Atualização em papiloma vírus humano – Parte II: diagnóstico complementar, tratamento e prevenção | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)

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Neste artigo de revisão não sistemática são abordados os tópicos de diagnóstico complementar, tratamento e medidas de prevenção.Diagnóstico complementarHistopatologia e microscopia eletrônicaO exame histopatológico das lesões causadas pelo HPV deve ser considerado sempre que houver dúvida no diagnóstico diferencial e também diante de suspeita de malignidade, tanto na pele quanto nas mucosas. A colpocitologia oncótica permanece recomendada como exame periódico, para rastreio do câncer de colo de útero (CCU).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a> Existem evidências de que a citopatologia para seguimento de pacientes de alto risco para desenvolvimento de câncer anal tem boa relação custo/efetividade – no entanto, seu uso rotineiro ainda é restrito.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">2</a>Sabe‐se que os HPV infectam células epiteliais e dependem da diferenciação epitelial para a conclusão de seu ciclo de vida.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">3</a> Ademais, a expressão dos produtos gênicos do vírus é regulada à medida que a célula basal infectada migra para a superfície epitelial. A expressão das proteínas E6 e E7, na parte inferior das camadas epiteliais, direciona as células para a fase S do ciclo celular, o que cria um ambiente propício para a replicação do genoma viral e para a proliferação celular. Consequentemente, haveria um estímulo para a hiperplasia epitelial que se traduziria, do ponto de vista histopatológico, como acantose e papilomatose.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">4</a>Histopatologia das lesões cutâneasVerruga vulgarAs características histológicas das verrugas vulgares são evidentes na epiderme, onde se observa presença de acantose, papilomatose, hiperceratose acentuada e colunas de paraceratose no topo dos cones epiteliais com ausência da camada granular, que se acentua nos vales entre os cones adjacentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a> Nas áreas de paraceratose, pequenos acúmulos de sangue ou serosidade podem ser vistos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a> Os cones epiteliais alongados na borda da lesão exibem uma curvatura interna na base em direção ao centro da mesma, referida como arborização (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>As três características histopatológicas usadas para distinguir a verruga comum de outros papilomas incluem: presença de focos de células vacuoladas, os coilócitos; colunas verticais de paraceratose; e focos adensados de grânulos cerato‐hialinos. Essas alterações epidérmicas características são mais bem observadas em verrugas jovens.Os coilócitos (do grego koilos, cavidade), característicos da infecção por HPV, são observados no estrato superior de Malpighi e na camada granulosa. Caracterizam‐se por apresentar núcleos pequenos, redondos e densamente basofílicos, circundados por halo claro e com citoplasma pálido. Por vezes, essas lesões podem se assemelhar a ceratoses seborreicas em razão da perda de sua silhueta característica. As alterações dérmicas na verruga vulgar costumam ser mínimas. Cerca de 8% estão inflamadas e mostram infiltrado liquenoide. As verrugas filiformes mostram papilomatose bem mais evidente, com hiperceratose acentuada, capilares dilatados na derme e, por vezes, pequenos focos de hemorragia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a>Verrugas palmoplantaresNa histopatologia, as verrugas palmoplantares têm elementos comuns com a verruga vulgar; no entanto, seu crescimento endofítico mostra grande parte da lesão penetrando a derme, abaixo do plano da epiderme. Existem diferenças na aparência dos grânulos eosinofílicos de cerato‐hialina observados nas células da camada espinhosa, dependendo do tipo de HPV. As infecções por HPV do tipo 1 são associadas a grânulos grandes e citoplasma com vacuolização marcante, enquanto o tipo 4 se correlaciona com ceratinócitos grandes, claros, com núcleo pequeno e excêntrico e poucos grânulos de cerato‐hialina.As lesões causadas pelo HPV‐2 têm microscopia semelhante à da verruga vulgar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a> Pequenos corpos de inclusão eosinofílicos intranucleares podem ser observados nas células do estrato superior de Malpighi. As células no estrato córneo tendem a reter seus núcleos, que aparecem como corpos redondos fortemente basófilicos envoltos por ampla zona clara.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,7</a>Verruga planaAs verrugas planas exibem hiperceratose e acantose com alongamento leve dos cones epiteliais. Uma característica distintiva dessas lesões é a ausência de papilomatose e paraceratose. As células no estrato superior malpighiano exibem vacuolização difusa e podem estar com tamanho aumentado. O estrato córneo tem aspecto em cesta bem evidente e aparência compacta por espessamento uniforme da camada granular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Na derme normal não se observa infiltrado inflamatório.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,6</a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Verrugas de açougueiroAs verrugas de açougueiro, induzidas por HPV‐7, mostram acantose proeminente e pequenas células vacuolizadas com picnose dos núcleos localizados centralmente. Essas células vacuolizadas estão presentes exclusivamente nos cones epiteliais proliferados, isoladas e circundadas por células granulares fortemente coradas. Esse efeito citopático é bastante característico da infecção pelo HPV‐7.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">7</a>Epidermodisplasia verruciformeAs lesões da epidermodisplasia verruciforme (EV) são caracterizadas por estrato córneo com aparência em cesta e edema dos ceratinócitos. Esses mostram aspecto pálido, levemente basofílicos e grânulos cerato‐hialinos de tamanho e forma variáveis, e estão agrupados nas camadas granular e espinhosa da epiderme, lembrando a verruga plana, mas podendo atingir toda a extensão da epiderme. Essas células têm núcleos pequenos e picnóticos soltos como um balão em vacúolo celular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). É descrito que a transformação maligna nas lesões de EV tende a começar no entorno dos folículos pilosos. Caracteristicamente, o efeito citopático desaparece, e há predominância de células disceratóticas e pronunciada atipia do tipo bowenoide nas áreas não invasivas e invasivas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,7</a><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Histopatologia das lesões de mucosasRegião anogenitalAs lesões localizadas na região anogenital englobam o condiloma acuminado, o condiloma gigante ou tumor de Buschke‐Lowestein, a papulose bowenoide, a doença de Bowen e a eritroplasia de Queyrat. A classificação em lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL, do inglês, low grade squamous intraepithelial lesions) e lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL, do inglês high grade squamous intraepithelial lesions) tem sido utilizada para designá‐las de acordo com suas características histopatológicas e seu comportamento clínico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">6</a>Condiloma acuminadoFazel et al. descrevem a epiderme no condiloma acuminado (do grego kondulos, côndilo e do latim acuminatum, acuminado) como ondulada e moderadamente acantótica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a> Há espessamento leve da camada córnea, e a camada granular apresenta‐se proeminente com grânulos de cerato‐hialina grosseiros e coilócitos. Nas lesões de mucosas há paraceratose.Os coilócitos são ceratinócitos com núcleos picnóticos profundamente basofílicos cercados por um halo e citoplasma claro, grânulos de cerato‐hialina discretos ou ausentes. Essas células tendem a formar agregados na superfície malpighiana e na camada granular, predominando nos vales das ondulações (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Pode haver semelhança com ceratose seborreica pelo achado ocasional de pseudocistos córneos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>As lesões tratadas com podofilina exibem numerosos ceratinócitos necróticos e aumento acentuado no número de figuras mitóticas detidas em metáfase na metade inferior da epiderme. Sua apresentação histopatológica pode ser confundida com carcinoma espinocelular (CEC) in situ ou com papulose bowenoide. A mácula acrômica plana evidenciada pelo ácido acético mostra epitélio acantótico e presença de coilócitos associados a cones epiteliais alargados e disceratose superficial. Muitas vezes, há graus variados de displasia, com maturação anormal, perda de polaridade, aumento da atividade mitótica e atipia nuclear. Essas lesões podem evoluir para lesões do tipo carcinoma escamoso intraepitelial ou carcinoma in situ (CIC).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a>O condiloma acuminado gigante de Buschke‐Lowenstein exibe leve vacuolização de ceratinócitos e acentuada papilomatose da epiderme, com extensões bulbosas bem diferenciadas do epitélio escamoso na derme profunda. Os ceratinócitos são minimamente atípicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a> Essas alterações poderiam ser observadas na papilomatose oral florida, bem como no epitelioma cuniculatum.Papulose bowenoideEm cortes microscópicos, a epiderme mostra hiperplasia psoriasiforme e hiperceratose. Os ceratinócitos aparecem agrupados e exibem núcleos maiores, hipercromáticos, pleomórficos, disceratose e perda da estratificação epidérmica. Há aumento do número de figuras mitóticas, algumas atípicas, vistas em todos os níveis da epiderme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Os achados são considerados indistinguíveis do CEC in situ, para o qual pode evoluir.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,8</a> A doença de Bowen extracutânea e a eritroplasia de Queyrat corresponderiam a HSIL, com displasia acentuada e maior risco de evolução para CEC invasivo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">8</a><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Colo uterinoNo colo uterino surgem lesões proliferativas de dois tipos: as lesões precursoras de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e o carcinoma invasor. O conhecimento das lesões precursoras que mostram características morfológicas bem definidas possibilita o diagnóstico precoce antes que ocorra invasão neoplásica. Clinicamente, mostram‐se como máculas aceto‐claras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A) à colposcopia ou de aspecto espiculado lembrando condiloma.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Essas lesões foram denominadas NIC e subdivididas em NIC‐I (displasia leve), NIC‐II (displasia moderada) e NIC‐III (displasia acentuada), na mesma categoria do CIS. Posteriormente, foi proposta a divisão das lesões em dois grupos: as LSIL, que correspondem ao NIC‐I, englobando alterações epiteliais sugestivas de infecção por HPV (coilocitose) mesmo sem displasia; e as HSIL, compreendendo NIC‐II e NIC‐III e CIS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">9</a>Na histopatologia, as lesões precursoras de neoplasia mostram alterações na proliferação e maturação das células e perda da estratificação da epiderme, que exibe graus variados de atipias. Nos casos de displasia leve, as alterações encontram‐se no terço inferior do epitélio, que mostra atipias celulares leves e perda discreta da polaridade celular. Na displasia moderada, as atipias e a perda de polaridade, além da diferenciação celular, são mais intensas e englobam a metade da espessura epitelial. Mitoses são mais frequentes. A displasia acentuada mostra alterações em toda a espessura do epitélio, com perda de estratificação e presença de mitoses típicas e atípicas. O achado de coilocitose é indicativo de infecção por HPV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>B e 6C).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">10</a>Mucosa oralSegundo Betz, as lesões benignas da cavidade oral relacionadas ao HPV compreendem verruga vulgar, papiloma escamoso, condiloma acuminado e hiperplasia epitelial multifocal. As características histopatológicas dessas lesões podem ser semelhantes às de outras lesões inflamatórias relacionadas a algumas síndromes, o que torna importante a comunicação entre clínicos e patologistas, com vistas a um melhor manejo dos pacientes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">11</a>Papiloma escamosoO papiloma escamoso é descrito como a lesão benigna mais frequentemente observada na mucosa oral, tanto em crianças quanto em adultos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">11</a> Na histopatologia em pequeno aumento já se observa a arquitetura exofítica e papilomatosa. Um eixo central pode ser observado em alguns cortes, ou pode ser sugerido pelo espaço vago entre áreas papilomatosas recobertas por epitélio normal com tecido conjuntivo subjacente. Na camada basal e na área justa basal observam‐se figuras mitóticas dispersas, mas sem atipias. Na camada espinhosa superior, os coilócitos podem ser identificados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">11</a>Verruga vulgarA apresentação histológica na mucosa é idêntica à do tecido cutâneo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">11</a> Há projeções exofíticas com arquitetura verrucosa com aspecto em torre de igreja e cones epiteliais em direção ao centro da lesão. A camada celular granular é espessada; os coilócitos apresentam o núcleo em localização excêntrica e citoplasma vacuolado. Essas células são frequentemente identificadas nas camadas epiteliais superiores, na camada granulosa ou próximo a ela. Figuras mitóticas em áreas basais e justa basal podem estar presentes e ligeiramente aumentadas, mas formas atípicas não são identificadas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,11</a>Condiloma acuminadoNo condiloma acuminado, à microscopia, as lesões são papilomatosas e exofíticas e, diferentemente do papiloma escamoso, a base é alargada. O epitélio mostra acantose e papilomatose moderada a acentuada. Paraceratose espessa é frequentemente identificada, com invaginações que preenchem as criptas entre as papilas. De modo semelhante ao que é descrito para o condiloma acuminado anogenital, os coilócitos são observados na parte superior da camada espinhosa e predominam nos vales entre as papilas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,11</a>Hiperplasia epitelial focal (doença de Heck)Na hiperplasia epitelial focal, observa‐se hiperplasia epitelial irregular com paraceratose leve. O epitélio acantótico exibe cones epiteliais alongados, anastomosados e espessamento. Os ceratinócitos claros na camada superior e as células binucleadas em níveis médios são características histológicas observadas. A degeneração em balão pode ser proeminente. Muitas vezes, há um leve infiltrado linfocítico no corium. A microscopia eletrônica revela partículas dispostas em padrão cristalino.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">5,11</a>Microscopia eletrônicaA microscopia eletrônica (ME) é a técnica que possibilita a observação do vírus nos tecidos. Contudo, desde a introdução das técnicas de biologia molecular para detecção do DNA dos HPV, estas são preferidas quando há necessidade de se comprovar a presença do vírus. A ME tem grande importância em vários tipos de pesquisas – por exemplo, sobre a patogênese da infecção –, considerando‐se inclusive a necessidade de novas intervenções contra o vírus.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">12</a>Na ME, a quantidade de partículas virais é variável nos diferentes tipos de lesões, e frequentemente estão ausentes nas verrugas vulgares e em lesões que evoluíram para CIS ou mesmo carcinoma invasivo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">13,14</a> Os resultados negativos não excluem a presença de HPV, que pode ser detectado por outros métodos.A replicação do DNA viral ocorre com a proliferação de células basais. As proteínas estruturantes do capsídeo surgem na epiderme média, e na epiderme superior encontra‐se a estrutura viral madura do HPV. As partículas virais se mostram como corpos esféricos, com diâmetro de 50nm. Cada partícula consiste em um nucleoide elétron‐denso com aparência de um apêndice circundado pelo capsídeo menos denso.Os vírus das verrugas multiplicam‐se no núcleo, onde se mostram como partículas em agregados cristaloides densos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Nas verrugas plantares, na parte superior do estrato de Malpighi, seu número aumenta, por vezes de maneira acentuada, nas células logo abaixo do estrato córneo. Nas verrugas planas, por HPV‐3, há acentuado edema citoplasmático, os tonofilamentos estão deslocados para a periferia das células, grânulos de cerato‐hialina são normais e há numerosas partículas virais no núcleo das células vacuoladas. Na EV, as partículas virais se mostram com aspecto semicristalino nos núcleos do estrato granuloso e, na camada de Malpighi, células edemaciadas podem apresentar, em alguns casos, pequenos agregados de vírions.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">14</a><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Identificação do vírus por técnicas molecularesProcedimentos laboratoriais para a detecção do HPVA resposta imune humoral do hospedeiro em relação à infecção pelo HPV ocorre em cerca de 50% a 60% dos indivíduos com infecção comprovada por teste positivo de detecção do DNA do HPV. Considerando que o vírus não é capaz de ser isolado em métodos de cultura convencional, sua identificação se baseia em métodos moleculares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a>Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a pesquisa de anticorpos está indicada em estudos epidemiológicos de base populacional, destinados à definição de estratégias pré‐vacinação, para grupos e faixas etárias de maior exposição e na verificação de efetividade da vacina. A utilização da sorologia como ferramenta diagnóstica não é recomendada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a> O estudo do tipo do HPV, segundo a OMS, e excluindo‐se situações específicas, é indicado na identificação dos tipos associados ao surgimento de neoplasias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a> A maioria dos ensaios testa um pool de ácidos nucleicos de 12 HPV de alto risco (HPV‐AR) (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59). Alguns também incluem os HPV‐66 e HPV‐68. Alguns testes de genotipagem conseguem distinguir os HPV‐16 e HPV‐18.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">16</a>O primeiro teste para pesquisa de HPV‐AR foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em 1999, com ênfase na avaliação do CCU. Desde então, vários testes têm sido introduzidos e aprovados, e diversos estudos envolvendo outras neoplasias anogenitais e da orofaringe têm sido realizados. Os seguintes testes são aprovados pelo FDA na avalição do CCU: o Qiagen Hybrid Capture‐2, aprovado em 2003, é um teste que identifica 13 tipos de HPV‐AR: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68; o Cervista, aprovado em 2009, identifica os 14 tipos de HPV‐AR; o Cobas HPC, aprovado em 2011, identifica em uma única reação o HPV‐16, o HPV‐18 e os outros 12 tipos de HPV‐AR; e em 2014, o Cobas4800, um teste totalmente automatizado, foi o primeiro a ser aprovado pelo FDA como primeira linha de triagem para risco de CCU em mulheres com 25 anos ou mais; o Aptima HPVAssay, aprovado em 2011, foca na identificação dos oncogenes E6/E7 do HPV por meio da detecção de RNA mensageiro de 14 tipos de HPV‐AR; e, finalmente, o Onclarity, aprovado em 2018, que também detecta os oncogenes E6 e E7 de 14 tipos de HPV‐AR. Todos esses testes apresentam alta sensibilidade e especificidade.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">17,18</a> A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprova a maioria desses testes, além de outros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">19</a> Para consulta atualizada, acesse: <a href="https://consultas.anvisa.gov.br/">https://consultas.anvisa.gov.br/#/saude/q/?nomeProduto=HPV</a>.Segundo a OMS, os testes de detecção do HPV‐AR são indicados para triagem de mulheres com idade ≥ 30 anos, de maneira isolada ou combinada à citologia cervical, na prevenção do câncer de colo. Esses testes são mais sensíveis que a citologia e têm maior valor preditivo negativo. São utilizados na triagem de mulheres com anormalidades citológicas mínimas para evitar acompanhamentos desnecessários, no monitoramento de mulheres com doença persistente/recorrente e como teste de cura pós‐tratamento. A OMS não indica a testagem de HPV de baixo risco (HPV‐BR).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a>Não há, no momento, recomendação para uso de testes de triagem de infecções por HPV‐AR nas regiões anal, vulvar, vaginal, peniana e na orofaringe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">16</a> A testagem de HPV é utilizada, de maneira restrita, em pacientes de alto risco para câncer anal. A pesquisa da proteína p16, por imuno‐histoquímica, é recomendada quando se encontra displasia moderada ou lesões pré‐cancerosas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">16</a>A identificação do HPV nos CEC de cabeça e pescoço, por hibridização in situ ou PCR, principalmente nos da orofaringe (tonsila, base da língua e palato mole), pode ser útil, pois os associados ao HPV apresentam melhor resposta terapêutica, maiores taxas de sobrevida e menor risco de recorrência quando comparados aos pacientes HPV negativos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">16,20,21</a>Nem todas as mulheres com infecção persistente por HPV‐AR ou lesões precursoras no colo do útero, mesmo sem tratamento, progredirão para câncer. Isso sugere que a identificação do HPV‐AR, por si só, não define a evolução.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">15</a> Desse modo, tem‐se estudado outros marcadores que sejam possíveis preditores de progressão. Um deles é a proteína p16. Após integração do genoma do HPV‐AR à célula infectada, a proteína E7 se liga à proteína retinoblastoma (pRb), bloqueando seu efeito inibidor sobre o ciclo celular. Como a pRb é regulada pela proteína p16, há um feedback negativo com aumento da expressão da proteína p16. No caso de CEC da orofaringe, a pesquisa de proteína p16 por imuno‐histoquímica em tecidos tumorais é considerada um excelente marcador e um substituto aceitável para a pesquisa do HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">21</a>Ainda em relação aos carcinomas de cabeça e pescoço, a hibridização in situ do RNA é capaz de detectar mRNA E6/E7, possibilita detectar a atividade viral de transcrição nas células tumorais e parece ser o teste mais específico para HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">21</a> Mutações nos genes NRF2, KEAP1 e CUL3, levando a ganho de função na via NRF2 e no gene Tp53, são mais prevalentes entre os carcinomas de cabeça e pescoço HPV negativos quando comparados aos HPV positivos. Esses biomarcadores moleculares também poderiam ser úteis na estratificação do paciente para o tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">20</a> Tecnologias recentes encontram‐se em estudo buscando detectar material genético do HPV no soro e na saliva como possíveis ferramentas não invasivas para o monitoramento e o acompanhamento do tratamento de pacientes com CEC da orofaringe.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">21</a>Sobre o CCU, biomarcadores emergentes incluem a identificação do mRNA para as proteínas E6/E7, pesquisa da proteína p16, marcadores de indução da fase S aberrante, detecção de anormalidades cromossômicas e de miRNAs, aliados a métodos avançados de genotipagem. Eles podem ser úteis para diferenciar as mulheres com condições pré‐cancerosas que necessitariam de um tratamento urgente ou colposcopia diagnóstica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">22</a>Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, o exame citopatológico é o método de rastreamento indicado para a doença e suas lesões precursoras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">23</a> Da mesma maneira, o Ministério da Saúde no Brasil não recomenda a pesquisa rotineira de evidência molecular de infecção por HPV no CEC da cabeça e pescoço, uma vez que não há mudança terapêutica com base nessa informação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">24</a>TratamentoTratamentos empíricos para resolução de verrugas, em especial as verrugas cutâneas (VC), são bastante difundidos entre a população. Experiências leigas de sucessos são sugeridas com segurança absoluta como benzer, escoriar as lesões com sal grosso ou casca de banana verde, acupuntura, destruir a verruga “mãe” que as demais desaparecerão, entre outras. A busca por terapêuticas insólitas, em algumas situações, poderia ser por apelo estético. A manipulação das lesões pode causar um processo inflamatório e regressão das verrugas, mas pode também levar a crescimento rápido e disseminação das mesmas pelo traumatismo. O sucesso dessas abordagens pode se dever à regressão espontânea que é descrita em percentual expressivo de casos, fato que deve ser considerado na avaliação de qualquer método terapêutico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a>Várias modalidades terapêuticas têm sido utilizadas no tratamento das infecções pelo HPV. A escolha da opção deve levar em conta fatores como idade, local, número e tamanho das lesões, subtipo clínico e situação imunológica do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a> Dependendo do local, expectativa do paciente e sua condição imunológica, uma abordagem expectante é perfeitamente aceitável. Entretanto, verrugas que não se resolvem em até um ano são menos propensas a fazê‐lo espontaneamente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">25,27</a> O tratamento ideal não deve deixar cicatrizes, embora muitos pacientes se incomodem mais com as verrugas do que com cicatrizes permanentes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a>Os tratamentos tópicos englobam medicamentos cujos efeitos são, predominantemente, destrutivos, tais como crioterapia, cauterização química, métodos cirúrgicos e remoção a laser. Podem ser divididos em três categorias: destrutivos, agentes citotóxicos e imunoterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">28</a> Entre os muitos tratamentos locais, verifica‐se que as evidências científicas ainda são escassas, mesmo para aqueles mais consagrados e que integram o arsenal terapêutico habitual.Por outro lado, os tratamentos sistêmicos, em sua maioria, têm como princípio a tentativa de melhora da resposta imune do indivíduo ao HPV. No geral, os estudos são escassos e, em algumas situações, com resultados controversos. Soma‐se o fato de que a utilização desses tratamentos acaba sendo feita por meio de uma prescrição off label, para o qual o médico deve estar atento e seguir as orientações necessárias.Diante deste cenário, a proposta não é esgotar o assunto, mas elencar parte das evidências disponíveis na literatura e oferecer aos dermatologistas um material que os auxilie na rotina dos ambulatórios e consultórios. A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> apresenta os níveis de evidência e grau de recomendação que serão discutidas a seguir.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Tratamento localLesões cutâneasÁcido salicílicoAs formulações contendo ácido salicílico (AS) são consideradas a primeira linha de tratamento para VC por alguns autores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a> O AS é um agente ceratolítico tópico, fácil de aplicar e seguro, mas que pode causar irritação local. A irritação poderia iniciar a resposta imune responsável por erradicar o HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a> O AS mostrou‐se superior ao placebo na maioria dos estudos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">26,27</a> Ainda existe controvérsia na literatura se o AS é mais eficaz para lesões palmoplantares em relação às localizadas em outros sítios anatômicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> No Brasil, existem diversas formulações e concentrações disponíveis, chegando até 27%, enquanto na literatura encontra‐se a descrição de concentrações entre 10% e 26%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a> Algumas formulações contêm apenas AS; outras têm associação com ácido lático.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a> O paciente pode ser orientado e realizar a aplicação no domicílio, protegendo a superfície perilesional e repetindo o processo até que a lesão desapareça. Eventos adversos graves são raros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a>CrioterapiaA crioterapia geralmente é realizada com aplicação de nitrogênio líquido (NL) sobre a lesão. O congelamento causa dano tissular, lesando as células e seu suprimento sanguíneo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> Não há consenso quanto ao tempo de congelamento ou tamanho do halo esperado. Um tempo entre 10 e 30 segundos, com halo de 1 a 2mm, é indicado por alguns autores. Esses parâmetros podem variar em função do tamanho, da localização da lesão e da tolerabilidade do paciente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">25,26</a> Técnicas mais agressivas parecem fornecer melhores taxas de cura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> As aplicações podem ocorrer com duas, três ou quatro semanas de intervalo. A taxa de resposta com o intervalo de duas a três semanas é maior nos três primeiros meses de tratamento, porém tende a se igualar ao intervalo de quatro semanas quando avaliado um período de seis meses.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">25,27</a>Embora vários estudos tenham falhado em mostrar sua superioridade em relação ao placebo e ao AS, a satisfação do paciente foi significativamente maior no grupo tratado com crioterapia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> As lesões acrais apresentam melhor taxa de resposta quando a crioterapia é associada ao uso de AS.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> Verrugas ungueais e periungueais têm contraindicação relativa ao uso dessa modalidade de tratamento, pelo risco de lesão irreversível da matriz ungueal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a>5‐fluoruracilaO 5‐fluoruracila (5‐FU) tem propriedades antineoplásicas e antimetabólicas que inibem a síntese do DNA e RNA. Acredita‐se que este seja o mecanismo responsável por parar a proliferação epitelial aberrante.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> Alguns estudos mostraram eficácia superior ao placebo no tratamento de verrugas planas, vulgares, palmoplantares e genitais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">27,29</a> O 5‐FU é comumente usados na concentração de 5% em creme, uma vez ao dia, com oclusão.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">25,27</a> Os efeitos adversos mais comuns incluem irritação local, ulcerações, dermatite de contato alérgica e fotossensibilidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a> A onicólise também é um efeito colateral frequente durante o tratamento das lesões periungueais.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a>BleomicinaA bleomicina é substância antineoplásica com indicações em bula para doença de Hodgkin e linfomas não Hodgkin, derrame pleural maligno, alguns tipos de carcinoma de testículo e CEC de orofaringe, genitais (incluindo colo uterino) e pele. Sabe‐se que grande parte dos CEC, especialmente de mucosas, têm associação com HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">30</a> Contudo, a indicação para tratamento de verrugas não consta em bula, portanto seu uso no Brasil seria como medicação off label (ver comentários sobre prescrição off label a seguir). O mecanismo exato de ação da bleomicina no tratamento de verrugas ainda não está totalmente elucidado, mas parece estar ligado à inibição da síntese de DNA.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">26,27</a>As taxas de cura variam muito entre os trabalhos (16%‐94%). Essa variação não pôde ser associada a nenhuma concentração, método de aplicação ou dose total.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> Despigmentação e dor são os efeitos colaterais mais comuns; também podem ocorrer edema, hiperpigmentação, eritema e cicatrizes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">26,27</a> Após injeção direta na lesão, uma escara enegrecida pode surgir no local.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a>Alguns autores preferem aplicar a bleomicina sobre a verruga e realizar microagulhamento. Esse método é menos doloroso e também pode ser utilizado nas lesões acrais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">25,31</a> Embora ainda não existam evidências robustas, a bleomicina pode ter lugar no tratamento das lesões refratárias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> É contraindicada na gestação e amamentação.ImiquimodeO imiquimode é substância imunomoduladora que atua na resposta inata e adaptativa, induz a produção e a liberação de interferon (IFN) alfa, fator de necrose tumoral alfa e interleucina 12, além de promover a ativação das células natural killer, propiciando a interrupção da replicação viral.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">25,27,28</a> Apesar de ter seu uso bem estabelecido para as verrugas genitais (VG), ainda não existem evidências suficientes sobre sua eficácia nas VC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> A substância é utilizada na concentração de 5% com propostas de posologias variadas entre os estudos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">27,28</a> Eritema, edema e erosões podem ocorrer.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> Pode ser utilizado em associação com métodos destrutivos como tentativa de reduzir a recorrência local.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">28</a>Retinoides tópicosA tretinoína é o principal retinoide utilizado no tratamento das VC, usualmente na dose de 0,05% em creme. Geralmente seu uso está reservado para casos com múltiplas lesões recalcitrantes ou pacientes com verrugas planas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a>Podofilina/podofilotoxinaA podofilina é um agente antimitótico que pode causar necrose tecidual. Deve ser aplicada pelo médico, em concentrações de 10% a 25%. Podem ocorrer efeitos sistêmicos se administrada em grandes superfícies corporais. É contraindicada na gestação. Embora seja usada nas VG, ainda não tem eficácia bem estabelecida nas VC. A podofilotoxina pode ser administrada pelo paciente, e é menos irritante do que a podofilina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a> Embora conste na relação dos insumos disponíveis para tratamentos de HPV na rede pública, a podofilotoxina não é encontrada no Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>CantaridinaA cantaridina é um agente vesicante que causa acantólise. Em virtude desse mecanismo de ação, apresenta risco reduzido de cursar com cicatrizes. A aplicação é praticamente indolor – o desconforto surge apenas 24 horas depois. É altamente tóxica se administrada sistemicamente; logo, deve ser aplicada apenas no consultório. A concentração mais utilizada é a de 0,7%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a> Vakharia et al. mostraram alta eficácia de uma formulação contendo cantaridina, AS e podofilotoxina para o tratamento de verrugas plantares em adultos e crianças. Entretanto, novos estudos são necessários para confirmar esse resultado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">32</a>CidofovirO cidofovir é um análogo de nucleotídeo que atua inibindo a DNA polimerase viral. O tratamento é realizado com injeções intralesionais mensais. Estudos estão em andamento para avaliar o uso da medicação em creme. Apenas efeitos colaterais locais foram reportados: dor, queimação, prurido e eritema.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">28</a>ImunoterapiaImunoestimuladores tópicos são estudados há décadas na tentativa de elucidar seu papel terapêutico no tratamento das verrugas recalcitrantes. O dinitroclorobenzeno foi usado no passado com resultados promissores, porém não está mais indicado pelo potencial mutagênico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">26,28</a> A difenciprona tem sido empregada com essa finalidade por ser mais potente e menos mutagênica. A aplicação da difenciprona 0,001% na pele glabra e 0,0001% nas outras regiões demonstrou boa resposta nos pacientes previamente sensibilizados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">28</a>Diversas outras substâncias são descritas como possíveis imunoterápicos com aplicabilidade no tratamento das VC: PPD, antígeno de Candida sp., vacina tríplice viral (MMR), sulfato de zinco tópico, dentre outros. Entretanto, mais estudos são necessários para se determinar seu papel na condução dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">27,28</a>Métodos destrutivosA excisão cirúrgica é um método de retirada das VC com cureta, bisturi ou eletrocautério.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">33</a> É amplamente utilizado no tratamento das VC, apesar de muitos dermatologistas o contraindicarem, pela morbidade e altas taxas de recorrência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> As verrugas filiformes na face parecem responder melhor a essa modalidade de tratamento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">26</a>O uso da terapia fotodinâmica com ácido aminolevulínico para o tratamento de verrugas plantares já foi descrito, porém os estudos realizados mostraram resultados contraditórios quanto à eficácia da intervenção.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a> O laser de CO2 está descrito como método destrutivo com potencial de uso nas VC, assim como o pulsed dye laser; entretanto, mais estudos são necessários para determinar a eficácia desses métodos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">27</a>Lesões anogenitaisVerrugas genitaisO tratamento das VG pode ocorrer em sessão única, por métodos destrutivos como eletrocoagulação, excisão cirúrgica ou laser de CO2.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,34</a> Essas técnicas estão associadas à alta probabilidade de resolução total das lesões, porém com taxas de recorrência superiores às outras terapias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">35</a>Ácido tricloroacético (ATA) (80%‐90%), podofilotoxina (0,5%), podofilina (10%‐25%) e crioterapia são opções para tratamentos que demandam múltiplas aplicações no consultório.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a> A podofilotoxina parece ser o agente mais eficaz e com custos relativamente baixos, mas é contraindicada na gestação.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,34</a> O ATA é um agente cáustico que promove destruição por coagulação química. Deve ser aplicado apenas sobre as lesões <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a> e está relacionado a menos efeitos colaterais do que a crioterapia nessa localização.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">35</a> O imiquimode e o 5‐FU são opções viáveis para o tratamento domiciliar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>Lesões pré‐malignas e malignasPapulose bowenoideNa conduta terapêutica, deve‐se ter em mente que apesar da histopatologia com muitas atipias, sua evolução é favorável na maioria dos casos. A regressão espontânea ocorre muitas vezes, especialmente em indivíduos jovens e do sexo masculino. Pode ser mais agressiva nos pacientes idosos e nos imunocomprometidos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">36,37</a> As modalidades de tratamento incluem excisão cirúrgica, eletrocoagulação, crioterapia com NL, laser de CO2 e, em casos selecionados, cirurgia micrográfica de Mohs. O imiquimode também parece ser uma opção viável. Não é recomendado o uso de radioterapia nas lesões malignas e pré‐malignas associadas ao HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">38</a>Carcinomas verrucososA cirurgia minimamente invasiva, juntamente com a terapia local, é adequada para pacientes com lesões de pequeno porte ou alto risco intraoperatório. Do mesmo modo, a associação de crioterapia com quimioterapia tópica pode ser considerada. A cirurgia micrográfica de Mohs também pode ser indicada. O tratamento principal continua sendo uma cirurgia extensa, com ampla ressecção e muitas vezes reintervenções para concluir a excisão. A complementação do tratamento cirúrgico para lesões de pequeno porte pode ser feita com aplicação de lasers e tratamentos locais ou intralesionais com 5‐FU, bleomicina, associada a cisplatina e metotrexato; ATA, cidofovir e imiquimode são outras opções descritas. Além desses, a imunoterapia sistêmica com IFN‐alfa e quimioterapia sistêmica com vários esquemas de associação de drogas têm sido usadas em casos selecionados. A radioterapia é controversa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">33,39</a>Situações especiaisGestantesO ATA é a opção de escolha para gestantes com lesões localizadas. A crioterapia com NL também é indicada. Para as pacientes com acometimento de áreas extensas, o tratamento cirúrgico é o de eleição.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a> Podofilina, podofilotoxina e imiquimode são contraindicados em qualquer fase da gravidez.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>ImunossuprimidosO manejo dos pacientes imunossuprimidos é uma situação desafiadora. O tratamento pode não resultar em cura total das lesões, mas ajuda a reduzir o tamanho e o impacto estético. As opções terapêuticas são as mesmas relatadas anteriormente, porém o rodízio e a associação de métodos podem ser necessários.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a>Tratamento sistêmicoCimetidinaA cimetidina, um anti‐histamínico antagonista dos receptores H2, tem sido usada em vários estudos clínicos para VC, com resultados conflitantes: alguns com melhora expressiva, e outros com resultados desapontadores.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a> O uso da medicação também foi relatado no tratamento das lesões cutâneas do HPV, em pacientes com EV, com pouca melhora.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a> Alguns efeitos colaterais descritos são: cefaleia, tontura, diarreia, erupção cutânea, urticária, alopecia, ginecomastia, mastalgia, artralgia e mialgia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a>LevamisoleO levamisole, que apresenta diversos efeitos imunomodulares, foi utilizado em poucos estudos controlados para o tratamento das VC com resultados também conflitantes. Apresenta como efeitos colaterais: náusea, alteração do paladar, erupção cutânea, alopecia e síndrome gripal símile.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a>OligoelementosO zinco, um oligoelemento importante na função imune do organismo, foi comparado a placebo, na dose de 10mg/kg/dia, em poucos estudos para o tratamento das VC resistentes – alguns com bons resultados, mostrando melhora de até 87%, e outros com resultados semelhantes entre a substância e o placebo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a>Um estudo brasileiro prospectivo, duplo‐cego e randomizado, comparou a cimetidina 35mg/kg/dia (máximo 1.200mg/dia) e sulfato de zinco 10mg/kg/dia (máximo de 600mg/dia), por três meses, no tratamento de VC em 18 pacientes. O sulfato de zinco foi mais efetivo que a cimetidina, com resposta completa em 62,5% dos pacientes e parcial em 25%. A limitação do estudo é a pequena casuística.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">42</a> Os efeitos colaterais mais comuns são náusea, vômitos e dor epigástrica.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a>O selênio foi estudado como profilaxia do surgimento de lesões relacionadas ao HPV em pacientes transplantados de órgãos sólidos (TOS), porém não demonstrou eficácia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a>EchinaceaA Echinacea, uma planta herbácea perene pertencente à família Asteraceae, apresenta três espécies com propriedades terapêuticas: E. purpurea, E. augustifolla e E. pallida. Usada para na prevenção e no tratamento de infecções das vias aéreas superiores, também foi testada para VC em poucos estudos, com resultados conflitantes.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a>InterferonO IFN, uma citocina produzida pelos linfócitos T, fibroblastos e outras células, apresenta propriedades imunomoduladoras, antiproliferativas e antivirais e pode ser usado no tratamento de lesões por HPV, topicamente, de modo intralesional ou sistêmico. Uma revisão sistemática realizada em 2009 incluiu 12 estudos controlados e randomizados com 1.445 pacientes portadores de VG tratados com INF. Quando comparado com placebo, o uso tópico do IFN mostrou diferença estatística (RR=2,68; 95% IC 1,79‐4,02 e p<0,000001), porém o uso sistêmico, não (RR=1,25; 95% IC 0,80‐1,95 e p > 0,05).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">43</a> Há relatos do uso do IFN no tratamento de pacientes com verrugas e quadros de imunossupressão, tais como EV (IFN‐alfa‐2b peguilado e IFN‐alfa‐2a recombinante), linfocitopenia de células T CD4+idiopática (IFN‐gama‐1b e INF‐alfa‐2b) e pacientes HIV‐positivos (IFN‐alfa‐2b peguilado).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a> O uso do IFN‐alfa no tratamento da papilomatose respiratória recorrente, como adjuvante, é controverso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">44</a> O efeito colateral mais comum do uso sistêmico é uma síndrome gripal símile com febre, calafrios, cefaleia, mialgia e fadiga.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">40</a>RetinoidesA acitretina, um retinoide de uso sistêmico, tem seu uso relatado (de maneira isolada ou em combinação com o IFN) no tratamento de lesões cutâneas do HPV em pacientes portadores de EV. A resposta é variável: em alguns casos é boa, porém com recidiva após interrupção do tratamento. Em relação ao etretinato, os relatos são de uma resposta mínima ou transitória.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a> Há relato de melhora de VG em paciente com lúpus eritematoso sistêmico utilizando a isotretinoina, em uso sistêmico, associada ao tratamento cirúrgico.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a>CidofovirO cidofovir, um fosfonato nucleosídeo acíclico que age na DNA polimerase viral, aprovado para uso sistêmico em retinite por citomegalovírus (CMV) em pacientes HIV positivos, apresenta relatos de uso tópico e intralesional no tratamento de lesões anogenitais produzidas pelo HPV em pacientes transplantados. Ademais, há relatos da melhora de lesões cutâneas refratárias em pacientes HIV‐positivos com seu uso tópico, porém com altas taxas de recidiva.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a>Na papilomatose respiratória recorrente, ele tem sido utilizado em diversas vias de aplicação: intralesional, sistêmica e inalatória. Apesar de amplamente empregado, os resultados aos tratamentos são variáveis e se referem ao seu uso combinado ao tratamento cirúrgico. O emprego sistêmico é limitado pelos efeitos de toxicidade renal e risco de oncogenicidade. Outras reações adversas descritas são: erupção cutânea, cefaleia e cicatriz na corda vocal.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">44</a>Outras consideraçõesO bevacizumabe, um anticorpo monoclonal cujos alvos são os receptores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF, do inglês vascular endotelial growth factor), apresenta vários relatos de uso, com melhora da papilomatose respiratória recorrente tanto por via intralesional quanto sistêmica. Ainda faltam estudos clínicos controlados, randomizados e estudos com séries maiores de casos para avaliação de sua eficácia e segurança.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">44</a>Um aspecto relevante a ser considerado diz respeito ao imunossupressor usado em pacientes transplantados: os inibidores de calcineurina, como ciclosporina, pimecrolimus e tacrolimus, estão associados ao desenvolvimento de verrugas, principalmente se associados à azatioprina, enquanto os inibidores de mTOR, tais como sirolimus, temsirolimus e everolimus, estão relacionados à melhora e diminuição das verrugas e das malignidades associadas. Há relatos de pacientes transplantados renais e de fígado com melhora das verrugas quando acontece a troca dessas medicações imunossupressoras.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">41</a>Novas drogas com alvos em vias moleculares têm sido estudadas no tratamento das doenças relacionadas ao HPV: inibidores moleculares direcionados às atividades de ligação ao DNA das proteínas E1 e E2 do HPV ou às atividades antiapoptóticas dos oncogenes E6 e E7; inibidores de proteassomas e histona deacetilase, além de vacinas terapêuticas das proteínas E6 e E7.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">45</a>A prescrição off label de medicamentos se caracteriza pelo emprego de uma medicação, por parte do médico, para uso não aprovado pelas agências sanitárias para situações que não constam em bula, exemplificando dose, intervalo entre as doses, faixa etária, doenças e até mesmo fases de uma mesma doença. As indicações de uso de uma medicação variam de um país para outro e ao longo do tempo, e novas indicações podem ser autorizadas pelas agências a partir de evidências científicas.No Brasil, A ANVISA chama a atenção para o fato de que esse tipo de prescrição é feito por conta e risco do médico que o prescreve, podendo vir, eventualmente, a caracterizar um erro médico. Porém, também salienta que, na maioria das vezes, é um uso essencialmente correto, apenas não aprovado.No que tange aos tratamentos das manifestações do HPV, muitos dos tratamentos serão utilizados por prescrição off label. Os médicos devem estar atentos para essa possibilidade, e sempre compartilhar essas informações com seus pacientes, preferencialmente solicitando a eles um termo de consentimento livre e esclarecido para o uso.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">46</a>PrevençãoVacinasA relação dos HPV‐AR com o CCU é bem estabelecida, e essa é uma das neoplasias mais frequentes nas mulheres de países de baixa e média renda.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">30,47</a> Esse contexto faz com que a vacina profilática contra o HPV possa ser considerada um dos mais importantes avanços no campo da saúde da mulher.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">48</a>Considera‐se que a quase totalidade dos casos de CCU sejam causados pela infecção por HPV, o que ocorre também com 90% das neoplasias anais. Além disso, o HPV tem relação com neoplasias de vagina, pênis, vulva e orofaringe, em percentuais variados, e é causa das VG e da papilomatose respiratória recorrente.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">30,47</a>Todas as três vacinas profiláticas atualmente disponíveis contra HPV são obtidas por tecnologia de DNA recombinante a partir da proteína L1 do vírus, que constituirão as partículas similares ao vírus (VLP, do inglês virus like particles).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">47</a> As vacinas disponíveis são a bivalente, quadrivalente e nonavalente, todas com os tipos 16 e 18 (HPV‐AR) – a quadrivalente inclui os HPV‐BR 6 e 11, e a nonavalente inclui, além desses, os tipos 31, 33, 45, 52, e 58.No Brasil, a vacina quadrivalente foi introduzida na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) para meninas entre 9 e 14 anos em 2014. Em 2017, o uso foi estendido para meninos, recomendada atualmente para a faixa etária entre 11 e 14 anos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,49</a> Nessa faixa etária, independente do sexo, são recomendadas duas doses com intervalo de seis meses entre elas. Aqui, a vacina também é recomendada para pessoas vivendo com HIV/AIDS, TOS e de medula óssea e pacientes oncológicos de 9 a 26 anos, sob prescrição médica. Nesse último grupo são recomendadas três doses da vacina com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda dose e seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 2 e 6 meses).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>As três vacinas são consideradas seguras; entre os efeitos adversos associados, estão os episódios de síncope, atribuídos não aos componentes da vacina em si, mas ao processo da vacinação. Especialmente entre a população mais jovem, a síncope é descrita com a aplicação de outras vacinas, coleta de sangue e administração parenteral de medicação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">49</a> As reações locais também são descritas, especialmente com a nonavalente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">30</a> Os efeitos adversos graves notificados, como doenças neurológicas, autoimunes e tromboembolismo, não têm tido nexo causal atribuído às vacinas contra os HPV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">47,49</a>Existem evidências robustas do benefício individual e populacional na redução tanto de lesões benignas quanto lesões causadas por HPV‐AR com a vacinação contra o HPV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,30</a> A formação de anticorpos após a vacinação é maior entre os indivíduos que não iniciaram a vida sexual e, portanto, não foram expostos aos HPV, assim como entre os mais jovens. A duração da imunogenicidade não é conhecida; contudo, a persistência da proteção por até 10 anos com a vacina quadrivalente, e pelo menos seis anos com a nonavalente, já foi relatada.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">30,47</a>Um grande desafio é manter a cobertura vacinal em patamares considerados adequados, mesmo para a primeira dose. No Brasil houve redução de quase 23% na cobertura da população alvo (meninas) entre os anos de 2014 e 2015 para a primeira dose da vacina (92%×69,5%). Em 2017, os dados mostram percentuais abaixo de 80% para meninas na primeira dose (79,2%) e apenas 48,7% na segunda dose. Para os meninos, a cobertura na primeira dose ficou em 43,8% no mesmo período.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">48</a> Como não se sabe se uma única dose da vacina forneceria proteção suficiente, pode‐se considerar que a baixa cobertura vacinal possa comprometer futuramente não só o indivíduo, mas o coletivo, no sentido da não prevenção de doenças malignas ou pré‐malignas.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">47,48</a> A baixa cobertura vacinal em meninos é preocupante; mesmo considerando que homens heterossexuais poderiam se beneficiar da imunidade de rebanho resultante da vacinação em mulheres, o mesmo não se aplica para os homens que fazem sexo com homens (HSH). Desse modo, a cobertura vacinal em níveis adequados, independente de gênero, é necessária.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">47</a>A vacinação para pessoas com mais de 26 anos de idade não é recomendada para todos os indivíduos. Entretanto, alguns adultos com idade entre 27 e 45 anos podem decidir tomar a vacina contra o HPV com base na discussão com seu médico, caso não tenham sido vacinados adequadamente quando mais jovens. Nessa faixa etária, a vacinação oferece menos benefícios, por razões já mencionadas anteriormente. A vacinação evita novas infecções pelo HPV, mas não trata infecções ou doenças já existentes.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">50,51</a>A vacina é contraindicada durante a gestação. Caso ocorra gravidez após a primeira dose, ou se esta for inadvertidamente administrada durante a gestação, recomenda‐se suspender a dose subsequente e completar o esquema vacinal após o parto. A amamentação não contraindica a vacinação.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">50</a> Outras contraindicações são: para a vacina bivalente, histórico de alergia ao látex, pois quando previamente acondicionadas em seringas, estas podem ter componentes com resíduo de látex; para as vacinas quadri e nonavalentes, história de alergia a leveduras do tipo Saccaromyces cerevisiae presentes na composição. Pessoas com doenças agudas com quadros moderados a graves devem ter a vacinação adiada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">51</a>As dificuldades para se implementar a vacinação contra o HPV são muitas, de características diversas e, às vezes, dinâmicas, com situações pontuais que requerem pronta intervenção a fim de que mitos e desinformação não se propaguem.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">48</a> Discute‐se, no tópico Educação em Saúde, alguns desses aspectos.Educação em saúdeNa educação em saúde voltada para a prevenção do HPV, há que se considerar não apenas sua relevância pela prevalência/incidência nas populações, mas também sua transcendência. Deve‐se destacar a carga de sofrimento individual ligada à morbimortalidade, o que acarreta sentimentos de medo e vivência do estigma para muitos. Além disso, para a saúde pública, se traduz em custos elevados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">52</a>Quando se considera a educação em saúde focada nas manifestações cutâneas, há que se ter em mente que nos pacientes imunocomprometidos o câncer de pele se desenvolve em idades mais precoces, é mais agressivo e com maior risco de metástase, o que implica em adoção de medidas preventivas eficazes para essa população.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">25</a> Embora seja tarefa de todos os profissionais de saúde, é inegável a relevância do dermatologista na prevenção, na identificação e no tratamento de lesões pré‐neoplásicas e de neoplasias nessa população. Do mesmo modo, a abordagem propedêutica, diagnóstica, terapêutica e preventiva de grande parte das manifestações clínicas do HPV nas mucosas e da própria infecção pelo vírus também é da prática dermatológica, juntamente com outros profissionais de saúde.É essencial conhecer o comportamento sexual da população com a qual se pretende desenvolver atividades de educação em saúde. Em relação à sexualidade, inquérito populacional realizado no Brasil abrangendo 12.000 pessoas entre 15 e 64 anos para avaliar conhecimento, atitudes e práticas relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis (IST) e hepatites virais, 25% delas informaram ter iniciado a vida sexual antes dos 15 anos: 34,9% dos homens e 15,4% das mulheres.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">53</a> Entre os jovens até 24 anos, 35% iniciaram antes dos 15 anos; 43,9% declararam ter tido mais de 10 parcerias ao longo da vida, especialmente entre os homens (56,6%×26,3%). Aproximadamente 10% dos homens e 6% das mulheres relataram algum sintoma de IST na vida. Apenas 71% das mulheres haviam realizado a citopatologia oncótica nos últimos três anos. Entre aqueles que tiveram relações sexuais nos últimos 12 meses, quase 28% tiveram mais de uma parceria e 12% mais de cinco. O uso de preservativo é baixo entre jovens de 15 a 24 anos; 61% usaram preservativos na última relação sexual, mas apenas 39% o fizeram quando se consideraram todos os entrevistados.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">53</a>Em relação ao HPV, a educação em saúde deve abranger a difusão do conhecimento sobre a infecção, as doenças relacionadas e seus possíveis desdobramentos, mais especificamente, o potencial oncogênico do vírus. Considerando a existência e a disponibilidade da vacina quadrivalente no SUS e as evidências de sua eficácia na redução de VG e lesões pré‐malignas relacionados ao HPV, é fundamental garantir também, nesse processo, a aceitação e o acesso à vacinação específica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">1,48,54</a> No sentido mais amplo, a educação em saúde voltada para a prevenção do HPV e outras IST visa melhorar as ferramentas dos indivíduos com vistas a garantir sua autonomia em relação à própria saúde sexual e de seus parceiros.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a>Os pontos fundamentais destacados nos estudos sobre o tema são o conhecimento, as atitudes e as práticas relacionadas à sexualidade, especialmente de adolescentes e adultos jovens, que constituem o grupo mais vulnerável para as IST/HPV, assim como para a gravidez precoce.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">52,55,56</a> Embora se considere que variáveis como faixa etária, sexo, ter recebido a vacina contra HPV e até o tipo de instrumento utilizado na pesquisa possam influenciar os resultados, é consenso que o conhecimento é a base para o estabelecimento de atitudes e práticas mais seguras.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">54,55,57</a>O conhecimento sobre o HPV se mostra insuficiente em vários estudos tanto no Brasil quanto em outros países.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">52,54,55,57</a> Por exemplo, não considerar que o uso do preservativo possa prevenir as IST e a gravidez e desconhecer a vacina contra o HPV foram referidos por quase metade dos investigados em dois estudos no Brasil.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">52,55</a> Sobre as atitudes, a crença de que não é preciso usar o preservativo em relacionamentos estáveis e mesmo se sentir ofendido(a) quando o uso é sugerido pelo(a) parceiro(a) coadunam com a prática de não fazer uso do mesmo em percentuais significativos de jovens entrevistados em nosso país.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">52,53,55</a>Como em vários outros agravos, a escolaridade mais baixa é relacionada a menos conhecimento e se traduz em maior vulnerabilidade, segundo Fontes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">52</a> Em contrapartida, esses mesmos autores, ao definir uma escala de conhecimentos, atitudes e práticas, encontraram alguns determinantes sociais relevantes, no sentido de reduzir a vulnerabilidade – entre eles, o interesse em aprender, conversar com pais e mestres sobre sua sexualidade e ter alguma dessas figuras como referência, não fazer uso abusivo de álcool, ter lazer e participar de obras sociais, assim como o interesse em aprender e fazer uso consciente da internet.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">52</a>A adoção de comportamentos seguros nos relacionamentos sexuais implica em conhecimentos prévios sobre o que se configura como risco. Saber da importância do uso de preservativos, poder negociar seu uso com as parcerias, ou mesmo ter a opção de postergar ou se abster do envolvimento sexual são comportamentos, atitudes e práticas aprendidas e necessárias na prevenção de IST e gravidez.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">56,58</a>As intervenções para divulgar/consolidar conhecimentos sobre as IST e levar a atitudes e práticas mais seguras se mostram relevantes, e nos últimos anos ganharam um aliado com grande potencial de alcance, que são as tecnologias digitais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">58,59</a> Estas são consideradas mais acessíveis e aceitáveis, e seus efeitos são comparáveis àquelas presenciais.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">58,59</a> Em metanálise que abrangeu 16 estudos e 11.525 jovens, não foram observadas diferenças nos desfechos avaliados em relação a atitudes e práticas entre intervenções por tecnologia e programas controle.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">58</a> O tempo de duração das intervenções por tecnologia permanece como motivo de discussão, mas seu custo/efetividade é um argumento forte.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">58,59</a> O desafio que permanece para as intervenções é prolongar seus efeitos nas atitudes e práticas ao longo do tempo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">56,58</a>Outra metanálise que avaliou 63 estudos e abrangeu quase 60.000 indivíduos em diversos países mostrou que quase 75% das intervenções se basearam em teorias de promoção de saúde.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">56</a> No curto prazo, houve impacto significativo no conhecimento relacionado à saúde sexual, atitudes e práticas, conhecimento esse que se manteve com decréscimo significativo no médio prazo. No longo prazo, as intervenções melhoraram apenas o uso do preservativo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">56</a> Esse estudo mostrou que as intervenções voltadas para prevenção das IST e gravidez na adolescência ampliaram o uso do preservativo quando realizadas em países com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) mais alto, em ambiente escolar, com embasamento teórico e não promovendo a abstinência sexual.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">56</a> Esse é um problema que se torna muito relevante e exige comprometimento dos profissionais de saúde diante de políticas públicas conservadoras vigentes, particularmente no Brasil.O estigma relacionado às IST pode dificultar a busca por tratamento e métodos de proteção, além de aumentar a carga de sofrimento do indivíduo. Admite‐se que pessoas com pouco conhecimento se sintam mais estigmatizadas quando recebem um diagnóstico de infecção por HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a> Um estudo qualitativo realizado a partir de informações obtidas em um site (Experience Project) mostrou que a percepção negativa da própria imagem foi o tipo de estigma predominante nas pessoas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a> Esse fato poderia dificultar a busca de conhecimento em fontes adequadas sobre a infecção, levando as pessoas, na maioria das situações, a lidar com o foco no problema e não nas emoções, com dúvidas limitadas a sintomas e efeitos colaterais do tratamento da doença.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a> Os autores recomendam que se utilize o ambiente virtual para realizar fóruns e debates com a finalidade de desmistificar conceitos errôneos sobre o HPV.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">60</a>Em relação à vacina, o conhecimento sobre o HPV extrapola a própria população alvo, pois a maior parte dela deverá ser vacinada ainda na infância ou nos primeiros anos da adolescência.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">1</a> Considera‐se que as barreiras para implementar uma cobertura vacinal adequada sejam multifatoriais. Entre elas, o baixo nível de conhecimento sobre o HPV e suas doenças, sobre os recursos oferecidos pela vacina, preocupações infundadas de pais e formuladores de políticas, barreiras culturais e custo para o sistema de saúde.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">48</a> Dificuldades adicionais seriam a falta de uma rotina de consultas preventivas para adolescentes, a ausência de benefício imediato para a criança/adolescente, a não exigência de comprovação vacinal para matrículas escolares.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">61</a>A falta de informação de pais e responsáveis sobre a importância da vacinação na fase pré‐puberal, aliada à crença de que a vacina poderia levar à iniciação sexual precoce ou a comportamentos promíscuos, pode levar ao adiamento da vacina ou mesmo à não vacinação. No entanto, são argumentos que sabidamente não têm embasamento científico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">50,61</a> Apesar de toda a avaliação e experiência acumulada com as vacinas ao longo dos anos, sua segurança é frequentemente questionada, os efeitos colaterais são temidos e, às vezes, fantasiosamente relacionados à vacina.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">50,51</a>O movimento antivacinas não deve ser menosprezado. Estratégias de enfrentamento em várias frentes precisam ser trabalhadas permanentemente, considerando a multicausalidade dessas barreiras. A importância do papel das escolas e dos profissionais de saúde para o êxito da vacinação é reconhecido e precisa ser estimulado. O médico deve usar todas as oportunidades de atendimento para verificar e/ou indicar a vacinação contra o HPV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">47,57,61</a>Suporte financeiroNenhum.Contribuição dos autoresMarcelo Grossi Araújo: Concepção e desenho do estudo; levantamento de bibliografia e leitura crítica dos artigos; redação do artigo; revisão crítica do manuscrito e aprovação final da versão submetida.Geraldo Magela Magalhães: Concepção e desenho do estudo; levantamento de bibliografia e leitura crítica dos artigos; redação do artigo; revisão crítica do manuscrito e aprovação final da versão submetida.Lucas Campos Garcia: Concepção e desenho do estudo; levantamento de bibliografia e leitura crítica dos artigos; redação do artigo; revisão crítica do manuscrito e aprovação final da versão submetida.Érica Cristina Vieira: Concepção e desenho do estudo; levantamento de bibliografia e leitura crítica dos artigos; redação do artigo; revisão crítica do manuscrito e aprovação final da versão submetida.Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho Leite: Concepção e desenho do estudo; levantamento de bibliografia e leitura crítica dos artigos; redação do artigo; revisão crítica do manuscrito e aprovação final da versão submetida.Antônio Carlos Martins Guedes: Concepção e desenho do estudo; levantamento de bibliografia e leitura crítica dos artigos; redação do artigo; revisão crítica do manuscrito e aprovação final da versão submetida.Conflito de interessesNenhum." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1501617" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1362975" "titulo" => "Palavras‐chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico complementar" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histopatologia e microscopia eletrônica" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Histopatologia das lesões cutâneas" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Verruga vulgar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Verrugas palmoplantares" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Verruga plana" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Verrugas de 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[ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "Nesta revisão não sistemática sobre o papiloma vírus humano (HPV) são abordados o diagnóstico complementar, o tratamento e as medidas de prevenção. Entre os métodos disponíveis para o diagnóstico complementar, discute‐se a histopatologia, método consagrado na prática dermatológica, suas indicações, principais achados e limitações. Sobre a microscopia eletrônica, discute‐se brevemente sua importância para os conhecimentos acumulados sobre o HPV e em pesquisas que buscam respostas que possam ser aplicadas na prática médica. São revistas as aplicações práticas do conhecimento molecular sobre o vírus em relação à sorologia, tipagem genômica e suas indicações. O enfoque na terapêutica é colocado nas opções disponíveis para tratamento das principais manifestações clínicas, com suas evidências e limitações, tanto aquelas de uso local quanto as propostas de tratamentos sistêmicos e o uso de medicações off label. Por fim, discutem‐se as medidas de prevenção, incluindo as vacinas e a educação em saúde. As vacinas são um recurso valioso na prevenção primária e estão disponíveis em vários países. 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An Bras Dermatol. 2021;96:125–38." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 581 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 74863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Verruga vulgar apresentando hiperceratose, papilomatose, acantose e cones epiteliais com eixo em direção ao centro da lesão (Hematoxilina & eosina, 40×)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 510 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 70864 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Verruga plana em que se observa hiperceratose em cesta, hipergranulose, acantose com fusão de cones epiteliais e coilocitose no terço superior da epiderme (Hematoxilina & eosina, 100×)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 561 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 84419 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Epidermodisplasia verruciforme apresentando células epiteliais com citoplasma claro e picnose nuclear (Hematoxilina & eosina, 400×)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 510 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 67160 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Condiloma acuminado mostrando hiperplasia epitelial, papilomatose, hipergranulose e colicitose (Hematoxilina & eosina, 100×)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 576 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 101985 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Papulose bowenoide mostrando acantose com alargamento e fusão dos cones epiteliais, perda da estratificação epidérmica e atipias nucleares (Hematoxilina & eosina, 100×)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1984 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 173500 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "(A), Colposcopia; (B), Citopatologia oncótica; (C), Aspecto histopatológico do epitélio que mostra perda da estratificação e polimorfismo nuclear (Hematoxilina & eosina, 300×)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 508 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 85226 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Microscopia eletrônica do HPV mostrando partículas virais intranucleares." ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "Fonte: Elaborado pelos autores a partir das referências Sterling, 2014, Goldstein, 2019 e Camargos, 2010." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bleomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Podofilina/podofilotoxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cantaridina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retinoide tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido tricloroacético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cidofovir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excisão cirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lasers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia fotodinâmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistêmico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sulfato de zinco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retinoide sistêmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas do receptor H2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento com ervas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2579693.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Nível de evidência: 1 – Ensaio clínico randomizado (ECR), revisões sistemáticas (RS)/metanálise de ECR; 2 – RS de estudos de coorte, coortes; 3 – RS de estudos caso‐controle, estudos de caso‐controle; 4 – Série de casos, coorte e caso‐controle de baixa qualidade; 5 – Opinião de especialistas." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Grau de recomendação: A – Estudos observacionais ou experimentais de maior consistência (metanálises ou ECR); 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Educação médica continuada

Atualização em papiloma vírus humano – Parte II: diagnóstico complementar, tratamento e prevenção

Marcelo Grossi Araújoa,b,

Autor para correspondência

mgrossi@medicina.ufmg.br

Autor para correspondência.

, Geraldo Magela Magalhãesa,b, Lucas Campos Garciab, Érica Cristina Vieirab, Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho-Leitec, Antônio Carlos Martins Guedesa,b

a Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

b Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

c Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

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tanto na pele quanto nas mucosas&#46; A colpocitologia onc&#243;tica permanece recomendada como exame peri&#243;dico&#44; para rastreio do c&#226;ncer de colo de &#250;tero &#40;CCU&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Existem evid&#234;ncias de que a citopatologia para seguimento de pacientes de alto risco para desenvolvimento de c&#226;ncer anal tem boa rela&#231;&#227;o custo&#47;efetividade &#8211; no entanto&#44; seu uso rotineiro ainda &#233; restrito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabe&#8208;se que os HPV infectam c&#233;lulas epiteliais e dependem da diferencia&#231;&#227;o epitelial para a conclus&#227;o de seu ciclo de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Ademais&#44; a express&#227;o dos produtos g&#234;nicos do v&#237;rus &#233; regulada &#224; medida que a c&#233;lula basal infectada migra para a superf&#237;cie epitelial&#46; A express&#227;o das prote&#237;nas E6 e E7&#44; na parte inferior das camadas epiteliais&#44; direciona as c&#233;lulas para a fase&#160;S do ciclo celular&#44; o que cria um ambiente prop&#237;cio para a replica&#231;&#227;o do genoma viral e para a prolifera&#231;&#227;o celular&#46; Consequentemente&#44; haveria um est&#237;mulo para a hiperplasia epitelial que se traduziria&#44; do ponto de vista histopatol&#243;gico&#44; como acantose e papilomatose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Histopatologia das les&#245;es cut&#226;neas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Verruga vulgar</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas histol&#243;gicas das verrugas vulgares s&#227;o evidentes na epiderme&#44; onde se observa presen&#231;a de acantose&#44; papilomatose&#44; hiperceratose acentuada e colunas de paraceratose no topo dos cones epiteliais com aus&#234;ncia da camada granular&#44; que se acentua nos vales entre os cones adjacentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Nas &#225;reas de paraceratose&#44; pequenos ac&#250;mulos de sangue ou serosidade podem ser vistos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Os cones epiteliais alongados na borda da les&#227;o exibem uma curvatura interna na base em dire&#231;&#227;o ao centro da mesma&#44; referida como arboriza&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tr&#234;s caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas usadas para distinguir a verruga comum de outros papilomas incluem&#58; presen&#231;a de focos de c&#233;lulas vacuoladas&#44; os coil&#243;citos&#59; colunas verticais de paraceratose&#59; e focos adensados de gr&#226;nulos cerato&#8208;hialinos&#46; Essas altera&#231;&#245;es epid&#233;rmicas caracter&#237;sticas s&#227;o mais bem observadas em verrugas jovens&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os coil&#243;citos &#40;do grego <span class="elsevierStyleItalic">koilos</span>&#44; cavidade&#41;&#44; caracter&#237;sticos da infec&#231;&#227;o por HPV&#44; s&#227;o observados no estrato superior de Malpighi e na camada granulosa&#46; Caracterizam&#8208;se por apresentar n&#250;cleos pequenos&#44; redondos e densamente basof&#237;licos&#44; circundados por halo claro e com citoplasma p&#225;lido&#46; Por vezes&#44; essas les&#245;es podem se assemelhar a ceratoses seborreicas em raz&#227;o da perda de sua silhueta caracter&#237;stica&#46; As altera&#231;&#245;es d&#233;rmicas na verruga vulgar costumam ser m&#237;nimas&#46; Cerca de 8&#37; est&#227;o inflamadas e mostram infiltrado liquenoide&#46; As verrugas filiformes mostram papilomatose bem mais evidente&#44; com hiperceratose acentuada&#44; capilares dilatados na derme e&#44; por vezes&#44; pequenos focos de hemorragia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Verrugas palmoplantares</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histopatologia&#44; as verrugas palmoplantares t&#234;m elementos comuns com a verruga vulgar&#59; no entanto&#44; seu crescimento endof&#237;tico mostra grande parte da les&#227;o penetrando a derme&#44; abaixo do plano da epiderme&#46; Existem diferen&#231;as na apar&#234;ncia dos gr&#226;nulos eosinof&#237;licos de cerato&#8208;hialina observados nas c&#233;lulas da camada espinhosa&#44; dependendo do tipo de HPV&#46; As infec&#231;&#245;es por HPV do tipo&#160;1 s&#227;o associadas a gr&#226;nulos grandes e citoplasma com vacuoliza&#231;&#227;o marcante&#44; enquanto o tipo&#160;4 se correlaciona com ceratin&#243;citos grandes&#44; claros&#44; com n&#250;cleo pequeno e exc&#234;ntrico e poucos gr&#226;nulos de cerato&#8208;hialina&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es causadas pelo HPV&#8208;2 t&#234;m microscopia semelhante &#224; da verruga vulgar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Pequenos corpos de inclus&#227;o eosinof&#237;licos intranucleares podem ser observados nas c&#233;lulas do estrato superior de Malpighi&#46; As c&#233;lulas no estrato c&#243;rneo tendem a reter seus n&#250;cleos&#44; que aparecem como corpos redondos fortemente bas&#243;filicos envoltos por ampla zona clara&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Verruga plana</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas planas exibem hiperceratose e acantose com alongamento leve dos cones epiteliais&#46; Uma caracter&#237;stica distintiva dessas les&#245;es &#233; a aus&#234;ncia de papilomatose e paraceratose&#46; As c&#233;lulas no estrato superior malpighiano exibem vacuoliza&#231;&#227;o difusa e podem estar com tamanho aumentado&#46; O estrato c&#243;rneo tem aspecto em cesta bem evidente e apar&#234;ncia compacta por espessamento uniforme da camada granular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Na derme normal n&#227;o se observa infiltrado inflamat&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Verrugas de a&#231;ougueiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As verrugas de a&#231;ougueiro&#44; induzidas por HPV&#8208;7&#44; mostram acantose proeminente e pequenas c&#233;lulas vacuolizadas com picnose dos n&#250;cleos localizados centralmente&#46; Essas c&#233;lulas vacuolizadas est&#227;o presentes exclusivamente nos cones epiteliais proliferados&#44; isoladas e circundadas por c&#233;lulas granulares fortemente coradas&#46; Esse efeito citop&#225;tico &#233; bastante caracter&#237;stico da infec&#231;&#227;o pelo HPV&#8208;7&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Epidermodisplasia verruciforme</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es da epidermodisplasia verruciforme &#40;EV&#41; s&#227;o caracterizadas por estrato c&#243;rneo com apar&#234;ncia em cesta e edema dos ceratin&#243;citos&#46; Esses mostram aspecto p&#225;lido&#44; levemente basof&#237;licos e gr&#226;nulos cerato&#8208;hialinos de tamanho e forma vari&#225;veis&#44; e est&#227;o agrupados nas camadas granular e espinhosa da epiderme&#44; lembrando a verruga plana&#44; mas podendo atingir toda a extens&#227;o da epiderme&#46; Essas c&#233;lulas t&#234;m n&#250;cleos pequenos e picn&#243;ticos soltos como um bal&#227;o em vac&#250;olo celular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; &#201; descrito que a transforma&#231;&#227;o maligna nas les&#245;es de EV tende a come&#231;ar no entorno dos fol&#237;culos pilosos&#46; Caracteristicamente&#44; o efeito citop&#225;tico desaparece&#44; e h&#225; predomin&#226;ncia de c&#233;lulas discerat&#243;ticas e pronunciada atipia do tipo bowenoide nas &#225;reas n&#227;o invasivas e invasivas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Histopatologia das les&#245;es de mucosas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Regi&#227;o anogenital</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es localizadas na regi&#227;o anogenital englobam o condiloma acuminado&#44; o condiloma gigante ou tumor de Buschke&#8208;Lowestein&#44; a papulose bowenoide&#44; a doen&#231;a de Bowen e a eritroplasia de Queyrat&#46; A classifica&#231;&#227;o em les&#245;es intraepiteliais escamosas de baixo grau &#40;LSIL&#44; do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">low grade squamous intraepithelial lesions</span>&#41; e les&#245;es intraepiteliais escamosas de alto grau &#40;HSIL&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">high grade squamous intraepithelial lesions</span>&#41; tem sido utilizada para design&#225;&#8208;las de acordo com suas caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas e seu comportamento cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Condiloma acuminado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fazel et al&#46; descrevem a epiderme no condiloma acuminado &#40;do grego <span class="elsevierStyleItalic">kondulos</span>&#44; c&#244;ndilo e do latim <span class="elsevierStyleItalic">acuminatum</span>&#44; acuminado&#41; como ondulada e moderadamente acant&#243;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> H&#225; espessamento leve da camada c&#243;rnea&#44; e a camada granular apresenta&#8208;se proeminente com gr&#226;nulos de cerato&#8208;hialina grosseiros e coil&#243;citos&#46; Nas les&#245;es de mucosas h&#225; paraceratose&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os coil&#243;citos s&#227;o ceratin&#243;citos com n&#250;cleos picn&#243;ticos profundamente basof&#237;licos cercados por um halo e citoplasma claro&#44; gr&#226;nulos de cerato&#8208;hialina discretos ou ausentes&#46; Essas c&#233;lulas tendem a formar agregados na superf&#237;cie malpighiana e na camada granular&#44; predominando nos vales das ondula&#231;&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Pode haver semelhan&#231;a com ceratose seborreica pelo achado ocasional de pseudocistos c&#243;rneos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es tratadas com podofilina exibem numerosos ceratin&#243;citos necr&#243;ticos e aumento acentuado no n&#250;mero de figuras mit&#243;ticas detidas em met&#225;fase na metade inferior da epiderme&#46; Sua apresenta&#231;&#227;o histopatol&#243;gica pode ser confundida com carcinoma espinocelular &#40;CEC&#41; <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> ou com papulose bowenoide&#46; A m&#225;cula acr&#244;mica plana evidenciada pelo &#225;cido ac&#233;tico mostra epit&#233;lio acant&#243;tico e presen&#231;a de coil&#243;citos associados a cones epiteliais alargados e disceratose superficial&#46; Muitas vezes&#44; h&#225; graus variados de displasia&#44; com matura&#231;&#227;o anormal&#44; perda de polaridade&#44; aumento da atividade mit&#243;tica e atipia nuclear&#46; Essas les&#245;es podem evoluir para les&#245;es do tipo carcinoma escamoso intraepitelial ou carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;CIC&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O condiloma acuminado gigante de Buschke&#8208;Lowenstein exibe leve vacuoliza&#231;&#227;o de ceratin&#243;citos e acentuada papilomatose da epiderme&#44; com extens&#245;es bulbosas bem diferenciadas do epit&#233;lio escamoso na derme profunda&#46; Os ceratin&#243;citos s&#227;o minimamente at&#237;picos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Essas altera&#231;&#245;es poderiam ser observadas na papilomatose oral florida&#44; bem como no epitelioma <span class="elsevierStyleItalic">cuniculatum</span>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Papulose bowenoide</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em cortes microsc&#243;picos&#44; a epiderme mostra hiperplasia psoriasiforme e hiperceratose&#46; Os ceratin&#243;citos aparecem agrupados e exibem n&#250;cleos maiores&#44; hipercrom&#225;ticos&#44; pleom&#243;rficos&#44; disceratose e perda da estratifica&#231;&#227;o epid&#233;rmica&#46; H&#225; aumento do n&#250;mero de figuras mit&#243;ticas&#44; algumas at&#237;picas&#44; vistas em todos os n&#237;veis da epiderme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Os achados s&#227;o considerados indistingu&#237;veis do CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; para o qual pode evoluir&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a> A doen&#231;a de Bowen extracut&#226;nea e a eritroplasia de Queyrat corresponderiam a HSIL&#44; com displasia acentuada e maior risco de evolu&#231;&#227;o para CEC invasivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Colo uterino</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No colo uterino surgem les&#245;es proliferativas de dois tipos&#58; as les&#245;es precursoras de neoplasia intraepitelial cervical &#40;NIC&#41; e o carcinoma invasor&#46; O conhecimento das les&#245;es precursoras que mostram caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas bem definidas possibilita o diagn&#243;stico precoce antes que ocorra invas&#227;o neopl&#225;sica&#46; Clinicamente&#44; mostram&#8208;se como m&#225;culas aceto&#8208;claras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41; &#224; colposcopia ou de aspecto espiculado lembrando condiloma&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas les&#245;es foram denominadas NIC e subdivididas em NIC&#8208;I &#40;displasia leve&#41;&#44; NIC&#8208;II &#40;displasia moderada&#41; e NIC&#8208;III &#40;displasia acentuada&#41;&#44; na mesma categoria do CIS&#46; Posteriormente&#44; foi proposta a divis&#227;o das les&#245;es em dois grupos&#58; as LSIL&#44; que correspondem ao NIC&#8208;I&#44; englobando altera&#231;&#245;es epiteliais sugestivas de infec&#231;&#227;o por HPV &#40;coilocitose&#41; mesmo sem displasia&#59; e as HSIL&#44; compreendendo NIC&#8208;II e NIC&#8208;III e CIS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na histopatologia&#44; as les&#245;es precursoras de neoplasia mostram altera&#231;&#245;es na prolifera&#231;&#227;o e matura&#231;&#227;o das c&#233;lulas e perda da estratifica&#231;&#227;o da epiderme&#44; que exibe graus variados de atipias&#46; Nos casos de displasia leve&#44; as altera&#231;&#245;es encontram&#8208;se no ter&#231;o inferior do epit&#233;lio&#44; que mostra atipias celulares leves e perda discreta da polaridade celular&#46; Na displasia moderada&#44; as atipias e a perda de polaridade&#44; al&#233;m da diferencia&#231;&#227;o celular&#44; s&#227;o mais intensas e englobam a metade da espessura epitelial&#46; Mitoses s&#227;o mais frequentes&#46; A displasia acentuada mostra altera&#231;&#245;es em toda a espessura do epit&#233;lio&#44; com perda de estratifica&#231;&#227;o e presen&#231;a de mitoses t&#237;picas e at&#237;picas&#46; O achado de coilocitose &#233; indicativo de infec&#231;&#227;o por HPV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B e 6C&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Mucosa oral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo Betz&#44; as les&#245;es benignas da cavidade oral relacionadas ao HPV compreendem verruga vulgar&#44; papiloma escamoso&#44; condiloma acuminado e hiperplasia epitelial multifocal&#46; As caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas dessas les&#245;es podem ser semelhantes &#224;s de outras les&#245;es inflamat&#243;rias relacionadas a algumas s&#237;ndromes&#44; o que torna importante a comunica&#231;&#227;o entre cl&#237;nicos e patologistas&#44; com vistas a um melhor manejo dos pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Papiloma escamoso</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O papiloma escamoso &#233; descrito como a les&#227;o benigna mais frequentemente observada na mucosa oral&#44; tanto em crian&#231;as quanto em adultos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Na histopatologia em pequeno aumento j&#225; se observa a arquitetura exof&#237;tica e papilomatosa&#46; Um eixo central pode ser observado em alguns cortes&#44; ou pode ser sugerido pelo espa&#231;o vago entre &#225;reas papilomatosas recobertas por epit&#233;lio normal com tecido conjuntivo subjacente&#46; Na camada basal e na &#225;rea justa basal observam&#8208;se figuras mit&#243;ticas dispersas&#44; mas sem atipias&#46; Na camada espinhosa superior&#44; os coil&#243;citos podem ser identificados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Verruga vulgar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o histol&#243;gica na mucosa &#233; id&#234;ntica &#224; do tecido cut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> H&#225; proje&#231;&#245;es exof&#237;ticas com arquitetura verrucosa com aspecto em torre de igreja e cones epiteliais em dire&#231;&#227;o ao centro da les&#227;o&#46; A camada celular granular &#233; espessada&#59; os coil&#243;citos apresentam o n&#250;cleo em localiza&#231;&#227;o exc&#234;ntrica e citoplasma vacuolado&#46; Essas c&#233;lulas s&#227;o frequentemente identificadas nas camadas epiteliais superiores&#44; na camada granulosa ou pr&#243;ximo a ela&#46; Figuras mit&#243;ticas em &#225;reas basais e justa basal podem estar presentes e ligeiramente aumentadas&#44; mas formas at&#237;picas n&#227;o s&#227;o identificadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Condiloma acuminado</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No condiloma acuminado&#44; &#224; microscopia&#44; as les&#245;es s&#227;o papilomatosas e exof&#237;ticas e&#44; diferentemente do papiloma escamoso&#44; a base &#233; alargada&#46; O epit&#233;lio mostra acantose e papilomatose moderada a acentuada&#46; Paraceratose espessa &#233; frequentemente identificada&#44; com invagina&#231;&#245;es que preenchem as criptas entre as papilas&#46; De modo semelhante ao que &#233; descrito para o condiloma acuminado anogenital&#44; os coil&#243;citos s&#227;o observados na parte superior da camada espinhosa e predominam nos vales entre as papilas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Hiperplasia epitelial focal &#40;doen&#231;a de Heck&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na hiperplasia epitelial focal&#44; observa&#8208;se hiperplasia epitelial irregular com paraceratose leve&#46; O epit&#233;lio acant&#243;tico exibe cones epiteliais alongados&#44; anastomosados e espessamento&#46; Os ceratin&#243;citos claros na camada superior e as c&#233;lulas binucleadas em n&#237;veis m&#233;dios s&#227;o caracter&#237;sticas histol&#243;gicas observadas&#46; A degenera&#231;&#227;o em bal&#227;o pode ser proeminente&#46; Muitas vezes&#44; h&#225; um leve infiltrado linfoc&#237;tico no <span class="elsevierStyleItalic">corium</span>&#46; A microscopia eletr&#244;nica revela part&#237;culas dispostas em padr&#227;o cristalino&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Microscopia eletr&#244;nica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A microscopia eletr&#244;nica &#40;ME&#41; &#233; a t&#233;cnica que possibilita a observa&#231;&#227;o do v&#237;rus nos tecidos&#46; Contudo&#44; desde a introdu&#231;&#227;o das t&#233;cnicas de biologia molecular para detec&#231;&#227;o do DNA dos HPV&#44; estas s&#227;o preferidas quando h&#225; necessidade de se comprovar a presen&#231;a do v&#237;rus&#46; A ME tem grande import&#226;ncia em v&#225;rios tipos de pesquisas &#8211; por exemplo&#44; sobre a patog&#234;nese da infec&#231;&#227;o &#8211;&#44; considerando&#8208;se inclusive a necessidade de novas interven&#231;&#245;es contra o v&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na ME&#44; a quantidade de part&#237;culas virais &#233; vari&#225;vel nos diferentes tipos de les&#245;es&#44; e frequentemente est&#227;o ausentes nas verrugas vulgares e em les&#245;es que evolu&#237;ram para CIS ou mesmo carcinoma invasivo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> Os resultados negativos n&#227;o excluem a presen&#231;a de HPV&#44; que pode ser detectado por outros m&#233;todos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A replica&#231;&#227;o do DNA viral ocorre com a prolifera&#231;&#227;o de c&#233;lulas basais&#46; As prote&#237;nas estruturantes do caps&#237;deo surgem na epiderme m&#233;dia&#44; e na epiderme superior encontra&#8208;se a estrutura viral madura do HPV&#46; As part&#237;culas virais se mostram como corpos esf&#233;ricos&#44; com di&#226;metro de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#46; Cada part&#237;cula consiste em um nucleoide el&#233;tron&#8208;denso com apar&#234;ncia de um ap&#234;ndice circundado pelo caps&#237;deo menos denso&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os v&#237;rus das verrugas multiplicam&#8208;se no n&#250;cleo&#44; onde se mostram como part&#237;culas em agregados cristaloides densos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Nas verrugas plantares&#44; na parte superior do estrato de Malpighi&#44; seu n&#250;mero aumenta&#44; por vezes de maneira acentuada&#44; nas c&#233;lulas logo abaixo do estrato c&#243;rneo&#46; Nas verrugas planas&#44; por HPV&#8208;3&#44; h&#225; acentuado edema citoplasm&#225;tico&#44; os tonofilamentos est&#227;o deslocados para a periferia das c&#233;lulas&#44; gr&#226;nulos de cerato&#8208;hialina s&#227;o normais e h&#225; numerosas part&#237;culas virais no n&#250;cleo das c&#233;lulas vacuoladas&#46; Na EV&#44; as part&#237;culas virais se mostram com aspecto semicristalino nos n&#250;cleos do estrato granuloso e&#44; na camada de Malpighi&#44; c&#233;lulas edemaciadas podem apresentar&#44; em alguns casos&#44; pequenos agregados de v&#237;rions&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Identifica&#231;&#227;o do v&#237;rus por t&#233;cnicas moleculares</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Procedimentos laboratoriais para a detec&#231;&#227;o do HPV</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A resposta imune humoral do hospedeiro em rela&#231;&#227;o &#224; infec&#231;&#227;o pelo HPV ocorre em cerca de&#160;50&#37;&#160;a&#160;60&#37; dos indiv&#237;duos com infec&#231;&#227;o comprovada por teste positivo de detec&#231;&#227;o do DNA do HPV&#46; Considerando que o v&#237;rus n&#227;o &#233; capaz de ser isolado em m&#233;todos de cultura convencional&#44; sua identifica&#231;&#227;o se baseia em m&#233;todos moleculares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo a Organiza&#231;&#227;o Mundial de Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; a pesquisa de anticorpos est&#225; indicada em estudos epidemiol&#243;gicos de base populacional&#44; destinados &#224; defini&#231;&#227;o de estrat&#233;gias pr&#233;&#8208;vacina&#231;&#227;o&#44; para grupos e faixas et&#225;rias de maior exposi&#231;&#227;o e na verifica&#231;&#227;o de efetividade da vacina&#46; A utiliza&#231;&#227;o da sorologia como ferramenta diagn&#243;stica n&#227;o &#233; recomendada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> O estudo do tipo do HPV&#44; segundo a OMS&#44; e excluindo&#8208;se situa&#231;&#245;es espec&#237;ficas&#44; &#233; indicado na identifica&#231;&#227;o dos tipos associados ao surgimento de neoplasias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> A maioria dos ensaios testa um <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de &#225;cidos nucleicos de&#160;12 HPV de alto risco &#40;HPV&#8208;AR&#41; &#40;16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58 e 59&#41;&#46; Alguns tamb&#233;m incluem os HPV&#8208;66 e HPV&#8208;68&#46; Alguns testes de genotipagem conseguem distinguir os HPV&#8208;16 e HPV&#8208;18&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro teste para pesquisa de HPV&#8208;AR foi aprovado pela Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; em&#160;1999&#44; com &#234;nfase na avalia&#231;&#227;o do CCU&#46; Desde ent&#227;o&#44; v&#225;rios testes t&#234;m sido introduzidos e aprovados&#44; e diversos estudos envolvendo outras neoplasias anogenitais e da orofaringe t&#234;m sido realizados&#46; Os seguintes testes s&#227;o aprovados pelo FDA na avali&#231;&#227;o do CCU&#58; o <span class="elsevierStyleItalic">Qiagen Hybrid Capture&#8208;</span>2&#44; aprovado em 2003&#44; &#233; um teste que identifica&#160;13&#160;tipos de HPV&#8208;AR&#58; 16&#44; 18&#44; 31&#44; 33&#44; 35&#44; 39&#44; 45&#44; 51&#44; 52&#44; 56&#44; 58&#44; 59 e 68&#59; o <span class="elsevierStyleItalic">Cervista</span>&#44; aprovado em 2009&#44; identifica os 14&#160;tipos de HPV&#8208;AR&#59; o <span class="elsevierStyleItalic">Cobas HPC</span>&#44; aprovado em 2011&#44; identifica em uma &#250;nica rea&#231;&#227;o o HPV&#8208;16&#44; o HPV&#8208;18 e os outros&#160;12&#160;tipos de HPV&#8208;AR&#59; e em 2014&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Cobas</span><span class="elsevierStyleItalic">4800</span>&#44; um teste totalmente automatizado&#44; foi o primeiro a ser aprovado pelo FDA como primeira linha de triagem para risco de CCU em mulheres com 25 anos ou mais&#59; o <span class="elsevierStyleItalic">Aptima HPV</span><span class="elsevierStyleItalic">Assay</span>&#44; aprovado em 2011&#44; foca na identifica&#231;&#227;o dos oncogenes E6&#47;E7 do HPV por meio da detec&#231;&#227;o de RNA mensageiro de 14 tipos de HPV&#8208;AR&#59; e&#44; finalmente&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Onclarity</span>&#44; aprovado em 2018&#44; que tamb&#233;m detecta os oncogenes E6 e E7 de&#160;14&#160;tipos de HPV&#8208;AR&#46; Todos esses testes apresentam alta sensibilidade e especificidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> A Ag&#234;ncia Nacional de Vigil&#226;ncia Sanit&#225;ria &#40;ANVISA&#41; aprova a maioria desses testes&#44; al&#233;m de outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> Para consulta atualizada&#44; acesse&#58; <a href="https://consultas.anvisa.gov.br/">https&#58;&#47;&#47;consultas&#46;anvisa&#46;gov&#46;br&#47;&#35;&#47;saude&#47;q&#47;&#63;nomeProduto&#61;HPV</a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo a OMS&#44; os testes de detec&#231;&#227;o do HPV&#8208;AR s&#227;o indicados para triagem de mulheres com idade &#8805; 30&#160;anos&#44; de maneira isolada ou combinada &#224; citologia cervical&#44; na preven&#231;&#227;o do c&#226;ncer de colo&#46; Esses testes s&#227;o mais sens&#237;veis que a citologia e t&#234;m maior valor preditivo negativo&#46; S&#227;o utilizados na triagem de mulheres com anormalidades citol&#243;gicas m&#237;nimas para evitar acompanhamentos desnecess&#225;rios&#44; no monitoramento de mulheres com doen&#231;a persistente&#47;recorrente e como teste de cura p&#243;s&#8208;tratamento&#46; A OMS n&#227;o indica a testagem de HPV de baixo risco &#40;HPV&#8208;BR&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o h&#225;&#44; no momento&#44; recomenda&#231;&#227;o para uso de testes de triagem de infec&#231;&#245;es por HPV&#8208;AR nas regi&#245;es anal&#44; vulvar&#44; vaginal&#44; peniana e na orofaringe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> A testagem de HPV &#233; utilizada&#44; de maneira restrita&#44; em pacientes de alto risco para c&#226;ncer anal&#46; A pesquisa da prote&#237;na&#160;p16&#44; por imuno&#8208;histoqu&#237;mica&#44; &#233; recomendada quando se encontra displasia moderada ou les&#245;es pr&#233;&#8208;cancerosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A identifica&#231;&#227;o do HPV nos CEC de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#44; por hibridiza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> ou PCR&#44; principalmente nos da orofaringe &#40;tonsila&#44; base da l&#237;ngua e palato mole&#41;&#44; pode ser &#250;til&#44; pois os associados ao HPV apresentam melhor resposta terap&#234;utica&#44; maiores taxas de sobrevida e menor risco de recorr&#234;ncia quando comparados aos pacientes HPV negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20&#44;21</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nem todas as mulheres com infec&#231;&#227;o persistente por HPV&#8208;AR ou les&#245;es precursoras no colo do &#250;tero&#44; mesmo sem tratamento&#44; progredir&#227;o para c&#226;ncer&#46; Isso sugere que a identifica&#231;&#227;o do HPV&#8208;AR&#44; por si s&#243;&#44; n&#227;o define a evolu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Desse modo&#44; tem&#8208;se estudado outros marcadores que sejam poss&#237;veis preditores de progress&#227;o&#46; Um deles &#233; a prote&#237;na p16&#46; Ap&#243;s integra&#231;&#227;o do genoma do HPV&#8208;AR &#224; c&#233;lula infectada&#44; a prote&#237;na E7 se liga &#224; prote&#237;na retinoblastoma &#40;pRb&#41;&#44; bloqueando seu efeito inibidor sobre o ciclo celular&#46; Como a pRb &#233; regulada pela prote&#237;na p16&#44; h&#225; um <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> negativo com aumento da express&#227;o da prote&#237;na p16&#46; No caso de CEC da orofaringe&#44; a pesquisa de prote&#237;na p16 por imuno&#8208;histoqu&#237;mica em tecidos tumorais &#233; considerada um excelente marcador e um substituto aceit&#225;vel para a pesquisa do HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda em rela&#231;&#227;o aos carcinomas de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#44; a hibridiza&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> do RNA &#233; capaz de detectar mRNA E6&#47;E7&#44; possibilita detectar a atividade viral de transcri&#231;&#227;o nas c&#233;lulas tumorais e parece ser o teste mais espec&#237;fico para HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Muta&#231;&#245;es nos genes NRF2&#44; KEAP1 e CUL3&#44; levando a ganho de fun&#231;&#227;o na via NRF2 e no gene Tp53&#44; s&#227;o mais prevalentes entre os carcinomas de cabe&#231;a e pesco&#231;o HPV negativos quando comparados aos HPV positivos&#46; Esses biomarcadores moleculares tamb&#233;m poderiam ser &#250;teis na estratifica&#231;&#227;o do paciente para o tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> Tecnologias recentes encontram&#8208;se em estudo buscando detectar material gen&#233;tico do HPV no soro e na saliva como poss&#237;veis ferramentas n&#227;o invasivas para o monitoramento e o acompanhamento do tratamento de pacientes com CEC da orofaringe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre o CCU&#44; biomarcadores emergentes incluem a identifica&#231;&#227;o do mRNA para as prote&#237;nas E6&#47;E7&#44; pesquisa da prote&#237;na p16&#44; marcadores de indu&#231;&#227;o da fase S aberrante&#44; detec&#231;&#227;o de anormalidades cromoss&#244;micas e de miRNAs&#44; aliados a m&#233;todos avan&#231;ados de genotipagem&#46; Eles podem ser &#250;teis para diferenciar as mulheres com condi&#231;&#245;es pr&#233;&#8208;cancerosas que necessitariam de um tratamento urgente ou colposcopia diagn&#243;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do C&#226;ncer do Colo do &#218;tero&#44; o exame citopatol&#243;gico &#233; o m&#233;todo de rastreamento indicado para a doen&#231;a e suas les&#245;es precursoras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Da mesma maneira&#44; o Minist&#233;rio da Sa&#250;de no Brasil n&#227;o recomenda a pesquisa rotineira de evid&#234;ncia molecular de infec&#231;&#227;o por HPV no CEC da cabe&#231;a e pesco&#231;o&#44; uma vez que n&#227;o h&#225; mudan&#231;a terap&#234;utica com base nessa informa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamentos emp&#237;ricos para resolu&#231;&#227;o de verrugas&#44; em especial as verrugas cut&#226;neas &#40;VC&#41;&#44; s&#227;o bastante difundidos entre a popula&#231;&#227;o&#46; Experi&#234;ncias leigas de sucessos s&#227;o sugeridas com seguran&#231;a absoluta como benzer&#44; escoriar as les&#245;es com sal grosso ou casca de banana verde&#44; acupuntura&#44; destruir a verruga &#8220;m&#227;e&#8221; que as demais desaparecer&#227;o&#44; entre outras&#46; A busca por terap&#234;uticas ins&#243;litas&#44; em algumas situa&#231;&#245;es&#44; poderia ser por apelo est&#233;tico&#46; A manipula&#231;&#227;o das les&#245;es pode causar um processo inflamat&#243;rio e regress&#227;o das verrugas&#44; mas pode tamb&#233;m levar a crescimento r&#225;pido e dissemina&#231;&#227;o das mesmas pelo traumatismo&#46; O sucesso dessas abordagens pode se dever &#224; regress&#227;o espont&#226;nea que &#233; descrita em percentual expressivo de casos&#44; fato que deve ser considerado na avalia&#231;&#227;o de qualquer m&#233;todo terap&#234;utico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rias modalidades terap&#234;uticas t&#234;m sido utilizadas no tratamento das infec&#231;&#245;es pelo HPV&#46; A escolha da op&#231;&#227;o deve levar em conta fatores como idade&#44; local&#44; n&#250;mero e tamanho das les&#245;es&#44; subtipo cl&#237;nico e situa&#231;&#227;o imunol&#243;gica do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Dependendo do local&#44; expectativa do paciente e sua condi&#231;&#227;o imunol&#243;gica&#44; uma abordagem expectante &#233; perfeitamente aceit&#225;vel&#46; Entretanto&#44; verrugas que n&#227;o se resolvem em at&#233; um ano s&#227;o menos propensas a faz&#234;&#8208;lo espontaneamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a> O tratamento ideal n&#227;o deve deixar cicatrizes&#44; embora muitos pacientes se incomodem mais com as verrugas do que com cicatrizes permanentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os tratamentos t&#243;picos englobam medicamentos cujos efeitos s&#227;o&#44; predominantemente&#44; destrutivos&#44; tais como crioterapia&#44; cauteriza&#231;&#227;o qu&#237;mica&#44; m&#233;todos cir&#250;rgicos e remo&#231;&#227;o a laser&#46; Podem ser divididos em tr&#234;s categorias&#58; destrutivos&#44; agentes citot&#243;xicos e imunoterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Entre os muitos tratamentos locais&#44; verifica&#8208;se que as evid&#234;ncias cient&#237;ficas ainda s&#227;o escassas&#44; mesmo para aqueles mais consagrados e que integram o arsenal terap&#234;utico habitual&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; os tratamentos sist&#234;micos&#44; em sua maioria&#44; t&#234;m como princ&#237;pio a tentativa de melhora da resposta imune do indiv&#237;duo ao HPV&#46; No geral&#44; os estudos s&#227;o escassos e&#44; em algumas situa&#231;&#245;es&#44; com resultados controversos&#46; Soma&#8208;se o fato de que a utiliza&#231;&#227;o desses tratamentos acaba sendo feita por meio de uma prescri&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#44; para o qual o m&#233;dico deve estar atento e seguir as orienta&#231;&#245;es necess&#225;rias&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante deste cen&#225;rio&#44; a proposta n&#227;o &#233; esgotar o assunto&#44; mas elencar parte das evid&#234;ncias dispon&#237;veis na literatura e oferecer aos dermatologistas um material que os auxilie na rotina dos ambulat&#243;rios e consult&#243;rios&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> apresenta os n&#237;veis de evid&#234;ncia e grau de recomenda&#231;&#227;o que ser&#227;o discutidas a seguir&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamento local</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Les&#245;es cut&#226;neas</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">&#193;cido salic&#237;lico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As formula&#231;&#245;es contendo &#225;cido salic&#237;lico &#40;AS&#41; s&#227;o consideradas a primeira linha de tratamento para VC por alguns autores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> O AS &#233; um agente ceratol&#237;tico t&#243;pico&#44; f&#225;cil de aplicar e seguro&#44; mas que pode causar irrita&#231;&#227;o local&#46; A irrita&#231;&#227;o poderia iniciar a resposta imune respons&#225;vel por erradicar o HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> O AS mostrou&#8208;se superior ao placebo na maioria dos estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> Ainda existe controv&#233;rsia na literatura se o AS &#233; mais eficaz para les&#245;es palmoplantares em rela&#231;&#227;o &#224;s localizadas em outros s&#237;tios anat&#244;micos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> No Brasil&#44; existem diversas formula&#231;&#245;es e concentra&#231;&#245;es dispon&#237;veis&#44; chegando at&#233; 27&#37;&#44; enquanto na literatura encontra&#8208;se a descri&#231;&#227;o de concentra&#231;&#245;es entre 10&#37; e 26&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Algumas formula&#231;&#245;es cont&#234;m apenas AS&#59; outras t&#234;m associa&#231;&#227;o com &#225;cido l&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> O paciente pode ser orientado e realizar a aplica&#231;&#227;o no domic&#237;lio&#44; protegendo a superf&#237;cie perilesional e repetindo o processo at&#233; que a les&#227;o desapare&#231;a&#46; Eventos adversos graves s&#227;o raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Crioterapia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A crioterapia geralmente &#233; realizada com aplica&#231;&#227;o de nitrog&#234;nio l&#237;quido &#40;NL&#41; sobre a les&#227;o&#46; O congelamento causa dano tissular&#44; lesando as c&#233;lulas e seu suprimento sangu&#237;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> N&#227;o h&#225; consenso quanto ao tempo de congelamento ou tamanho do halo esperado&#46; Um tempo entre 10 e 30 segundos&#44; com halo de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; &#233; indicado por alguns autores&#46; Esses par&#226;metros podem variar em fun&#231;&#227;o do tamanho&#44; da localiza&#231;&#227;o da les&#227;o e da tolerabilidade do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> T&#233;cnicas mais agressivas parecem fornecer melhores taxas de cura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> As aplica&#231;&#245;es podem ocorrer com duas&#44; tr&#234;s ou quatro semanas de intervalo&#46; A taxa de resposta com o intervalo de duas a tr&#234;s semanas &#233; maior nos tr&#234;s primeiros meses de tratamento&#44; por&#233;m tende a se igualar ao intervalo de quatro semanas quando avaliado um per&#237;odo de seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a></p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora v&#225;rios estudos tenham falhado em mostrar sua superioridade em rela&#231;&#227;o ao placebo e ao AS&#44; a satisfa&#231;&#227;o do paciente foi significativamente maior no grupo tratado com crioterapia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> As les&#245;es acrais apresentam melhor taxa de resposta quando a crioterapia &#233; associada ao uso de AS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Verrugas ungueais e periungueais t&#234;m contraindica&#231;&#227;o relativa ao uso dessa modalidade de tratamento&#44; pelo risco de les&#227;o irrevers&#237;vel da matriz ungueal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">5&#8208;fluoruracila</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O 5&#8208;fluoruracila &#40;5&#8208;FU&#41; tem propriedades antineopl&#225;sicas e antimetab&#243;licas que inibem a s&#237;ntese do DNA e RNA&#46; Acredita&#8208;se que este seja o mecanismo respons&#225;vel por parar a prolifera&#231;&#227;o epitelial aberrante&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Alguns estudos mostraram efic&#225;cia superior ao placebo no tratamento de verrugas planas&#44; vulgares&#44; palmoplantares e genitais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span></a> O 5&#8208;FU &#233; comumente usados na concentra&#231;&#227;o de 5&#37; em creme&#44; uma vez ao dia&#44; com oclus&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a> Os efeitos adversos mais comuns incluem irrita&#231;&#227;o local&#44; ulcera&#231;&#245;es&#44; dermatite de contato al&#233;rgica e fotossensibilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> A onic&#243;lise tamb&#233;m &#233; um efeito colateral frequente durante o tratamento das les&#245;es periungueais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Bleomicina</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bleomicina &#233; subst&#226;ncia antineopl&#225;sica com indica&#231;&#245;es em bula para doen&#231;a de Hodgkin&#160;e&#160;linfomas&#160;n&#227;o Hodgkin&#44; derrame pleural maligno&#44; alguns tipos de carcinoma de test&#237;culo e CEC de orofaringe&#44; genitais &#40;incluindo colo uterino&#41; e pele&#46; Sabe&#8208;se que grande parte dos CEC&#44; especialmente de mucosas&#44; t&#234;m associa&#231;&#227;o com HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Contudo&#44; a indica&#231;&#227;o para tratamento de verrugas n&#227;o consta em bula&#44; portanto seu uso no Brasil seria como medica&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> &#40;ver coment&#225;rios sobre prescri&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> a seguir&#41;&#46; O mecanismo exato de a&#231;&#227;o da bleomicina no tratamento de verrugas ainda n&#227;o est&#225; totalmente elucidado&#44; mas parece estar ligado &#224; inibi&#231;&#227;o da s&#237;ntese de DNA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de cura variam muito entre os trabalhos &#40;16&#37;&#8208;94&#37;&#41;&#46; Essa varia&#231;&#227;o n&#227;o p&#244;de ser associada a nenhuma concentra&#231;&#227;o&#44; m&#233;todo de aplica&#231;&#227;o ou dose total&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Despigmenta&#231;&#227;o e dor s&#227;o os efeitos colaterais mais comuns&#59; tamb&#233;m podem ocorrer edema&#44; hiperpigmenta&#231;&#227;o&#44; eritema e cicatrizes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> Ap&#243;s inje&#231;&#227;o direta na les&#227;o&#44; uma escara enegrecida pode surgir no local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns autores preferem aplicar a bleomicina sobre a verruga e realizar microagulhamento&#46; Esse m&#233;todo &#233; menos doloroso e tamb&#233;m pode ser utilizado nas les&#245;es acrais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;31</span></a> Embora ainda n&#227;o existam evid&#234;ncias robustas&#44; a bleomicina pode ter lugar no tratamento das les&#245;es refrat&#225;rias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#201; contraindicada na gesta&#231;&#227;o e amamenta&#231;&#227;o&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Imiquimode</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O imiquimode &#233; subst&#226;ncia imunomoduladora que atua na resposta inata e adaptativa&#44; induz a produ&#231;&#227;o e a libera&#231;&#227;o de interferon &#40;IFN&#41; alfa&#44; fator de necrose tumoral alfa e interleucina&#160;12&#44; al&#233;m de promover a ativa&#231;&#227;o das c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>&#44; propiciando a interrup&#231;&#227;o da replica&#231;&#227;o viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;28</span></a> Apesar de ter seu uso bem estabelecido para as verrugas genitais &#40;VG&#41;&#44; ainda n&#227;o existem evid&#234;ncias suficientes sobre sua efic&#225;cia nas VC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> A subst&#226;ncia &#233; utilizada na concentra&#231;&#227;o de 5&#37; com propostas de posologias variadas entre os estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> Eritema&#44; edema e eros&#245;es podem ocorrer&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Pode ser utilizado em associa&#231;&#227;o com m&#233;todos destrutivos como tentativa de reduzir a recorr&#234;ncia local&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Retinoides t&#243;picos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tretino&#237;na &#233; o principal retinoide utilizado no tratamento das VC&#44; usualmente na dose de 0&#44;05&#37; em creme&#46; Geralmente seu uso est&#225; reservado para casos com m&#250;ltiplas les&#245;es recalcitrantes ou pacientes com verrugas planas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Podofilina&#47;podofilotoxina</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A podofilina &#233; um agente antimit&#243;tico que pode causar necrose tecidual&#46; Deve ser aplicada pelo m&#233;dico&#44; em concentra&#231;&#245;es de 10&#37; a 25&#37;&#46; Podem ocorrer efeitos sist&#234;micos se administrada em grandes superf&#237;cies corporais&#46; &#201; contraindicada na gesta&#231;&#227;o&#46; Embora seja usada nas VG&#44; ainda n&#227;o tem efic&#225;cia bem estabelecida nas VC&#46; A podofilotoxina pode ser administrada pelo paciente&#44; e &#233; menos irritante do que a podofilina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Embora conste na rela&#231;&#227;o dos insumos dispon&#237;veis para tratamentos de HPV na rede p&#250;blica&#44; a podofilotoxina n&#227;o &#233; encontrada no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Cantaridina</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cantaridina &#233; um agente vesicante que causa acant&#243;lise&#46; Em virtude desse mecanismo de a&#231;&#227;o&#44; apresenta risco reduzido de cursar com cicatrizes&#46; A aplica&#231;&#227;o &#233; praticamente indolor &#8211; o desconforto surge apenas&#160;24&#160;horas depois&#46; &#201; altamente t&#243;xica se administrada sistemicamente&#59; logo&#44; deve ser aplicada apenas no consult&#243;rio&#46; A concentra&#231;&#227;o mais utilizada &#233; a de 0&#44;7&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Vakharia et al&#46; mostraram alta efic&#225;cia de uma formula&#231;&#227;o contendo cantaridina&#44; AS e podofilotoxina para o tratamento de verrugas plantares em adultos e crian&#231;as&#46; Entretanto&#44; novos estudos s&#227;o necess&#225;rios para confirmar esse resultado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Cidofovir</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cidofovir &#233; um an&#225;logo de nucleot&#237;deo que atua inibindo a DNA polimerase viral&#46; O tratamento &#233; realizado com inje&#231;&#245;es intralesionais mensais&#46; Estudos est&#227;o em andamento para avaliar o uso da medica&#231;&#227;o em creme&#46; Apenas efeitos colaterais locais foram reportados&#58; dor&#44; queima&#231;&#227;o&#44; prurido e eritema&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Imunoterapia</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imunoestimuladores t&#243;picos s&#227;o estudados h&#225; d&#233;cadas na tentativa de elucidar seu papel terap&#234;utico no tratamento das verrugas recalcitrantes&#46; O dinitroclorobenzeno foi usado no passado com resultados promissores&#44; por&#233;m n&#227;o est&#225; mais indicado pelo potencial mutag&#234;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a> A difenciprona tem sido empregada com essa finalidade por ser mais potente e menos mutag&#234;nica&#46; A aplica&#231;&#227;o da difenciprona 0&#44;001&#37; na pele glabra e 0&#44;0001&#37; nas outras regi&#245;es demonstrou boa resposta nos pacientes previamente sensibilizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas outras subst&#226;ncias s&#227;o descritas como poss&#237;veis imunoter&#225;picos com aplicabilidade no tratamento das VC&#58; PPD&#44; ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sp&#46;&#44; vacina tr&#237;plice viral &#40;MMR&#41;&#44; sulfato de zinco t&#243;pico&#44; dentre outros&#46; Entretanto&#44; mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para se determinar seu papel na condu&#231;&#227;o dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a></p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">M&#233;todos destrutivos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A excis&#227;o cir&#250;rgica &#233; um m&#233;todo de retirada das VC com cureta&#44; bisturi ou eletrocaut&#233;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#201; amplamente utilizado no tratamento das VC&#44; apesar de muitos dermatologistas o contraindicarem&#44; pela morbidade e altas taxas de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> As verrugas filiformes na face parecem responder melhor a essa modalidade de tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso da terapia fotodin&#226;mica com &#225;cido aminolevul&#237;nico para o tratamento de verrugas plantares j&#225; foi descrito&#44; por&#233;m os estudos realizados mostraram resultados contradit&#243;rios quanto &#224; efic&#225;cia da interven&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> est&#225; descrito como m&#233;todo destrutivo com potencial de uso nas VC&#44; assim como o <span class="elsevierStyleItalic">pulsed dye laser</span>&#59; entretanto&#44; mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para determinar a efic&#225;cia desses m&#233;todos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Les&#245;es anogenitais</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Verrugas genitais</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento das VG pode ocorrer em sess&#227;o &#250;nica&#44; por m&#233;todos destrutivos como eletrocoagula&#231;&#227;o&#44; excis&#227;o cir&#250;rgica ou laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span></a> Essas t&#233;cnicas est&#227;o associadas &#224; alta probabilidade de resolu&#231;&#227;o total das les&#245;es&#44; por&#233;m com taxas de recorr&#234;ncia superiores &#224;s outras terapias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;cido tricloroac&#233;tico &#40;ATA&#41; &#40;80&#37;&#8208;90&#37;&#41;&#44; podofilotoxina &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; podofilina &#40;10&#37;&#8208;25&#37;&#41; e crioterapia s&#227;o op&#231;&#245;es para tratamentos que demandam m&#250;ltiplas aplica&#231;&#245;es no consult&#243;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A podofilotoxina parece ser o agente mais eficaz e com custos relativamente baixos&#44; mas &#233; contraindicada na gesta&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;34</span></a> O ATA &#233; um agente c&#225;ustico que promove destrui&#231;&#227;o por coagula&#231;&#227;o qu&#237;mica&#46; Deve ser aplicado apenas sobre as les&#245;es <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> e est&#225; relacionado a menos efeitos colaterais do que a crioterapia nessa localiza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> O imiquimode e o 5&#8208;FU s&#227;o op&#231;&#245;es vi&#225;veis para o tratamento domiciliar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Les&#245;es pr&#233;&#8208;malignas e malignas</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Papulose bowenoide</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na conduta terap&#234;utica&#44; deve&#8208;se ter em mente que apesar da histopatologia com muitas atipias&#44; sua evolu&#231;&#227;o &#233; favor&#225;vel na maioria dos casos&#46; A regress&#227;o espont&#226;nea ocorre muitas vezes&#44; especialmente em indiv&#237;duos jovens e do sexo masculino&#46; Pode ser mais agressiva nos pacientes idosos e nos imunocomprometidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> As modalidades de tratamento incluem excis&#227;o cir&#250;rgica&#44; eletrocoagula&#231;&#227;o&#44; crioterapia com NL&#44; laser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e&#44; em casos selecionados&#44; cirurgia microgr&#225;fica de Mohs&#46; O imiquimode tamb&#233;m parece ser uma op&#231;&#227;o vi&#225;vel&#46; N&#227;o &#233; recomendado o uso de radioterapia nas les&#245;es malignas e pr&#233;&#8208;malignas associadas ao HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Carcinomas verrucosos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cirurgia minimamente invasiva&#44; juntamente com a terapia local&#44; &#233; adequada para pacientes com les&#245;es de pequeno porte ou alto risco intraoperat&#243;rio&#46; Do mesmo modo&#44; a associa&#231;&#227;o de crioterapia com quimioterapia t&#243;pica pode ser considerada&#46; A cirurgia microgr&#225;fica de Mohs tamb&#233;m pode ser indicada&#46; O tratamento principal continua sendo uma cirurgia extensa&#44; com ampla ressec&#231;&#227;o e muitas vezes reinterven&#231;&#245;es para concluir a excis&#227;o&#46; A complementa&#231;&#227;o do tratamento cir&#250;rgico para les&#245;es de pequeno porte pode ser feita com aplica&#231;&#227;o de lasers e tratamentos locais ou intralesionais com 5&#8208;FU&#44; bleomicina&#44; associada a cisplatina e metotrexato&#59; ATA&#44; cidofovir e imiquimode s&#227;o outras op&#231;&#245;es descritas&#46; Al&#233;m desses&#44; a imunoterapia sist&#234;mica com IFN&#8208;alfa e quimioterapia sist&#234;mica com v&#225;rios esquemas de associa&#231;&#227;o de drogas t&#234;m sido usadas em casos selecionados&#46; A radioterapia &#233; controversa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;39</span></a></p></span></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Situa&#231;&#245;es especiais</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Gestantes</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ATA &#233; a op&#231;&#227;o de escolha para gestantes com les&#245;es localizadas&#46; A crioterapia com NL tamb&#233;m &#233; indicada&#46; Para as pacientes com acometimento de &#225;reas extensas&#44; o tratamento cir&#250;rgico &#233; o de elei&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Podofilina&#44; podofilotoxina e imiquimode s&#227;o contraindicados em qualquer fase da gravidez&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Imunossuprimidos</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O manejo dos pacientes imunossuprimidos &#233; uma situa&#231;&#227;o desafiadora&#46; O tratamento pode n&#227;o resultar em cura total das les&#245;es&#44; mas ajuda a reduzir o tamanho e o impacto est&#233;tico&#46; As op&#231;&#245;es terap&#234;uticas s&#227;o as mesmas relatadas anteriormente&#44; por&#233;m o rod&#237;zio e a associa&#231;&#227;o de m&#233;todos podem ser necess&#225;rios&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Tratamento sist&#234;mico</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Cimetidina</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A cimetidina&#44; um anti&#8208;histam&#237;nico antagonista dos receptores H2&#44; tem sido usada em v&#225;rios estudos cl&#237;nicos para VC&#44; com resultados conflitantes&#58; alguns com melhora expressiva&#44; e outros com resultados desapontadores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> O uso da medica&#231;&#227;o tamb&#233;m foi relatado no tratamento das les&#245;es cut&#226;neas do HPV&#44; em pacientes com EV&#44; com pouca melhora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> Alguns efeitos colaterais descritos s&#227;o&#58; cefaleia&#44; tontura&#44; diarreia&#44; erup&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; urtic&#225;ria&#44; alopecia&#44; ginecomastia&#44; mastalgia&#44; artralgia e mialgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Levamisole</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O levamisole&#44; que apresenta diversos efeitos imunomodulares&#44; foi utilizado em poucos estudos controlados para o tratamento das VC com resultados tamb&#233;m conflitantes&#46; Apresenta como efeitos colaterais&#58; n&#225;usea&#44; altera&#231;&#227;o do paladar&#44; erup&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; alopecia e s&#237;ndrome gripal s&#237;mile&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Oligoelementos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O zinco&#44; um oligoelemento importante na fun&#231;&#227;o imune do organismo&#44; foi comparado a placebo&#44; na dose de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#44; em poucos estudos para o tratamento das VC resistentes &#8211; alguns com bons resultados&#44; mostrando melhora de at&#233; 87&#37;&#44; e outros com resultados semelhantes entre a subst&#226;ncia e o placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo brasileiro prospectivo&#44; duplo&#8208;cego e randomizado&#44; comparou a cimetidina 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia &#40;m&#225;ximo 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41; e sulfato de zinco 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia &#40;m&#225;ximo de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41;&#44; por tr&#234;s meses&#44; no tratamento de VC em&#160;18&#160;pacientes&#46; O sulfato de zinco foi mais efetivo que a cimetidina&#44; com resposta completa em 62&#44;5&#37; dos pacientes e parcial em 25&#37;&#46; A limita&#231;&#227;o do estudo &#233; a pequena casu&#237;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> Os efeitos colaterais mais comuns s&#227;o n&#225;usea&#44; v&#244;mitos e dor epig&#225;strica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sel&#234;nio foi estudado como profilaxia do surgimento de les&#245;es relacionadas ao HPV em pacientes transplantados de &#243;rg&#227;os s&#243;lidos &#40;TOS&#41;&#44; por&#233;m n&#227;o demonstrou efic&#225;cia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Echinacea</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <span class="elsevierStyleItalic">Echinacea</span>&#44; uma planta herb&#225;cea perene pertencente &#224; fam&#237;lia <span class="elsevierStyleItalic">Asteraceae</span>&#44; apresenta tr&#234;s esp&#233;cies com propriedades terap&#234;uticas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; purpurea</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; augustifolla</span> e <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; pallida</span>&#46; Usada para na preven&#231;&#227;o e no tratamento de infec&#231;&#245;es das vias a&#233;reas superiores&#44; tamb&#233;m foi testada para VC em poucos estudos&#44; com resultados conflitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Interferon</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O IFN&#44; uma citocina produzida pelos linf&#243;citos&#160;T&#44; fibroblastos e outras c&#233;lulas&#44; apresenta propriedades imunomoduladoras&#44; antiproliferativas e antivirais e pode ser usado no tratamento de les&#245;es por HPV&#44; topicamente&#44; de modo intralesional ou sist&#234;mico&#46; Uma revis&#227;o sistem&#225;tica realizada em&#160;2009 incluiu&#160;12&#160;estudos controlados e randomizados com&#160;1&#46;445&#160;pacientes portadores de VG tratados com INF&#46; Quando comparado com placebo&#44; o uso t&#243;pico do IFN mostrou diferen&#231;a estat&#237;stica &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;68&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;1&#44;79&#8208;4&#44;02 e p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000001&#41;&#44; por&#233;m o uso sist&#234;mico&#44; n&#227;o &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;25&#59; 95&#37;&#160;IC&#160;0&#44;80&#8208;1&#44;95 e p &#62; 0&#44;05&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> H&#225; relatos do uso do IFN no tratamento de pacientes com verrugas e quadros de imunossupress&#227;o&#44; tais como EV &#40;IFN&#8208;alfa&#8208;2b peguilado e IFN&#8208;alfa&#8208;2a recombinante&#41;&#44; linfocitopenia de c&#233;lulas T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>idiop&#225;tica &#40;IFN&#8208;gama&#8208;1b e INF&#8208;alfa&#8208;2b&#41; e pacientes HIV&#8208;positivos &#40;IFN&#8208;alfa&#8208;2b peguilado&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> O uso do IFN&#8208;alfa no tratamento da papilomatose respirat&#243;ria recorrente&#44; como adjuvante&#44; &#233; controverso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> O efeito colateral mais comum do uso sist&#234;mico &#233; uma s&#237;ndrome gripal s&#237;mile com febre&#44; calafrios&#44; cefaleia&#44; mialgia e fadiga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Retinoides</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acitretina&#44; um retinoide de uso sist&#234;mico&#44; tem seu uso relatado &#40;de maneira isolada ou em combina&#231;&#227;o com o IFN&#41; no tratamento de les&#245;es cut&#226;neas do HPV em pacientes portadores de EV&#46; A resposta &#233; vari&#225;vel&#58; em alguns casos &#233; boa&#44; por&#233;m com recidiva ap&#243;s interrup&#231;&#227;o do tratamento&#46; Em rela&#231;&#227;o ao etretinato&#44; os relatos s&#227;o de uma resposta m&#237;nima ou transit&#243;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> H&#225; relato de melhora de VG em paciente com l&#250;pus eritematoso sist&#234;mico utilizando a isotretinoina&#44; em uso sist&#234;mico&#44; associada ao tratamento cir&#250;rgico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Cidofovir</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cidofovir&#44; um fosfonato nucleos&#237;deo ac&#237;clico que age na DNA polimerase viral&#44; aprovado para uso sist&#234;mico em retinite por citomegalov&#237;rus &#40;CMV&#41; em pacientes HIV positivos&#44; apresenta relatos de uso t&#243;pico e intralesional no tratamento de les&#245;es anogenitais produzidas pelo HPV em pacientes transplantados&#46; Ademais&#44; h&#225; relatos da melhora de les&#245;es cut&#226;neas refrat&#225;rias em pacientes HIV&#8208;positivos com seu uso t&#243;pico&#44; por&#233;m com altas taxas de recidiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na papilomatose respirat&#243;ria recorrente&#44; ele tem sido utilizado em diversas vias de aplica&#231;&#227;o&#58; intralesional&#44; sist&#234;mica e inalat&#243;ria&#46; Apesar de amplamente empregado&#44; os resultados aos tratamentos s&#227;o vari&#225;veis e se referem ao seu uso combinado ao tratamento cir&#250;rgico&#46; O emprego sist&#234;mico &#233; limitado pelos efeitos de toxicidade renal e risco de oncogenicidade&#46; Outras rea&#231;&#245;es adversas descritas s&#227;o&#58; erup&#231;&#227;o cut&#226;nea&#44; cefaleia e cicatriz na corda vocal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Outras considera&#231;&#245;es</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O bevacizumabe&#44; um anticorpo monoclonal cujos alvos s&#227;o os receptores do fator de crescimento endotelial vascular &#40;VEGF&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">vascular endotelial growth factor</span>&#41;&#44; apresenta v&#225;rios relatos de uso&#44; com melhora da papilomatose respirat&#243;ria recorrente tanto por via intralesional quanto sist&#234;mica&#46; Ainda faltam estudos cl&#237;nicos controlados&#44; randomizados e estudos com s&#233;ries maiores de casos para avalia&#231;&#227;o de sua efic&#225;cia e seguran&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um aspecto relevante a ser considerado diz respeito ao imunossupressor usado em pacientes transplantados&#58; os inibidores de calcineurina&#44; como ciclosporina&#44; pimecrolimus e tacrolimus&#44; est&#227;o associados ao desenvolvimento de verrugas&#44; principalmente se associados &#224; azatioprina&#44; enquanto os inibidores de mTOR&#44; tais como sirolimus&#44; temsirolimus e everolimus&#44; est&#227;o relacionados &#224; melhora e diminui&#231;&#227;o das verrugas e das malignidades associadas&#46; H&#225; relatos de pacientes transplantados renais e de f&#237;gado com melhora das verrugas quando acontece a troca dessas medica&#231;&#245;es imunossupressoras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Novas drogas com alvos em vias moleculares t&#234;m sido estudadas no tratamento das doen&#231;as relacionadas ao HPV&#58; inibidores moleculares direcionados &#224;s atividades de liga&#231;&#227;o ao DNA das prote&#237;nas E1 e E2 do HPV ou &#224;s atividades antiapopt&#243;ticas dos oncogenes E6 e E7&#59; inibidores de proteassomas e histona deacetilase&#44; al&#233;m de vacinas terap&#234;uticas das prote&#237;nas E6 e E7&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prescri&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">off label</span> de medicamentos se caracteriza pelo emprego de uma medica&#231;&#227;o&#44; por parte do m&#233;dico&#44; para uso n&#227;o aprovado pelas ag&#234;ncias sanit&#225;rias para situa&#231;&#245;es que n&#227;o constam em bula&#44; exemplificando dose&#44; intervalo entre as doses&#44; faixa et&#225;ria&#44; doen&#231;as e at&#233; mesmo fases de uma mesma doen&#231;a&#46; As indica&#231;&#245;es de uso de uma medica&#231;&#227;o variam de um pa&#237;s para outro e ao longo do tempo&#44; e novas indica&#231;&#245;es podem ser autorizadas pelas ag&#234;ncias a partir de evid&#234;ncias cient&#237;ficas&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; A ANVISA chama a aten&#231;&#227;o para o fato de que esse tipo de prescri&#231;&#227;o &#233; feito por conta e risco do m&#233;dico que o prescreve&#44; podendo vir&#44; eventualmente&#44; a caracterizar um erro m&#233;dico&#46; Por&#233;m&#44; tamb&#233;m salienta que&#44; na maioria das vezes&#44; &#233; um uso essencialmente correto&#44; apenas n&#227;o aprovado&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No que tange aos tratamentos das manifesta&#231;&#245;es do HPV&#44; muitos dos tratamentos ser&#227;o utilizados por prescri&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">off label</span>&#46; Os m&#233;dicos devem estar atentos para essa possibilidade&#44; e sempre compartilhar essas informa&#231;&#245;es com seus pacientes&#44; preferencialmente solicitando a eles um termo de consentimento livre e esclarecido para o uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a></p></span></span></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Preven&#231;&#227;o</span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Vacinas</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rela&#231;&#227;o dos HPV&#8208;AR com o CCU &#233; bem estabelecida&#44; e essa &#233; uma das neoplasias mais frequentes nas mulheres de pa&#237;ses de baixa e m&#233;dia renda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;47</span></a> Esse contexto faz com que a vacina profil&#225;tica contra o HPV possa ser considerada um dos mais importantes avan&#231;os no campo da sa&#250;de da mulher&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considera&#8208;se que a quase totalidade dos casos de CCU sejam causados pela infec&#231;&#227;o por HPV&#44; o que ocorre tamb&#233;m com 90&#37; das neoplasias anais&#46; Al&#233;m disso&#44; o HPV tem rela&#231;&#227;o com neoplasias de vagina&#44; p&#234;nis&#44; vulva e orofaringe&#44; em percentuais variados&#44; e &#233; causa das VG e da papilomatose respirat&#243;ria recorrente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;47</span></a></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as tr&#234;s vacinas profil&#225;ticas atualmente dispon&#237;veis contra HPV s&#227;o obtidas por tecnologia de DNA recombinante a partir da prote&#237;na&#160;L1 do v&#237;rus&#44; que constituir&#227;o as part&#237;culas similares ao v&#237;rus &#40;VLP&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">virus like particles</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> As vacinas dispon&#237;veis s&#227;o a bivalente&#44; quadrivalente e nonavalente&#44; todas com os tipos 16 e 18 &#40;HPV&#8208;AR&#41; &#8211; a quadrivalente inclui os HPV&#8208;BR 6&#160;e&#160;11&#44; e a nonavalente inclui&#44; al&#233;m desses&#44; os tipos 31&#44; 33&#44; 45&#44; 52&#44; e 58&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No Brasil&#44; a vacina quadrivalente foi introduzida na rede do Sistema &#218;nico de Sa&#250;de &#40;SUS&#41; para meninas entre 9 e 14&#160;anos em 2014&#46; Em 2017&#44; o uso foi estendido para meninos&#44; recomendada atualmente para a faixa et&#225;ria entre 11 e 14 anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;49</span></a> Nessa faixa et&#225;ria&#44; independente do sexo&#44; s&#227;o recomendadas duas doses com intervalo de seis meses entre elas&#46; Aqui&#44; a vacina tamb&#233;m &#233; recomendada para pessoas vivendo com HIV&#47;AIDS&#44; TOS e de medula &#243;ssea e pacientes oncol&#243;gicos de 9 a 26 anos&#44; sob prescri&#231;&#227;o m&#233;dica&#46; Nesse &#250;ltimo grupo s&#227;o recomendadas tr&#234;s doses da vacina com intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda dose e seis meses entre a primeira e a terceira dose &#40;0&#44;&#160;2&#160;e&#160;6&#160;meses&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tr&#234;s vacinas s&#227;o consideradas seguras&#59; entre os efeitos adversos associados&#44; est&#227;o os epis&#243;dios de s&#237;ncope&#44; atribu&#237;dos n&#227;o aos componentes da vacina em si&#44; mas ao processo da vacina&#231;&#227;o&#46; Especialmente entre a popula&#231;&#227;o mais jovem&#44; a s&#237;ncope &#233; descrita com a aplica&#231;&#227;o de outras vacinas&#44; coleta de sangue e administra&#231;&#227;o parenteral de medica&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> As rea&#231;&#245;es locais tamb&#233;m s&#227;o descritas&#44; especialmente com a nonavalente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Os efeitos adversos graves notificados&#44; como doen&#231;as neurol&#243;gicas&#44; autoimunes e tromboembolismo&#44; n&#227;o t&#234;m tido nexo causal atribu&#237;do &#224;s vacinas contra os HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;49</span></a></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem evid&#234;ncias robustas do benef&#237;cio individual e populacional na redu&#231;&#227;o tanto de les&#245;es benignas quanto les&#245;es causadas por HPV&#8208;AR com a vacina&#231;&#227;o contra o HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;30</span></a> A forma&#231;&#227;o de anticorpos ap&#243;s a vacina&#231;&#227;o &#233; maior entre os indiv&#237;duos que n&#227;o iniciaram a vida sexual e&#44; portanto&#44; n&#227;o foram expostos aos HPV&#44; assim como entre os mais jovens&#46; A dura&#231;&#227;o da imunogenicidade n&#227;o &#233; conhecida&#59; contudo&#44; a persist&#234;ncia da prote&#231;&#227;o por at&#233; 10 anos com a vacina quadrivalente&#44; e pelo menos seis anos com a nonavalente&#44; j&#225; foi relatada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;47</span></a></p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um grande desafio &#233; manter a cobertura vacinal em patamares considerados adequados&#44; mesmo para a primeira dose&#46; No Brasil houve redu&#231;&#227;o de quase 23&#37; na cobertura da popula&#231;&#227;o alvo &#40;meninas&#41; entre os anos de 2014 e 2015 para a primeira dose da vacina &#40;92&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69&#44;5&#37;&#41;&#46; Em&#160;2017&#44; os dados mostram percentuais abaixo de 80&#37; para meninas na primeira dose &#40;79&#44;2&#37;&#41; e apenas 48&#44;7&#37; na segunda dose&#46; Para os meninos&#44; a cobertura na primeira dose ficou em 43&#44;8&#37; no mesmo per&#237;odo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Como n&#227;o se sabe se uma &#250;nica dose da vacina forneceria prote&#231;&#227;o suficiente&#44; pode&#8208;se considerar que a baixa cobertura vacinal possa comprometer futuramente n&#227;o s&#243; o indiv&#237;duo&#44; mas o coletivo&#44; no sentido da n&#227;o preven&#231;&#227;o de doen&#231;as malignas ou pr&#233;&#8208;malignas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> A baixa cobertura vacinal em meninos &#233; preocupante&#59; mesmo considerando que homens heterossexuais poderiam se beneficiar da imunidade de rebanho resultante da vacina&#231;&#227;o em mulheres&#44; o mesmo n&#227;o se aplica para os homens que fazem sexo com homens &#40;HSH&#41;&#46; Desse modo&#44; a cobertura vacinal em n&#237;veis adequados&#44; independente de g&#234;nero&#44; &#233; necess&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina&#231;&#227;o para pessoas com mais de 26&#160;anos de idade n&#227;o &#233; recomendada para todos os indiv&#237;duos&#46; Entretanto&#44; alguns adultos com idade entre 27 e 45 anos podem decidir tomar a vacina contra o HPV com base na discuss&#227;o com seu m&#233;dico&#44; caso n&#227;o tenham sido vacinados adequadamente quando mais jovens&#46; Nessa faixa et&#225;ria&#44; a vacina&#231;&#227;o oferece menos benef&#237;cios&#44; por raz&#245;es j&#225; mencionadas anteriormente&#46; A vacina&#231;&#227;o evita novas infec&#231;&#245;es pelo HPV&#44; mas n&#227;o trata infec&#231;&#245;es ou doen&#231;as j&#225; existentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A vacina &#233; contraindicada durante a gesta&#231;&#227;o&#46; Caso ocorra gravidez ap&#243;s a primeira dose&#44; ou se esta for inadvertidamente administrada durante a gesta&#231;&#227;o&#44; recomenda&#8208;se suspender a dose subsequente e completar o esquema vacinal ap&#243;s o parto&#46; A amamenta&#231;&#227;o n&#227;o contraindica a vacina&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> Outras contraindica&#231;&#245;es s&#227;o&#58; para a vacina bivalente&#44; hist&#243;rico de alergia ao l&#225;tex&#44; pois quando previamente acondicionadas em seringas&#44; estas podem ter componentes com res&#237;duo de l&#225;tex&#59; para as vacinas quadri e nonavalentes&#44; hist&#243;ria de alergia a leveduras do tipo <span class="elsevierStyleItalic">Saccaromyces cerevisiae</span> presentes na composi&#231;&#227;o&#46; Pessoas com doen&#231;as agudas com quadros moderados a graves devem ter a vacina&#231;&#227;o adiada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As dificuldades para se implementar a vacina&#231;&#227;o contra o HPV s&#227;o muitas&#44; de caracter&#237;sticas diversas e&#44; &#224;s vezes&#44; din&#226;micas&#44; com situa&#231;&#245;es pontuais que requerem pronta interven&#231;&#227;o a fim de que mitos e desinforma&#231;&#227;o n&#227;o se propaguem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Discute&#8208;se&#44; no t&#243;pico Educa&#231;&#227;o em Sa&#250;de&#44; alguns desses aspectos&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Educa&#231;&#227;o em sa&#250;de</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na educa&#231;&#227;o em sa&#250;de voltada para a preven&#231;&#227;o do HPV&#44; h&#225; que se considerar n&#227;o apenas sua relev&#226;ncia pela preval&#234;ncia&#47;incid&#234;ncia nas popula&#231;&#245;es&#44; mas tamb&#233;m sua transcend&#234;ncia&#46; Deve&#8208;se destacar a carga de sofrimento individual ligada &#224; morbimortalidade&#44; o que acarreta sentimentos de medo e viv&#234;ncia do estigma para muitos&#46; Al&#233;m disso&#44; para a sa&#250;de p&#250;blica&#44; se traduz em custos elevados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando se considera a educa&#231;&#227;o em sa&#250;de focada nas manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; h&#225; que se ter em mente que nos pacientes imunocomprometidos o c&#226;ncer de pele se desenvolve em idades mais precoces&#44; &#233; mais agressivo e com maior risco de met&#225;stase&#44; o que implica em ado&#231;&#227;o de medidas preventivas eficazes para essa popula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> Embora seja tarefa de todos os profissionais de sa&#250;de&#44; &#233; ineg&#225;vel a relev&#226;ncia do dermatologista na preven&#231;&#227;o&#44; na identifica&#231;&#227;o e no tratamento de les&#245;es pr&#233;&#8208;neopl&#225;sicas e de neoplasias nessa popula&#231;&#227;o&#46; Do mesmo modo&#44; a abordagem proped&#234;utica&#44; diagn&#243;stica&#44; terap&#234;utica e preventiva de grande parte das manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas do HPV nas mucosas e da pr&#243;pria infec&#231;&#227;o pelo v&#237;rus tamb&#233;m &#233; da pr&#225;tica dermatol&#243;gica&#44; juntamente com outros profissionais de sa&#250;de&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; essencial conhecer o comportamento sexual da popula&#231;&#227;o com a qual se pretende desenvolver atividades de educa&#231;&#227;o em sa&#250;de&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; sexualidade&#44; inqu&#233;rito populacional realizado no Brasil abrangendo 12&#46;000 pessoas entre 15 e 64 anos para avaliar conhecimento&#44; atitudes e pr&#225;ticas relacionadas &#224;s infec&#231;&#245;es sexualmente transmiss&#237;veis &#40;IST&#41; e hepatites virais&#44; 25&#37; delas informaram ter iniciado a vida sexual antes dos&#160;15&#160;anos&#58; 34&#44;9&#37; dos homens e 15&#44;4&#37; das mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> Entre os jovens at&#233; 24 anos&#44; 35&#37; iniciaram antes dos 15 anos&#59; 43&#44;9&#37; declararam ter tido mais de 10 parcerias ao longo da vida&#44; especialmente entre os homens &#40;56&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;3&#37;&#41;&#46; Aproximadamente&#160;10&#37; dos homens e 6&#37; das mulheres relataram algum sintoma de IST na vida&#46; Apenas 71&#37; das mulheres haviam realizado a citopatologia onc&#243;tica nos &#250;ltimos tr&#234;s anos&#46; Entre aqueles que tiveram rela&#231;&#245;es sexuais nos &#250;ltimos&#160;12&#160;meses&#44; quase 28&#37; tiveram mais de uma parceria e 12&#37; mais de cinco&#46; O uso de preservativo &#233; baixo entre jovens de 15 a 24 anos&#59; 61&#37; usaram preservativos na &#250;ltima rela&#231;&#227;o sexual&#44; mas apenas 39&#37; o fizeram quando se consideraram todos os entrevistados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o ao HPV&#44; a educa&#231;&#227;o em sa&#250;de deve abranger a difus&#227;o do conhecimento sobre a infec&#231;&#227;o&#44; as doen&#231;as relacionadas e seus poss&#237;veis desdobramentos&#44; mais especificamente&#44; o potencial oncog&#234;nico do v&#237;rus&#46; Considerando a exist&#234;ncia e a disponibilidade da vacina quadrivalente no SUS e as evid&#234;ncias de sua efic&#225;cia na redu&#231;&#227;o de VG e les&#245;es pr&#233;&#8208;malignas relacionados ao HPV&#44; &#233; fundamental garantir tamb&#233;m&#44; nesse processo&#44; a aceita&#231;&#227;o e o acesso &#224; vacina&#231;&#227;o espec&#237;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;48&#44;54</span></a> No sentido mais amplo&#44; a educa&#231;&#227;o em sa&#250;de voltada para a preven&#231;&#227;o do HPV e outras IST visa melhorar as ferramentas dos indiv&#237;duos com vistas a garantir sua autonomia em rela&#231;&#227;o &#224; pr&#243;pria sa&#250;de sexual e de seus parceiros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pontos fundamentais destacados nos estudos sobre o tema s&#227;o o conhecimento&#44; as atitudes e as pr&#225;ticas relacionadas &#224; sexualidade&#44; especialmente de adolescentes e adultos jovens&#44; que constituem o grupo mais vulner&#225;vel para as IST&#47;HPV&#44; assim como para a gravidez precoce&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;55&#44;56</span></a> Embora se considere que vari&#225;veis como faixa et&#225;ria&#44; sexo&#44; ter recebido a vacina contra HPV e at&#233; o tipo de instrumento utilizado na pesquisa possam influenciar os resultados&#44; &#233; consenso que o conhecimento &#233; a base para o estabelecimento de atitudes e pr&#225;ticas mais seguras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55&#44;57</span></a></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O conhecimento sobre o HPV se mostra insuficiente em v&#225;rios estudos tanto no Brasil quanto em outros pa&#237;ses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;54&#44;55&#44;57</span></a> Por exemplo&#44; n&#227;o considerar que o uso do preservativo possa prevenir as IST e a gravidez e desconhecer a vacina contra o HPV foram referidos por quase metade dos investigados em dois estudos no Brasil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;55</span></a> Sobre as atitudes&#44; a cren&#231;a de que n&#227;o &#233; preciso usar o preservativo em relacionamentos est&#225;veis e mesmo se sentir ofendido&#40;a&#41; quando o uso &#233; sugerido pelo&#40;a&#41; parceiro&#40;a&#41; coadunam com a pr&#225;tica de n&#227;o fazer uso do mesmo em percentuais significativos de jovens entrevistados em nosso pa&#237;s&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53&#44;55</span></a></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como em v&#225;rios outros agravos&#44; a escolaridade mais baixa &#233; relacionada a menos conhecimento e se traduz em maior vulnerabilidade&#44; segundo Fontes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> Em contrapartida&#44; esses mesmos autores&#44; ao definir uma escala de conhecimentos&#44; atitudes e pr&#225;ticas&#44; encontraram alguns determinantes sociais relevantes&#44; no sentido de reduzir a vulnerabilidade &#8211; entre eles&#44; o interesse em aprender&#44; conversar com pais e mestres sobre sua sexualidade e ter alguma dessas figuras como refer&#234;ncia&#44; n&#227;o fazer uso abusivo de &#225;lcool&#44; ter lazer e participar de obras sociais&#44; assim como o interesse em aprender e fazer uso consciente da <span class="elsevierStyleItalic">internet</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ado&#231;&#227;o de comportamentos seguros nos relacionamentos sexuais implica em conhecimentos pr&#233;vios sobre o que se configura como risco&#46; Saber da import&#226;ncia do uso de preservativos&#44; poder negociar seu uso com as parcerias&#44; ou mesmo ter a op&#231;&#227;o de postergar ou se abster do envolvimento sexual s&#227;o comportamentos&#44; atitudes e pr&#225;ticas aprendidas e necess&#225;rias na preven&#231;&#227;o de IST e gravidez&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;58</span></a></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As interven&#231;&#245;es para divulgar&#47;consolidar conhecimentos sobre as IST e levar a atitudes e pr&#225;ticas mais seguras se mostram relevantes&#44; e nos &#250;ltimos anos ganharam um aliado com grande potencial de alcance&#44; que s&#227;o as tecnologias digitais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> Estas s&#227;o consideradas mais acess&#237;veis e aceit&#225;veis&#44; e seus efeitos s&#227;o compar&#225;veis &#224;quelas presenciais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> Em metan&#225;lise que abrangeu 16 estudos e 11&#46;525 jovens&#44; n&#227;o foram observadas diferen&#231;as nos desfechos avaliados em rela&#231;&#227;o a atitudes e pr&#225;ticas entre interven&#231;&#245;es por tecnologia e programas controle&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> O tempo de dura&#231;&#227;o das interven&#231;&#245;es por tecnologia permanece como motivo de discuss&#227;o&#44; mas seu custo&#47;efetividade &#233; um argumento forte&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> O desafio que permanece para as interven&#231;&#245;es &#233; prolongar seus efeitos nas atitudes e pr&#225;ticas ao longo do tempo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;58</span></a></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra metan&#225;lise que avaliou 63 estudos e abrangeu quase 60&#46;000 indiv&#237;duos em diversos pa&#237;ses mostrou que quase 75&#37; das interven&#231;&#245;es se basearam em teorias de promo&#231;&#227;o de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> No curto prazo&#44; houve impacto significativo no conhecimento relacionado &#224; sa&#250;de sexual&#44; atitudes e pr&#225;ticas&#44; conhecimento esse que se manteve com decr&#233;scimo significativo no m&#233;dio prazo&#46; No longo prazo&#44; as interven&#231;&#245;es melhoraram apenas o uso do preservativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Esse estudo mostrou que as interven&#231;&#245;es voltadas para preven&#231;&#227;o das IST e gravidez na adolesc&#234;ncia ampliaram o uso do preservativo quando realizadas em pa&#237;ses com &#205;ndice de Desenvolvimento Humano &#40;IDH&#41; mais alto&#44; em ambiente escolar&#44; com embasamento te&#243;rico e n&#227;o promovendo a abstin&#234;ncia sexual&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> Esse &#233; um problema que se torna muito relevante e exige comprometimento dos profissionais de sa&#250;de diante de pol&#237;ticas p&#250;blicas conservadoras vigentes&#44; particularmente no Brasil&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estigma relacionado &#224;s IST pode dificultar a busca por tratamento e m&#233;todos de prote&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de aumentar a carga de sofrimento do indiv&#237;duo&#46; Admite&#8208;se que pessoas com pouco conhecimento se sintam mais estigmatizadas quando recebem um diagn&#243;stico de infec&#231;&#227;o por HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Um estudo qualitativo realizado a partir de informa&#231;&#245;es obtidas em um <span class="elsevierStyleItalic">site</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Experience Project</span>&#41; mostrou que a percep&#231;&#227;o negativa da pr&#243;pria imagem foi o tipo de estigma predominante nas pessoas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Esse fato poderia dificultar a busca de conhecimento em fontes adequadas sobre a infec&#231;&#227;o&#44; levando as pessoas&#44; na maioria das situa&#231;&#245;es&#44; a lidar com o foco no problema e n&#227;o nas emo&#231;&#245;es&#44; com d&#250;vidas limitadas a sintomas e efeitos colaterais do tratamento da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Os autores recomendam que se utilize o ambiente virtual para realizar f&#243;runs e debates com a finalidade de desmistificar conceitos err&#244;neos sobre o HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; vacina&#44; o conhecimento sobre o HPV extrapola a pr&#243;pria popula&#231;&#227;o alvo&#44; pois a maior parte dela dever&#225; ser vacinada ainda na inf&#226;ncia ou nos primeiros anos da adolesc&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Considera&#8208;se que as barreiras para implementar uma cobertura vacinal adequada sejam multifatoriais&#46; Entre elas&#44; o baixo n&#237;vel de conhecimento sobre o HPV e suas doen&#231;as&#44; sobre os recursos oferecidos pela vacina&#44; preocupa&#231;&#245;es infundadas de pais e formuladores de pol&#237;ticas&#44; barreiras culturais e custo para o sistema de sa&#250;de&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Dificuldades adicionais seriam a falta de uma rotina de consultas preventivas para adolescentes&#44; a aus&#234;ncia de benef&#237;cio imediato para a crian&#231;a&#47;adolescente&#44; a n&#227;o exig&#234;ncia de comprova&#231;&#227;o vacinal para matr&#237;culas escolares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de informa&#231;&#227;o de pais e respons&#225;veis sobre a import&#226;ncia da vacina&#231;&#227;o na fase pr&#233;&#8208;puberal&#44; aliada &#224; cren&#231;a de que a vacina poderia levar &#224; inicia&#231;&#227;o sexual precoce ou a comportamentos prom&#237;scuos&#44; pode levar ao adiamento da vacina ou mesmo &#224; n&#227;o vacina&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; s&#227;o argumentos que sabidamente n&#227;o t&#234;m embasamento cient&#237;fico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;61</span></a> Apesar de toda a avalia&#231;&#227;o e experi&#234;ncia acumulada com as vacinas ao longo dos anos&#44; sua seguran&#231;a &#233; frequentemente questionada&#44; os efeitos colaterais s&#227;o temidos e&#44; &#224;s vezes&#44; fantasiosamente relacionados &#224; vacina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O movimento antivacinas n&#227;o deve ser menosprezado&#46; Estrat&#233;gias de enfrentamento em v&#225;rias frentes precisam ser trabalhadas permanentemente&#44; considerando a multicausalidade dessas barreiras&#46; A import&#226;ncia do papel das escolas e dos profissionais de sa&#250;de para o &#234;xito da vacina&#231;&#227;o &#233; reconhecido e precisa ser estimulado&#46; O m&#233;dico deve usar todas as oportunidades de atendimento para verificar e&#47;ou indicar a vacina&#231;&#227;o contra o HPV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;57&#44;61</span></a></p></span></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Suporte financeiro</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcelo Grossi Ara&#250;jo&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; levantamento de bibliografia e leitura cr&#237;tica dos artigos&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito e aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o submetida&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Geraldo Magela Magalh&#227;es&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; levantamento de bibliografia e leitura cr&#237;tica dos artigos&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito e aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o submetida&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucas Campos Garcia&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; levantamento de bibliografia e leitura cr&#237;tica dos artigos&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito e aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o submetida&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201;rica Cristina Vieira&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; levantamento de bibliografia e leitura cr&#237;tica dos artigos&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito e aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o submetida&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho Leite&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; levantamento de bibliografia e leitura cr&#237;tica dos artigos&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito e aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o submetida&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#244;nio Carlos Martins Guedes&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho do estudo&#59; levantamento de bibliografia e leitura cr&#237;tica dos artigos&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito e aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o submetida&#46;</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Conflito de interesses</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidade terap&#234;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#237;vel de evid&#234;ncia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grau de recomenda&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Podofilina&#47;podofilotoxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#193;cido tricloroac&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lasers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Informação do artigo

ISSN: 26662752
Idioma original: Português

DOI:10.1016/j.abdp.2020.11.003

Dados atualizados diariamente

Ano/Mês	Html	Pdf	Total

2024 Novembro	89	28	117
2024 Outubro	884	147	1031
2024 Setembro	1009	166	1175
2024 Agosto	968	219	1187
2024 Julho	791	153	944
2024 Junho	779	147	926
2024 Maio	696	113	809
2024 Abril	922	140	1062
2024 Mar�o	878	125	1003
2024 Fevereiro	964	117	1081
2024 Janeiro	979	96	1075
2023 Dezembro	1132	102	1234
2023 Novembro	1478	207	1685
2023 Outubro	1637	230	1867
2023 Setembro	1621	171	1792
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2023 Julho	1685	108	1793
2023 Junho	1622	139	1761
2023 Maio	1883	125	2008
2023 Abril	1327	123	1450
2023 Mar�o	1569	158	1727
2023 Fevereiro	1239	99	1338
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2022 Novembro	773	111	884
2022 Outubro	786	127	913
2022 Setembro	665	148	813
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2022 Junho	699	134	833
2022 Maio	555	128	683
2022 Abril	635	166	801
2022 Mar�o	559	187	746
2022 Fevereiro	507	155	662
2022 Janeiro	548	207	755
2021 Dezembro	351	110	461
2021 Novembro	492	152	644
2021 Outubro	584	144	728
2021 Setembro	483	176	659
2021 Agosto	458	157	615
2021 Julho	437	166	603
2021 Junho	364	175	539
2021 Maio	397	245	642
2021 Abril	1092	792	1884
2021 Mar�o	165	144	309

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