Dermatologia Tropical/Infectoparasitária
Sucesso no tratamento da leishmaniose cutânea difusa causada por Leishmania amazonensis
Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio
, Marina Freitas Ferreira, Sofia Sales Martins, Jorgeth de Oliveira Carneiro da Motta
Autor para correspondência
Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
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No Brasil, é causada por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania amazonensis</span>, talvez uma subespécie que mediante a falha na resposta celular do hospedeiro, replica‐se de maneira descontrolada, ocasionando a gravidade e cronicidade da doença.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em sua forma inicial, apresenta‐se geralmente como mácula ou placa eritematosa de crescimento lento, simulando doenças como lúpus vulgar, sarcoidose e outras. Posteriormente, com média de três anos, dissemina‐se com formação de placas, nódulos geralmente não ulcerados e sem acometer as mucosas, caracterizando o quadro mais conhecido da LCD por <span class="elsevierStyleItalic">L. amazonensis</span>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seu tratamento representa um desafio pelas recidivas constantes, mas o conhecimento deste se limita a casos clínicos. Inicialmente, era realizado com monoterapia convencional.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> Mais recentemente, o tempo de tratamento com monodroga foi prolongado e também foi adotada a associação de medicamentos, mas ambos com relatos de insucesso.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> Relatamos um caso de LCD diagnosticada precocemente e tratada com antimoniato de N‐metil‐glucamina (NMG) associada a alopurinol com sucesso.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino, 65 anos de idade, natural de Minas Gerais, apresentava placa eritematosa medindo 4 × 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no dorso de nariz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) iniciada dois meses após pescaria no estado do Amazonas. Esfregaço com abundantes parasitos, cultura de crescimento rápido e identificação de <span class="elsevierStyleItalic">L. amazonensis</span> (RFLP‐ITS1PCR). Intradermorreação de Montenegro e imunofluorescência indireta foram negativos. Em exame histopatológico, observou‐se abundância de macrófagos vacuolados repletos de leishmânias e escassez linfocitária (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Ensaio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> em sangue periférico do paciente mostrou, por citometria de fluxo, diminuição e exaustão da resposta imune celular ao antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">L. amazonensis</span>. Com três meses de evolução, o paciente foi tratado inicialmente com NMG 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SbV/kg/dia por 20 dias sem melhora. Logo o antimonial foi reintroduzido em associação com 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de alopurinol/dia durante dois meses (dose acumulada 44.625<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg SbV) com regressão da lesão para discreta infiltração, quando foi suspenso o antimonial e mantido alopurinol durante 29 meses com reduções graduais da dose. Após 30 meses do fim do tratamento, o paciente apresenta apenas cicatriz atrófica discrômica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico e o tratamento foram precoces. Acredita‐se que a relação tempo/cura na LTA seja inversamente proporcional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Na LCD parece haver exaustão de linfócitos T mediada por PD‐L1 levando à baixa citotoxicidade e baixa produção de IFN‐y em resposta ao antígeno de leishmânia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> Por outro lado, o antimonial destrói os parasitos por ação direta, e indiretamente aumenta a fagocitose dos monócitos e neutrófilos e o ânion superóxido. O alopurinol, por sua vez, é leishmanicida e imunomodulador.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estratégia de melhorar a eficácia do antimonial usando um imunomodulador, segundo alguns autores, é promissora.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> A terapêutica alvo envolvendo a via PD‐1/PDL‐1 foi eficaz em reduzir a carga parasitária em modelo murino, e mostra‐se uma esperança após a falha dos fármacos tradicionais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Finalmente, cabe perguntar até que ponto a precocidade e o prolongamento do tratamento podem ter influenciado o desfecho terapêutico deste caso de LCD e podem representar perspectivas para um tratamento futuro com êxito.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FUNADERM (edital 2016); Fundação de Apoio à Pesquisa – Distrito Federal – FAP‐DF (projeto 0193.001447/2016).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribuição dos autores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio: Concepção e desenho; análise e interpretação de dados; redação; revisão crítica e revisão final.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marina Freitas Ferreira: Coleta de dados clínicos do prontuário; levantamento da literatura; interpretação; redação inicial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sofia Sales Martins: Coleta de dados laboratoriais; interpretação dos dados e revisão.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jorgeth de Oliveira Carneiro da Motta: Coleta de dados e acompanhamento clínico; análise; interpretação de dados e revisão.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflito de interesses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1609074" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1439327" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "xack567234" "titulo" => "Agradecimentos" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-09-15" "fechaAceptado" => "2021-03-21" "PalabrasClave" => array:1 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras‐chave" "identificador" => "xpalclavsec1439327" "palabras" => array:5 [ 0 => "Alopurinol" 1 => "Antimônio" 2 => "Leishmaniose cutânea difusa" 3 => "Recorrência" 4 => "Terapia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A Leishmaniose cutânea difusa é doença universal rara associada à resposta imunológica celular inadequada do hospedeiro, causada por diferentes espécies: <span class="elsevierStyleItalic">infantum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">aetiopia, major</span>, <span class="elsevierStyleItalic">mexicana</span> e outras, cujo desafio é a má resposta terapêutica. No Brasil é causada pela <span class="elsevierStyleItalic">L. amazonensis</span>. Um caso confirmado por histopatologia com abundância de macrófagos vacuolizados repletos de amastigotas e escassez de linfócitos, identificado por RFLP‐ITS1PCR e diminuição e exaustão <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> da resposta imune celular do hospedeiro para o antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">L. amazonensis</span>, foi tratado precocemente (3 meses após o início) com glucantime (2 meses) e alopurinol (29 meses) com cura clínica, após acompanhamento de 30 meses pós‐tratamento.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Sampaio RNR, Ferreira MF, Martins SS, Motta JOC. Successful treatment of diffuse cutaneous leishmaniasis caused by <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania amazonensis</span>. An Bras Dermatol. 2021;96:602–4.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital Universitário de Brasília e no Laboratório de Dermatomicologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, DF, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1209 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 126640 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa eritematosa descamativa no nariz.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 605 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 145540 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Macrófagos vacuolados com abundantes formas amastigotas (Hematoxilina & eosina, 400×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1278 "Ancho" => 805 "Tamanyo" => 168850 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cicatriz atrófica e discrômica no dorso do nariz.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> and <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> miltefosine susceptibility of a <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania amazonensis</span> isolate from a patient with diffuse cutaneous leishmaniasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.C. 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| 2024 Novembro | 69 | 12 | 81 |
| 2024 Outubro | 402 | 83 | 485 |
| 2024 Setembro | 363 | 109 | 472 |
| 2024 Agosto | 477 | 129 | 606 |
| 2024 Julho | 380 | 124 | 504 |
| 2024 Junho | 362 | 77 | 439 |
| 2024 Maio | 276 | 69 | 345 |
| 2024 Abril | 250 | 95 | 345 |
| 2024 Março | 221 | 72 | 293 |
| 2024 Fevereiro | 221 | 83 | 304 |
| 2024 Janeiro | 209 | 54 | 263 |
| 2023 Dezembro | 215 | 54 | 269 |
| 2023 Novembro | 368 | 87 | 455 |
| 2023 Outubro | 401 | 96 | 497 |
| 2023 Setembro | 432 | 98 | 530 |
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| 2023 Fevereiro | 241 | 25 | 266 |
| 2023 Janeiro | 273 | 57 | 330 |
| 2022 Dezembro | 158 | 43 | 201 |
| 2022 Novembro | 214 | 59 | 273 |
| 2022 Outubro | 179 | 60 | 239 |
| 2022 Setembro | 116 | 84 | 200 |
| 2022 Agosto | 83 | 55 | 138 |
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| 2022 Junho | 65 | 56 | 121 |
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| 2022 Março | 67 | 78 | 145 |
| 2022 Fevereiro | 44 | 48 | 92 |
| 2022 Janeiro | 120 | 93 | 213 |
| 2021 Dezembro | 52 | 78 | 130 |
| 2021 Novembro | 64 | 75 | 139 |
| 2021 Outubro | 118 | 119 | 237 |
| 2021 Setembro | 63 | 71 | 134 |
| 2021 Agosto | 20 | 23 | 43 |
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