e neutrof&#237;lica de pali&#231;ada&#44; a dermatite granulomatosa intersticial com artrite&#44; o pioderma gangrenoso e a s&#237;ndrome de Sweet&#46; Dentro do grupo das les&#245;es granulomatosas&#44; a dermatite granulomatosa neutrof&#237;lica &#233; manifesta&#231;&#227;o suspeita de AR&#44; por&#233;m rara&#46; Ela se manifesta por p&#225;pulas eritematosas sim&#233;tricas urticariformes&#44; placas&#44; n&#243;dulos ou bolhas em mulheres &#40;2&#58;1&#41; com doen&#231;a erosiva e altos t&#237;tulos de FR &#40;fator reumatoide&#41;&#44; nas superf&#237;cies extensoras das articula&#231;&#245;es &#40;principalmente dorso das m&#227;os e antebra&#231;os&#41;&#46; A histopatologia revela infiltrado neutrof&#237;lico&#44; leucocitoclasia e edema endotelial sem necrose fibrinoide &#40;isto &#233;&#44; sem evid&#234;ncia de vasculite&#41;&#46; A espongiose intensa pode causar les&#227;o cl&#237;nica de ves&#237;cula&#47;bolha&#46; Seu curso segue o da atividade da AR&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe discuss&#227;o se as outras les&#245;es granulomatosas est&#227;o dentro do espectro das dermatites granulomatosas de pali&#231;ada&#44; por&#233;m com algumas diferen&#231;as cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#46; Tamb&#233;m podem ser chamadas de dermatite granulomatosa intersticial com artrite&#44; granuloma de Churg&#8208;Strauss&#44; p&#225;pulas reumatoides&#44; necrobiose reumatoide ulcerada e granuloma necrotizante extravascular de Winkelmann&#46; A dermatite granulomatosa em pali&#231;ada se manifesta com p&#225;pulas e n&#243;dulos normocr&#244;micos dolorosos nas superf&#237;cies extensoras dos membros&#44; com umbilica&#231;&#227;o ou crosta central&#46; J&#225; foram descritas les&#245;es urticariformes e anulares&#44; al&#233;m de livedo reticular&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatite granulomatosa intersticial com artrite apresenta&#8208;se como p&#225;pulas anulares&#44; n&#243;dulos e placas eritemato&#8208;viol&#225;ceas e cord&#245;es lineares subcut&#226;neos&#44; sim&#233;tricos na lateral do tronco e tamb&#233;m vistos na face interna das coxas&#44; em mulheres de meia&#8208;idade com FR elevado&#46; N&#227;o &#233; exclusivo da AR&#44; e pode ocorrer em outras colagenoses&#46; Pode tamb&#233;m estar associada a neoplasia maligna linfoproliferativa subjacente e infec&#231;&#227;o pelo HIV&#46; A dermatite granulomatosa induzida por medicamentos &#40;hipolipemiantes&#44; anti&#8208;histam&#237;nicos anticonvulsivantes e medicamentos anti&#8208;TNF&#8208;&#945;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> pode ser clinicamente semelhante&#44; por&#233;m apresentar dermatite de interface vacuolar&#46; A histopatologia evidencia basicamente infiltrado histiocit&#225;rio com orla em pali&#231;ada&#44; centro com degenera&#231;&#227;o do col&#225;geno e infiltrado neutrof&#237;lico&#46; Na dermatite granulomatosa de pali&#231;ada&#44; al&#233;m dos achados histopatol&#243;gicos acima&#44; pode haver vasculite leucocitocl&#225;stica&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Felty&#58; manifesta&#231;&#227;o extra&#8208;articular rara da AR soropositiva&#44; caracterizada pela t&#233;trade artrite&#44; neutropenia e esplenomegalia&#46; As les&#245;es cut&#226;neas que a acompanham s&#227;o os n&#243;dulos reumatoides &#40;por se tratar de doen&#231;a erosiva de longa data com elevados t&#237;tulos de FR&#41; e as &#250;lceras de perna&#46; Est&#225; associada a mau progn&#243;stico&#44; com taxa de mortalidade de 25&#37; &#40;geralmente por sepse&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Doen&#231;a de Still</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a de Still &#40;ou artrite idiop&#225;tica juvenil&#44; AIJ&#41; &#233; doen&#231;a reumatol&#243;gica que cursa com artrite de in&#237;cio na inf&#226;ncia ou adolesc&#234;ncia&#46; Atualmente&#44; &#233; classificada em&#160;sete&#160;subtipos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> O subtipo sist&#234;mico da AIJ &#233; o que cursa com les&#245;es dermatol&#243;gicas cl&#225;ssicas&#44; que consiste numa erup&#231;&#227;o macular e papular morbiliforme ou urticariforme evanescente de colora&#231;&#227;o eritematosa a alaranjada &#40;salm&#227;o&#41;&#44; que ocorre durante os epis&#243;dios de febre &#40;usualmente vespertina&#41; e pode preceder ou acompanhar a artrite&#46; A histopatologia n&#227;o &#233; espec&#237;fica e demonstra infiltrado linfoc&#237;tico e histiocit&#225;rio esparso na derme superficial e perivascular&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe um tipo de doen&#231;a de Still que se inicia no adulto&#44; geralmente em mulheres antes dos&#160;30&#160;anos&#44; no qual ocorrem as les&#245;es evanescentes descritas anteriormente&#44; e tamb&#233;m les&#245;es at&#237;picas de apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas diversas&#44; como p&#225;pulas urticariformes&#44; p&#225;pulas liquenoides&#44; les&#245;es semelhantes a dermografismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; semelhantes &#224; dermatomiosite&#44; ao prurigo pigmentosa e ao l&#237;quen amiloid&#243;tico&#46; Todas essas manifesta&#231;&#245;es t&#234;m a mesma histopatologia &#40;focos de paraceratose&#44; queratin&#243;citos necr&#243;ticos &#250;nicos ou m&#250;ltiplos na camada de Malpighi e infiltrado neutrof&#237;lico na derme superior e perivascular&#59; aus&#234;ncia de eosin&#243;filos&#41;&#46; Essas les&#245;es persistentes &#8220;at&#237;picas&#8221; t&#234;m frequ&#234;ncia estimada em&#160;29&#160;a&#160;78&#37;&#160;dos pacientes com doen&#231;a de Still do adulto e&#44; quando presentes&#44; conferem pior progn&#243;stico&#46; S&#227;o&#44; portanto&#44; marcadores de gravidade de doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Outras manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas associadas com a doen&#231;a de Still descritas s&#227;o&#58; alopecia&#44; dor cut&#226;nea&#44; les&#245;es acneiformes&#44; prurido&#44; granulomas n&#227;o caseosos&#44; les&#245;es semelhantes a eczema&#44; urtic&#225;ria&#44; angioedema&#44; vesicop&#250;stulas palmoplantares&#44; eritema discr&#244;mico migrans&#44; infiltra&#231;&#227;o generalizada em &#8220;casca de laranja&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">peau d&#8217;orange&#8208;like</span>&#41; igual &#224; mucinose cut&#226;nea difusa&#44; e o eritema persistente generalizado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fen&#244;meno de Raynaud</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fen&#244;meno de Raynaud &#233; definido pela presen&#231;a de altera&#231;&#227;o da cor dos dedos que corresponde ao vasoespasmo &#40;palidez e cianose&#41; seguido ou n&#227;o de vasodilata&#231;&#227;o &#40;eritema&#41;&#44; em raz&#227;o da exposi&#231;&#227;o s&#250;bita a baixas temperaturas em dias de temperatura amena&#46; Pode ser classificado como prim&#225;rio &#40;com sintomas mais brandos&#41; ou secund&#225;rio &#224; doen&#231;a de base &#8211; por exemplo&#44; a uma colagenose&#46; Nesse caso&#44; a doen&#231;a &#233; mais agressiva&#44; com maior risco de ulcera&#231;&#245;es e necrose das extremidades acrais&#46; Geralmente acomete os dedos&#44; por&#233;m j&#225; foi descrito nas orelhas e nos mamilos&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2014&#44; Maverakis et al&#46; estabeleceram que o diagn&#243;stico &#233; feito com a presen&#231;a de&#160;tr&#234;s&#160;dos crit&#233;rios a seguir&#58; 1&#41;&#160;presen&#231;a da altera&#231;&#227;o cl&#237;nica sugestiva de Raynaud &#40;palidez &#8211; cianose &#8211; eritema&#41;&#59; 2&#41;&#160;capilaroscopia normal&#59; 3&#41;&#160;exame f&#237;sico negativo para causas secund&#225;rias &#40;ulcera&#231;&#245;es&#44; gangrena&#44; esclerodactilia&#44; calcinose&#44; fibrose cut&#226;nea&#59; 4&#41;&#160;aus&#234;ncia de hist&#243;ria pr&#233;via de colagenose&#59; 5&#41;&#160;FAN negativo ou em baixos t&#237;tulos &#40;1&#58;40&#41;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante de um paciente com o fen&#244;meno de Raynaud&#44; deve&#8208;se proceder a realiza&#231;&#227;o da capilaroscopia&#44; al&#233;m de completa investiga&#231;&#227;o por meio de anamnese e exame f&#237;sico minuciosos e painel de autoanticorpos&#46; Altera&#231;&#227;o na capilaroscopia em paciente com fen&#244;meno de Raynaud &#233; um marcador de risco para a doen&#231;a ser secund&#225;ria a uma colagenose&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Causas associadas a fen&#244;meno de Raynaud secund&#225;rio</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as autoimunes&#58; esclerodermia&#44; LE&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; dermatomiosite&#44; doen&#231;a mista do tecido conjuntivo&#44; colagenoses indiferenciadas&#44; s&#237;ndrome de sobreposi&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;as vasculares&#58; aterosclerose&#44; s&#237;ndrome do desfiladeiro tor&#225;cico&#44; vasculite&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hematol&#243;gica&#47;oncol&#243;gica&#58; s&#237;ndrome POEMS&#44; paraproteinemias&#44; crioglobulinemias&#44; s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicas&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicamentos&#58; Simpaticomim&#233;ticos&#44; bleomicina&#44; interferon&#44; ergotamina&#44; nicotina&#44; policloreto de vinila &#40;PVC&#41;&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endocrinol&#243;gicas&#58; hipotireoidismo&#44; hipertireoidismo&#44; tireoidite autoimune&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">S&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;a autoimune de etiologia desconhecida&#44; pode ser classificada como prim&#225;ria &#40;SSp&#41; ou secund&#225;ria &#40;SSs&#41;&#44; se associada a outra colagenose&#46; As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas da SSp s&#227;o subestimadas&#44; de forma que muitas vezes o dermatologista n&#227;o faz este diagn&#243;stico&#46; N&#227;o existem manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas espec&#237;ficas da SS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Por isso &#233; dif&#237;cil fechar um diagn&#243;stico conclusivo de SSp&#44; j&#225; que a doen&#231;a compartilha caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e imunol&#243;gicas inespec&#237;ficas com as outras colagenoses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas s&#227;o&#58; 1&#41;&#160;s&#237;ndrome sicca&#58; xerostomia&#44; xeroftalmia e xerose&#59; 2&#41;&#160;fen&#244;meno de Raynaud&#59; 3&#41;&#160;vasculite cut&#226;nea&#58; pequenos vasos &#40;IgG&#47;IgM&#41;&#44; crioglobulinemia e eritema elevatum diutinum &#40;raro&#41;&#59; 4&#41;&#160;les&#245;es anulares antiRo &#40;SSA&#41; positivo&#59; 5&#41;&#160;amiloidose nodular cut&#226;nea localizada&#59; 6&#41;&#160;prurido&#59; 7&#41;&#160;fotossensibilidade&#59; 8&#41;&#160;dermatoses associadas&#58; alopecia &#40;areata&#41;&#44; vitiligo&#44; l&#237;quen plano&#44; anetodermia&#44; s&#237;ndrome de Sweet&#44; paniculite granulomatosa&#44; eritema multiforme&#8208;s&#237;mile&#44; eritema discr&#244;mico perstans&#8208;s&#237;mile e eritema nodoso&#8208;s&#237;mile&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome sicca &#233; a manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica do processo autoimune contra as gl&#226;ndulas salivares&#44; lacrimais e &#233;crinas&#46; Ocorre mais tardiamente na doen&#231;a&#44; geralmente em indiv&#237;duos com idade mais avan&#231;ada&#59; 50&#37;&#160;dos indiv&#237;duos com SSp t&#234;m xerose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> H&#225; redu&#231;&#227;o da sudorese com ressecamento cut&#226;neo associado a sintomas como prurido&#44; pinica&#231;&#227;o e ard&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> H&#225; alguns relatos de casos de prurido no canal auditivo por redu&#231;&#227;o da produ&#231;&#227;o de cer&#250;men e dermatite por ressecamento das p&#225;lpebras&#46; Sintomas genitais da s&#237;ndrome sicca incluem dispareunia e prurido vaginal&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ressecamento ocular e oral ocorre em&#160;85&#37; dos pacientes com SSp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A xerostomia causa dor e queima&#231;&#227;o na mucosa oral&#44; disfagia&#44; queilite angular e maior incid&#234;ncia de c&#225;ries&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fen&#244;meno de Raynaud ocorre em&#160;30&#37;&#160;dos casos de SSp e pode ser a primeira manifesta&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite cut&#226;nea ocorre em&#160;10&#37; da SSp&#44; e em&#160;85&#37;&#160;dos casos pode ser observada antes do in&#237;cio dos sintomas de s&#237;ndrome sicca&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#201; uma vasculite leucocitocl&#225;stica de pequenos vasos e&#44; quando associada a crioglobulinemia&#44; marca mau progn&#243;stico &#40;doen&#231;a sist&#234;mica mais grave&#44; associa&#231;&#227;o com linfoma B e maior taxa de mortalidade&#41;&#46; Clinicamente&#44; pode se manifestar como les&#245;es t&#237;picas purp&#250;ricas&#44; mas tamb&#233;m como les&#245;es urticariformes da urtic&#225;ria vasculite e raramente como eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> A p&#250;rpura hipergamaglobulin&#234;mica de Waldenstr&#246;m tamb&#233;m ocorre no contexto da s&#237;ndrome de Sj&#246;gren e ser&#225; abordada adiante&#44; na se&#231;&#227;o das p&#250;puras&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les&#245;es de fotossensibilidade&#44; p&#225;pulas e placas anulares eritematosas e eritema anular polic&#237;clico podem ocorrer na SSp &#40;9&#37; dos casos&#41; em indiv&#237;duos com positividade para o anticorpo anti&#8208;Ro &#40;SSA&#41;&#44; sem associa&#231;&#227;o com LE&#46; Entretanto&#44; a diferencia&#231;&#227;o &#40;cl&#237;nica e histopatol&#243;gica&#41; dessas les&#245;es com as les&#245;es do l&#250;pus subagudo que apresente apenas doen&#231;a cut&#226;nea &#233; muito dif&#237;cil&#46; As les&#245;es cut&#226;neas est&#227;o associadas a menor risco de doen&#231;a glandular e sist&#234;mica e a melhor progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es podem apresentar infiltrado inflamat&#243;rio composto por linf&#243;citos e plasm&#243;citos com ou sem redu&#231;&#227;o de gl&#226;ndulas e estruturas ductais &#233;crinas&#44; e infiltrado linfocit&#225;rio perivascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> A imunofluoresc&#234;ncia direta demonstra dep&#243;sitos epid&#233;rmicos de IgG intercelular em 2&#47;3 dos casos de SSp e em cerca de&#160;13&#37; de SSs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amiloidose nodular cut&#226;nea localizada &#233; uma manifesta&#231;&#227;o rara&#44; e em 25&#37; dos casos est&#225; associada &#224; SSp&#46; Localiza&#8208;se geralmente nas pernas e nos bra&#231;os&#44; e tamb&#233;m no tronco e na face&#46; Pode acompanhar amiloidose renal e do trato respirat&#243;rio inferior&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Esclerodermia</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esclerodermia &#233; um termo que agrega s&#233;rie de doen&#231;as que se manifestam dermatologicamente com espessamento da pele&#46; Ela pode pertencer a s&#237;ndrome com manifesta&#231;&#245;es vasculares&#44; pulmonares&#44; card&#237;acas e renais &#40;escleroses sist&#234;micas&#41; ou ser localizada apenas na pele &#40;esclerodermias localizadas&#41;&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esclerose sist&#234;mica &#233; classificada&#44; segundo o &#250;ltimo consenso ACR&#47;EULAR &#40;American College of Rheumatology&#47;European Alliance of Associations for Rheumatology&#41; de&#160;2013&#44; em&#58; esclerose sist&#234;mica cut&#226;neo limitada e esclerose sist&#234;mica cut&#226;neo difusa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> A seguir&#44; listamos suas caracter&#237;sticas principais&#58;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ES cut&#226;neo limitada&#58; fen&#244;meno de Raynaud&#59; endurecimento da pele das extremidades distais dos membros&#44; face &#40;microstomia&#41; e pesco&#231;o&#59; telangiectasias&#59; presen&#231;a do anticorpo anticentr&#244;mero e maior risco de hipertens&#227;o pulmonar&#59;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ES cut&#226;neo difusa&#58; in&#237;cio recente de fen&#244;meno de Raynaud&#59; endurecimento da pele da por&#231;&#227;o proximal dos membros e do tronco&#59; evolu&#231;&#227;o precoce para envolvimento card&#237;aco&#59; pulmonar &#40;fibrose&#41;&#44; renal e gastrintestinal&#59; atrito tendinoso&#59; maior risco de crise renal esclerod&#233;rmica&#59; presen&#231;a do anticorpo anti&#8208;Esclero70 &#40;anti&#8208;topoisomerase&#41;&#44; que aumenta o risco de fibrose pulmonar&#59; presen&#231;a do anticorpo anti&#8208;RNApolimerase&#160;III&#44; que confere maior probabilidade de crise renal e c&#226;ncer&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A histopatologia da pele acometida &#233; caracter&#237;stica e demonstra diminui&#231;&#227;o dos espa&#231;os entre os feixes col&#225;genos&#44; aumento de espessura dos feixes col&#225;genos&#44; sem aumento do n&#250;mero de fibroblastos&#46; Tamb&#233;m h&#225; enclausuramento das gl&#226;ndulas &#233;crinas pela esclerose&#44; que perdem seu coxim adiposo&#46; A altera&#231;&#227;o se localiza preferencialmente na derme reticular&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas inespec&#237;ficas relacionadas &#224; esclerose sist&#234;mica s&#227;o&#58; capilaroscopia com padr&#227;o SD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">sclerosis pattern</span>&#41; em 83 a 98&#37; dos casos e de surgimento precoce&#59; telangiectasias&#59; <span class="elsevierStyleItalic">calcinose cutis</span>&#59; discromias&#58; hipercromia semelhante &#224; doen&#231;a de Addison&#44; m&#225;culas hipo e hiperpigmentadas e leucodermia em &#8220;sal e pimenta&#8221; &#40;que poupa a regi&#227;o perifolicular&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esclerodermia localizada &#40;tamb&#233;m chamada de morfeia&#41; &#233; a esclerose de qualquer profundidade da pele&#44; e n&#227;o evolui para a esclerose sist&#234;mica&#59; 20&#160;a&#160;80&#37; dos indiv&#237;duos com morfeia podem ter anticorpo FAN positivo&#44; e este n&#227;o se associa a maior risco de doen&#231;a sist&#234;mica ou a outra colagenose&#46; N&#227;o h&#225; altera&#231;&#227;o dos capilares periungueais na esclerodermia localizada&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Doen&#231;as neutrof&#237;licas</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">S&#237;ndrome de Sweet</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Sweet se caracteriza clinicamente como les&#245;es eritematosas acompanhadas por febre&#44; artralgias&#47;mialgias e leucocitose&#44; que podem ser recorrentes&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A les&#227;o caracter&#237;stica &#40;e histopatologicamente espec&#237;fica da doen&#231;a&#41; &#233; uma placa eritematosa bem definida de superf&#237;cie pseudovesicular&#44; vesicular ou pustulosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#59; menos comumente&#44; podem ser observadas les&#245;es &#250;nicas &#40;especialmente em crian&#231;as&#41; e les&#245;es nodulares profundas&#46; Esses n&#243;dulos podem apresentar um leve eritema sobrejacente e s&#227;o chamados de Sweet subcut&#226;neo&#46; Raramente os n&#243;dulos ulceram e&#44; nesses casos&#44; lembram o aspecto cl&#237;nico de les&#245;es de pioderma gangrenoso&#46; Sua distribui&#231;&#227;o predominante &#233; na face&#44; no tronco e nas extremidades proximais&#59; por&#233;m&#44; pode ocorrer em &#225;reas de trauma&#44; caracterizando o fen&#244;meno de patergia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#201; mais frequente em mulheres entre&#160;30&#160;a&#160;60&#160;anos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em alguns casos&#44; &#233; acompanhada de um quadro gripal prodr&#244;mico&#46; Podem ser observados sintomas extracut&#226;neos&#44; como osteomielite est&#233;ril&#44; conjuntivite&#44; ceratite ulcerativa e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica dos pulm&#245;es simulando pneumonia&#44; cora&#231;&#227;o&#44; sistema nervoso&#44; rim e sistema gastrintestinal&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ela pode ser subdividida nos tipos cl&#225;ssica&#44; parareum&#225;tica e paraneopl&#225;sica&#46; Tamb&#233;m pode ser relacionada a gravidez&#44; uso de medicamentos e infec&#231;&#227;o por HIV&#46; A hip&#243;tese de paraneoplasia deve ser aventada na presen&#231;a de qualquer manifesta&#231;&#227;o at&#237;pica &#8211; por exemplo&#44; presen&#231;a de les&#245;es aftoides na mucosa oral&#44; recidiva durante desmame de corticoide&#44; n&#237;veis elevados de VHS que n&#227;o reduzem com a corticoterapia e na associa&#231;&#227;o com doen&#231;as reumatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios diagn&#243;sticos histopatol&#243;gicos incluem a presen&#231;a de infiltrado neutrof&#237;lico difuso na derme&#44; edema e fragmenta&#231;&#227;o de neutr&#243;filos&#46; Embora o infiltrado possa ser mais pronunciado nas &#225;reas perivasculares&#44; a vasculite est&#225; classicamente ausente&#46; As c&#233;lulas predominantes do infiltrado d&#233;rmico s&#227;o neutr&#243;filos maduros&#44; embora eosin&#243;filos tenham sido observados em alguns pacientes com s&#237;ndrome de Sweet cl&#225;ssico ou induzido por medicamentos&#46; No Sweet histiocitoide&#44; as les&#245;es cl&#237;nicas t&#234;m conforma&#231;&#227;o mais anular e&#44; histopatologicamente&#44; observam&#8208;se c&#233;lulas imaturas &#40;mieloides&#41; que se assemelham a histi&#243;citos &#40;parecem estar associada com neoplasia hematol&#243;gica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais diagn&#243;sticos diferenciais s&#227;o farmacodermias&#44; eritema polimorfo e hansen&#237;ase &#40;sua histopatologia se assemelha &#224; rea&#231;&#227;o hans&#234;nica&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Doen&#231;a de Beh&#231;et</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a de Beh&#231;et &#233; vasculite multissist&#234;mica caracterizada por &#250;lceras orais e genitais recorrentes&#44; al&#233;m de manifesta&#231;&#245;es orais&#44; articulares&#44; vasculares&#44; intestinais e do sistema nervoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Ela ocorre em ambos os g&#234;neros e acomete principalmente adultos jovens&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o existem exames laboratoriais patognom&#244;nicos ou achados cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#46; O diagn&#243;stico &#233; feito na presen&#231;a do crit&#233;rio maior &#40;aftose oral recorrente&#41; associado a dois dos quatro crit&#233;rios menores &#40;quais sejam&#58; &#250;lcera genital recorrente&#59; les&#245;es oculares&#160;&#8211;&#160;uve&#237;te ou vasculite retiniana&#59; les&#245;es de pele&#160;&#8211;&#160;eritema nodoso&#44; pseudovasculite&#44; les&#245;es papulopustulares ou n&#243;dulos acneiformes consistentes com Beh&#231;et&#59; e teste de patergia positivo&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A uve&#237;te posterior &#40;ou seja&#44; vasculite retiniana&#41; &#233; a forma ocular mais cl&#225;ssica observada&#44; embora v&#225;rios outros achados oculares possam ocorrer&#46; A artrite observada em pacientes com doen&#231;a de Beh&#231;et &#233; n&#227;o erosiva e inflamat&#243;ria e afeta tanto grandes quanto pequenas articula&#231;&#245;es&#46; As manifesta&#231;&#245;es neurol&#243;gicas t&#234;m in&#237;cio tardio nos pacientes e s&#227;o notavelmente vari&#225;veis em sua apresenta&#231;&#227;o&#46; Uma vasculite de <span class="elsevierStyleItalic">vasa vasorum</span>&#44; com tend&#234;ncia a afetar grandes art&#233;rias e veias&#44; pode ser uma causa de morte nesses pacientes&#46; Trombose de vasos e aneurismas provavelmente em decorr&#234;ncia de danos endovasculares cr&#244;nicos s&#227;o relatados tipicamente como uma manifesta&#231;&#227;o tardia da doen&#231;a&#46; Os rins s&#227;o relativamente poupados nos pacientes de Beh&#231;et em compara&#231;&#227;o com outras vasculites&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es mucosas s&#227;o as les&#245;es ulceradas aftoides&#46; Em geral&#44; s&#227;o o primeiro sintoma da doen&#231;a &#40;podem preceder os outros sintomas por anos&#41; e tamb&#233;m ocorrem durante atividade da doen&#231;a&#46; &#218;lceras genitais no p&#234;nis&#44; na bolsa escrotal e na vulva s&#227;o dolorosas&#44; t&#234;m fundo de fibrina e demoram para cicatrizar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na pele&#44; as les&#245;es s&#227;o vesicop&#250;stulas est&#233;reis ou papulopurp&#250;ricas &#40;n&#227;o foliculoc&#234;ntricas&#41; acrais e faciais&#46; Les&#245;es de paniculite &#40;eritema nodoso&#8208;s&#237;mile e histologicamente semelhantes &#224; vasculite nodular&#41; nas pernas e n&#225;degas ocorrem principalmente nas mulheres&#46; Les&#245;es de eritema nodoso propriamente dito e les&#245;es de tromboflebite tamb&#233;m ocorrem no contexto da doen&#231;a de Beh&#231;et&#46; O fen&#244;meno de patergia &#233; descrito&#44; assim como no pioderma gangrenoso&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A histopatologia &#233; inespec&#237;fica&#46; A les&#227;o acneiforme pode ser uma vasculopatia com trombose e vasculite neutrof&#237;lica&#44; e infiltrado histiocit&#225;rio de permeio&#46; As les&#245;es mais antigas t&#234;m predom&#237;nio de linf&#243;citos&#46; As les&#245;es nodulares subcut&#226;neas s&#227;o uma paniculite lobular com ou sem comprometimento septal&#44; necrose de adip&#243;citos&#44; al&#233;m dos achados vasculares descritos&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">S&#237;ndrome artrite&#8208;dermatite associada ao trato gastrintestinal</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome artrite&#8208;dermatite associada ao trato gastrintestinal &#233; caracterizada por surtos recorrentes de les&#245;es pustulosas &#40;foliculares e n&#227;o foliculares&#41; e abscessos&#44; sinovite&#44; febre e sintomas gripais que se desenvolvem ap&#243;s procedimentos cir&#250;rgicos do trato gastrintestinal &#40;frequentemente cirurgia bari&#225;trica&#41; ou em pacientes com doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es s&#227;o recorrentes &#40;a cada 4 a 6 semanas&#41;&#46; Podem ser observadas m&#225;culas&#44; p&#225;pulas e vesico&#8208;p&#250;stulas eritematosas e purp&#250;ricas&#44; nas extremidades proximais e no tronco&#46; Tamb&#233;m n&#243;dulos subcut&#226;neos recorrentes dolorosos e eritematosos &#40;&#233; uma paniculite neutrof&#237;lica lobular&#41; no tronco e nas extremidades&#44; que curam com cicatrizes atr&#243;ficas deprimidas&#46; O eritema nodoso verdadeiro tamb&#233;m &#233; uma manifesta&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histopatologia&#44; as les&#245;es iniciais n&#227;o s&#227;o espec&#237;ficas e os achados s&#227;o muito semelhantes &#224;s les&#245;es da doen&#231;a de Beh&#231;et&#46; H&#225; edema papilar e ves&#237;culas subepid&#233;rmicas nas les&#245;es mais recentes&#59; enquanto les&#245;es mais tardias exibem denso infiltrado d&#233;rmico neutrof&#237;lico&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pioderma gangrenoso</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pioderma gangrenoso &#233; dermatose neutrof&#237;lica rara que se caracteriza por &#250;lceras cut&#226;neas rapidamente progressivas&#46; Essas &#250;lceras se expandem perifericamente&#44; s&#227;o dolorosas e apresentam bordas bem definidas de colora&#231;&#227;o eritematosa a viol&#225;cea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Pode ser observado o fen&#244;meno de patergia e&#44; quando regride&#44; a cicatriz atr&#243;fica adquire um padr&#227;o cribriforme&#46; Por ter histopatologia inespec&#237;fica&#44; consiste em diagn&#243;stico de exclus&#227;o&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> descreve as condi&#231;&#245;es sist&#234;micas associadas ao pioderma gangrenoso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quaisquer doen&#231;as que se manifestam com &#250;lceras entram no diagn&#243;stico diferencial de pioderma gangrenoso&#44; como a leishmaniose e a esporotricose&#46; Nos casos clinicamente semelhantes ao pioderma gangrenoso&#44; mas que se comportam de maneira distinta&#44; devemos aventar a possibilidade de se tratar de granulomatose com poliangi&#237;te&#46; Al&#233;m disso&#44; num pioderma gangrenoso refrat&#225;rio &#224; terap&#234;utica tradicional&#44; deve&#8208;se pensar em doen&#231;a autoinflamat&#243;ria&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pioderma gangrenoso apresenta algumas variantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pioestomatite vegetante&#58; eros&#245;es cr&#244;nicas&#44; pustulosas e eventualmente vegetantes nas membranas mucosas&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pioderma gangrenoso at&#237;pico ou bolhoso&#58; ulcera&#231;&#245;es mais superficiais nas extremidades superiores e face&#46; Descrito em doen&#231;as hematol&#243;gicas como s&#237;ndrome mielodispl&#225;sica ou leucemia mieloide aguda&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8208;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pioderma gangrenoso periostomal&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Eritema elevado diutino</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; vasculite leucocitocl&#225;stica cut&#226;nea rara que se apresenta inicialmente como p&#225;pulas eritemato&#8208;viol&#225;ceas que coalescem para formar placas eritemato&#8208;amareladas lembrando les&#245;es urticarifomes&#46; As les&#245;es tendem a surgir em &#225;reas de trauma e a respeitar uma distribui&#231;&#227;o sim&#233;trica nas superf&#237;cies extensoras das articula&#231;&#245;es das extremidades e nos gl&#250;teos&#46; O quadro pode estar associado a artralgias e artrite&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As malignidades hematol&#243;gicas s&#227;o consideradas os fatores mais comumente associados&#44; das quais a mais frequente &#233; a gamopatia monoclonal por IgA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m &#233; relatada sua associa&#231;&#227;o com doen&#231;as neopl&#225;sicas&#44; autoimunes e infecciosas&#44; destacando&#8208;se a infec&#231;&#227;o pelo HIV&#44; em que a apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica pode ser alterada com presen&#231;a de les&#245;es nodulares e envolvimento palmoplantar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">P&#250;rpuras</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As p&#250;rpuras podem se associar tanto a doen&#231;as graves e potencialmente fatais quanto a condi&#231;&#245;es cr&#244;nicas comuns e benignas&#46; Em ambos os casos&#44; elas se caracterizam como manifesta&#231;&#245;es n&#227;o espec&#237;ficas de uma mir&#237;ade de enfermidades&#46; De qualquer modo&#44; na maioria das vezes uma boa anamnese e exame cl&#237;nico associados a alguns exames laboratoriais s&#227;o suficientes para sua avalia&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A morfologia da p&#250;rpura auxilia tanto em sua distin&#231;&#227;o quanto no mecanismo fisiopatog&#234;nico envolvido&#46; As p&#250;rpuras podem ser resultantes de um processo hemorr&#225;gico simples&#44; uma hemorragia secund&#225;ria a inflama&#231;&#227;o dos vasos e&#44; por fim&#44; uma hemorragia oclusiva com secund&#225;ria inflama&#231;&#227;o m&#237;nima&#46;</p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Hemorragia simples petequial</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombocitopenia ou disfun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria&#58; podem ser observadas equimoses&#44; mas a morfologia predominante &#233; a pet&#233;quia&#46; As pet&#233;quias podem surgir com contagem plaquet&#225;ria &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#160;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; entretanto&#44; s&#227;o tipicamente observadas com contagem plaquet&#225;ria &#8804; 10&#46;000&#160;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A trombocitopenia grave resulta na deteriora&#231;&#227;o da jun&#231;&#227;o endotelial dos vasos levando a um aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de hem&#225;cias&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#225; os dist&#250;rbios da fun&#231;&#227;o plaquet&#225;ria levam mais frequentemente a equimoses secund&#225;rias a m&#237;nimos traumas do que ao surgimento de pet&#233;quias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Picos de press&#227;o intravascular</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Picos de press&#227;o intravascular fortes ou repetitivos podem resultar em hemorragia petequial&#44; como o observado acima das clav&#237;culas ap&#243;s o trabalho de parto&#44; acessos de tosse ou v&#244;mitos e choro excessivo em crian&#231;as&#46; O uso de garrotes pode levar a uma distribui&#231;&#227;o local de pet&#233;quias &#40;acima do local comprimido&#41;&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">S&#237;ndromes microvasculares minimamente inflamat&#243;rias</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As p&#250;rpuras pigmentares cr&#244;nicas e a p&#250;rpura hipergamaglobulin&#234;mica de Waldenstr&#246;m acometem vasos menos calibrosos da derme&#46; Na primeira&#44; observam&#8208;se &#225;rea de hemorragia recorrente&#44; frequentemente petequial com eritema adjacente e hiperpigmenta&#231;&#227;o acastanhada como resultado do dep&#243;sito de hemossiderina&#44; o que resulta no aspecto residual de colora&#231;&#227;o ocre&#46; Dependendo do aspecto cl&#237;nico ou do processo inflamat&#243;rio subjacente&#44; pode ser denominada p&#250;rpura de Schamberg&#160;&#40;apresenta dep&#243;sitos de hemossiderina puntiformes&#44; com aspecto de &#8220;pimenta caiena&#8221;&#41;&#44; p&#250;rpura telangiect&#225;sica de Doucas e Kapetanakis&#160;&#40;m&#225;culas ou p&#225;pulas descamativas purp&#250;ricas&#41;&#44; p&#250;rpura anular telangiectoide de Majocchi&#160;&#40;les&#245;es purp&#250;ricas de formato anular&#41;&#44; l&#237;quen aureus&#160;&#40;placa &#250;nica purp&#250;rica a castanhada ou&#44; se mais antiga&#44; ocre&#41;&#44; e&#44; mais raramente&#44; as variantes p&#250;rpura pigmentar linear e p&#250;rpura pigmentar granulomatosa&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipergamaglobulin&#234;mica de Waldenstr&#246;m &#233; caracterizada por hemorragia macular em &#225;reas dependentes de gravidade e &#225;reas cobertas por vestimentas apertadas&#44; e pode ser acompanhada de queima&#231;&#227;o local&#46; Ela pode ser idiop&#225;tica ou se associar a patologias que cursam com gamopatia policlonal&#44; como s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; sarcoidose e outras doen&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Problemas na cascata de coagula&#231;&#227;o</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Causas vasculares</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causas inflamat&#243;rias&#58; nesses casos&#44; &#233; observada inflama&#231;&#227;o direcionada aos vasos&#46; A inflama&#231;&#227;o perivascular n&#227;o &#233; considerada vasculite e n&#227;o resulta em p&#250;rpura palp&#225;vel&#46; Se as les&#245;es forem secund&#225;rias a dep&#243;sitos de imunocomplexos&#44; elas podem ser comumente observadas em &#225;reas dependentes de gravidade&#46; Uma causa importante de p&#250;rpura palp&#225;vel &#233; a vasculite leucocitocl&#225;stica&#44; que pode ser observada em diversas patologias &#40;descritas adiante&#41;&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causas n&#227;o inflamat&#243;rias&#58; p&#250;rpuras retiformes &#40;arboriforme&#44; estrelada&#41; dolorosas&#44; de apresenta&#231;&#227;o aguda&#44; s&#227;o t&#237;picas da s&#237;ndrome do anticorpo antifosfolip&#237;dio e de outras vasculopatias tromb&#243;ticas&#46; Costumam se manifestar nas extremidades&#44; h&#233;lices auriculares&#44; bochechas&#44; fronte e tronco&#44; ou podem ser disseminadas&#46; Ocasionalmente&#44; algumas les&#245;es podem ter eritema na periferia e bolhas necr&#243;ticas&#46; No exame histopatol&#243;gico&#44; observa&#8208;se trombose difusa n&#227;o inflamat&#243;ria dos vasos da derme&#44; sem evid&#234;ncia de vasculite&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Causas extravasculares</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grandes traumas podem resultar em hemorragias cut&#226;neas&#46; Nesses casos&#44; edema&#44; dor e escoria&#231;&#245;es sugerem o diagn&#243;stico&#46; J&#225; as p&#250;rpuras relacionadas a m&#237;nimos traumas costumam ocorrer como resultado de um tecido conjuntivo que oferece pouco suporte aos pequenos vasos da pele&#44; como observado na p&#250;rpura act&#237;nica&#44; por excesso de corticosteroides &#40;locais ou sist&#234;micos&#41;&#44; na s&#237;ndrome de Ehlers&#8208;Danlos&#44; no pseudoxantoma el&#225;stico e na amiloidose de cadeias leves&#46; Nesta &#250;ltima&#44; as p&#250;rpuras s&#227;o facilmente induzidas pelo pin&#231;amento da pele&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A presen&#231;a de hemorragias perifoliculares sugere o diagn&#243;stico de escorbuto&#46;</p></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Vasculites</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite &#233; consequ&#234;ncia da inflama&#231;&#227;o dos vasos sangu&#237;neos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Pode representar uma doen&#231;a limitada &#224; pele&#44; uma manifesta&#231;&#227;o de doen&#231;a sist&#234;mica ou medicamento&#44; ou uma enfermidade prim&#225;ria da pele com repercuss&#227;o sist&#234;mica&#46; Podem ser causadas por infec&#231;&#245;es&#44; medicamentos&#44; neoplasias&#44; doen&#231;as autoimunes e do tecido conjuntivo&#46; Nesses casos&#44; constituem uma altera&#231;&#227;o inespec&#237;fica ao agente causal&#46; Entretanto&#44; aproximadamente metade dos casos &#233; vasculite leucocitocl&#225;stica idiop&#225;tica&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As repercuss&#245;es cl&#237;nicas dependem da localiza&#231;&#227;o e do tamanho do vaso acometido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Consenso da Confer&#234;ncia Internacional de Chapel Hill&#44; em&#160;2012&#44; definiu a nomenclatura das vasculites sist&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> S&#227;o classificadas em&#58;</p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Vasculites prim&#225;rias</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De pequenos vasos&#58; relacionadas ao ANCA &#40;poliangi&#237;te microsc&#243;pica&#44; granulomatose com poliangi&#237;te&#44; granulomatose eosinof&#237;lica com poliangi&#237;te&#41; e associadas aos dep&#243;sitos de imunocomplexos &#40;vasculite por IgA&#44; vasculite crioglobulin&#234;mica&#44; vasculite&#8208;urtic&#225;ria hipocomplement&#234;mica&#44; antimembrana basal glomerular&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculites de m&#233;dios vasos&#58; poliarterite nodosa e doen&#231;a de Kawasaki&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculite de grandes vasos&#58; arterite de Takayasu&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculites de vasos de tamanhos vari&#225;veis&#58; doen&#231;a de Beh&#231;et e s&#237;ndrome de Cogan&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculite de &#243;rg&#227;o &#250;nico&#58; vasculite leucocitocl&#225;stica limitada &#224; pele&#44; arterite cut&#226;nea&#44; aortite isolada&#44; vasculite prim&#225;ria do sistema nervoso central&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vasculites cut&#226;neas podem se manifestar com altera&#231;&#227;o de colora&#231;&#227;o na pele como eritema&#44; pet&#233;quias e livedo reticular e at&#233; dano celular em todas as camadas&#44; como ocorre na gangrena digital&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando s&#227;o acometidos os pequenos vasos&#44; geralmente localizados na derme papilar&#44; provocam um exantema maculopapular que evolui para p&#250;rpura palp&#225;vel&#46; Contudo&#44; essas les&#245;es n&#227;o desaparecem com a press&#227;o&#46; Tamb&#233;m est&#227;o descritas m&#225;culas&#44; pet&#233;quias&#44; ves&#237;culas&#44; bolhas e ulcera&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dano aos vasos m&#233;dios&#44; que se localizam na derme profunda&#44; causa les&#245;es maiores e mais profundas&#46; Est&#227;o descritos n&#243;dulos&#44; &#250;lceras&#44; livedo e les&#245;es necr&#243;ticas&#46; Na pele&#44; n&#227;o temos grandes vasos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica mais comum das vasculites cut&#226;neas &#233; a p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; e a regi&#227;o distal dos membros inferiores &#233; a &#225;rea mais predominante&#46; As principais manifesta&#231;&#245;es extracut&#226;neas presentes s&#227;o&#58; artralgias e artrite&#44; altera&#231;&#227;o renal e envolvimento gastrintestinal&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Arterite de Takayasu</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A arterite de Takayasu &#233; vasculite de grandes vasos&#59; contudo&#44; pode acometer vasos menos calibrosos&#46; A inflama&#231;&#227;o evolui para um est&#225;gio de oclus&#227;o que pode levar a estenose ou forma&#231;&#227;o de aneurismas&#46; &#201; mais comum nas mulheres e geralmente inicia na segunda e terceira d&#233;cadas de vida&#46; Na pele&#44; pode causar p&#250;rpura&#44; livedo reticular&#44; les&#245;es subcut&#226;neas semelhantes ao eritema nodoso&#44; eritema indurado&#44; n&#243;dulos inflamat&#243;rios&#44; n&#243;dulos necr&#243;ticos e&#47;ou ulcerados&#44; gangrena digital&#44; &#250;lceras semelhantes ao pioderma grangrenoso&#44; fen&#244;meno de Raynaud&#44; urtic&#225;ria&#44; angioedema e eritema multiforme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> Os n&#243;dulos n&#227;o costumam ter rela&#231;&#227;o com o local de comprometimento vascular e podem surgir em qualquer fase da doen&#231;a&#46; Foram descritos casos de associa&#231;&#227;o com s&#237;ndrome de Sweet em crian&#231;as&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Arterite de c&#233;lulas gigantes</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas da arterite de c&#233;lulas gigantes s&#227;o raras&#46; Podem ser les&#245;es isqu&#234;micas consequentes a obstru&#231;&#227;o da art&#233;ria ou les&#245;es geradas por outros mecanismos&#46; Foram descritos indura&#231;&#227;o&#44; eritema e bolha no couro cabeludo e t&#234;mporas&#44; glossite e necrose da l&#237;ngua&#44; necrose do couro cabeludo&#44; p&#250;rpura&#44; gangrena distal dos membros&#44; equimose periorbit&#225;ria&#44; edema na face e no pesco&#231;o&#44; n&#243;dulos&#44; granuloma anular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Poliarterite nodosa</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A poliarterite nodosa &#40;PAN&#41; sist&#234;mica &#233; vasculite necrotizante de art&#233;rias de m&#233;dio ou pequeno calibre sem glomerulonefrite ou vasculite de arter&#237;olas&#44; capilares ou v&#234;nulas n&#227;o associada ao ANCA&#46; Podemos encontrar p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; livedo reticular&#44; n&#243;dulos&#44; les&#245;es urticariformes&#44; eritema transit&#243;rio&#44; flebite superficial&#44; necrose distal e hemorragia por estilha&#231;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PAN cut&#226;nea &#233; vasculite necrotizante de arter&#237;olas da derme profunda e subcut&#226;neo&#46; Pode estar relacionada a infec&#231;&#245;es &#40;hepatite B&#44; hepatite C&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; HIV&#44; HTLV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">parvovirus</span> B19&#44; citomegalovirose&#59; e nas crian&#231;as&#44; estreptococose&#41;&#44; doen&#231;as inflamat&#243;rias&#44; artrite reumatoide&#44; f&#225;rmacos &#40;penicilina&#44; minociclina&#41;&#46; Os principais achados s&#227;o n&#243;dulos subcut&#226;neos&#44; livedo reticular&#44; p&#250;rpura e &#250;lceras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Sintomas como febre&#44; perda de peso&#44; artrite e neuropatia podem surgir em qualquer apresenta&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Doen&#231;a de Kawasaki</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a de Kawasaki &#233; vasculite aguda que ocorre principalmente em crian&#231;as&#46; Geralmente o quadro come&#231;a com febre e exantema polim&#243;rfico de dissemina&#231;&#227;o centr&#237;fuga&#44; al&#233;m de enantema orofar&#237;ngeo e l&#237;ngua em morango&#46; Ap&#243;s alguns dias&#44; surge descama&#231;&#227;o perineal e nas pontas dos dedos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> A doen&#231;a pode evoluir com vasculite e forma&#231;&#227;o de aneurismas nas art&#233;rias coron&#225;rias&#46; Dessa maneira&#44; a suspei&#231;&#227;o do diagn&#243;stico &#233; fundamental para o in&#237;cio precoce do tratamento e a minimiza&#231;&#227;o de sequelas&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Vasculites associadas ao ANCA</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As vasculites associadas ao ANCA causam mais comumente a p&#250;rpura palp&#225;vel&#59; contudo&#44; podem eventualmente apresentar livedo racemoso&#44; eritema nodoso&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos e &#250;lceras dolorosas&#46; A vasculite leucocitocl&#225;stica com predom&#237;nio de neutr&#243;filos &#233; o achado histopatol&#243;gico mais comum na poliangi&#237;te microsc&#243;pica e na granulomatose com poliange&#237;te &#40;GPA&#41; &#8211; conhecida como granulomatose de Wegener&#46; J&#225; na granulomatose eosinof&#237;lica com poliangi&#237;te &#40;chamada previamente de s&#237;ndrome de Churg Strauss&#41;&#44; predominam granulomas necrotizantes extravasculares com infiltrado misto de neutr&#243;filos e eosin&#243;filos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Vasculites associadas a imunocomplexos</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite por IgA&#44; mais conhecida na crian&#231;a como p&#250;rpura de Henoch Sch&#246;nlein&#44; &#233; a vasculite mais comum da inf&#226;ncia e geralmente se apresenta como p&#225;pulas eritematosas que surgem de forma ascendente a partir da regi&#227;o distal dos membros inferiores e evoluem para p&#250;rpura palp&#225;vel&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite crioglobulin&#234;mica &#233; causada pelo dep&#243;sito de crioglobulinas nos pequenos vasos&#46; De acordo com as crioglobulinas depositadas&#44; podem ser divididas em tipo I &#40;monoclonal&#41;&#44; tipo II &#40;mono e policlonal&#41; ou tipo III &#40;policlonal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> O tipo I est&#225; relacionado a desordens linfoproliferativas dos linf&#243;citos&#160;B&#44; como o mieloma m&#250;ltiplo&#44; e se manifesta como uma vasculopatia tromb&#243;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Os tipos II e III est&#227;o associados a infec&#231;&#245;es &#40;principalmente a hepatite&#160;C&#41;&#44; autoimunidade &#40;artrite reumatoide&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren e LES&#41; ou doen&#231;as neopl&#225;sicas&#44; mas tamb&#233;m podem ser idiop&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> A tipo III idiop&#225;tica &#233; chamado de crioglobulinemia mista essencial&#46; A forma cl&#237;nica mais comum de crioglobulinemia &#233; o surgimento intermitente de pet&#233;quias palp&#225;veis nos membros inferiores&#46; Acrocianose&#44; necroses e &#250;lceras dolorosas tamb&#233;m podem aparecer&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> acompanhadas ou n&#227;o de artralgia&#44; artrite&#44; neuropatia e nefropatia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vasculite urticariforme hipocomplement&#234;mica apresenta&#8208;se com placas urticariformes que duram mais que&#160;24&#160;horas&#44; geralmente doem mais do que co&#231;am e deixam pigmenta&#231;&#227;o local&#46; &#201; mais comum nas mulheres e pode vir acompanhada por artralgia e altera&#231;&#227;o ocular&#46; Para o diagn&#243;stico&#44; devem estar presentes as les&#245;es urticariformes recorrentes e complemento s&#233;rico reduzido&#44; bem como duas das seguintes caracter&#237;sticas&#58; vasculite cut&#226;nea &#40;leucocitocl&#225;stica&#41;&#44; artrite ou artralgias&#44; inflama&#231;&#227;o ocular&#44; glomerulonefrite&#44; dor abdominal e ou anticorpo anti&#8208;C1q&#46; Devem ser investigadas hepatite B&#44; neoplasias&#44; LES e s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Vasculite de vasos vari&#225;veis</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a de Behc&#807;et &#233; doen&#231;a associada a uma vasculite obstrutiva imunomediada que foi abordada no item de doen&#231;as neutrof&#237;licas&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;ndrome de Cogan &#233; doen&#231;a imune de acometimento ocular e auditivo que pode estar associada a vasculite sist&#234;mica&#46;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Vasculites secund&#225;rias</span><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Associada a doen&#231;as sist&#234;micas &#40;LES&#44; vasculite da artrite reumatoide&#44; vasculite da sarcoidose&#41;&#46; Vasculites associadas a etiologia prov&#225;vel&#58; neoplasia&#44; infecciosa&#44; medicamentosa &#40;associadas ao ANCA ou por dep&#243;sitos de imunocomplexos&#41;&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a> descreve os tipos de vasculites que ocorrem no contexto de algumas doen&#231;as sist&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32&#44;35&#8211;42</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Doen&#231;as granulomatosas</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Sarcoidose</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tem causa e patog&#234;nese desconhecida&#46; Acredita&#8208;se que algum agente ambiental &#40;v&#237;rus&#44; bact&#233;ria&#44; autoant&#237;genos&#44; s&#237;lica&#44; p&#243;len&#41; atue no hospedeiro geneticamente suscet&#237;vel&#44; ativando a resposta imune&#44; com resultante forma&#231;&#227;o de granuloma&#46; Est&#225; presente na pele em 25 a 30&#37; dos casos e&#44; nestes&#44; em 50&#37; atinge algum outro &#243;rg&#227;o em conjunto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es espec&#237;ficas da sarcoidose s&#227;o aquelas que&#44; ao serem biopsiadas&#44; revelam granulomas epitelioides n&#227;o caseosos e se caracterizam por p&#225;pulas pequenas&#44; eritemato&#8208;viol&#225;ceas &#40;apresenta&#231;&#227;o mais comum&#44; com localiza&#231;&#227;o na cabe&#231;a e pesco&#231;o&#44; &#225;reas periorbital&#44; perinasal e perioral&#41; semelhantes &#224;s de LCC discoide&#44; placas&#44; n&#243;dulos&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos &#40;Darier&#8208;Roussy&#58; assintom&#225;tico&#44; no tronco e nas extremidades&#44; tendo ou n&#227;o epiderme viol&#225;cea&#41;&#44; les&#245;es sobre cicatrizes&#44; p&#225;pulas associadas a tatuagem e l&#250;pus p&#233;rnio &#40;les&#245;es infiltradas no nariz e mento&#41;&#46; Quando o acometimento &#233; extenso&#44; h&#225; maior taxa de doen&#231;a respirat&#243;ria e cistos &#243;sseos&#46; Pode haver tamb&#233;m les&#227;o da mucosa nasal e osso subjacente&#46; &#201; a forma mais refrat&#225;ria ao tratamento&#46; Outras les&#245;es espec&#237;ficas&#44; por&#233;m mais raras&#44; s&#227;o ictiose adquirida&#44; eritrodermia&#44; les&#245;es psoriasiformes&#44; &#250;lceras&#44; les&#245;es verrucosas&#44; alopecia&#44; les&#245;es fotodistribu&#237;das e sarcoidose angiolupoide &#40;les&#245;es de l&#250;pus p&#233;rnio com telangiectasias&#59; maior chance de ulcera&#231;&#227;o e associa&#231;&#227;o com doen&#231;a ocular&#41;&#46; A sarcoidose &#233; conhecida como a grande imitadora&#46; A les&#227;o inespec&#237;fica &#233; representada pelo eritema nodoso&#44; com acometimento sim&#233;trico&#44; na regi&#227;o pretibial&#44; com bom progn&#243;stico&#46; Pode ser acompanhado por uve&#237;te&#44; febre&#44; artrite e linfadenomegalia hilar bilateral&#44; caracterizando a s&#237;ndrome de L&#246;fgren &#40;forma aguda que se resolve espontaneamente em at&#233; 90&#37; dos casos e que pela especificidade n&#227;o necessita de bi&#243;psia para fechar o diagn&#243;stico&#41;&#46; Outras s&#237;ndromes associadas s&#227;o&#58; Heerfordt&#8208;Waldenstr&#246;m &#40;febre&#44; aumento de par&#243;tidas&#44; uve&#237;te anterior e paralisia do nervo facial&#41;&#44; Mikulicz &#40;acometimento das gl&#226;ndulas lacrimais&#44; sublingual&#44; submandibular e par&#243;tidas&#41; e sarcoidose&#8208;linfoma &#40;desenvolvimento do tipo Hodgkin ou n&#227;o Hodgkin em portador de sarcoidose cr&#244;nica&#59; &#233; de suma import&#226;ncia diferenciar de les&#245;es similares &#224; sarcoidose desencadeadas por anticorpos monoclonais usados contra neoplasias&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os casos de sarcoidose cut&#226;nea devem ser investigados para doen&#231;a sist&#234;mica&#46; O diagn&#243;stico &#233; feito com a jun&#231;&#227;o da cl&#237;nica&#44; achados radiol&#243;gicos&#44; laborat&#243;rio&#44; diascopia &#40;aspecto de geleia de ma&#231;&#227;&#41; e a bi&#243;psia &#40;histopatologia com granuloma n&#227;o caseoso&#41;&#46; A les&#227;o cut&#226;nea &#233; a de mais f&#225;cil acesso para a histopatologia&#46; Entretanto&#44; tamb&#233;m &#233; indicada a bi&#243;psia de linfonodos palp&#225;veis e gl&#226;ndula salivar para avaliar se h&#225; comprometimento sist&#234;mico&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade gira em torno de&#160;3 a 6&#37;&#44; por envolvimento card&#237;aco&#44; pulmonar e neurol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Necrobiose lipo&#237;dica</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;a granulomatosa inflamat&#243;ria cr&#244;nica&#44; associada com degenera&#231;&#227;o do tecido conectivo&#44; comumente vista em associa&#231;&#227;o com diabetes&#44; hipertens&#227;o&#44; doen&#231;as da tireoide e obesidade&#46; &#201; tr&#234;s vezes mais frequente em mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cl&#237;nica se apresenta como placas irregulares&#44; ovoides&#44; com a periferia viol&#225;cea&#44; endurecida e com centro atr&#243;fico&#44; amarelo e brilhante&#46; Telangiectasias na superf&#237;cie s&#227;o comuns&#46; Pode ter hipo&#8208;hidrose&#44; alopecia e anestesia associadas&#46; &#201; mais frequente na regi&#227;o pr&#233;&#8208;tibial&#59; ulcera&#231;&#227;o &#233; comum&#44; mesmo com trauma m&#237;nimo&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico &#233; feito com a cl&#237;nica e a bi&#243;psia da borda da les&#227;o&#44; incluindo tecido subcut&#226;neo&#44; que detecta granuloma intersticial em pali&#231;ada&#44; composto por histi&#243;citos e c&#233;lulas gigantes multinucleadas na derme e subcut&#226;neo&#44; associado a degenera&#231;&#227;o do col&#225;geno&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Granuloma anular</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doen&#231;a granulomatosa cut&#226;nea n&#227;o infecciosa&#44; associada com diversas doen&#231;as&#44; diabetes&#44; doen&#231;a tireoideana&#44; dislipidemia&#44; infec&#231;&#245;es &#40;HIV e borreliose&#41; e malignidades&#44; resultando na necessidade de investiga&#231;&#227;o adicional&#46; Parece ser rea&#231;&#227;o mediada por c&#233;lula a um ant&#237;geno desconhecido&#44; com poss&#237;veis disparadores&#44; incluindo trauma&#44; medicamento &#40;incluindo imunoterapia contra o c&#226;ncer&#41;&#44; vacina&#231;&#227;o e luz ultravioleta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> A cl&#237;nica pode ser localizada &#40;75&#37;&#160;dos casos&#44; com p&#225;pulas cor da pele&#44; eritemato&#8208;viol&#225;ceas ou acastanhadas&#44; n&#227;o escamativas que coalescem formando placas anulares&#41;&#44; generalizada &#40;atinge tronco e extremidades&#44; com maior refratariedade&#44; in&#237;cio mais tardio&#44; e pode ter sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#41; e com forma subcut&#226;nea &#40;mais nas pernas em crian&#231;as&#44; com diagn&#243;stico diferencial com n&#243;dulo reumatoide&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> As formas mais at&#237;picas s&#227;o&#58; granuloma anular perfurante &#40;ulcerado&#44; umbilicado ou com crosta&#47;escama central&#41;&#44; palmoplantar&#44; pustuloso&#44; visceral&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em geral&#44; &#233; assintom&#225;tico&#59; o tratamento &#233; feito&#44; na maioria das vezes&#44; por raz&#245;es cosm&#233;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> A investiga&#231;&#227;o deve ser feita com exames laboratoriais&#44; com hemograma&#44; horm&#244;nios tireoidianos&#44; hemoglobina glicosilada&#44; lipidograma e sorologias para hepatite&#160;B&#44;&#160;C e&#160;HIV&#46; O rastreio de neoplasia deve ser feito de acordo com a idade&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Suporte financeiro</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Luisa Sampaio&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aline Lopes Bressan&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Barbara Nader Vasconcelos&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alexandre Carlos Gripp&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Conflito de interesses</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; L&#250;pus eritematoso cut&#226;neo agudo &#40;LECA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Vasculopatias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizado &#40;eritema malar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fotossensibilidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urtic&#225;ria vasculite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Generalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Livedo reticular&#47;livedo racemoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; L&#250;pus eritematoso cut&#226;neo subagudo &#40;LECSA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculopatia livedoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Degos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Papuloescamoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#244;meno de Raynaud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; L&#250;pus eritematoso cut&#226;neo cr&#244;nico &#40;LECC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritromelalgia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso discoide &#40;localizado&#47;generalizado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gangrena de extremidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso hipertr&#243;fico&#47;verrucoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Les&#227;o tipo pioderma gangrenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paniculite l&#250;pica&#47;l&#250;pus profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Les&#245;es bolhosas inespec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus das mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus bolhoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso t&#250;mido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Alopecia inespec&#237;fica&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chilblain l&#250;pus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efluvio tel&#243;geno &#40;atividade de doen&#231;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus comedoniano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8220;L&#250;pus hair&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Les&#245;es espec&#237;ficas at&#237;picas do LE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Calcinose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pequenas p&#225;pulas no colo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Altera&#231;&#245;es pigmentares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus no cotovelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Altera&#231;&#245;es ungueais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Les&#245;es bolhosas especificas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Les&#245;es de mucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#250;pus &#8220;com bolha&#8221; &#40;LECA&#44; LECSA&#44; LED&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Aftas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Alopecia com les&#245;es espec&#237;ficas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Dermatofibromas m&#250;ltiplos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; N&#243;dulos reumatoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Manifesta&#231;&#245;es ocasionais&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">LED&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urtic&#225;ria&#47;angioedema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Les&#245;es espec&#237;ficas nas mucosas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;quen plano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatoses neutrof&#237;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LECC</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema polimorfo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatite seborreica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vitiligo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autoant&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifesta&#231;&#227;o cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DM amiop&#225;tica&#59; doen&#231;a intersticial pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">DM juvenil&#59; DM associada a neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome antissintetase&#59; doen&#231;a pulmonar intersticial cr&#244;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DM amiop&#225;tica&#59; miosite grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mielofibrose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucemia mieloc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metaplasia mieloide agnog&#234;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucemia de c&#233;lulas pilosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gamopatia monoclonal por IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Policitemia vera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mieloma m&#250;ltiplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reumatol&#243;gicas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artrite soronegativa com doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Soronegativa sem doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artrite reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osteoartrite&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espondiloartropatias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso sist&#234;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arterite de Takayasu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trato gastrointestinal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retocolite ulcerativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doen&#231;a de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatite cr&#244;nica em atividade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enterite regional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirrose biliar prim&#225;ria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Endocrinol&#243;gicas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tireoidopatias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Outras</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes autoinflamat&#243;rias com&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidradenite supurativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatoses neutrof&#237;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acne conglobata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemoglobin&#250;ria parox&#237;stica noturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sarcoidose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pneumopatias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">L&#250;pus eritematoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica cut&#226;nea&#58; m&#225;culas e p&#225;pulas eritematosas&#44; p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; les&#245;es isqu&#234;micas ou ulceradas&#44; les&#245;es urticariformes e n&#243;dulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artrite reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;stica cut&#226;nea&#58; p&#250;rpura palp&#225;vel&#44; &#250;lceras&#44; les&#245;es isqu&#234;micas digitais&#44; eritema maculopapular&#44; bolhas hemorr&#225;gicas&#44; eritema elevado diutino&#44; livedo reticular&#44; n&#243;dulos subcut&#226;neos e vasculite livedoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Vasculite leucocitocl&#225;sica com ou sem granulomas&#44; livedo reticular&#44; &#250;lceras nos membros inferiores e les&#245;es pup&#250;ricas ou anulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes paraneopl&#225;sicas &#40;doen&#231;as linfo e mieloproliferativas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">COVID&#8208;19 &#40;leucocitocl&#225;stica de pequenos vasos cut&#226;nea&#44; vasculite urticarial e vasculite linfocitica perniose&#8208;s&#237;mile&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2021.09.002

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	272	36	308
2024 Outubro	7955	963	8918
2024 Setembro	9830	683	10513
2024 Agosto	8298	542	8840
2024 Julho	6656	484	7140
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2024 Maio	3917	516	4433
2024 Abril	4811	499	5310
2024 Mar�o	5755	503	6258
2024 Fevereiro	7277	434	7711
2024 Janeiro	6954	340	7294
2023 Dezembro	7594	373	7967
2023 Novembro	10101	534	10635
2023 Outubro	10620	562	11182
2023 Setembro	10841	563	11404
2023 Agosto	10511	493	11004
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2023 Maio	7690	341	8031
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2022 Novembro	3503	241	3744
2022 Outubro	3478	180	3658
2022 Setembro	2941	377	3318
2022 Agosto	2570	382	2952
2022 Julho	1866	228	2094
2022 Junho	1886	333	2219
2022 Maio	1526	280	1806
2022 Abril	1426	292	1718
2022 Mar�o	1248	374	1622
2022 Fevereiro	816	299	1115
2022 Janeiro	984	481	1465
2021 Dezembro	644	325	969
2021 Novembro	440	268	708
2021 Outubro	119	1750	1869

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